Diagnóstico da perturbação de défice de atenção e hiperatividade

Os critérios diagnósticos para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade estão em constante modificação. Comparando as diferentes edições do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), publicado pela Associação Americana de Psiquiatria, observa-se que essas mudanças dizem respeito principalmente aos sintomas principais. De acordo com o DSM-IV, o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade é dividido em três tipos principais:

1. tipo combinado, em que ambos os componentes principais são expressos: desatenção e hiperatividade/impulsividade;
2. tipo com déficit de atenção predominante;
3. tipo com predomínio de hiperatividade e impulsividade.

Os sintomas significativos devem estar presentes por pelo menos 6 meses e ocorrer em mais de um ambiente (casa, escola, trabalho ou outros ambientes sociais). Os sintomas devem ser gravemente perturbadores das atividades diárias do paciente e devem começar antes dos 7 anos de idade.

Atualmente, o diagnóstico do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade é baseado apenas em dados clínicos, uma vez que não existem exames laboratoriais ou marcadores biológicos que possam confirmá-lo. Os principais métodos diagnósticos são: entrevistas com pais, filhos, professores, observação de pais e filhos, escalas de avaliação comportamental, exames físicos e neurológicos, testes neuropsicológicos. Exames otoneurológicos e oftalmológicos podem ser necessários. Durante a primeira consulta, é necessário coletar uma anamnese detalhada da vida e da doença. É importante esclarecer as características do desenvolvimento da criança, a dinâmica dos sintomas, doenças somáticas ou neurológicas anteriores, fatores familiares e psicossociais que podem afetar o comportamento da criança. Quaisquer desvios são considerados clinicamente significativos somente se ultrapassarem a norma inerente a uma determinada idade e nível de desenvolvimento intelectual.

Para coletar as informações necessárias, são utilizadas diversas escalas de avaliação (classificação) gerais e específicas. Escalas gerais, por exemplo, incluem a frequentemente utilizada Lista de Verificação de Comportamento Infantil de Achenbach (CBCL), que possui duas versões — para pais e para professores —, permitindo formar rapidamente uma impressão das características comportamentais de uma determinada criança e podendo ser utilizada para triagem. Mais específicas para o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade são as escalas desenvolvidas por Connors (Connors, Barkley, 198S): Escala de Avaliação dos Pais de Connors (CPRS), Escala de Avaliação dos Professores de Connors (CTRS), Questionário dos Professores de Connors (CTQ) e Escala de Avaliação Abreviada (ARS). A Escala de Swanson (SNAP) e a Escala de Transtorno do Comportamento Disruptivo de Pelham também são utilizadas para avaliar diversas manifestações do TDAH. Testes neuropsicológicos especializados para atenção (p. ex., Tarefa de Desempenho Contínuo - CPT) ou memória (p. ex., Aprendizagem Associada Parcial - PAL) não podem ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnóstico.

Para evitar diagnósticos falsos positivos e falsos negativos do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, o exame deve incluir os seguintes pontos.

1. Um levantamento completo de pais, parentes e professores envolvidos na criação de crianças, com ênfase nos principais sintomas do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, bem como obtenção de informações detalhadas sobre as características do desenvolvimento, desempenho acadêmico, características psicológicas da criança, doenças passadas, relacionamentos familiares e condições sociais.
2. Uma conversa com a criança, levando em consideração seu nível de desenvolvimento, com avaliação dos sintomas do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, bem como manifestações ansiosas e depressivas, ideias suicidas e sintomas psicóticos.
3. Exame físico para identificar patologias sensoriais (por exemplo, deficiência auditiva ou visual) e sintomas neurológicos focais.
4. Exame neuropsicológico para identificar funções cognitivas “fracas” e “fortes”.
5. Utilização de escalas gerais e específicas para avaliação do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.
6. Avaliação do desenvolvimento da fala e da linguagem, habilidades motoras grossas e finas.

