Sintomas de corpos estranhos no esófago

Os sintomas clínicos variam muito, desde a presença assintomática até uma condição grave, dependendo do tipo, nível de fixação e tempo de presença do corpo estranho no esôfago, bem como da natureza das complicações que se desenvolveram. Os distúrbios mais pronunciados são causados por corpos estranhos no esôfago cervical. Estes incluem uma posição forçada da cabeça inclinada para frente e para baixo; recusa em comer; dor aguda ao engolir na área da incisura jugular; hipersalivação; retenção de saliva nos seios piriformes (sintoma de Jackson); acúmulo de muco espumoso na faringe e dificuldade para engolir alimentos sólidos; vômitos repetidos que não trazem alívio; fala lenta e silenciosa; dor à palpação na região supraesternal e ao deslocar os tecidos moles do pescoço; uma mistura de sangue na saliva e vômito com corpos estranhos pontiagudos. Grandes corpos estranhos da primeira estenose fisiológica do esôfago são acompanhados por sintomas de dificuldade respiratória, e a presença prolongada de um corpo estranho no esôfago cervical em crianças pequenas leva ao desenvolvimento de patologia broncopulmonar.

Os sinais de corpo estranho preso no esôfago dependem de sua forma e tamanho, bem como do nível de compressão. Corpos estranhos com superfície lisa, mas de tamanho considerável, não causam dor aguda intensa, mas são acompanhados por uma sensação de distensão no peito e dor incômoda. Corpos estranhos pontiagudos que se encravam na parede do esôfago, lesionando-o, causam dor aguda insuportável, que se intensifica com movimentos na parte do pescoço ou do corpo onde ocorreu a compressão.

Todos os sintomas de corpos estranhos no esôfago são divididos em imediatos, precoces e tardios. Os primeiros são causados pela reação primária à introdução ou compressão de corpos estranhos e seu efeito mecânico na parede esofágica; os segundos surgem após a reação primária e progridem durante o período clínico agudo subsequente; os terceiros são detectados quando surgem complicações (perfuração, infecção). As sensações dolorosas e outros sinais por elas provocados são definidos como síndrome dolorosa em corpos estranhos no esôfago, que evolui juntamente com o desenvolvimento de todo o quadro clínico de corpos estranhos no esôfago.

Os sintomas imediatos, como mencionado acima, manifestam-se pela ocorrência de uma sensação de dor durante a deglutição de corpos estranhos, que aumenta rapidamente e é acompanhada de salivação. Essas dores, dependendo de sua natureza e intensidade, podem indicar a prisão de corpos estranhos, lesão da mucosa, perfuração da parede esofágica ou sua ruptura. Às vezes, também ocorre afonia, causada por repercussão (reflexo).

Sintomas iniciais

Os primeiros sintomas são caracterizados pelo estabelecimento de sinais qualitativos da síndrome dolorosa. Assim, a intensidade da dor pode indicar o nível de penetração de corpos estranhos nesse período: as seções superiores do esôfago são mais sensíveis, as seções inferiores são menos sensíveis a estímulos dolorosos; portanto, a síndrome dolorosa mais pronunciada ocorre quando corpos estranhos são encravados nas seções superiores do esôfago. A dor pode ser constante ou variável. Dor constante indica a penetração de corpos estranhos na parede do esôfago com seu dano ou mesmo perfuração. Dor variável, na maioria dos casos, indica apenas a encravamento de corpos estranhos no lúmen do esôfago e se intensifica apenas com movimentos na coluna cervical e na coluna torácica. As sensações de dor podem ser localizadas (no pescoço, atrás do esterno ou no espaço interescapular), difusas ou irradiadas. Em crianças, assim como em adultos, a dor pode estar ausente, especialmente com corpos estranhos redondos de paredes lisas. Se corpos estranhos forem introduzidos na área de bifurcação da traqueia, a dor localiza-se retroesternalmente, na profundidade da cavidade torácica, ou pré-vertebralmente, ao nível das vértebras torácicas II-IV. A introdução de corpos estranhos nas partes inferiores do esôfago causa uma sensação de pressão profunda no tórax e dor no coração e na região epigástrica. Às vezes, a dor irradia para as costas, parte inferior das costas e região sacral. Muitas vezes, as queixas de dor em vários locais do paciente são causadas apenas por vestígios deixados por corpos estranhos na parede do esôfago (na maioria das vezes, são abrasões ou lesões ainda mais profundas), enquanto o próprio corpo estranho desliza para o estômago.

