Tétano

O tétano é uma infecção de ferida causada pela toxina do bacilo anaeróbio Clostridium tetani, formador de esporos. A infecção se caracteriza por danos ao sistema nervoso com crises de convulsões tônicas e tetânicas. Os sintomas do tétano incluem espasmos tônicos intermitentes dos músculos voluntários. O diagnóstico é baseado no quadro clínico da doença. O tratamento do tétano consiste na administração de imunoglobulina e suporte intensivo.

Códigos CID-10

• AZZ. Tétano neonatal.
• A34. Tétano obstétrico.
• A35. Outras formas de tétano.

Não existe uma classificação única para o tétano. Uma classificação provisória é geralmente aceita, abrangendo diversas situações.

1. De acordo com a porta de entrada, existem feridas, endometriais (após abortos), infecciosas (em combinação com processos purulentos), injeções (com a transição para seringas descartáveis, não foi encontrado nos últimos anos), umbilicais (tétano de recém-nascidos), queimaduras, traumáticas e outras formas raras, por exemplo, uretral, retal, vaginal (com danos à membrana mucosa por corpos estranhos).
2. De acordo com a via de disseminação, o tétano é dividido em: tétano local, ascendente, descendente (generalizado).
3. De acordo com a gravidade da doença, são observadas formas leve, moderada, grave e muito grave.

O que causa o tétano?

O tétano é causado pelo bacilo do tétano, que forma esporos de longa duração e pode ser encontrado na sujeira e nas fezes de animais, onde permanece viável por muitos anos. Em todo o mundo, o tétano mata cerca de 500.000 pessoas a cada ano, com a maior taxa de mortalidade entre recém-nascidos e crianças pequenas, mas nem todos os casos de tétano são detectados, portanto, essas estimativas podem ser consideradas aproximadas. Nos Estados Unidos, apenas 37 casos desta doença foram registrados em 2001. A incidência da doença está diretamente relacionada ao nível de imunização da população, o que indica a eficácia das medidas preventivas. Nos Estados Unidos, mais da metade dos pacientes idosos apresentam níveis inadequados de anticorpos. 33-50% dos casos da doença são registrados nessa faixa etária. Os casos restantes da doença são registrados principalmente em pessoas de 20 a 59 anos, cuja imunização foi inadequada. A incidência da doença em pessoas com menos de 20 anos é inferior a 10%. Pacientes com queimaduras, feridas cirúrgicas e aqueles com histórico de locais de injeção infectados (dependentes químicos) têm maior probabilidade de desenvolver tétano. O tétano pode resultar de ferimentos triviais ou mesmo despercebidos. A infecção também pode se desenvolver após o parto. Pode ocorrer no útero (tétano materno) ou no umbigo do recém-nascido (tétano neonatal).

Quando condições anaeróbicas são criadas, os esporos germinam, formando formas vegetativas que secretam uma tetanospasmina específica que atua nos neurônios. Dependendo da quantidade de toxina, ela pode se espalhar através de tecidos locais, troncos nervosos, vasos linfáticos ou pelo sangue. A natureza das manifestações clínicas da doença depende da via de disseminação.

Com uma quantidade muito pequena de toxina, ela se espalha pelos músculos, causando danos às terminações nervosas e aos troncos nervosos regionais. O processo se desenvolve localmente, causando, na maioria das vezes, contração não convulsiva e fibrilação. Com uma pequena quantidade de toxina, ela se espalha pelos músculos e perineuralmente, incluindo terminações nervosas, nervos para sinapses e raízes da medula espinhal. O processo tem o caráter de uma forma ascendente leve, com o desenvolvimento de convulsões tônicas e tetânicas (clônicas) no segmento do membro.

Formas ascendentes moderadas e graves de tétano desenvolvem-se com menos frequência, com quantidades moderadas e significativas de toxina. Sua disseminação ocorre peri e endoneuralmente, bem como intraxonalmente, afetando os cornos anterior e posterior da medula espinhal, sinapses e neurônios, bem como os núcleos motores da medula espinhal e nervos cranianos. Isso é acompanhado pelo desenvolvimento de crises tônicas gerais, em cujo contexto surgem as crises tetânicas.

