Terapia de reposição renal

A terapia renal de reposição reduz a intoxicação urêmica e mantém o "ambiente interno" em um estado o mais próximo possível do estado fisiológico, sem afetar adversamente as funções dos órgãos e sistemas vitais do paciente.

A insuficiência renal aguda grave contribui para um aumento da letalidade e está associada a um aumento geral deste índice para 50-100%. A disfunção renal desenvolve-se mais frequentemente como conseqüência de outra patologia existente (por exemplo, baixo débito cardíaco, complicações infecciosas-sépticas), que é a causa da morte de pacientes. Os métodos de terapia extracorporal devem ser considerados como um tratamento provisório que permite ao paciente sobreviver ao período até a restauração do funcionamento de seus próprios rins. No caso de disfunção renal aguda ou síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, ureemia grave, hipercalemia ou acidose metabólica grave não deve ser tolerada , uma vez que cada uma dessas complicações pode afetar significativamente o resultado do tratamento, o que requer o uso da terapia de reposição renal em estágios iniciais.

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Indicação para terapia de reposição renal

Dada a aparente identidade das indicações para a terapia de reposição renal em pacientes com estágio terminal da insuficiência renal crônica e em pacientes com insuficiência renal aguda, é fundamental que se incluam métodos de desintoxicação extracorpórea o mais rápido possível em terapia intensiva complexa. Nas unidades de terapia intensiva, os métodos extracorpóreos de purificação do sangue são utilizados em maior medida para manter a função dos rins e outros órgãos vitais (coração, pulmões, SNC) do que para substituí-los. É necessário, com a ajuda da terapia de reposição renal, proporcionar um tratamento ótimo sem afetar negativamente as funções dos órgãos e sistemas do paciente sem impedir a restauração adequada da atividade renal.

Indicações para a terapia de reposição renal:

• Oligúria não obstrutiva (diurese <200 ml / 12 h).
• Anúria / oligúria severa (diurese <50 ml / 12 h).
• Hipercalemia (K +> 6,5 mmol / l) ou um aumento rápido no nível de K + -plasma.
• Disinatremia grave (115
• Acidemia pronta (pH <7,1).
• Azotemia (ureia> 30 mmol / l).
• Edema clinicamente significativo de órgãos e tecidos (especialmente edema pulmonar).
• Hipertermia (t> 39,5 ° C).
• Complicações de uremia (encefalopatia, pericardite, neuro- e miopatias).
• Sobredosagem de remédios.

Indicações "out-of-the-box" (sepsis, insuficiência cardíaca congestiva, etc.). Não existem critérios especiais para a realização de terapia de reposição renal em pacientes críticos até à data. A questão das indicações para o uso de métodos de desintoxicação em pacientes com cuidados intensivos deve ser tratada de forma abrangente, avaliando o estado geral da homeostase e a função dos órgãos vitais. Em pacientes com IRA, é preferível prevenir distúrbios fisiológicos de órgãos e sistemas, do que restaurar suas funções mais tarde. Os métodos modernos de desintoxicação podem realizar de forma segura e eficiente a purificação do sangue em pacientes criticamente doentes e permitem diferenciar a escolha do método de terapia de reposição renal para melhorar a qualidade e otimizar os resultados do tratamento dos pacientes.

Métodos de terapia de reposição renal

A terapia renal de substituição tem os seguintes tipos: hemodiálise, diálise peritoneal, hemofiltração permanente ou hemodiafiltração, métodos "híbridos" de substituição da função renal. As capacidades desses métodos dependem da depuração de substâncias com diferentes pesos moleculares, propriedades da membrana, velocidade do fluxo sanguíneo, solução de diálise e ultrafiltração.

Sabe-se que todas as substâncias podem ser divididas em 4 grandes grupos dependendo do valor do seu peso molecular:

• Substâncias de baixo peso molecular com uma massa não superior a 500-1500 D, incluem água, amônia, K \ Na +, creatinina, ureia;
• peso molecular médio - com uma massa de até 15 000 D: mediadores de inflamação, citocinas, oligopéptidos, hormônios, produtos de degradação de fibrina;
• substâncias de peso molecular relativamente elevado - até 50 000 D: mioglobina, beta2-microglobulinas, produtos de degradação do sistema de coagulação do sangue, lipoproteínas;
• Substâncias de grande massa molecular com uma massa superior a 50 000 D: hemoglobina, albuminas, complexos imunes, etc.

Na hemodiálise, é utilizado um mecanismo de difusão de transferência de massa, no qual o gradiente de pressão osmótica em ambos os lados da membrana semipermeável é de primordial importância. O mecanismo de difusão do transporte é mais adequado para a filtração de substâncias de baixo teor molecular, em grande quantidade dissolvida no plasma e é menos efetiva com o aumento do peso molecular e redução da concentração de substâncias removidas. A eficácia da diálise peritoneal baseia-se no transporte de água e substâncias dissolvidas através do peritoneu, devido à difusão e ultrafiltração, devido aos gradientes de pressões osmóticas e hidrostáticas.

