Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade: tratamento

Tratamento não medicamentoso do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

A escolha do tratamento é afetada pela gravidade dos sintomas, pelas opiniões dos pais, educadores, trabalhadores escolares e as próprias crianças. Também depende de quanto o ambiente possa mitigar as manifestações da doença, bem como a eficácia do tratamento prévio. Atualmente, a preferência é dada a uma abordagem integrada ("multimodal"), combinando terapia médica e métodos de correção psicossocial. Medicação e efeitos psicossociais são mutuamente complementares. Por exemplo, a correção psicossocial pode melhorar a condição do paciente em um momento em que o efeito da medicação é reduzido.

Vários métodos não farmacológicos foram desenvolvidos, incluindo aqueles que fornecem correção de comportamento e são usados em configurações domésticas ou escolares. Métodos foram criados para formar pais e ensiná-los, por exemplo, como responder em situações imprevistas. Grande importância pode ser a manutenção de um diário diário que reflete o comportamento na escola e em casa, bem como um sistema simbólico especial para avaliar o comportamento. De acordo com Cantwell (1996), o treinamento dos pais reforça a autoconfiança, ajuda a enfraquecer as manifestações do comportamento destrutivo em casa, reduz a tensão na família. Cantwell também menciona técnicas como aconselhamento psicológico para os pais, correção da atmosfera na escola, terapia grupal voltada para o desenvolvimento de habilidades sociais, aconselhamento individual ou psicoterapia, com o objetivo de aumentar a auto-estima, reduzir a depressão, a ansiedade, fortalecer o controle sobre os impulsos, melhorar as habilidades sociais. Um componente importante de uma atmosfera escolar favorável é uma sala de aula bem equipada.

Psicofarmacologia do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Uma criança com hiperatividade com déficit de atenção deve se sentar em estreita proximidade com o professor, a fim de se distrair e se concentrar mais no desempenho das tarefas. O comportamento de crianças com hiperatividade com déficit de atenção melhora em uma situação em que é claramente regulada pelas regras conhecidas por elas. Incentivo, observações, intervalos nas aulas devem ser usados tanto na escola como em casa. O atendimento escolar é muito importante, mas pode assumir muitas formas: treinamento em uma sala de aula regular, às vezes complementado com lições individuais, treinamento em programas especiais, em uma aula especializada ou em uma escola especializada. Os clínicos desempenham um papel importante na decisão sobre as condições da educação da criança e a necessidade de programas especiais.

Vários programas de verão foram desenvolvidos, cuja tarefa não é "puxar para cima" as crianças em alguns assuntos, mas para corrigir o comportamento e melhorar suas habilidades de comunicação. Nos EUA, existem grupos de apoio para pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e suas famílias. A influência positiva nos pacientes pode ser prestada pelos irmãos e irmãs mais velhos. É publicada uma literatura popular para pais, professores e crianças, que contém informações sobre hiperatividade com déficit de atenção, delineadas em uma linguagem acessível. Avaliação e correção de características psicopatológicas dos pais, relações familiares desarmonizadas aumentam a eficácia do tratamento.

Psicoestimulantes no tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Os psicoestimulantes são a principal classe de drogas usadas para o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Dos psicoestimulantes mais utilizados são metilfenidato (ritalina), dextrafetamina (dexedrina) e ipemolin (cilert). Além da dextrafetamina, um sal de anfetaminas misturado é produzido sob o nome de adderal, contém uma combinação de anfetaminas racêmicas e dextrametamina. A popularidade do metilfenidato e da dextrafetamina é explicada pelo seu rápido efeito dramático e baixo custo. Estes são medicamentos relativamente seguros com uma ampla janela terapêutica. Eles têm um efeito positivo principalmente na ansiedade, hiperatividade, impulsividade, comportamento destrutivo e agressivo.

Os psicoestimulantes reduzem a atividade excessiva na situação de atividades organizadas, por exemplo, na escola; eles reduzem negatividade e agressividade, aumentando a capacidade de gerenciamento, desempenho acadêmico e produtividade. Fora das atividades organizadas, seu efeito é menos constante. As drogas melhoram as relações de crianças com pais, irmãos e irmãs, colegas, professores, bem como relacionamentos familiares em geral. Graças aos preparativos, torna-se possível que a criança participe mais ativamente em algumas formas de lazer ativo, por exemplo, em competições ou jogos esportivos.

Comorbidade

Em crianças com hiperatividade com déficit de atenção com alta freqüência, revelam-se condições comórbidas, que duvidam da legitimidade da alocação de hiperatividade com déficit de atenção para uma forma nosológica separada. Em particular, os médicos britânicos são mais rigorosos no diagnóstico de hiperatividade com déficit de atenção, mesmo que eles usem os mesmos critérios diagnósticos. Além disso, muitos psiquiatras britânicos duvidam que esta condição possa ser considerada como uma unidade nosológica independente. Os estados comórbidos podem ter um efeito significativo na eficácia da terapia. Por exemplo, na presença de transtorno de ansiedade comórbida, os psicoestimulantes são menos efetivos e muitas vezes causam efeitos colaterais. Embora em geral, os psicoestimulantes são provavelmente mais eficazes do que a terapia comportamental, e parecem ser tão eficaz quanto a combinação de psicossimilhantes com terapia comportamental, esses resultados dependem em grande parte de condições comórbidas.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Escolha da preparação

O metilfenidato é geralmente considerado o medicamento de primeira escolha com hiperatividade com déficit de atenção, no entanto, a dextrafetamina não é menos eficaz e tem um efeito igualmente benéfico sobre hiperatividade, diminuição da atenção, impulsividade. Embora ambas as drogas parecem ser igualmente eficazes, há um fator de sensibilidade individual: cerca de um quarto dos pacientes reagem apenas a um ou apenas a outro medicamento, mas não a ambos. No entanto, o metilfenidato parece ser um pouco mais preferível, uma vez que reduz a atividade do motor em maior medida. Em geral, os psicossimilhantes são muito mais eficazes do que o placebo, o que provoca melhora em apenas 18% das crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. A eficácia dos psicoestimulantes em crianças pré-escolares e adultos é mais variável.

Pemolin é provavelmente menos eficaz do que os dois psicoestimulantes descritos acima. Até recentemente, era considerado um medicamento de terceira linha e foi prescrito com ineficácia do metilfenidato e da dextrafetamina. No entanto, após relatos recentes de casos de danos tóxicos graves no fígado com o desenvolvimento de insuficiência hepática, foi usado com menos freqüência. Um dos candidatos para o papel da droga de terceira linha é bupropiona (wellbutrin), que, apesar do risco conhecido de reduzir o limiar de convulsões epilépticas, tem um efeito positivo com hiperatividade com déficit de atenção.