Quando a toxina entra no sangue e na linfa, ela se espalha por todo o corpo, afetando todos os grupos musculares e troncos nervosos, e intraaxialmente de neurônio a neurônio, atingindo vários centros motores. A velocidade de disseminação depende do comprimento de cada via neural. A via neural mais curta está nos nervos faciais, de modo que o processo convulsivo se desenvolve primeiro neles, afetando os músculos faciais e os músculos da mastigação. Em seguida, os centros musculares do pescoço e das costas são afetados e, posteriormente, os membros. Os músculos respiratórios do tórax e o diafragma são os últimos a serem envolvidos no processo.

Juntos, isso determina o desenvolvimento da forma descendente (generalizada) do tétano.

O cérebro não é afetado pela toxina tetânica, de modo que os pacientes permanecem conscientes mesmo nos casos mais graves. Existe o conceito do chamado tétano cefálico, quando o cérebro é diretamente afetado pelo Clostridium tetani, com ferimentos penetrantes na cabeça e o desenvolvimento de convulsões generalizadas, mas estas não têm nada em comum com as convulsões características do tétano.

Quais são os sintomas do tétano?

O período de incubação do tétano é, em média, de 6 a 14 dias, com flutuações de 1 hora a um mês, raramente mais. Quanto menor o período de incubação, mais grave é o processo. A gravidade da doença é determinada pela gravidade da síndrome convulsiva, pela frequência e velocidade do início das convulsões desde o início da doença, sua duração, pela reação da temperatura corporal, pelo estado do sistema cardiovascular, pela respiração e pela presença e gravidade das complicações.

O tétano geralmente tem início agudo, com menos frequência um pródromo curto (de até um dia), acompanhado de mal-estar geral, dor persistente na ferida ou na cicatriz já formada, espasmos fibrilares dos músculos circundantes, aumento da reação do paciente a estímulos externos, especialmente sons e luz. Mesmo toques leves na ferida ou nos músculos circundantes levam a um aumento acentuado do tônus e ao aumento da dor. Posteriormente, esse processo se espalha para todos os músculos inervados pelo nervo afetado. A dor muscular é muito intensa devido à tensão tônica constante e torna-se literalmente insuportável com as contrações tetânicas – e este é o sinal mais característico da lesão tetânica.

As manifestações clínicas são bastante características, mas o tétano é raro e os médicos, embora se lembrem dele, muitas vezes não presumem que o tenham encontrado e, na maioria dos casos, acreditam que seja uma forma atípica de alguma doença comum.

O mais comum na prática é o tétano descendente (generalizado) de gravidade moderada (68%). O período prodrômico é curto (6 a 8 dias). É acompanhado por um aumento da temperatura corporal para 38-39 graus, sudorese profusa, frequentemente intensa. Dor na garganta, pescoço e rosto. O primeiro pensamento do médico é: será angina? Para o diagnóstico diferencial, basta examinar a faringe. Mas se você observar atentamente o rosto do paciente, os sintomas patognomônicos são claramente revelados. Trismo, causado pela contração tônica dos músculos mastigatórios, que impede o paciente de abrir a boca.

Um sorriso sarcástico (zombeteiro, malicioso) causado por espasmos dos músculos faciais (a testa fica enrugada, as fendas das pálpebras se estreitam, os lábios se esticam e os cantos da boca se abaixam). Disfagia causada por espasmos dos músculos envolvidos no ato de engolir. No segundo dia, os espasmos dos músculos occipitais e dorsais longos se juntam, como resultado da inclinação da cabeça para trás, as costas se curvam na região lombar de modo que uma mão pode ser colocada sob a parte inferior das costas. Ao final do segundo dia, os músculos dos membros estão envolvidos no processo. Ao mesmo tempo, espasmos tetânicos se juntam aos espasmos tônicos. Eles podem se desenvolver sozinhos, de vários ao longo do dia a de hora em hora, e são acompanhados por espasmos musculares agudos. Nesse caso, desenvolve-se um quadro típico de opistótono. Devido a uma contração muscular acentuada, o paciente se curva em um arco, apoiando-se na parte de trás da cabeça, calcanhares e cotovelos. Ao contrário da histeria e da catalepsia, o espasmo muscular se intensifica com estímulos sonoros (basta bater palmas) ou luminosos (acender a luz). Além disso, no tétano, apenas os músculos grandes são envolvidos no processo, as mãos e os pés permanecem móveis, o que nunca acontece com a histeria e a catalepsia; ao contrário, as mãos ficam cerradas em punho e os pés estendidos. Com a contração tetânica da face e do pescoço, a língua se move para a frente e o paciente geralmente a morde, o que não ocorre com epilepsia, meningite e traumatismo cranioencefálico, que se caracterizam pelo afundamento da língua. Do 3º ao 4º dia, a síndrome convulsiva se junta aos músculos do abdômen e do tórax, que adquirem uma consistência "rochosa". Os músculos do diafragma são os últimos a serem envolvidos no processo. O paciente está constantemente consciente, gritando de dor. Devido ao espasmo dos músculos do assoalho pélvico, a micção e a defecação são prejudicadas.

