Síndromes de lesões do plexo braquial

Junto com danos seletivos em nervos individuais que se estendem do plexo braquial, disfunções de todo ou parte desse plexo são frequentemente observadas.

De acordo com a estrutura anatômica, distinguem-se os seguintes complexos de sintomas de lesão dos feixes primários e secundários do plexo braquial. No caso de um processo patológico na região supraclavicular, os feixes primários são afetados.

A síndrome de lesão do fascículo primário superior (VC - CVI) é observada com foco patológico após a passagem entre os músculos escalenos, especialmente no local de inserção da fáscia do músculo subclávio. Projetivamente, esse local está localizado 2 a 3 cm acima da clavícula, aproximadamente a um dedo atrás do músculo esternocleidomastoideo (ponto supraclavicular de Erb). Nesse caso, o nervo axilar, o nervo longo do tórax, os nervos torácicos anteriores, o nervo subescapular, o nervo dorsal da escápula, o nervo cutâneo-muscular e parte do nervo radial são afetados simultaneamente.

Nesses casos, o membro superior pende como um chicote, e o paciente não consegue levantá-lo ativamente, dobrá-lo na articulação do cotovelo, abduzi-lo e girá-lo para fora, nem supiná-lo. A função do músculo braquiorradial e do supinador é prejudicada (inervada pelo nervo CV - CVI, cujas fibras fazem parte do nervo radial). Todos os movimentos da mão e dos dedos são preservados.

A sensibilidade é prejudicada na parte externa do ombro e antebraço, dependendo do tipo periférico. A pressão no ponto de Erb supraclavicular é dolorosa.

Após 2 a 3 semanas do início da paralisia, desenvolve-se atrofia dos músculos deltoide, supraespinhal e infraespinhal, bem como dos músculos flexores do ombro. Os reflexos profundos desaparecem – dos músculos bíceps braquial e carporádio.

A lesão do feixe primário superior do plexo braquial é chamada de paralisia de Duchenne-Erb. Esse tipo de paralisia ocorre em casos de trauma (queda sobre o membro superior estendido, com o movimento prolongado dos braços atrás da cabeça durante cirurgias, uso de mochila, etc.), em recém-nascidos durante partos patológicos com técnicas de parto, após diversas infecções e com reações alérgicas à administração de antirrábicos e outros soros.

Uma das variantes clínicas de lesão isquêmica do tronco superior do plexo braquial e seus ramos é a amiotrofia nevrálgica da cintura escapular (síndrome de Parsonage-Turner): inicialmente, ocorre dor crescente na região da cintura escapular, braço e escápula, e após alguns dias a intensidade da dor diminui, mas desenvolve-se paralisia profunda das partes proximais do braço. Após 2 semanas, revela-se atrofia distinta dos músculos serrátil anterior, deltoide, periescapular e parcialmente dos músculos bíceps e tríceps braquiais. A força dos músculos da mão não se altera. Hipoestesia moderada ou leve na região da cintura escapular e braço (CV - CVI).

A síndrome de lesão do feixe primário médio do plexo braquial (CVII) é caracterizada pela dificuldade (ou impossibilidade) de extensão do ombro, da mão e dos dedos. No entanto, o tríceps braquial, o extensor do polegar e o abdutor longo do polegar não estão completamente paralisados, uma vez que as fibras se aproximam deles não apenas do segmento CVII da medula espinhal, mas também dos segmentos CV e CVI. A função do músculo braquiorradial, inervado por CV e CVI, é preservada. Este é um sinal importante na diferenciação entre lesão do nervo radial e das raízes do plexo braquial. No caso de lesão isolada da raiz espinhal ou do feixe primário do plexo braquial, juntamente com o distúrbio da função do nervo radial, a função da raiz lateral do nervo mediano também é prejudicada. Portanto, a flexão e abdução da mão para o lado radial, a pronação do antebraço e a oposição do polegar serão prejudicadas.

Os distúrbios sensoriais limitam-se a uma estreita faixa de hipoestesia na superfície dorsal do antebraço e na superfície externa do dorso da mão. Os reflexos dos músculos tríceps braquial e metacarpofalângico desaparecem.

A síndrome de lesão do feixe primário do plexo braquial (CVII-TI) manifesta-se pela paralisia de Dejerine-Klumpke. A função dos nervos ulnares, cutâneos internos do ombro e antebraço e parte do nervo mediano (raiz medial) é desligada, o que é acompanhado por paralisia da mão.

Em contraste com o dano combinado dos nervos mediano e ulnar, a função dos músculos inervados pela raiz lateral do nervo mediano é preservada.

A extensão e a abdução do polegar também são impossíveis ou difíceis devido à paresia do extensor curto do polegar e do músculo que abduz o polegar, inervado pelo nervo radial, uma vez que esses músculos recebem fibras de neurônios localizados nos segmentos CVIII e TI. A função dos principais músculos supridos pelo nervo radial é preservada nessa síndrome.

A sensibilidade no membro superior é prejudicada na parte interna do ombro, antebraço e mão de acordo com o tipo radicular.

A dor é simultaneamente interrompida pela função dos ramos de conexão que vão para o gânglio estrelado, desenvolvendo-se então a síndrome de Claude Bernard-Horner (ptose, miose, enoftalmia, dilatação dos vasos esclerais). Quando essas fibras simpáticas são irritadas, o quadro clínico é diferente: dilatação da pupila e da fenda palpebral, exoftalmia (síndrome de Pourfur du Petit).

Quando o processo se desenvolve na região subclávia, podem se formar as seguintes síndromes de danos aos feixes secundários do plexo braquial.