A próxima alternativa são antidepressivos tricíclicos, principalmente aqueles que são menos propensos a causar efeitos colaterais cardíacos (nortriptilina ou imipramina) ou agonistas alfa-adrenérgicos. Este último pode ser uma droga de escolha em crianças que têm tiques ou uma indicação de tiques ou síndrome de Turetg em uma história familiar. Atualmente, dois agonistas de alfa-adrenoreceptores são usados: clonidina (disponível na forma de comprimidos e como remendo de pele) e guanfacina (disponível somente em forma de comprimido). A guanfacina é menos sedativa do que a clonidina. Na sequência disso, pode-se considerar a questão da nomeação de agentes normotimicos - ácido valproico, sais de lítio, carbamazepina. Eles são especialmente indicados na presença de transtornos afectivos comórbidos ou indicações de condições semelhantes na história da família. Na ausência de patologia cardíaca (de acordo com anamnese e ECG), é possível o uso de desipramina. No entanto, deve ser administrado com cautela, uma vez que há relatos de quatro mortes súbitas associadas ao seu uso. E em três casos, ele foi nomeado para hiperatividade com déficit de atenção. Deve-se notar que a utilidade de dietas especiais e vitaminas não é provada, além disso, às vezes elas são capazes de causar danos.

[10], [11], [12]

O mecanismo de ação dos psicoestimulantes

Os psicoestimulantes são aminas simpaticomiméticas não relacionadas às catecolaminas. Eles agem como agonistas aminérgicos indiretos e aumentam o nível de dopamina e norepinefrina na fenda sináptica bloqueando a recaptação pré-sináptica. A dextrafetamina (dextrina) promove a liberação de dopamina citoplasmática e bloqueia a reabsorção de dopamina, norepinefrina e serotonina. O metilfenidato (Ritalina) na estrutura e propriedades farmacológicas é semelhante à anfetamina, mas o mecanismo de sua ação é um pouco diferente. O metilfenidato não contribui para a liberação de dopamina e, em maior medida, bloqueia a reabsorção da dopamina do que a noradrenalina. Os psicostimulantes são bem absorvidos nos intestinos e penetram facilmente na barreira hematoencefálica. A ingestão simultânea de alimentos melhora sua absorção. Em crianças, a concentração plasmática atinge um pico em 2-3 horas, o período de meio eliminação é de 4-6 horas, embora haja variações individuais significativas. Subjetivamente, o efeito clínico máximo ocorre 1-3 horas depois de tomar o medicamento - isto é, antes que a concentração no plasma atinja o pico. Ao tomar metilfenidato, a concentração plasmática atinge um pico em 1-2 horas (mais rápido do que no caso da dextrafefestina), o efeito clínico se manifesta após 30 minutos eo período de semi-eliminação é de 2,5 horas. Vários estudos confirmaram que o efeito geralmente ocorre já na fase de absorção . O pemolin, estruturalmente diferente de outros psicossimilhantes, também bloqueia a recaptação da dopamina, embora tenha um efeito simpático mínimo. Em crianças, ele começa a atuar tão rápido quanto outros psicoestimulantes, sua concentração plasmática atinge um pico em 2-4 horas e o período de meio eliminação é de 12 horas, o que permite que ele seja tomado uma vez por dia.

A dextrafetamina e o metilfenidato melhoram o desempenho de testes neuropsicológicos de atenção, atividade, tempo de reação, memória de curto prazo, percepção visual e verbal. Isso pode ser explicado por uma melhoria no estado das funções reguladoras e um aumento na relação sinal-ruído; Graças a isso, as crianças se concentram melhor e são menos distraídas por estímulos estranhos. Este efeito é típico não só para pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, em crianças saudáveis e adultos, os psicoestimulantes causam mudanças semelhantes nas funções cognitivas e comportamentais. Apesar da óbvia melhoria dos indicadores neuropsicológicos, no contexto do uso a longo prazo de psicoestimulantes, não há aumento significativo no desempenho acadêmico geral ou sucesso significativo em outras áreas. Além disso, não foi possível mostrar que os psicoestimulantes melhoram a adaptação social a longo prazo, contribuindo para o sucesso da vida subsequente, por exemplo, ganhando uma profissão mais prestigiada.

Mostra-se que há uma discrepância entre as curvas dose-efeito para vários indicadores; uma melhoria em um dos indicadores (por exemplo, refletindo a hiperatividade) pode ser acompanhada por deterioração em outro (por exemplo, refletindo a atenção). Esse fenômeno é conhecido como o efeito Sprague. Isso pode ser explicado pelo fato de que as doses que proporcionam o efeito comportamental máximo podem limitar as possibilidades cognitivas, reduzindo a flexibilidade dos processos cognitivos. Nestes casos, a dose do estimulante deve ser reduzida. A influência negativa nas funções cognitivas é particularmente desfavorável em crianças com atraso no desenvolvimento, já tendo tendência a ficar preso e perseverante.

Efeitos fisiológicos e psicofisiológicos dos psicoestimulantes

Os psicostimulantes têm um efeito emocionante no centro respiratório na medula oblongada, mas não têm nenhum efeito significativo na taxa respiratória. Eles também estimulam o sistema de ativação reticular, que às vezes leva à insônia, mas, ao mesmo tempo, pode explicar em parte seu impacto positivo sobre a atenção e a capacidade de realizar testes. Devido à ação direta no sistema cardiovascular, é possível um ligeiro aumento da pressão sistólica e diastólica, que, no entanto, raramente é clinicamente significativo. Os psicostimulantes relaxam os músculos lisos dos brônquios, causam uma redução no esfíncter da bexiga, às vezes - transtornos gastrointestinais imprevistos. Foi relatado sobre a capacidade da dextrafefamina para suprimir a secreção noturna da prolactina.

Efeitos colaterais dos psicoestimulantes

Os efeitos colaterais mais frequentes a curto prazo dos psicoestimulantes são: insônia, anorexia e perda de peso. A supressão do apetite provavelmente é explicada pela influência nos departamentos laterais do hipotálamo, que medeiam a sensação de saciedade. Às vezes, isso leva a um aumento de ricochete na fome na noite.