Alterações nos órgãos internos são características. Na primeira semana, taquicardia, hipertensão e batimentos cardíacos altos são característicos. A respiração é superficial e rápida, e as alterações congestivas nos pulmões aumentam devido à tosse reprimida. A partir do 7º e 8º dia, surgem sinais de descompensação: batimentos cardíacos abafados, hipotensão, arritmia; alterações inflamatórias e congestivas graves se formam nos pulmões. Insuficiência respiratória e cardíaca, acidose e hipóxia aumentam, o que pode levar à paralisia cardíaca ou respiratória. Complicações, é claro, se desenvolvem, mas em casos moderados, não são fatais.

Na forma grave, o período prodrômico é de 24 a 48 horas, após o qual todo o complexo de sintomas descrito acima se desenvolve rapidamente. As convulsões tetânicas são pronunciadas, sua duração aumenta para 1 a 5 minutos, ocorrem a cada hora e até 3 a 5 vezes por hora. As complicações pulmonares e cardíacas se desenvolvem rapidamente e são mais graves do que na forma moderada. A mortalidade aumenta devido à asfixia, desenvolvimento de atelectasia e paralisia do coração e da respiração.

Na forma muito grave, o período prodrômico dura de várias horas a um dia; às vezes, o tétano se desenvolve rapidamente, sem pródromos. A insuficiência cardíaca e pulmonar se desenvolve em 24 horas. As convulsões tetânicas são quase constantes, muito intensas, o que frequentemente leva ao desenvolvimento de fraturas ósseas e rupturas musculares. A mortalidade é de quase 100%.

O quadro clínico do tétano ascendente é caracterizado pela lesão inicial dos músculos periféricos das extremidades, com expansão gradual da zona de excitabilidade e convulsões até atingir as raízes da medula espinhal e os centros motores. Em seguida, desenvolve-se o quadro clínico da forma descendente típica. Deve-se notar que o período prodrômico é mais longo, de até 2 a 4 semanas, evolui de forma mais favorável, a síndrome convulsiva não se expressa tão intensamente, é rara, de curta duração, opistótono e danos aos músculos respiratórios são praticamente inexistentes.

O tétano leve (local) é raro, o período prodrômico é longo e a ferida tem tempo para cicatrizar. Mas, de repente, surgem espasmos convulsivos (fibrilação) na área da ferida anterior, seguidos de convulsões tônicas com dores explosivas; convulsões tetânicas não são observadas. O processo geralmente afeta um segmento do membro. Os sintomas se assemelham à miosite, mas, diferentemente dela, no tétano, as convulsões e a dor aumentam quando expostos a estímulos externos (luz, som) sem tocar a área afetada, o que não ocorre na miosite. Na prática neurológica, pode-se encontrar o tétano paralítico facial de Rose. Juntamente com o trismo, desenvolve-se paralisia dos músculos faciais, às vezes do globo ocular, no lado afetado e, no lado oposto, tensão dos músculos faciais e estreitamento da fenda palpebral. De fato, forma-se um sorriso sardônico unilateral. Lembra um pouco as manifestações da neurite do nervo facial, mas o trismo e a tensão muscular no lado oposto não são característicos dela.

