Status epilepticus em crianças

O status epiléptico é uma crise convulsiva que dura 30 minutos em crianças, ou uma série de crises que se sucedem com tanta frequência que o paciente não tem tempo de recuperar a consciência nos intervalos entre elas.

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Fatores de risco para status epiléptico em crianças

Processos agudos:

• distúrbios eletrolíticos, como Na+, Ca2+, glicose;
• acidente vascular cerebral, lesão cerebral anóxica/hipóxica;
• Infecções do SNC, como meningite, encefalite;
• intoxicação/overdose por drogas;
• sepse;
• insuficiência renal aguda.

Processos crônicos:

• histórico de epilepsia, tratamento mal controlado ou mudanças recentes nos medicamentos anticonvulsivantes;
• tumor cerebral ou outras lesões que ocupam espaço intracraniano.

Como o status epiléptico se manifesta em crianças?

Frequentemente, o estado epiléptico em crianças é um sinal do início da epilepsia, mas pode acontecer que as crises convulsivas ocorram pela primeira vez em estágios mais avançados do desenvolvimento. Em recém-nascidos, a crise convulsiva ocorre com perda incompleta da consciência e sua preservação a estímulos externos.

O estado epiléptico generalizado pode se manifestar em crises tônico-clônicas, tônicas, clônicas e mioclônicas. Em pacientes com estado epiléptico sem crises, o EEG registra estupor de pico de onda e ondas lentas, refletindo o estado de crepúsculo epiléptico da consciência (epilepsia leve prolongada). O estado epiléptico parcial pode ser elementar, somatomotor ou disfásico. O estado epiléptico parcial complexo (epilepsia do lobo temporal ou estupor epiléptico prolongado) é caracterizado pela preservação persistente do crepúsculo epiléptico da consciência.

No estado epiléptico generalizado, a principal propriedade de uma crise epiléptica é prejudicada: a capacidade de cessação espontânea. O número de crises no estado epiléptico pode chegar a várias dezenas ou centenas por dia. Distúrbios respiratórios e insuficiência hemodinâmica se desenvolvem, distúrbios metabólicos cerebrais progridem e o estado comatoso se agrava até a morte.

Como reconhecer o status epiléptico em crianças?

O estado de mal epiléptico é diagnosticado quando a duração de uma crise excede os valores limite: de 5 a 10 minutos a mais de 1 hora. Durante o período de estado de mal epiléptico, as alterações no EEG refletem os fenômenos de hipóxia e edema cerebral. Após o alívio do estado de mal epiléptico em crianças, é possível um aumento da atividade paroxística no EEG, o que não indica de forma alguma uma piora da condição – durante esse período, a capacidade dos neurônios de gerar potenciais elétricos é restaurada.

Atendimento de emergência para estado epiléptico

Não é recomendado segurar uma criança com crise epiléptica com força, pois isso pode causar lesões. O paciente é colocado em uma superfície plana e um travesseiro ou um cobertor enrolado é colocado sob a cabeça. Para evitar morder a língua, os lábios e as bochechas, se possível, algo macio deve ser colocado entre os dentes. Também é necessário evitar que a língua afunde para trás. A cabeça é virada para o lado e o corpo é colocado na posição de Trendelenburg.

Se a respiração espontânea for mantida após convulsões repetidas (e após administração intravenosa de anticonvulsivantes), administra-se oxigenoterapia com O₂ umidificado a 50-100% _. Em caso de depressão respiratória neurológica, são necessárias intubação traqueal e ventilação mecânica. O conteúdo da orofaringe e do trato respiratório é aspirado.

É necessário fornecer acesso à veia e iniciar a terapia de infusão após o alívio das convulsões. Dependendo da idade, recomenda-se administrar uma solução de glicose a 20% ou 40%. O volume de fluido administrado em estado epiléptico deve ser especificamente limitado apenas em caso de sobrecarga. O paciente deve mudar periodicamente a posição do corpo. Devido ao atraso na excreção urinária, um cateter permanente é inserido na bexiga.