Embora se acredite que a desaceleração do crescimento ao tomar estimulantes é temporária, há relatos de uma desaceleração estatisticamente significante no crescimento e ganho de peso no tratamento a longo prazo com dextrametamina e metilfenidato. Esta circunstância é especialmente importante para ter em conta quando o paciente pode ter dificuldade em conciliar com a possível restrição de crescimento. Uma vez que a dextrose-mpetamina tem um período de semi-eliminação mais longo e é capaz de inibir a secreção de prolactina, seu efeito na altura e no peso pode ser mais significativo. Efeitos secundários menos frequentes, tais como tonturas, dor de cabeça, náuseas, dor abdominal, transpiração - geralmente são de curta duração e raramente requerem a retirada da droga. Dores no estômago, náuseas, perda de apetite podem ser reduzidas ao diminuir a dose, tomar a droga ao comer, mudar para um medicamento com atraso de liberação ou a determinação de antiácidos. Como regra geral, os efeitos colaterais raramente ocorrem se a dose de metilfenidato não exceder 1 mg / kg, e a dose de dextrafetamina é de 0,5 mg / kg.

Um problema específico com o uso de psicoestimulantes é a capacidade de provocar, "desenmascarar" tiques e síndrome de Tourette ou causar a sua exacerbação. Embora existam casos em que os psicoestimulantes reduziram não apenas manifestações de DVG, mas também tiques. Outros efeitos indesejáveis dos psicossimilhantes - disforia, afrouxamento, irritabilidade, especialmente ocorrendo frequentemente em crianças com atraso no desenvolvimento. Um problema importante é a possibilidade de um reforço do ricochete dos sintomas comportamentais no contexto do término da próxima dose ou da retirada do fármaco. Nestes casos, a sintomatologia pode se tornar mais pronunciada do que era antes do tratamento. Após 5-15 horas após ter recebido a última dose, excitação da fala, irritabilidade, desobediência, insônia, que podem persistir por meia hora ou mais. A intensificação do ricochete dos distúrbios comportamentais é especialmente frequente em crianças pré-escolares. Esta manifestação pode ser enfraquecida prescrevendo uma preparação de libertação sustentada ou adicionando uma pequena dose de metilfenidato durante o dia.

Os efeitos secundários raros de estimulantes incluem leucocitose, psicose tóxica, tácteis e visuais alucinações, delírios, paranóia, coreoatetose (usando pemolina), arritmias cardíacas (especialmente quando se toma rara pemolina), hipersensibilidade, angina. Sugere-se que o metilfenidato pode reduzir o limiar de convulsões epilépticas, enquanto que a dextra cefamina tem o efeito oposto. No entanto, quando tomados em doses terapêuticas, os psicoestimulantes não têm efeito significativo sobre a atividade epiléptica, especialmente se as crises epilépticas em um paciente estão bem controladas por anticonvulsivantes.

Mas a principal preocupação é o perigo de dependência de psicoestimulantes. Embora a euforia que ocorre em adultos saudáveis usando psicoestimulantes não apareça em crianças saudáveis ou hiperativas na idade pré-puberal. Embora o risco de desenvolvimento de dependência exista, é realizado principalmente em adultos com propensão a desenvolver dependência de drogas e transtorno de personalidade antisocial, e eles geralmente injetam metilfenidato e dextra cefamina por via intravenosa. No entanto, recentemente, houve relatos de que a dependência de psicoestimulantes ainda pode se desenvolver em crianças e adolescentes. Como resultado, o metilfenidato e as minas destramfet foram atribuídas à segunda classe de DEA - isto é, a medicamentos que exigem uma receita rigorosa de prescrição. Ao mesmo tempo, a pemolina pertence à classe IV de medicamentos que não exigem uma responsabilidade rigorosa. A preocupação pública foi causada por casos em que os psicoestimulantes não foram utilizados estritamente de acordo com o testemunho - em particular, eles foram prescritos apenas para crianças porque eles se comportaram mal na escola. Isso levou ao surgimento do ceticismo público em relação aos psicoestimulantes.

Contra-indicações para o uso de psicoestimulantes

As contra-indicações para a determinação de psicoestimulantes são poucas e incluem distúrbios psicóticos, bem como tiques e síndrome de Tourette (contra-indicação relativa). É necessário distinguir entre a síndrome de Tourette e os tiques transitórios do pulmão, que são comuns em crianças. Como estudos recentes mostraram, na maioria das crianças, os tiques desaparecem, apesar da terapia contínua com psicoestimulantes. Se isso não ocorrer, um outro agente é prescrito para corrigir os tics: clonidina, guanfacina, haloperidol ou pimozide. Outras contra-indicações são doenças somáticas que impedem a recepção de simpaticomiméticos ou a presença de abuso de substâncias em familiares de uma criança com transtorno de déficit de atenção com hiperatividade ou um adulto tratado por transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. No último caso, a pemolina (que é menos provável que cause euforogênese do que outros psicossimilhantes), bupropiona ou um antidepressivo tricíclico pode ser usado. O transtorno de personalidade limítrofe é outra contra-indicação relativa à determinação de psicoestimulantes, pois podem aumentar a labilidade afetiva.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Avaliação da eficácia do gerenciamento do déficit de atenção com hiperatividade

Ao realizar a terapia medicamentosa, várias fases podem ser identificadas: a fase de preparação, a fase da titulação da dose, a fase da terapia de manutenção. Na fase de preparação, é necessário medir a altura, peso, pressão sanguínea, freqüência cardíaca e fazer um exame clínico de sangue. Para a avaliação quantitativa dos sintomas principais e concomitantes, as escalas de avaliação da escala de classificação de professores Connors (CTRS, Connors Rating Scale - CPRS) são amplamente utilizadas. Para criar uma escala de hiperatividade, uma técnica de avaliação de CTRS padronizada pode ser usada.

Um critério para um efeito de tratamento satisfatório é uma redução de 25% na avaliação geral do professor da hiperatividade no questionário Questionário do Professor Connors (CTQ). Além disso, o efeito pode ser avaliado usando um Teste de desempenho contínuo (CPT) computadorizado, que permite avaliar a impulsividade (pelo número de reações desnecessárias ou erros impulsivos) ou desatenção (em termos de número de reações perdidas ou erros inertes). Para avaliar o efeito do tratamento é amplamente utilizado e abreviado Rating Scale-ARS, que pode preencher pais ou professores. A escala inclui 10 pontos; É simples e não exige muito tempo, mas é confiável o suficiente. A pontuação máxima na escala é de 30 pontos.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26],

Pesquisa de laboratório

O risco de hepatite e insuficiência hepática no uso de pemolina requer o estudo da função hepática antes de iniciar a terapêutica e, em seguida, regularmente a cada 6 meses. Quanto aos outros psicoestimulantes, às vezes um exame de sangue clínico e um teste bioquímico são realizados antes da sua consulta, mas, se não houver anormalidades, geralmente não é necessário repetir esses estudos durante a fase de titulação e manutenção.