A recuperação e a reversão do processo ocorrem lentamente, geralmente em 2 a 4 semanas. Do 10º ao 14º dia, as convulsões tetânicas diminuem em frequência e intensidade e, por volta do 17º ao 18º dia, cessam completamente. A partir desse momento, inicia-se o período de convalescença e as manifestações de complicações do tétano se destacam. As convulsões tônicas duram até o 22º ao 27º dia, permanecendo principalmente nos músculos abdominais, panturrilhas e costas. O trismo geralmente dura até o 30º dia, podendo ser mais longo. A restauração da atividade cardíaca ocorre apenas ao final do segundo mês após o início da doença, e a taquicardia e a hipotensão persistem durante todo o período de convalescença. Complicações do tétano

Não há complicações específicas características apenas do tétano. Todas elas são determinadas pela intensidade e duração da síndrome convulsiva e pelos danos aos músculos respiratórios. A função respiratória prejudicada e o reflexo da tosse levam, em primeiro lugar, ao desenvolvimento de uma série de complicações pulmonares no paciente: broncopneumonia, pneumonite congestiva, edema pulmonar e atelectasia com obstrução das vias aéreas. Nesse contexto, complicações purulentas também podem se desenvolver, até a generalização da infecção na forma de sepse, que é uma das causas de morte. Distúrbios na ventilação e nas trocas gasosas levam ao desenvolvimento de hipóxia, primeiro respiratória e depois acidose metabólica, com interrupção dos processos metabólicos em todos os órgãos e tecidos, principalmente no cérebro, coração, fígado e rins. A encefalopatia hipóxica se desenvolve com a interrupção da regulação central da função dos órgãos internos. O desenvolvimento da síndrome hepatorrenal é causado não apenas por distúrbios metabólicos, mas também pela dificuldade para urinar devido ao espasmo do assoalho pélvico. Tudo isso leva à interrupção da atividade cardíaca. O sistema de condução cardíaca em si não sofre, mas formam-se cardite hipóxica e insuficiência cardíaca congestiva.

Convulsões tetânicas graves podem resultar em rupturas musculares, mais frequentemente dos músculos ilíaco-psoas e da parede abdominal, luxações e, raramente, fraturas ósseas. O opistótono pode levar à deformação compressiva da coluna torácica (tetanocifose), especialmente em crianças. A estrutura das vértebras é restaurada em 1 a 2 anos, ou então desenvolvem-se diversas formas de osteocondropatia (em crianças, as doenças de Scheuermann-Mau e de Kohler são mais comuns). Após a recuperação, frequentemente se formam hipotrofia muscular, contraturas musculares e articulares e paralisia dos III, VI e VII pares de nervos cranianos, o que complica significativamente a reabilitação do paciente.

Tétano neonatal

A infecção de recém-nascidos por tétano ocorre principalmente durante partos fora de um estabelecimento médico, quando são entregues por pessoas sem formação médica, em condições insalubres, e o cordão umbilical é amarrado com objetos não estéreis (cortados com tesouras sujas, uma faca e amarrados com fios comuns não tratados).

O período de incubação é curto, de 3 a 8 dias, e em todos os casos desenvolve-se uma forma generalizada grave ou muito grave. O período prodrômico é muito curto, de até 24 horas. A criança se recusa a mamar devido a trismo e disfagia, e chora. Logo, surgem fortes convulsões tônicas e tetânicas, acompanhadas de choro agudo, evacuação involuntária de urina e fezes, tremor do lábio inferior, queixo e língua. O trismo pode não se manifestar devido à fraqueza muscular, mas um sintoma obrigatório é o blefaroespasmo (olhos fortemente fechados). Durante as convulsões, observa-se frequentemente laringoespasmo com asfixia, que na maioria das vezes causa a morte.

A aparência da criança é característica: ela está cianótica, todos os músculos do corpo estão tensos, a cabeça está jogada para trás, o rosto está congelado, com a testa enrugada e os olhos cerrados, a boca fechada, os lábios esticados, com os cantos abaixados, as dobras nasolabiais bem delineadas. Os braços estão dobrados na altura dos cotovelos e pressionados contra o corpo, as mãos cerradas em punhos, as pernas dobradas na altura dos joelhos, cruzadas. A temperatura corporal costuma estar elevada, mas também pode ocorrer hipotermia.

