Corpos estranhos no esófago - Diagnóstico

O diagnóstico de corpos estranhos no esôfago baseia-se em dados de anamnese, características clínicas em diferentes níveis de fixação de corpos estranhos no esôfago, radiografia e exame endoscópico do esôfago e tecidos adjacentes. Dificuldades diagnósticas significativas surgem em bebês e crianças pequenas devido à possibilidade de penetração assintomática e à presença no esôfago de corpos estranhos deglutidos na ausência dos pais, levando-se em consideração a sensibilidade insuficiente da mucosa esofágica, a fraca radiopacidade dos tecidos da região cervical e a ansiedade das crianças durante o exame. Os pediatras acreditam que a etiologia de sintomas como soluços, vômitos e disfagia em crianças seja erros na alimentação infantil, dispepsia e invasão helmíntica.

O diagnóstico de corpos estranhos no esôfago começa com o questionamento e o exame da vítima. Um indício típico de ingestão de corpo estranho é a declaração do paciente de que, ao engolir um alimento líquido (geralmente), ou um bolo alimentar, surgiu uma sensação de dor aguda e distensão atrás do esterno. No entanto, esse sintoma não é uma indicação confiável de que o corpo estranho parou no esôfago. Se a intensidade da dor não diminuir, mas, ao contrário, aumentar e piorar espontaneamente com movimentos do pescoço ou do tronco, isso pode indicar a introdução de um corpo estranho. A posição forçada da cabeça e do tronco em repouso e os movimentos característicos da cabeça durante a deglutição devem aumentar as suspeitas da presença de um corpo estranho introduzido. A regurgitação de saliva e alimentos ingeridos também pode indicar a presença de um corpo estranho, mas também pode ser causada por um espasmo reflexo do esôfago, que ocorre como resultado de dano à sua parede por um corpo estranho em trânsito que passou para o estômago. Esses e outros sinais físicos são apenas sintomas indiretos (secundários) que não nos permitem confirmar a presença de um corpo estranho no esôfago. Um resultado diagnóstico confiável pode ser obtido por meio de um exame radiográfico. No entanto, mesmo com esse método bastante objetivo de identificação de um corpo estranho no esôfago, nem sempre é possível obter um resultado confiável. Somente com corpos estranhos radiopacos de formato identificável (por exemplo, um alfinete de segurança, um prego, uma dentadura), visualizados no lúmen do esôfago, podemos confirmar a presença de corpos estranhos.

A anamnese determina a provável natureza do corpo estranho, a duração de sua presença no esôfago, a sequência de desenvolvimento dos dados clínicos que indicam a possibilidade de complicações, a natureza e a extensão dos cuidados médicos ou outros cuidados prestados anteriormente (às vezes, os pais tentam remover o corpo estranho sozinhos, causando trauma significativo na laringofaringe com os dedos). Dados anamnésicos sobre doenças esofágicas que precedem a ingestão de um corpo estranho (refluxo congênito, divertículos esofágicos, queimaduras químicas, intervenções cirúrgicas anteriores no esôfago, etc.) são de grande importância para prevenir complicações durante a remoção do corpo estranho.

Exame fisiológico

Palpação da região cervical, radiografia simples e contrastada do esôfago. Corpos estranhos contrastados são visíveis durante a fluoroscopia simples e a radiografia de tórax. Se houver suspeita de ingestão de um corpo estranho sem contraste, é realizado um estudo com contraste (o paciente recebe uma colher de chá ou uma colher de sobremesa de suspensão espessa de bário e, em seguida, toma 2 a 3 goles de água. Normalmente, a água remove o bário, mas se houver um corpo estranho, parte do contraste permanece nele - método de S. V. Ivanova-Podobed). Se o corpo estranho estiver localizado no esôfago cervical, é realizada uma radiografia lateral da laringofaringe na projeção de G. M. Zemtsov, o que também permite o diagnóstico de alterações inflamatórias concomitantes na região periesofágica. Quando corpos estranhos não contrastantes são localizados nas seções torácica e diafragmática do esôfago, o “sintoma de gesso” é determinado - movimentos pendulares da suspensão de contraste - movimento ascendente ao engolir o contraste fixado no corpo estranho.