Seleção de dose

Os pacientes que nunca tomaram estimulantes recebem metilfenidato ou dextrafetamina, pois raramente são ineficazes em pacientes não tratados. Várias variantes da seleção de doses para esses medicamentos foram desenvolvidas.

O primeiro é o método de titulação stepwise. Em pré-escolares, o tratamento com metilfenidato começa com uma dose de 2,5-5 mg (que o paciente deve tomar às 7h30 ou às 8h00 após o café da manhã). Dependendo da duração e gravidade do efeito, a dose é aumentada sequencialmente em 2,5-5 mg até o efeito desejado ser alcançado. Se necessário, a segunda dose do medicamento é administrada, usualmente 30 minutos antes do início da redução da dose matinal. Devido ao segundo método, o efeito se torna mais longo e a probabilidade de rebote dos sintomas é reduzida. A segunda dose começa a se valorizar a partir de um valor correspondente à metade do valor máximo da dose da manhã. Aumente a dose em intervalos de 3-7 dias até o efeito desejado ou um efeito colateral ocorrer. Em geral, a dose pode ser aumentada para um máximo de 10-15 mg 2 vezes ao dia. Às vezes, a terceira dose do medicamento (2,5-10 mg) é administrada 30 minutos antes do final da dose diária anterior ou antes de iniciar o trabalho de casa. Em crianças em idade escolar, o tratamento começa com uma dose de 5 mg.

A segunda opção envolve determinar a dose de acordo com o peso do paciente a uma taxa de 0,3-1,2 mg / kg (de preferência 0,3-0,6 mg / kg). A dose diária máxima é de 60 mg.

De acordo com a terceira opção, o tratamento começa com uma dose empírica inicial, no caso do uso de dextraephetamina e metilfenidato - 5 mg 2 vezes por dia (em crianças com mais de 6 anos de idade), com uso de pemolin - 18,75 mg (mais tarde, sua dose é aumentada em 18, 75 mg até atingir o efeito clínico, máximo - até 75 mg / dia). A dose máxima de metilfenidato, de acordo com as recomendações do fabricante, é de 112,5 mg / dia. Pemoline, que tem um longo período de semi-eliminação, pode ser prescrito uma vez por dia, o que elimina a necessidade de tomar remédios na escola. Assim, o rótulo do paciente não se "adere" à criança na escola e não há conflito com os funcionários da escola que por vezes se opõem a tomar a droga. Os pacientes que nunca tiveram psicoestimulantes podem receber metade da dose inicial habitual. Nos últimos anos, um novo sal misturado de anfetaminas (adderal) é cada vez mais usado por causa da maior duração da ação. É prescrito 1-2 vezes ao dia nas mesmas doses que a dextraephetamina. Se, após duas semanas após tomar a dose máxima de dextrafefamina ou metilfenidato ou cinco semanas de tomar pemolina, não há melhora, você deve cancelar o medicamento e reavaliar a condição do paciente.

Como os psicoestimulantes causam anorexia e desconforto no abdômen, recomenda-se que sejam tomados com alimentos ou imediatamente após ele. Além disso, neste caso, a absorção da droga é melhorada. Dependendo da finalidade do tratamento, doses diferentes podem ser prescritas. Por exemplo, doses baixas são preferidas para melhorar a função cognitiva, enquanto as doses mais elevadas são necessárias para normalizar o comportamento. À medida que a criança cresce, a dose pode aumentar de acordo com o ganho de peso, com o início da puberdade, a dose às vezes é reduzida. Ao prescrever a droga, o paciente e seus pais devem ser informados sobre os possíveis efeitos colaterais e benefícios que a droga pode trazer, bem como planos para terapia adicional, no caso de se revelar ineficaz. No cartão do paciente, você precisa fazer uma entrada apropriada. É necessário obter o consentimento informado dos pais, bem como o consentimento do próprio paciente, que também deve ser refletido no mapa.

Também é necessário fornecer uma instrução detalhada que contenha o esquema de tomar o medicamento, cuja cópia deve permanecer na tabela do paciente. O mapa deve conter uma folha separada, que inclui informações sobre medicamentos recém-prescritos, mudanças em sua dose, cancelamento: isso ajuda a rastrear o progresso do tratamento (incluindo companhias de seguros) e planejar outras atividades. Na fase da terapia de manutenção, o cronograma de visitas ao médico, realização de exames e feriados médicos deve ser claramente estabelecido. Se possível, a duração estimada do tratamento deve ser determinada a fim de dissipar os medos dos pais e cuidadores. O tratamento é conveniente para planejar de acordo com a programação do ano letivo, e é melhor gastar possíveis feriados médicos durante os períodos do ano letivo, que são menos estressantes. Às vezes, após o período de tratamento inicial, a dose pode ser um pouco reduzida.

Durante as visitas regulares, o paciente é examinado, a eficácia do tratamento é avaliada, em particular, eles determinam como o progresso ou as relações com os outros mudaram e identificam os efeitos indesejáveis. Ao mesmo tempo, o aconselhamento psicológico e as conversas educacionais são conduzidas. É importante avaliar se o paciente está tomando o medicamento regularmente. Para isso, os pais ou educadores são convidados a levar os frascos usados com a droga e a contar o número de comprimidos deixados neles. Mensalmente, é necessário medir peso, altura (os resultados são recomendados para serem representados graficamente em gráficos de crescimento especiais), pressão arterial, freqüência cardíaca. Recomenda-se anualmente para realizar um exame físico completo, um exame de sangue clínico, um estudo da função hepática (quando se toma pemolina este teste é realizado 2 vezes por ano).