Junto com a dor, ocorre disfagia, que é especialmente pronunciada para alimentos sólidos e pode ser moderada ou ausente ao ingerir alimentos líquidos ou água. A ausência de disfagia não exclui a presença de corpos estranhos. A disfagia na presença de corpos estranhos é quase sempre acompanhada de vômitos ou regurgitação. Durante o período de sintomas iniciais, especialmente quando a ingestão de líquidos é impossível, as vítimas sentem sede intensa e começam a perder peso não apenas devido à incapacidade de repor os recursos hídricos do corpo, mas também devido à insuficiência alimentar.

Se um corpo estranho estiver localizado na parte superior do esôfago, seu volume pode empurrar a laringe para a frente, o que faz com que a parte inferior da faringe pareça mais larga (sintoma de Denmayer). A pressão frontal na laringe com essa localização de corpos estranhos causa o aparecimento ou aumento da dor (sintoma de Schlittler). O acúmulo de saliva e muco nas fossas piriformes (sintoma de Jackson) indica obstrução completa ou parcial do esôfago, observada não apenas na presença de corpos estranhos, mas também em tumores ou queimaduras.

A insuficiência respiratória ocorre quando um corpo estranho fica preso na entrada do esôfago ou ao nível da laringe. Essas falhas podem ser causadas por ação mecânica ou reflexa de corpos estranhos, levando à compressão da laringe e seu espasmo. Às vezes, essas falhas respiratórias são tão graves que uma traqueotomia de emergência precisa ser realizada. A insuficiência respiratória também pode ser causada pela compressão da traqueia quando corpos estranhos são presos antes da bifurcação. Se houver dispneia quando corpos estranhos são presos abaixo da bifurcação, ela é causada pelo edema inflamatório resultante do tecido ao redor da traqueia ou de um dos brônquios principais. Formas particularmente graves de insuficiência respiratória ocorrem com edema inflamatório na área da entrada da laringe com o envolvimento das cartilagens aritenoides e pregas ariepiglóticas nesse processo. A compressão da laringe e da traqueia pode ser acompanhada por respiração ruidosa (chiado, assobio, estridor) e tosse incontrolável. Como a dispneia também depende da posição da cabeça quando corpos estranhos estão presos na altura da laringe, o paciente a coloca em uma posição forçada, na maioria das vezes uma inclinação para a frente e ligeiramente para o lado. Quando corpos estranhos estão presos na coluna torácica, o paciente assume uma posição forçada de inclinação do corpo para a frente, na qual a dor é ligeiramente reduzida devido à diminuição da tensão do esôfago.

No final do período de sintomas iniciais, pode aparecer a tríade de sinais descrita por Killian (tríade de Killian):

1. um aumento acentuado da dor e sua propagação abaixo do nível em que foi notada no momento da inserção de corpos estranhos;
2. infiltrar-se nos tecidos moles do pescoço e na área da cartilagem cricóide;
3. um aumento acentuado de temperatura com calafrios.

Essa tríade indica a disseminação do processo inflamatório para o tecido que envolve o esôfago. Os sintomas secundários podem aparecer imediatamente após os primários, mas às vezes surgem após um certo período "leve", que pode durar mais de um dia. Durante esse período, a disfagia pode ser mínima e se manifestar apenas ao ingerir alimentos sólidos ou estar completamente ausente.

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Sintomas tardios

Os sintomas tardios seguem o período de sintomas iniciais e se manifestam primeiro por sinais de inflamação local e, em seguida, difusa do esôfago e do tecido periesofágico. Em caso de perfuração esofágica, os sinais dessa inflamação geralmente aparecem simultaneamente aos sintomas iniciais.