O diagnóstico de corpos estranhos no esôfago estenótico é facilitado por: visualização da expansão supraestenótica do esôfago com peristaltismo muito fraco devido à sua atonia; indicações de cirurgias anteriores, queimaduras, lesões; correção de atresia congênita, sondagem e retenção repetida de corpos estranhos no esôfago. A base para fazer um diagnóstico preliminar de estenose cicatricial do esôfago é a retenção repetida no esôfago de corpos estranhos ou objetos que geralmente passam livremente pelo esôfago (pequenos pedaços de comida, pequenas moedas), bem como indicações na anamnese de dano esofágico. Grandes corpos estranhos são acompanhados por bloqueio alimentar acima de sua localização, que se apresenta como uma expansão local dos tecidos moles pré-vertebrais, um nível horizontal de fluido com ar localizado acima dele na forma de um triângulo.

No diagnóstico de corpos estranhos no esôfago, técnicas como engolir cascas de pão para detectar uma reação de dor, um teste com um gole de água (o paciente é solicitado a beber meio copo de água de uma só vez e, se não houver dificuldade ou dor, conclui-se que não há corpo estranho) e um exame de raio-X com bolas de algodão embebidas em suspensão de bário (o chamado teste de Frankel) são inaceitáveis.

Pesquisa de laboratório

Testes clínicos comumente aceitos para esclarecer a gravidade dos fenômenos inflamatórios.

Pesquisa instrumental

Faringoscopia, laringoscopia de espelho, endoscopia (endoscopia rígida e fibroendoscopia).

Quando objetos sem contraste radiográfico são introduzidos no esôfago, os resultados do diagnóstico radiográfico podem ser questionáveis, especialmente quando objetos pequenos, espinhas de peixe e placas finas de plástico ficam presos. Ao fazer um diagnóstico radiográfico, deve-se ter em mente que a maioria (70-80%) desses objetos fica presa na laringofaringe e no esôfago cervical. Corpos estranhos maiores ficam fixados nas seções médias do esôfago.

Para detectar corpos estranhos radiopacos, vários métodos são usados, dependendo do nível dos corpos estranhos. Assim, para detectar corpos estranhos no esôfago cervical, o método proposto por SI Ivanova (1932) fornece resultados bastante confiáveis: o paciente é solicitado a tomar 1-2 goles de uma suspensão de sulfato de bário de densidade média diretamente durante a fluoroscopia (de preferência na presença de um endoscopista). Tanto o ato de deglutição quanto o movimento da mistura de contraste ao longo do esôfago são observados. O estudo é realizado na primeira e segunda projeções oblíquas. Na presença de corpos estranhos, uma retenção completa ou parcial do agente de contraste é notada dependendo do tamanho, forma e localização dos corpos estranhos, enquanto o corpo estranho radiopaco é envolvido pelo agente de contraste e se torna visível. Goles subsequentes de água removem facilmente a mistura de contraste das paredes do esôfago, enquanto parte dela permanece no corpo estranho, permitindo que a localização dos corpos estranhos seja determinada. Dessa forma, é possível detectar corpos estranhos mais ou menos grandes com uma superfície irregular que retém o agente de contraste, mas objetos lineares pequenos e lisos, como espinhas de peixe em forma de agulha, geralmente não são detectados por esse método. Nesses casos, recomenda-se a realização de radiografia do pescoço usando um método sem contraste, cuja essência é que o tubo de raios X é instalado a uma distância de 150 cm do filme (13x18 cm), localizado contra o pescoço em um nível da borda inferior da mandíbula inferior até a cabeça do ombro a uma distância da largura do ombro. A imagem é tirada com uma tensão anódica de 80-90 kV e uma corrente de 50-60 mA com uma exposição de 0,5-1 s com apneia. Segundo o autor, esse método pode detectar as menores espinhas de peixe e outros corpos estranhos de baixo contraste na laringe, faringe e esôfago cervical. O autor ressalta que na interpretação da radiografia sem contraste devem ser levadas em consideração as características etárias e de gênero da laringe para não confundir áreas de calcificação da cartilagem laríngea com corpos estranhos, o que geralmente ocorre após os 40 anos nos homens e mais tardiamente nas mulheres.