A mortalidade é muito alta – de 80 a 100%; somente um tratamento oportuno e de alta qualidade pode reduzir a mortalidade em crianças para 50%. A rigidez muscular dura de 2 a 4 semanas e a convalescença subsequente, de 1 a 2 meses. Uma rápida diminuição da rigidez muscular é um sinal de prognóstico muito desfavorável e indica aumento da hipóxia.

Tétano cerebral, infecção tetânica do cérebro e dos nervos cranianos, é uma forma de tétano localizado. Este último ocorre mais frequentemente em crianças e pode se manifestar como otite média crônica. Esta doença é mais frequentemente encontrada na África e na Índia. Todos os nervos cranianos, especialmente o 7º par, podem estar envolvidos no processo patológico. O tétano cerebral pode se tornar generalizado.

A insuficiência respiratória aguda é a causa mais comum de morte. Espasmo da glote, bem como rigidez e espasmo dos músculos da parede abdominal anterior, tórax e diafragma, levam à asfixia. A hipoxemia também pode causar parada cardíaca, e o espasmo faríngeo leva à aspiração de conteúdo oral, que posteriormente causa pneumonia, contribuindo para o desenvolvimento da morte por hipoxemia.

Como o tétano é diagnosticado?

O diagnóstico do tétano é clínico, baseado no quadro clínico característico. Não há demora no início do tratamento, pois os resultados dos exames laboratoriais chegarão em pelo menos 2 semanas. Mas o diagnóstico deve ser confirmado legalmente. O material é coletado de feridas, locais de inflamação e sangue, observando todas as regras anaeróbicas. O material é colocado em meio nutriente (caldo Martin ou caldo Legru-Ramon) sob uma camada de óleo vegetal. O cultivo é realizado e, no 2º, 4º, 6º e 10º dias, é realizada a microscopia das culturas. A detecção de bastonetes gram-positivos com esporos terminais redondos ainda não confirma sua pertença ao tétano; é necessário identificar a toxina. Para isso, 1 parte da cultura é retirada da cultura em condições estéreis e diluída com 3 partes de solução salina, deixada por 1 hora para precipitar partículas grandes. O sobrenadante, em um volume de 1 a 2 ml, é introduzido em 50 ml de um meio contendo sulfato de micerina e polimixina para suprimir a microflora gram-negativa. Em seguida, é administrado por via intramuscular em camundongos (0,5 ml) ou porquinhos-da-índia (3 ml). O aparecimento de sinais de tétano em animais 5 dias após a injeção indica a presença de tetanospasmina.

Como o tétano é tratado?

A taxa de mortalidade do tétano em todo o mundo é de 50%. 15-60% em adultos e 80-90% em crianças, mesmo com tratamento. A maior mortalidade ocorre nos extremos de idade e entre usuários de drogas intravenosas. O prognóstico é pior com um curto período de incubação e rápida progressão dos sintomas, bem como com o início tardio do tratamento. O curso da doença tende a ser leve em casos onde não há foco óbvio de infecção. O tratamento do tétano requer manutenção de ventilação adequada. Medidas terapêuticas adicionais incluem a administração de imunoglobulina humana para neutralizar a toxina não ligada, prevenção da formação de novas toxinas, sedação, controle de espasmos musculares e hipertensão, equilíbrio de fluidos e infecção intercorrente, e suporte de longo prazo.

Tratamento do tétano: princípios básicos

O paciente deve estar em um ambiente silencioso. Todas as intervenções terapêuticas devem obedecer a três princípios básicos:

• prevenção da liberação adicional da toxina. Esta última é alcançada pela limpeza cirúrgica da ferida e pela administração de metronidazol na dose de 500 mg por via intravenosa a cada 6-8 horas;
• neutralizar a toxina localizada fora do sistema nervoso central. Para isso, são prescritos imunoglobulina humana antitetânica e toxoide tetânico. As injeções devem ser aplicadas em diferentes partes do corpo, o que evita a neutralização da antitoxina;
• minimizar os efeitos da toxina que já entrou no sistema nervoso central.

Tratamento de feridas

Como o tecido contaminado e morto favorece o crescimento do C. tetani, o desbridamento cirúrgico cuidadoso é essencial, especialmente em feridas profundas. Antibióticos não substituem o desbridamento cuidadoso e a imunização passiva.