No coração da hemofiltração e da troca de plasma são os princípios da ultrafiltração (através de uma membrana altamente permeável) e convecção, e o transporte de substâncias é realizado à custa do gradiente de pressão hidrostática. A hemofiltração é, em primeiro lugar, uma técnica convectiva na qual o ultrafiltrado é parcial ou totalmente substituído por soluções estéreis administradas antes do filtro (pré-diluição) ou após o filtro (pós-diluição). O aspecto positivo mais importante da hemofiltração é a possibilidade de remover as chamadas moléculas médias envolvidas na patogênese da sepse e falência de múltiplos órgãos. Essas moléculas têm um peso molecular suficientemente grande e estão contidas no plasma em baixas concentrações e, portanto, devido ao baixo gradiente osmótico, não podem ser removidas pelo mecanismo de difusão da transferência de massa. Se necessário, uma remoção mais eficiente e rápida de substâncias de baixo peso molecular em pacientes com hipercatabolismo, que muitas vezes é observada em unidades de terapia intensiva, usa o princípio de combinar convecção e difusão, por exemplo, durante a hemodiafiltração. Este método é uma combinação de hemofiltração e hemodiálise, ele usa um contra-fluxo de dialisado para o fluxo de sangue no circuito de hemofiltração. E, finalmente, em uma hemoperfusão, use um princípio de concentração de substâncias em uma superfície do sorvente.

Qual método de purificação do sangue e terapia renal de substituição é mais preferível: intra ou extracorpóreo? Continua ou intermitente? Difusão ou convecção? A resposta a estas perguntas é extremamente difícil clara, uma vez que a eficácia de qualquer tratamento depende de componentes complexos, principalmente sobre o estado clínico dos pacientes, sua idade e peso corporal, logística e equipamento do parque para a terapia de substituição renal na clínica, bem como da experiência e perícia do médico (nefrologista ou ressuscitador) e muito mais.

A terapia permanente de reposição renal, como regra, é realizada 24 horas por dia. Isso determina os possíveis efeitos colaterais.

• O risco de hemorragia aumenta com o uso constante de anticoagulação sistêmica. Em pacientes com coagulação de sangue comprometida, especialmente no pós-operatório, esta complicação pode ser fatal.
• A concentração de drogas inotrópicas, antibióticos e outros medicamentos caros diminui com a ultrafiltração ou adsorção constante na membrana filtrante.
• Correção inadequada da uremia, especialmente em pacientes com hipercatabolismo.
• A terapia renal substitutiva de 24 horas dificulta a realização de procedimentos de diagnóstico e tratamento, aumenta a necessidade de sedativos e limita a mobilidade dos pacientes.
• Alto custo e intensidade de trabalho do tratamento, especialmente em casos de sepse grave e síndrome de disfunção de múltiplos órgãos, ao realizar procedimentos de alto volume (ultrafiltração> 6 l / h).

Tecnologias híbridas de terapia de reposição renal

"Híbrido" tecnologia - uma baixa eficiência de diálise diária lenta (Sledd - Sustentada baixa eficiência diafiltrao diariamente), impedindo o impacto negativo de um tratamento intermitente a hemodinâmica por remoção de fluido e dissolvido nela substâncias por um longo período de tempo mais longo do que 4 horas Isto evita flutuações rápidas na concentração de dissolvidos. Substâncias e reduzir o volume intravascular. O método permite aumentar a dose de diálise em pacientes com disfunção de múltiplos órgãos e um alto nível de catabolismo. O aumento da dose, e, portanto, a terapia de substituição renal eficiência intermitente é possível à custa de alongar o tempo de tratamento mais do que 3-4 horas, e aumentando o componente de tratamento de difusão.

Assim, as tecnologias "híbridas" permitem:

• ajustar o tratamento à condição dos pacientes, combinando os objetivos terapêuticos da terapia renal de reposição permanente e a hemodiálise periódica;
• garantir uma baixa taxa de ultrafiltração e atingir um índice hemodinâmico estável;
• conduzir uma remoção de baixa eficiência de substâncias dissolvidas e reduzir o risco de desenvolver uma síndrome de desequilíbrio e progressão do fenômeno do inchaço cerebral;
• aumentar a duração do procedimento diário para aumentar a dose e a eficácia da diálise;
• realizar procedimentos diagnósticos e terapêuticos;
• reduzir a dose diária de anticoagulação sistêmica e reduzir o custo total da terapia renal de reposição.

Para realizar métodos "híbridos", utilizam-se máquinas de diálise padrão (com um sistema obrigatório para purificação de água) utilizando baixas velocidades de fluxo sanguíneo (100-200 ml / min) e fluxo de dialisado (12-18 l / h).

O tratamento deve ser diário e prolongado (mais de 6-8 horas), com a capacidade de preparar solução de substituição on-line e dialisado. Dependendo do tipo de procedimento extracorpóreo necessário (hemodiálise, hemofiltração ou hemodiafiltração), membranas de alta permeabilidade sintéticas biocompatíveis devem ser utilizadas para a terapia com SIEDD. Tendo em conta as violações do sistema sanguíneo coagulante no pós-operatório, o uso de tecnologias "híbridas" permite o uso de doses mínimas de anticoagulantes [2-4 U / kg / h) de heparina] ou procedimentos sem anticoagulação sistêmica. O uso da terapia SLEDD à noite permite a realização de vários estudos diagnósticos e manipulações terapêuticas durante o dia. Além disso, a terapia noturna SLEDD permite hemodiálise durante o dia para outros pacientes no mesmo dispositivo.