Em caso de ferimentos à bala na faringe, laringe ou esôfago cervical, V. I. Voyachek propôs a introdução de um "ponto de referência metálico" - uma sonda - no canal da ferida para determinar a localização de corpos estranhos. No diagnóstico radiográfico de corpos estranhos no esôfago cervical, bem como de projéteis de arma de fogo nos tecidos moles do pescoço, vários fatores devem ser levados em consideração, dois dos quais são de suma importância: a sobreposição da sombra de corpos estranhos à sombra do esôfago e o deslocamento de corpos estranhos e, consequentemente, de sua sombra ao virar a cabeça. Levando esses fenômenos em consideração, K. L. Khilov (1951) propôs, além das projeções oblíquas I e II mencionadas acima, obter uma terceira imagem com uma "sonda" radiopaca inserida no canal da ferida na posição em que o paciente estará durante a cirurgia. Com o auxílio dessa técnica, a localização do corpo estranho em relação aos órgãos do pescoço – faringe, laringe, traqueia e esôfago – é especificada. Esse método facilita o uso de sondas de indução durante a cirurgia, que, ao serem inseridas na ferida e abordadas por um corpo estranho metálico, produzem um sinal sonoro. A moderna tecnologia cirúrgica por vídeo, em combinação com fluoroscopia intraoperatória e Doppleroscopia, permite a detecção e remoção de um corpo estranho sob controle visual em uma tela de TV.

Para detectar corpos estranhos não metálicos na presença de uma fístula comunicante ou canal de ferida, é aconselhável usar o método fistulográfico, proposto pela primeira vez em 1897 por A. Graff, que utilizou uma solução de iodo a 10% em glicerina como agente de contraste radiográfico - um método de exame radiográfico de trajetos fistulosos. O principal objetivo deste método é identificar a direção, o tamanho e a forma do trajeto fistuloso, suas ramificações e estabelecer conexões e relações com focos patológicos - uma cavidade de abscesso, um foco de osteomielite, um sequestro complicado por um processo purulento, corpos estranhos, órgãos vizinhos. Soluções oleosas de compostos orgânicos de iodo ou seus compostos hidrossolúveis (drogas monocomponentes - Trazograph, Omnipaque, Ultravist-240; drogas combinadas - Urografin) são geralmente usadas como agente de contraste em fistulografia. Antes de preencher o canal fistuloso com uma das preparações indicadas, uma radiografia de levantamento da área em estudo é realizada em pelo menos duas projeções.