As perfurações esofágicas podem ser primárias ou secundárias. As primeiras ocorrem com muito menos frequência do que as perfurações causadas por manipulações malsucedidas durante a remoção de corpos estranhos ou sua introdução às cegas no estômago. As últimas ocorrem como resultado da formação de uma úlcera de pressão e ulceração da parede esofágica, seguidas de um abscesso submucoso, fusão da camada muscular e penetração da parte pontiaguda do corpo estranho no espaço periesofágico.

O desenvolvimento de mediastinite cervical ou torácica leva a uma forte deterioração do estado geral do paciente, ao aparecimento de calafrios e temperatura corporal elevada; a disfagia torna-se completa, a dor é espontânea e insuportável; sinais de sepse são estabelecidos.

Os sinais de perfuração são caracterizados por algumas características específicas dependendo do nível de dano ao esôfago.

Perfurações ao nível do esôfago cervical em casos recentes são inicialmente caracterizadas por um curso benigno. No entanto, elas são precocemente complicadas por um abscesso na área do tecido paraesofágico com sua disseminação para fora ou para o espaço esofágico. No primeiro caso, esse processo se manifesta pelo aparecimento de um inchaço na área do triângulo carotídeo, suavizando o relevo do pescoço nessa área. Os movimentos do pescoço tornam-se muito sensíveis e dolorosos. A laringe se desloca para o lado saudável. Um sintoma patognomônico de perfuração esofágica na região cervical é o enfisema subcutâneo no pescoço do lado da perfuração, que ocorre quando o ar é deglutido (deglutição vazia) e se espalha para a face e superfície anterior do tórax. Gases produzidos por microrganismos anaeróbicos podem ser adicionados ao ar atmosférico.

No segundo caso, a perfuração da parede esofágica leva ao rápido desenvolvimento de flegmão cervical, que se espalha livremente para o mediastino posterior. O pus do espaço retroesofágico também pode descer ao longo do feixe vasculonervoso para o espaço supraesternal e mediastino anterior. Dentre os sintomas clínicos, com disseminação significativa do processo, a dificuldade respiratória ocorre muito precocemente. Processos purulentos nos espaços entre o esôfago, a traqueia e a fáscia pré-vertebral originam-se mais frequentemente dos linfonodos retrofaríngeos, onde a infecção se instala com corpos estranhos infectados da parte superior do esôfago. Esses processos causam um quadro clínico grave, principalmente devido à dificuldade respiratória e à deglutição.

Sem intervenção cirúrgica oportuna, que na grande maioria dos casos, em um contexto de antibioticoterapia massiva, predetermina um resultado favorável, o processo purulento-inflamatório evolui rapidamente com disseminação para o mediastino, cuja saída de pus causa uma melhora temporária no estado do paciente (redução da temperatura corporal, diminuição da intensidade da dor, desaparecimento do inchaço no pescoço). Essa falsa "recuperação" é um sinal formidável de mediastinite iminente, cujo prognóstico é extremamente grave.

Perfurações ao nível do esôfago torácico caracterizam-se inicialmente por um curso clínico maligno, caracterizado pelo desenvolvimento precoce de sintomas de mediastinite purulenta aguda. Se a infecção se desenvolver imediatamente após a perfuração do esôfago, a mediastinite assume o caráter de flegmão difuso com desenvolvimento de sepse. O prognóstico nesta fase do desenvolvimento do processo inflamatório, se não desesperador, é muito grave. Entre o período de sinais primários de perfuração e a mediastinite difusa, pode haver um curto período de mediastinite limitada, cuja intervenção cirúrgica pode salvar a vida do paciente.

Perfurações ao nível do esôfago abdominal manifestam-se por sinais de abdome "agudo" com desenvolvimento de peritonite. Este tipo de complicação também requer intervenção cirúrgica urgente.

Quando um corpo estranho é fixado na parte torácica do esôfago, os sintomas são menos pronunciados. Dor no esterno é característica, aumentando com as tentativas de deglutição e irradiando para a região interescapular e braço; os vômitos tornam-se menos frequentes; a salivação é menos pronunciada, pois há possibilidade de acúmulo no terço superior do esôfago.

Corpos estranhos na parte diafragmática do esôfago causam dor na cintura escapular na região epigástrica. A salivação é incomum. Vômitos ocorrem ao tentar engolir alimentos sólidos. Com a obstrução parcial do lúmen do esôfago, alimentos líquidos podem passar para o estômago.