Os psicoestimulantes podem ser abolidos de uma só vez, mas geralmente não há complicações. Ainda não está claro se a tolerância se desenvolve na ação das drogas. Mais frequentemente, há uma chamada "pseudo-tolerância", que é causada por uma descontinuação independente da droga (Greenhill, 1995), embora não se possa descartar que, nesses casos, ocorra a depleção do efeito placebo ou a baixa eficiência dos genéricos. Na fase de terapia de manutenção, é importante manter um contato escrito ou verbal com o professor ou diretor da escola - além de ser geralmente solicitado a completar regularmente escalas de avaliação como o CTPS ou ARS. A avaliação destas escalas é recomendada para ser realizada pelo menos 1 vez em 4 meses (mais frequentemente no período de substituição do medicamento, dose de titulação ou sintomatologia aumentada). O metilfenidato é permitido para uso em crianças com menos de 6 anos, mas muitos médicos usam isso como primeira escolha e em pré-escolares. Existe uma experiência limitada com o uso de metilfenidato em adultos, a dose neste caso é de aproximadamente 1 mg / kg ou superior, mas não mais de 60 mg / dia.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35]

Feriados medicinais

No passado, as férias medicinais eram recomendadas para serem realizadas para compensar a possível desaceleração no uso de psicoestimulantes. Já se tornou evidente que a educação da criança ocorre não só na escola, mas também fora da escola, e que os psicoestimulantes são capazes de melhorar a relação dos pacientes com colegas e pais. A este respeito, as férias medicinais não são recomendadas como um procedimento padrão, e a decisão de conduzi-las é tomada individualmente. Por exemplo, alguns pais preferem não administrar o medicamento às crianças nos fins de semana, se forem relativamente gerenciáveis. Em muitos aspectos, esta decisão é ditada pela opinião generalizada na sociedade sobre o perigo de psicoestimulantes, especialmente associada ao risco de dependência de drogas. No entanto, uma vez por ano a droga pode ser cancelada - a fim de avaliar a necessidade de terapia adicional.

Combinações medicinais

Com psicoestimulantes, especialmente com metilfenidato, a clonidina foi frequentemente combinada. Esta combinação foi particularmente amplamente utilizada para distúrbios do sono, principalmente associada ao transtorno de déficit de atenção com hiperatividade ou causada por estimulantes. Mas nos últimos anos, a segurança de tal combinação foi questionada. Foram relatados quatro casos de morte súbita de crianças que tomaram metilfenidato e clonidina simultaneamente. No entanto, ainda não está claro se o resultado letal está associado à tomada de um medicamento em particular. Do ponto de vista pragmático, deve-se abster-se da administração concomitante dessas drogas, especialmente em crianças com patologia cardiovascular (às vezes só é possível administrar clonidina durante a noite para obter um efeito sedativo). Um estudo aberto mostra a eficácia de uma combinação de antidepressivos tricíclicos e agonistas adrenorreceptores em crianças e adolescentes com hiperatividade com déficit de atenção combinado com tiques. Em tics, uma combinação de metilfenidato e clonazepam também é utilizada com sucesso. Também é possível adicionar um antidepressivo tricíclico ao psicoestimulante. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (por exemplo, fluoxetina ou sertralina) também são combinados com psicoestimulantes, especialmente quando há uma transtorno afectivo comórbido. No entanto, essa combinação pode aumentar a excitação.

Interação com outras drogas

O uso combinado de inibidores de MAO e estimulantes é contra-indicado por causa do risco de uma crise hipertensiva grave que pode levar à morte. Em pacientes com asma brônquica concomitante, a teofilina intravenosa pode causar palpitações, tonturas, excitação, portanto, neste caso, deve ser dada preferência aos broncodilatadores ou esteróides inalatórios. A dextrafetamina bloqueia a ação do propranolol e retarda a absorção de fenitoína e fenobarbital. O metilfenidato pode aumentar a concentração no sangue de antidepressivos tricíclicos, anticoagulantes de cumarina e fenilbutazona.

Formas de dosagem de psicoestimulantes. O metilfenidato está disponível na forma de comprimido convencional (5 e 10 mg cada) e na forma de uma preparação em libertação lenta (comprimidos de 20 mg). Ambas as formas são eficazes, mas um comprimido de metilfenidato com uma libertação lenta contendo 20 mg não parece ser equivalente em eficácia a dois comprimidos padrão de 10 mg. Portanto, o medicamento com liberação lenta é prescrito de forma relativamente rara, apesar da conveniência de uso. Com sua consulta, a dose diária geralmente deve ser aumentada em 30-50%.

A dextraephetamina está disponível em comprimidos de 5 mg e em uma forma especial com liberação lenta ("península") contendo 5, 10 ou 15 mg. Ao mudar de um medicamento de dextrametamina padrão para uma preparação de libertação sustentada, não há necessidade de aumentar sua dose. O pemolin está disponível em comprimidos a 18,75, 37,5 e 75 mg, bem como na forma de comprimidos mastigáveis de 37,5 mg. O sal misturado de anfetamina com fármaco (adderal) está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg. Em crianças de 3 a 5 anos, recomenda-se o tratamento com esta droga com uma dose de 2,5 mg uma vez por dia, em crianças de 6 anos ou mais - 5 mg uma ou duas vezes por dia.

Agentes não psicostimulantes utilizados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Aproximadamente em 25-30% dos pacientes com psicossimilhança de déficit de atenção com hiperatividade não são efetivos o suficiente. Esses pacientes podem ser bem sucedidos com outros medicamentos que são prescritos como monoterapia ou adicionados a psicoestimulantes para aumentar seus efeitos. Actualmente, não existem dados suficientes para isolar variantes individuais de desordem de hiperactividade de défice de atenção, com diferentes etiologias e diferentes respondedores psico-estimulantes, nepsihostimuliruyuschimi ou uma combinação dos mesmos. Por drogas nepsihostimuliruyuschim utilizados na desordem de hiperactividade de défice de atenção, são bupropiona atípico antidepressivos, agonistas de adrenoreceptores, a clonidina e a guanfacina, os antidepressivos tricíclicos (por exemplo, nortriptilina), estabilizador do humor (e.g., ácido valpróico), bem como uma nova geração de antipsicóticos (por exemplo, risperidona).

De acordo com os especialistas da American Medical Association, o uso de drogas não psicoestimulantes para indicações não oficialmente aprovadas é possível se "esta aplicação é baseada em teoria científica racional, julgamento de especialistas ou ensaios clínicos controlados". E, além disso, é dito que "a experiência mostra que a confirmação oficial do testemunho está atrasada por trás de novos conhecimentos e publicações científicas". Green (1995) acredita que "a designação de drogas não psicoestimulantes é justificada quando a inatividade de estimulantes ou na presença de dados cientificamente confirmados sobre a preferência de uma droga não psicossimilhante".

Bupropion é um antidepressivo pertencente à classe de aminocetonas. De acordo com alguns relatórios, a bupropiona é eficaz em crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Um estudo descobriu que também melhora a função cognitiva nesses pacientes. Mostra-se que a bupropiona é especialmente eficaz nos casos em que a hiperatividade com déficit de atenção é acompanhada de manifestações graves de transtorno comportamental. Para os efeitos colaterais relativamente frequentes da bupropiona deve ser atribuído a uma erupção alérgica, inchaço, agitação, boca seca, insônia, dor de cabeça, náuseas, vômitos, constipação e tremor. Menos frequentemente, o medicamento causa uma condição hipomaníaca.