Após isso, as bordas da abertura da fístula são lubrificadas com uma solução alcoólica de iodo a 5-10% e o conteúdo patológico presente nela é aspirado do trajeto da fístula. O agente de contraste é administrado imediatamente antes do exame na sala de raios X com o paciente em posição horizontal. O agente de contraste é pré-aquecido a 37 °C e injetado no trajeto da fístula lentamente, sem força, garantindo que o êmbolo da seringa se mova uniformemente sem força adicional, o que indicará que o agente de contraste entra apenas nas cavidades patológicas, sem formar um falso trajeto. Se ocorrer dor significativa durante a administração do agente de contraste, o procedimento de fistulografia deve ser realizado sob anestesia local. Para isso, 1-2 ml de uma solução de novocaína a 2% ou 1 ml de ultracaína são injetados no trajeto da fístula por 10 minutos, após os quais os restos do anestésico são aspirados e o agente de contraste é administrado. Para selar hermeticamente a abertura da fístula com uma cânula de seringa (não se utiliza agulha), é necessário aplicar uma ponta especial de SD Ternovsky ou aumentar seu diâmetro enrolando uma tira de fita adesiva. Após o preenchimento completo do canal da fístula, sua abertura deve ser fechada com fita adesiva. Se, no momento do preenchimento completo da fístula, houver uma introdução repentina e fácil do agente de contraste, isso pode significar uma ruptura da parede do canal da fístula com penetração do agente de contraste nos espaços intersticiais, ou que o agente de contraste atingiu a cavidade patológica e começou a penetrá-la. Em condições modernas, o método fistulográfico pode ser usado em tomografia computadorizada e ressonância magnética.

Por meio da radiografia é possível diagnosticar complicações das perfurações esofágicas como periesofagite e flegmão do tecido periesofágico.

Após a fluoroscopia diagnóstica, que serve como ferramenta diagnóstica indicativa para corpos estranhos no esôfago, é realizada a esofagoscopia, que é usada para remover corpos estranhos, caso sejam detectados. Portanto, ao se preparar para a esofagoscopia, é necessário ter um conjunto completo de instrumentos para esta operação.

A esofagoscopia para corpos estranhos no esôfago é contraindicada apenas na presença de sinais confiáveis de perfuração ou ruptura da parede esofágica. Se houver suspeita de corpos estranhos, a esofagoscopia deve ser realizada com extrema cautela por um médico com experiência suficiente na remoção de corpos estranhos do esôfago. Recomenda-se que médicos jovens, antes de iniciar a esofagoscopia, sejam treinados neste procedimento complexo e responsável, utilizando manequins especiais. Ao realizar a esofagoscopia, deve-se considerar a possibilidade de quatro erros principais:

1. falha em reconhecer um corpo estranho existente;
2. “detecção” errônea de um corpo estranho, que muitas vezes é considerado fragmentos de membrana mucosa danificada;
3. Identificação equivocada de corpo estranho no esôfago como corpo estranho na traqueia; a razão para esse erro é que um corpo estranho de volume significativo pode comprimir a traqueia e causar sintomas característicos de corpo estranho na traqueia (dificuldade para respirar);
4. falha em reconhecer perfuração esofágica; esse erro pode ser evitado com um exame clínico e radiológico completo do paciente, que revela enfisema subcutâneo e mediastinal.

Laxantes são estritamente proibidos para pacientes com suspeita de prolapso de corpo estranho no estômago. Esses pacientes estão sujeitos a observação hospitalar. Para facilitar a passagem de um corpo estranho pelo trato gastrointestinal, recomenda-se uma dieta rica em fibras vegetais. A passagem de corpos estranhos metálicos pelo trato gastrointestinal é monitorada por meio de vários exames radiográficos consecutivos em momentos diferentes. Também é necessário examinar as fezes do paciente para garantir que o corpo estranho tenha saído.

Diagnóstico diferencial

É realizada em malformações congênitas do esôfago e deformações pós-traumáticas de sua luz, neoplasias do esôfago e órgãos adjacentes.

Indicações para consulta com outros especialistas

Em caso de complicações periesofágicas, em casos de dificuldade de remoção de corpos estranhos durante endoscopia rígida ou fibroendoscopia e, especialmente, em casos de necessidade de remoção de corpo estranho por esofagotomia, é necessária uma consulta com um cirurgião torácico. Em casos de complicações graves, a natureza e o escopo da terapia de desintoxicação são acordados com um reanimador.

Caso o paciente tenha doenças associadas de órgãos e sistemas internos, após consulta com o terapeuta e o anestesista, o tipo de cuidado anestésico é determinado.

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