Antitoxina

A eficácia da antitoxina humana depende da quantidade de toxina já ligada às membranas sinápticas, uma vez que apenas a fração livre da toxina pode ser neutralizada. A imunoglobulina humana para adultos é administrada na dose de 3.000 unidades por via intramuscular uma vez. Um volume maior pode ser dividido e administrado em diferentes partes do corpo. A dose de imunoglobulina pode variar de 1.500 a 10.000 unidades, dependendo da gravidade da ferida. A antitoxina de origem animal é muito menos preferível. Esta última é explicada pela dificuldade de atingir uma concentração adequada de antitoxina no soro do paciente e pelo risco de desenvolver doença do soro. Ao usar soro de cavalo, a dose de antitoxina deve ser de 50.000 unidades por via intramuscular ou intravenosa. Se necessário, a imunoglobulina pode ser injetada no local da ferida, mas essa injeção não é tão eficaz quanto o desbridamento cirúrgico adequado.

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Tratamento de espasmo muscular

Para o controle da rigidez e dos espasmos, os benzodiazepínicos são o tratamento padrão. Esses medicamentos bloqueiam a recaptação do neurotransmissor inibitório endógeno ácido alfa-aminobutírico (AABA) no receptor AABA. O diazepam pode ajudar a controlar os espasmos, reduzir a rigidez e produzir a sedação desejada. A dose de diazepam é variável e requer titulação cuidadosa e observação da resposta do paciente. Os casos mais agudos podem exigir uma dose de 10 a 20 mg por via intravenosa a cada 3 horas (não excedendo 5 mg/kg). Para profilaxia de convulsões em casos menos agudos, a dose de diazepam é de 5 a 10 mg por via oral a cada 2 a 4 horas. A dose para bebês com mais de 30 dias é de 1 a 2 mg por via intravenosa lenta, com doses repetidas, se necessário, após 3 a 4 horas. Crianças pequenas recebem diazepina na dose de 0,1-0,8 mg/kg/dia a 0,1-0,3 mg/kg a cada 4-8 horas. Para crianças maiores de 5 anos, o medicamento é prescrito na dose de 5-10 mg/kg por via intravenosa a cada 3-4 horas. Adultos recebem 5-10 mg por via oral a cada 4-6 horas a 40 mg por hora por via intravenosa por gotejamento. Embora o diazepam seja o mais amplamente utilizado, o midazolam hidrossolúvel (dose adulta de 0,1-0,3 mg/kg/hora em infusões; dose infantil de 0,06-0,15 mg/kg/hora em infusões) é preferível para terapia de longo prazo. O uso de midazolam elimina o risco de acidose láctica por propilenoglicol (um solvente necessário para preparar diazepam e lorazepam). Além disso, ao usá-lo, não há acúmulo de metabólitos de ação prolongada e, consequentemente, não há coma.

Os benzodiazepínicos podem não eliminar os espasmos reflexos. Nesse caso, o bloqueio neuromuscular pode ser necessário para uma respiração eficaz. Isso é obtido com brometo de vecurônio na dose de 0,1 mg/kg por via intravenosa, outros fármacos paralisantes e ventilação mecânica. O brometo de pancurônio também pode ser usado, mas pode agravar a instabilidade autonômica. O brometo de vecurônio não apresenta efeitos colaterais cardiovasculares, mas é um fármaco de ação curta. Medicamentos de ação prolongada (p. ex., pipecurônio e rocurônio) também são utilizados, mas não foram realizados ensaios clínicos randomizados comparativos com esses fármacos.

O baclofeno intratecal (um agonista do receptor AABK) é eficaz, mas não é significativamente superior aos benzodiazepínicos. É administrado por infusão contínua. A dose efetiva varia de 20 a 2.000 mg/dia. Uma dose teste de 50 mg é administrada inicialmente e, se a resposta for inadequada, 75 mg são administrados após 24 horas. Se ainda não houver resposta, 100 mg são administrados após outras 24 horas. Indivíduos que não respondem a 100 mg não são candidatos à infusão contínua. Os potenciais efeitos colaterais do medicamento incluem coma e depressão respiratória, exigindo ventilação mecânica.