Mas o efeito colateral mais grave da bupropiona é convulsões epilépticas. Eles ocorrem em 0,4% dos pacientes adultos que tomam o medicamento em uma dose de até 450 mg / dia. À medida que a dose aumenta, sua probabilidade aumenta. O risco de convulsões é maior em pacientes com distúrbios alimentares comórbidos. Para reduzir a probabilidade de desenvolver convulsões, recomenda-se que tome uma dose diária em várias doses. Talvez o risco de convulsões seja maior para crianças com atraso no desenvolvimento, mas essa hipótese não é confirmada pelos dados dos estudos. Mostra-se que a bupropiona fortalece os tiques em crianças com déficit de atenção com hiperatividade e síndrome de Tourette e, portanto, está relativamente contra-indicada nessa condição. O Bupropion é prescrito 2-3 vezes por dia. A dose inicial é de 37,5-50 mg duas vezes ao dia e, em seguida, aumenta gradualmente durante pelo menos 2 semanas até um máximo de 250 mg / dia; em adolescentes - até 300-400 mg / dia.

Antidepressivos tricíclicos

Uma grande experiência foi acumulada no uso de antidepressivos tricíclicos (TCAs) com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. De acordo com alguns relatórios, a eficácia da desipramina no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade atinge 70%. Até recentemente, os antidepressivos eram mais frequentemente vistos como medicamentos de segunda linha para o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Mas nos últimos anos, muitos médicos tornaram-se menos propensos a prescrever antidepressivos - após uma série de relatórios sobre o possível efeito cardiotóxico das drogas (especialmente na idade pré-puberal) e complicações associadas à sobredosagem. Muitos TCAs são capazes de reduzir a hiperatividade, impulsividade e melhorar o humor em pacientes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Com transtorno de ansiedade comórbida ou depressão, a eficácia dos TCAs é maior do que nos psicoestimulantes. No entanto, o impacto desses fundos na concentração e treinamento de atenção é menos estudado. Além disso, eles geralmente causam um forte efeito sedativo.

Como regra, o TCA tem um período de semi-eliminação relativamente longo, o que elimina a necessidade de levar a droga na escola. Comportamento após a escola e à noite, no contexto do tratamento com TCA, geralmente é melhorada em maior medida do que com o uso de estimulantes. O efeito das TCA com hiperatividade com déficit de atenção aparentemente não está relacionado ao efeito antidepressivo. A este respeito, a dose ideal de TCAs com hiperatividade com déficit de atenção é menor e o efeito ocorre mais rápido do que no tratamento da depressão. Mostra-se que em um paciente resistente a um dos TCA, outro fármaco deste grupo pode ser efetivo.

Cardiotoxicidade de antidepressivos tricíclicos

A farmacocinética em crianças tem suas próprias características. Devido à proporção mais baixa da proporção de gordura e tecido muscular, o volume de distribuição em crianças é menor, e as reservas de gordura são menos eficazes na proteção contra a sobredosagem, como em adultos. Além disso, o metabolismo dessas drogas em crianças ocorre mais rápido do que em adolescentes e adultos, o que leva a flutuações mais significativas em sua concentração no sangue. Como os TCAs reduzem o limiar para convulsões epilépticas, devem ser usados com precaução em pacientes com epilepsia.

Em crianças, a concentração plasmática após receber a mesma dose de TCA está sujeita a variações individuais significativas. Em 3-10% dos indivíduos numa população de determinada geneticamente encontrada diminuição da actividade do citocromo P450 2D6, portanto ACTs são metabolizados lentamente, o que cria condições para se conseguir uma concentração tóxica da droga, mesmo que a dose não superior a 5 mg / kg. O efeito tóxico pode ser manifestado por disfunção do sistema nervoso cardiovascular e nervoso central e pode ser confundido com a intensificação dos sintomas da doença. Uma vez que, por um lado, não há nenhuma relação clara entre a dose do TCA e a sua concentração no soro, e, por outro lado, a probabilidade de ocorrência de efeitos adversos potencialmente perigosas depende precisamente sobre a concentração no soro de controle sobre o conteúdo da preparação de sangue e seus metabolitos no tratamento do défice de atenção com hiperatividade é considerada obrigatória. Para minimizar os efeitos indesejáveis que ocorrem no soro de pico de concentração do fármaco para crianças recomendado atribuir TCA 2-3 vezes por dia (se a dosagem diária é maior do que 1 mg / kg). Pelo mesmo motivo, não é desejável prescrever drogas de ação prolongada, por exemplo, cápsulas de pamoato de imipramina.

Os efeitos tóxicos dos TCAs podem aparecer em qualquer idade, mas são especialmente perigosos em crianças e adolescentes. De particular preocupação é a possibilidade de reduzir a velocidade de condução cardíaca, o que se reflecte nos intervalos PR aumento hQRS no ECG, o desenvolvimento de taquicardia e outras arritmias cardíacas, bloqueio atrioventricular. Pelo menos 5 casos de morte súbita em crianças menores de 12 anos que tomaram dessipramina foram relatados. O resultado letal foi presumivelmente associado à taquiarritmia "pirouette" (torsade de pointes). Em três casos, a morte ocorreu após o esforço físico. Quatro dos filhos falecidos tinham idade igual ou inferior a 9 anos e cinco - aos 12 anos de idade. A este respeito, antes da nomeação do medicamento, durante a dose de titulação e ao receber uma dose de manutenção, recomenda-se o ECG com medição do intervalo QT. Oficial de guiamento de hiperactividade de défice de atenção TCA aplicação exigem ECG antes do tratamento, ao receber uma dose de 3 mg / kg / dia, e depois de atingir a dose final, que não deve exceder os 5 mg / kg / dia. As normas recomendadas: PR intervalo a ser igual a 210 ms, o intervalo QRS largura não deve exceder o valor inicial em mais de 30%, o intervalo QT deve ser mais curto do que 450 ms, o ritmo cardíaco não deve ser superior a 130 batimentos por minuto, a pressão sistólica máxima deve ser é igual a 130 mm Hg. E a pressão diastólica máxima é de 85 mm Hg. Art. Depois de atingir um nível estável da droga no sangue.