O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é diagnosticado nos Estados Unidos de acordo com os critérios do DSM-III, DSM-III-R e DSM-IV. Embora apresentem algumas diferenças nas características dos sintomas principais, são basicamente semelhantes. No DSM-IV, os sintomas são divididos em dois grupos:

1. associado ao déficit de atenção e
2. associado à hiperatividade e impulsividade.

Cada um desses grupos inclui 9 sintomas. O diagnóstico do tipo combinado de transtorno de déficit de atenção com hiperatividade requer a presença de pelo menos 6 dos 9 sintomas em cada grupo. O tipo com predominância de transtorno de atenção é diagnosticado quando pelo menos seis sintomas que caracterizam déficit de atenção são encontrados, mas não mais do que 5 sintomas relacionados à hiperatividade e impulsividade. O tipo com predominância de hiperatividade e impulsividade é diagnosticado quando pelo menos 6 sintomas relacionados à hiperatividade e impulsividade são encontrados, mas não mais do que 5 sintomas relacionados ao déficit de atenção. Em qualquer caso, os sintomas devem representar um desvio significativo da condição característica de crianças com um nível comparável de desenvolvimento e ser frequentes e graves o suficiente para interromper a vida da criança.

Critérios diagnósticos para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

A. Presença do 1º ou 2º critério:

1. Pelo menos seis dos seguintes sintomas de transtorno de déficit de atenção que persistem por pelo menos seis meses a um grau que causa má adaptação e não é apropriado para o nível de desenvolvimento

Transtorno de déficit de atenção

• Incapacidade de se concentrar em detalhes ou comete erros frequentes por descuido durante trabalhos escolares, trabalho ou outras atividades
• Frequentemente incapaz de manter a atenção ao completar tarefas ou jogar
• Frequentemente se distrai ao ouvir discurso direto
• Frequentemente incapaz de seguir instruções e completar tarefas na escola, no trabalho ou em casa (não devido à negatividade ou à falta de compreensão das instruções)
• Muitas vezes tem dificuldade em organizar tarefas e outras atividades
• Frequentemente evita ou tende a evitar tarefas que exigem esforço mental prolongado (na escola ou em casa)
• Perde frequentemente coisas necessárias para completar tarefas ou atividades (por exemplo, brinquedos, materiais escolares, livros didáticos, lápis, ferramentas)
• Frequentemente se distrai facilmente com estímulos estranhos
• Frequentemente esquecido nas atividades diárias

2. Pelo menos seis dos seguintes sintomas de hiperatividade e impulsividade que persistem por pelo menos seis meses a um grau que causa má adaptação e não é apropriado para o nível de desenvolvimento

Hiperatividade

• Mexer frequentemente os braços ou as pernas ou ficar inquieto
• Muitas vezes sai da sala de aula ou de outras áreas, mesmo quando deveria estar sentado
• Corre e escala implacavelmente em situações inapropriadas (em adolescentes e adultos, apenas um sentimento interno de inquietação é possível)
• Frequentemente incapaz de jogar jogos tranquilos ou passar tempo de lazer em um ambiente calmo
• Muitas vezes em movimento constante ou agindo "como uma máquina de corda"
• Muitas vezes muito falador

Impulsividade

• Muitas vezes grita uma resposta antes de ouvir a pergunta
• Muitas vezes não consegue esperar pela sua vez
• Frequentemente interrompe os outros ou se intromete em conversas (durante conversas ou brincadeiras)

B. Alguns sintomas de hiperatividade, impulsividade e transtorno de déficit de atenção que causam má adaptação aparecem antes dos 7 anos de idade

B. O desajustamento causado pelos sintomas é evidente em dois ou mais domínios (por exemplo, escola, trabalho ou casa)

G. Existem deficiências clinicamente significativas nas atividades da vida nas esferas social, educacional ou profissional

D. Os sintomas não estão associados a um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos e não são melhor explicados por outro transtorno mental (incluindo transtorno de humor, ansiedade, transtorno dissociativo ou de personalidade)

Nos casos (especialmente em adolescentes e adultos) em que, no momento do exame, os sintomas não satisfazem mais totalmente os critérios especificados, é declarada remissão parcial.

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