Dantroleno (dose de ataque intravenosa de 1-1,5 mg/kg seguida de infusões intravenosas de 0,5-1 mg/kg a cada 4-6 horas por pelo menos 25 dias) alivia a espasticidade. Dantroleno oral pode ser usado como substituto da infusão por 60 dias. A hepatotoxicidade e o alto custo limitam seu uso.

A morfina pode ser administrada a cada 4 a 6 horas para controlar a disfunção autonômica, especialmente a cardiovascular. A dose diária total é de 20 a 180 mg. O betabloqueio com agentes de ação prolongada, como o propranolol, não é recomendado. A morte súbita cardíaca é uma característica do tétano, e os betabloqueadores podem aumentar seu risco. No entanto, o esmolol, um bloqueador de ação curta, tem sido usado com sucesso. Altas doses de atropina também têm sido utilizadas; o bloqueio do sistema nervoso parassimpático reduz significativamente a sudorese e a formação de secreções. Taxas de mortalidade mais baixas foram relatadas com clonidina em comparação com regimes convencionais.

A administração de sulfato de magnésio em doses que atinjam concentrações séricas de 4 a 8 mEq/L (p. ex., bolus de 4 g seguido de 2 a 3 g/h) tem efeito estabilizador e elimina os efeitos da estimulação com catecolaminas. O reflexo patelar é utilizado para avaliar a superdosagem. O volume respiratório pode ser afetado, portanto, o tratamento deve ser realizado em enfermarias onde haja suporte ventilatório.

A piridoxina (100 mg uma vez ao dia) reduz a mortalidade infantil. Agentes mais recentes que podem ser úteis incluem o valproato de sódio, que bloqueia a AABK-transferase, inibindo assim o catabolismo da AABK; inibidores da ECA, que inibem a liberação de angiotensina II e norepinefrina dos terminais nervosos; dexmedetomidina, um potente agonista do receptor alfa-2-adrenérgico; e adenosina, que suprime a liberação pré-sináptica de norepinefrina e antagoniza os efeitos inotrópicos das catecolaminas. Glicocorticoides não apresentam benefício comprovado e não são recomendados.

Tratamento do tétano: antibióticos

O papel dos antibióticos é menor em comparação com o desbridamento cirúrgico e o suporte geral. Os antibióticos típicos incluem benzilpenicilina 6 milhões de unidades por via intravenosa a cada 6 horas, doxiciclina 100 mg por via oral duas vezes ao dia e metronidazol 500 mg por via oral a cada 8 horas.

Apoiar

Em casos de doença moderada ou aguda, o paciente deve ser intubado. A ventilação mecânica é essencial quando o bloqueio neuromuscular é necessário para controlar espasmos musculares que interferem na respiração espontânea. A alimentação intravenosa elimina o risco de complicações por aspiração que podem resultar da alimentação por sonda. Como a constipação é comum no tétano, as fezes do paciente devem ser mantidas moles. Uma sonda retal pode ser útil para controlar a distensão intestinal. Se houver retenção urinária aguda, um cateter urinário deve ser inserido. Fisioterapia respiratória, rotação frequente e tosse forçada são necessários para prevenir pneumonia. Analgesia narcótica é frequentemente necessária.

Como prevenir o tétano?

O tétano é prevenido por uma série de imunização primária de 4 doses, seguida por doses de reforço a cada 10 anos usando toxoide adsorvido (primário) e líquido (reforço), que é um método de prevenção preferencial em relação à antitoxina administrada em caso de lesão. O toxoide tetânico pode ser administrado sozinho, em combinação com o toxoide diftérico (em crianças e adultos) ou em combinação com difteria e coqueluche (DPT). Adultos requerem doses de reforço a cada 10 anos para manter a imunidade. A vacinação contra o tétano em gestantes não imunizadas ou inadequadamente imunizadas cria imunidade ativa e passiva no feto e deve ser administrada. É administrada entre 5 e 6 meses de gestação, com uma dose de reforço aos 8 meses de gestação. A imunidade passiva se desenvolve quando a mãe recebe um toxoide em um período de gestação inferior a 6 meses.

Após uma lesão, a vacinação contra o tétano depende da natureza da lesão e do histórico de imunização. Imunoglobulina antitetânica também pode ser prescrita. Pacientes que não foram vacinados anteriormente recebem 2 ou 3 doses do toxoide em intervalos de 1 mês.