O ECG deve ser realizado a cada seis meses. Um estudo mostrou que 10% das crianças e adolescentes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, tendo desipramina, revelou bloqueio incompleto 1isa pacote certo (o que é considerado normal em crianças até 10 anos) um aumento no intervalo QRS de 120 ms e mais e 18% dos pacientes apresentaram taquicardia sinusal até 100 batimentos por minuto e mais. No entanto, não se sabe se essas mudanças aumentam o risco de complicações causadas pela desipramina.

O monitoramento diário do ECG mostrou que, em crianças que tomam dessipramina por um longo período de tempo, a incidência de contrações atriais prematuras únicas e emparelhadas e ataques de taquicardia supraventricular é significativamente maior. Além disso, eles têm uma diminuição na freqüência de pausas sinusais e ritmo nodal. No entanto, o nível de dessipramina no sangue correlacionou-se apenas com as contracções prematuras pareadas dos ventrículos. Uma vez que os impulsos parassimpáticos que seguem o coração diminuem significativamente com a idade, e a desipramina é capaz de aumentar a relação de atividade do sistema simpático e parasimpático, principalmente em pacientes jovens, uma diminuição da variabilidade da freqüência cardíaca pode estar associada a um risco aumentado de arritmias graves.

Em 1992, a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente informou que o risco de morte súbita em crianças de 5 a 14 anos de idade que tomam dessipramina em doses terapêuticas é aproximadamente equivalente ao de crianças da mesma idade na população geral, 1,5-4,2 milhões de habitantes por ano. Assim, a questão permanece aberta. Alguns especialistas sugerem limitar estritamente o uso de desipramina, enquanto outros acham desnecessário e acreditam que a relação causal entre óbitos e ingestão de dessipramina permaneceu não comprovada. Green (1995) acredita que, uma vez que o número de casos de morte súbita é pequeno, sua causa imediata é desconhecida e não há mudanças específicas na atividade cardíaca que tenham valor preditivo, é necessário monitorar o ECG, o conteúdo sanguíneo da droga e seus metabolitos , garantindo que sejam mantidos dentro dos parâmetros recomendados, qualquer que seja o TCA registrado. Até obter dados mais precisos, recomenda-se que essas recomendações pragmáticas sejam seguidas e, no tratamento de crianças pré-púberes, a preferência deve ser dada à nortriptilina e à imipramina entre outros TCAs. Além disso, as indicações na história familiar de doença cardíaca devem ser consideradas uma contra-indicação relativa à nomeação de TCA como um todo.

[36], [37], [38], [39]

Antidepressivos tricíclicos, mais comumente usados no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Dado o risco de cardiotoxicidade descrita anteriormente, os TCAs são atualmente menos utilizados para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Assim, a vantagem de muitos médicos é dada à nortriptilina. Wilens (1993), para recolher a informação em 58 pacientes com desordem de hiperactividade de défice de atenção resistente ao tratamento, descobri que nortriptilina dose média diária de 73,6 mg tem um efeito positivo moderada em 48% dos pacientes, independentemente do facto das condições de comorbidade. Na maioria dos casos de "melhoria marcada", a concentração de nortriptilina no sangue variou de 50 a 150 ng / ml. Os efeitos secundários nestes doentes foram leves e não foram detectadas alterações significativas na condução do coração. Note-se que a nortriptilina pode ser eficaz em combinação com distúrbio de déficit de atenção com hiperactividade ou tiques síndrome de Tourette outra forma de realização.

Desipramina e imipramina são os fármacos mais bem estudados, que até recentemente eram mais usados por outros ATC para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Atualmente, a desipramina ainda é amplamente utilizada. Mostra-se que, em uma dose inferior a 3 mg / kg / dia, é bastante eficaz, e a probabilidade de um efeito cardiotóxico é minimizada. A imipramina é TCA, que, aparentemente, é mais amplamente utilizada em crianças, como muitas vezes é prescrita para enureses noturnas. De acordo com vários estudos, a imipramina é eficaz tanto no déficit de atenção com hiperatividade quanto na síndrome de Tourette, mas há uma alta incidência de efeitos indesejáveis e baixa tolerabilidade. A amitriptilina em ensaios controlados foi efetiva em algumas crianças, afetando positivamente a hiperatividade e a agressividade tanto em casa como na escola, mas os efeitos indesejáveis freqüentes, especialmente a sedação, dificultam o uso da droga na dose desejada. Crianças e adolescentes usam outro TCA, clomipramina. Seus efeitos colaterais são sonolência, boca seca, opressão da hemopoiese, aumento do risco de convulsões epilépticas.

Outros medicamentos utilizados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs), incluindo fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, são agora prescritos com mais freqüência do que os TCAs. Porque eles são muito mais seguros. Eles têm efeito mínimo sobre o sistema cardiovascular e não são tão perigosos em caso de sobredosagem.

Em geral, o uso dessas drogas é pequeno, mas há relatos de efeitos positivos do tratamento com fluoxetina em crianças e adolescentes com hiperatividade com déficit de atenção com ou sem transtornos comórbidos. Mais pesquisas são necessárias para comparar a eficácia dos ISRS com a eficácia dos ATC e da bupropiona no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. No tratamento de ISRS, são possíveis efeitos secundários como ansiedade, hiperatividade, ativação comportamental, insônia, impulsividade, ideologia suicida.

Α 2 -adrenoreceptor alfa-agonistas

Os agonistas Α2-adrenoreceptores clonidina e guanfacina são frequentemente utilizados para tratar o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Sua eficácia como monoterapia não foi suficientemente estudada, mas em combinação com psicoestimulantes, eles são relatados para reduzir a hiperatividade, a agitação e podem ser úteis em crianças com tiques.

A clonidina é um fármaco anti-hipertensivo, cujo efeito é devido à estimulação de receptores pré-sinápticos alfa 2-adrenérgicos e à inibição da liberação de noradrenalina. Em crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, a clonidina melhora a tolerância à frustração, a orientação nas tarefas e reduz a hiperexcitabilidade. Observa-se um efeito especialmente bom nos casos em que os sintomas aparecem em uma idade precoce: existem manifestações como hiperexcitabilidade, hiperatividade, impulsividade, desinibição acompanhada de violação de normas de comportamento e negativismo reconhecidos. Ao mesmo tempo, a clonidina tem poucos efeitos nos distúrbios de atenção e não é tão útil no déficit de atenção com hiperatividade sem hiperatividade. Recomenda-se que a dose de clonidina aumente gradualmente, a partir de 0,05 mg / dia e aumentando a mesma quantidade a cada 3 dias até atingir 3-5 μg / kg / dia. A dose diária de clonidina é prescrita em 3-4 doses divididas.