Os sintomas clínicos são mais pronunciados durante o primeiro dia após a ingestão de um corpo estranho. No segundo dia, a dor diminui devido à diminuição do espasmo reflexo do esôfago. Os pacientes tentam evitar alimentos grosseiros, criando uma falsa impressão de bem-estar. Após 2 dias, o quadro piora acentuadamente devido ao desenvolvimento de esofagite e complicações periesofágicas.

Em bebês e crianças pequenas, os sintomas clínicos são atípicos. Os sintomas iniciais desaparecem rapidamente e os fenômenos estenóticos resultantes são considerados manifestações de uma doença respiratória aguda. Corpos estranhos em recém-nascidos causam ansiedade na criança, vômitos durante a alimentação, salivação, insuficiência respiratória, desenvolvimento precoce de pneumonia aspirativa e alterações inflamatórias na parede do esôfago e tecido periesofágico com hipertermia, toxicose, exsicose e dispepsia parenteral.

Complicações

Complicações ocorrem em 10 a 17% dos casos de corpos estranhos no esôfago, especialmente na infância. Quanto mais jovem a criança, maior a probabilidade de complicações, mais precoces elas aparecem e mais graves são.

A esofagite é diagnosticada poucas horas após a ingestão de um corpo estranho. Pode ser catarral, purulenta, erosivo-fibrinosa (esta forma é acompanhada por dor ao virar a cabeça e palpar o pescoço, náuseas, vômitos com sangue, posição forçada da cabeça e reação térmica). Há sensações desagradáveis atrás do esterno, dor moderada ao engolir e salivação leve. Durante a endoscopia, uma superfície erodida com áreas de necrose cinza-suja e crescimento excessivo de granulações é encontrada no local da localização do corpo estranho. Durante a fluoroscopia, um "sintoma de bolha de ar" e um "sintoma de flecha de ar" são determinados no lúmen do esôfago, ao nível da lesão da mucosa.

O desenvolvimento de periesofagite é acompanhado por piora do estado geral, aumento da dor atrás do esterno, aumento da temperatura corporal, aparecimento de edema de partes moles e enfisema subcutâneo do pescoço, aumento significativo do tônus muscular cervical, posição forçada da cabeça, linfadenite submandibular, retrofaríngea e cervical. O desenvolvimento de distúrbios estenóticos respiratórios é possível devido ao edema reativo do anel externo e da cavidade subglótica da laringe, pneumonia. O exame radiográfico revela expansão crescente do espaço retrotraqueal com bolhas de ar no tecido paraesofágico, endireitamento da lordose fisiológica e deslocamento anterior da coluna de ar da laringe e traqueia - sintoma de Stuss de partes moles; endireitamento do esôfago cervical devido à dor intensa - sintoma de G.M. Zemtsov.

No caso de abscesso do tecido periesofágico, é visível um nível de fluido horizontal e múltiplas bolhas de ar nos tecidos periesofágicos.

A mediastinite frequentemente se desenvolve com corpos estranhos penetrantes e impactados de grandes dimensões devido à perfuração e ao desenvolvimento de úlceras de pressão na parede esofágica. Os sintomas de intoxicação purulenta aumentam, o quadro se agrava acentuadamente e observa-se hipertermia. A dor se intensifica e desce mais abaixo como resultado da mediastinite descendente. Uma posição corporal forçada (semissentada ou deitada de lado) com as pernas dobradas em direção ao estômago é típica. A respiração é difícil, com gemidos. A pele fica muito pálida, a dor se intensifica ao falar e respirar profundamente. A mediastinite é mais grave com perfuração do terço inferior do esôfago torácico.

Outras complicações de corpos estranhos no esôfago incluem periesofagite flegmonosa com necrose, gangrena da parede esofágica, pleurisia, pneumotórax, abscesso pulmonar, sepse, pericardite fibrinoso-purulenta, abscesso peritraqueal com ruptura de pus para tecidos adjacentes, danos ao nervo laríngeo inferior, nervos cranianos IX-XII e risco de sangramento erosivo de grandes vasos e do mediastino.

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