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Alívio do status epiléptico

• Vias aéreas - respiração - circulação... 100% O2. Verificar o açúcar no sangue e tratar a hipoglicemia.
• Interrompa as convulsões com lorazepam intravenoso (0,1 mg/kg) ou diazepam (0,1 mg/kg) como terapia de primeira linha.
• Se as convulsões não pararem em 10 minutos, a segunda opção de terapia seria:
  • fenitoína 15-17 mg/kg por infusão intravenosa lenta (taxa <50 mg/min), ou fosfenitoína 22,5 mg/kg (equivalente a 15 mg/kg de fenitoína) a uma taxa de até 225 mg/min (equivalente a 150 mg/min de fenitoína).
• Intubar e ventilar para manter PaO2 e PaCO2 na faixa normal.
• Terapia de reposição volêmica para manter pressão arterial sistêmica e pressão de perfusão cerebral adequadas.
• Inotrópicos também podem ser necessários, especialmente se anestesia geral for necessária para controlar convulsões.

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Tratamento adicional do status epiléptico

Encontre e trate a causa das convulsões.

• histórico de epilepsia ± mudanças recentes na terapia medicamentosa antiepiléptica;
• cessação do consumo de álcool, overdose de drogas;
• Infecções do SNC, patologia intracraniana, como acidente vascular cerebral, hemorragia subaracnóidea.

No estado epiléptico refratário, se as convulsões não puderem ser controladas após 30 minutos de terapia de segunda linha, inicie a anestesia com propofol (sob controle de EEG).

Certifique-se de que os níveis de anticonvulsivantes de ação prolongada estejam dentro da faixa terapêutica.

Considere terapia de terceira linha: por exemplo, infusão de fenobarbital 20 mg/kg (taxa < 50 mg/min).

Tratamento de complicações do estado epiléptico - hipertermia, rabdomiólise (triagem para mioglobinúria e dosagem de creatina quinase), arritmias cardíacas, aspiração pulmonar e edema pulmonar neurogênico.

Tratamento anticonvulsivante do estado epiléptico

O estado epiléptico em crianças não deve ser tratado com medicamentos desconhecidos do médico assistente. Atualmente, diazepam (seduxen, relanium) ou midazolam são os mais utilizados. A fenitoína (difenina) pode ser o medicamento de escolha para crises epilépticas. Se as crises persistirem, utiliza-se fenobarbital ou tiopental sódico. A administração intravenosa de sulfato de magnésio é possível.

Em caso de convulsão incontrolável ou durante transporte prolongado, deve-se iniciar o tratamento do edema cerebral: administram-se dexametasona, manitol e furosemida (lasix). Além disso, indica-se um regime de hiperventilação; se necessário, administra-se anestesia inalatória com halotano (fluorotano). Após o alívio das convulsões, continua-se o uso de sulfato de magnésio e acetazolamida (diacarb) para desidratação leve.

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Considerações especiais

• O estado epiléptico refratário em crianças é tratado com anestesia geral. Deve ser realizado em unidade especializada, com possibilidade de monitoramento contínuo por EEG para controle da eficácia do tratamento.
• O tiopental foi o medicamento de escolha no passado, mas o perfil de efeitos colaterais de altas doses limita severamente seu uso atualmente. Bolus de 250 mg, seguido de infusão de 2 a 5 mg/kg/h.
• O propofol possui potentes propriedades anticonvulsivantes e é cada vez mais utilizado no tratamento de estados refratários. É iniciado com um bolus de 1 mg/kg, administrado ao longo de 5 minutos e repetido se a atividade convulsiva não for suprimida. A taxa de infusão de manutenção é selecionada na faixa de 2 a 10 mg/kg, utilizando-se a menor taxa suficiente para suprimir a atividade epileptiforme no EEG.
• A fosfenitoína é um precursor da fenitoína – 1,5 mg de fosfenitoína equivale a 1 mg de fenitoína. Como a fosfenitoína é hidrossolúvel, pode ser administrada em infusão intravenosa três vezes mais rápido que a fenitoína (até 225 mg/min, equivalente a 150 mg/min de fenitoína), com concentrações terapêuticas atingidas em 10 minutos. As doses são expressas em equivalentes de fenitoína (EP).