A clonidina também está disponível sob a forma de manchas para aplicação dérmica. Em um estudo, mostrou-se que, ao mudar de administração oral para uma dose diária transdérmica, a clonidina deve ser aumentada em um terço. Aproximadamente metade dos pacientes tem menor efetividade após 5 dias de uso. Isso provavelmente está associado a um período de semi-eliminação inferior em crianças (4-6 horas) e adolescentes (8-12 horas); em adultos, é de 12 a 16 horas. Melhoria clínica significativa com a clonidina não é anterior a um mês. A clonidina em crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade pode permanecer efetiva por 5 anos. Quando cessar o tratamento com clonidina, sua dose deve ser reduzida gradualmente dentro de 2-4 dias para evitar crises de hipertensão e sintomas de abstinência - irritabilidade, agitação, dor de cabeça.

O efeito colateral mais comum da clonidina é a sonolência. Geralmente ocorre 1 hora após tomar o medicamento e persiste por 30-60 minutos. Normalmente, após 3 semanas de tratamento, a tolerância à sedação se desenvolve. Quando estas doses são aplicadas, a pressão arterial média média é reduzida em cerca de 10%. Aproximadamente 5% de crianças e adolescentes com sintomas de depressão. Esta complicação é mais comum quando há casos de distúrbios afetivos na história familiar, portanto, não é recomendável prescrever este medicamento nessa categoria de pacientes. A deficiência de atenção com hiperatividade é detectada em aproximadamente 50% dos pacientes com síndrome de Tourette e em 20-50% deles a recepção de estimulantes leva a um aumento nos tiques. Nessa situação, bem como em todos os casos em que pacientes não toleram estimulantes devido a efeitos colaterais, a clonidina pode ser a droga de escolha.

Hunt et al. (1990) relataram o uso de uma combinação de clonidina e metilfenidato em crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, combinado com transtorno de conduta e vocalmente opor transtorno desafiador (IAD), que observou a violação de normas universalmente reconhecidas de comportamento, negativismo, marcada hiperexcitabilidade e distração. A adição de clonidina reduz a dose de metilfenidato. Isto é especialmente útil quando o metilfenidato causa efeitos colaterais graves (por exemplo, insônia do ricocheto, atraso significativo no crescimento ou perda de peso).

Guangfincin também é usado no tratamento de crianças e adolescentes com hiperatividade com déficit de atenção, especialmente quando combinado com tics. Como a clonidina, a guanfacina estimula os adrenorreceptores alfa2 e causa um efeito anti-hipertensivo, mas difere dele por uma ação mais seletiva. Ao contrário da clonidina, a guanfacina atua mais não na pré-sináptica, mas nos receptores pós-sinápticos alfa2-adrenérgicos no córtex pré-frontal. Em um estudo aberto em 10 pacientes com hiperatividade com déficit de atenção e síndrome de Tourette, a dose efetiva de guanfacina variou de 0,75 a 3 mg / dia, com a dose diária ideal para a maioria dos pacientes sendo 1,5 mg. Embora não tenha havido redução significativa nos sintomas de déficit de atenção com hiperatividade no grupo como um todo, três pacientes apresentaram melhora moderada e 1 apresentaram melhora significativa. A gravidade dos tiques em todo o grupo diminuiu significativamente. Os efeitos colaterais mais comuns foram sonolência, dor de cabeça, insônia, tonturas, mas todos regrediram dentro de 3-4 dias. A guanfacina pode ser especialmente útil em crianças e adolescentes que são simultaneamente deficientes em atenção com hiperatividade e tiques crônicos.

Neurolépticos

A maioria dos estudos comparando a eficácia de antipsicóticos e psicoestimulantes no tratamento da hiperatividade com déficit de atenção foi realizada há mais de 20 anos. E principalmente durante esses estudos, os psicoestimulantes foram mais eficazes do que os neurolépticos. Embora os neurolépticos tenham um certo efeito, a maioria dos médicos se abstém de seu uso devido ao risco de discinesia tardia irreversível, síndrome neuroléptica maligna, efeitos adversos na função cognitiva e capacidade de aprendizagem por sedação. Mas, no presente momento, acredita-se que os neurolépticos com hiperatividade com déficit de atenção tenham efeito mínimo nas funções cognitivas, se forem prescritos em doses adequadas. Além disso, de acordo com algumas informações, a tioridazina pode ser mais eficaz do que os psicossimilhantes com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças com atraso no desenvolvimento.

No entanto, o risco de discinesia tardia inibe o uso de antipsicóticos tradicionais com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. No entanto, medicamentos de nova geração, como a risperidona, caracterizados por um risco relativamente baixo de desenvolver parkinsonismo e discinesia tardia, podem ser utilizados em manifestações comportamentais severas de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Uma nova olanzapina antipsicótica atípica pode ser menos propensa a causar complicações extrapiramidais do que a risperidona, mas sua eficácia na hiperatividade com déficit de atenção deve ser confirmada em ensaios clínicos.

Inibidores da monoaminoamidase

Os inibidores não seletivos da monoamina oxidaçao fenelzina e tranilcipromina são utilizados principalmente como antidepressivos. Eles podem causar efeitos colaterais graves, especialmente crises hipertensivas, exigem uma restrição na dieta de produtos contendo tiramina e também tornam impossível usar uma grande quantidade de drogas. Por isso, nenhum desses medicamentos não é recomendado para uso em crianças e adolescentes, embora existam relatos sobre a eficácia da tranilcipromina no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Uma vez que a selegilina (deprenyl) bloqueia seletivamente a MAO-B, é mais segura e causa crises hipertensivas somente quando usado em uma dose grande. A droga é mais usada quando uma combinação de déficit de atenção com hiperatividade e síndrome de Tourette. A selegilina está disponível em comprimidos de 5 mg. Sua dose diária máxima é de 15 mg. O medicamento é prescrito em 2 doses divididas (manhã e tarde).

Medicamentos de outros grupos utilizados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Agentes Normotimicheskoe (lítio, carbamazepina e ácido valpróico) parece ter nenhum efeito positivo sobre os principais sintomas da desordem de hiperactividade de défice de atenção, mas podem ser úteis na conduta ou a convulsões descontroladas perturbações afectivas cíclicos. Com déficit de atenção idiopática com hiperatividade não acompanhada por outros distúrbios, benzodiazepínicos e mianserina também são ineficazes.

[40], [41], [42], [43], [44],