A síndrome da lesão do plexo braquial lateral é caracterizada pela disfunção do nervo musculocutâneo e do ramo superior do nervo mediano.

A síndrome do plexo braquial posterior é caracterizada pela paralisação da função dos nervos radial e axilar.

A síndrome de dano ao cordão medial do plexo braquial é expressa por uma violação da função do nervo ulnar, da perna interna do nervo mediano, do nervo cutâneo medial do braço e do nervo cutâneo medial do antebraço.

Quando todo o plexo braquial é afetado (lesão total), a função de todos os músculos da cintura escapular dos membros superiores é prejudicada. Nesse caso, apenas a capacidade de "encolher os ombros" pode ser preservada devido à função do músculo trapézio, inervado pelo nervo acessório e pelos ramos posteriores dos nervos espinhais cervicais e torácicos. O plexo braquial é afetado por ferimentos por arma de fogo nas regiões supra e subclávia, por fratura da clavícula, da primeira costela, por luxação do úmero, por sua compressão por aneurisma da artéria subclávia, por uma costela cervical adicional, por um tumor, etc. Às vezes, o plexo é afetado por seu estiramento excessivo quando o membro superior é fortemente puxado para trás, quando é colocado atrás da cabeça, quando a cabeça é repentinamente virada para o lado oposto ou quando ocorre uma lesão no parto em recém-nascidos. Menos frequentemente, isso ocorre com infecções, intoxicações e reações alérgicas do corpo. Na maioria das vezes, o plexo braquial é afetado pela espasticidade dos músculos escalenos anterior e médio devido a manifestações irritativas-reflexas da osteocondrose cervical - síndrome do músculo escaleno anterior (síndrome de Naffziger).

O quadro clínico é dominado por queixas de sensação de peso e dor no pescoço, região deltoide, ombro e ao longo da borda ulnar do antebraço e da mão. A dor pode ser moderada, intensa ou extremamente aguda, chegando à sensação de que o braço está "se desprendendo". Geralmente, a dor surge primeiro à noite, mas logo se manifesta durante o dia. Intensifica-se com a respiração profunda, com a rotação da cabeça para o lado sadio, com movimentos bruscos do membro superior, especialmente ao abduzi-lo (ao barbear, escrever, desenhar), com a vibração (ao trabalhar com martelos pneumáticos). Às vezes, a dor irradia-se para a região axilar e para o tórax (com dor no lado esquerdo, frequentemente há suspeita de lesão vascular coronária).

Parestesia (formigamento e dormência) aparece ao longo da borda ulnar da mão e antebraço, com hipoalgesia nessa área. Fraqueza do membro superior, especialmente nas partes distais, hipotensão e hipotrofia dos músculos hipotenares e, parcialmente, dos músculos tenares são determinadas. Edema e inchaço na região supraclavicular são possíveis, às vezes na forma de um tumor (pseudotumor de Kovtunovich) devido à linfostase. A palpação do músculo escaleno anterior é dolorosa. Distúrbios vegetativos-vasculares no membro superior são comuns; a oscilografia mostra diminuição da amplitude das oscilações arteriais, palidez ou cianose, pastosidade dos tecidos, diminuição da temperatura da pele, unhas quebradiças, osteoporose dos ossos da mão, etc. A pressão arterial no membro superior pode mudar sob a influência da tensão do músculo escaleno anterior (ao abduzir a cabeça para o lado saudável).

Existem vários testes para detectar esse fenômeno: teste de Eaton (virar a cabeça do sujeito em direção ao braço dolorido e, simultaneamente, respirar fundo resulta em uma diminuição da pressão arterial nesse braço; o pulso radial fica mais suave); teste de Odeon-Coffey (uma diminuição na altura da onda de pulso e o aparecimento de uma sensação de rastejamento nos membros superiores com uma respiração profunda do sujeito em posição sentada com as palmas das mãos nas articulações dos joelhos e a cabeça ligeiramente esticada); teste de Tanozzi (o sujeito deita-se de costas, sua cabeça inclina-se passivamente ligeiramente e vira-se para o lado oposto ao membro superior no qual o pulso é determinado; com um teste positivo, ele diminui); teste de Edson (uma diminuição ou até mesmo desaparecimento da onda de pulso e uma diminuição da pressão arterial ocorrem no sujeito com uma respiração profunda, levantando o queixo e virando a cabeça em direção ao membro no qual o pulso é determinado).

A síndrome do escaleno frequentemente se desenvolve em pessoas que carregam objetos pesados nos ombros (incluindo mochilas e equipamentos militares), bem como em casos de lesão muscular direta, osteocondrose e espondiloartrose deformante da coluna cervical, tumores da coluna e da medula espinhal, tuberculose do ápice pulmonar e irritação do nervo frênico devido a patologias de órgãos internos. De importância inquestionável são as características hereditárias e constitucionais tanto dos próprios músculos quanto do esqueleto.

O diagnóstico diferencial da síndrome do escaleno deve ser feito com muitas outras condições dolorosas que também são acompanhadas por compressão e isquemia das formações nervosas do plexo braquial ou irritação dos receptores da cintura escapular. A radiografia da coluna cervical auxilia no diagnóstico da síndrome da costela cervical adicional.

A rotação excessiva do ombro e sua abdução para fora (por exemplo, na luta livre) podem levar à compressão da veia subclávia entre a clavícula e o músculo escaleno anterior.

A contração ativa dos músculos escalenos (jogando para trás e girando a cabeça) leva a uma diminuição da onda de pulso na artéria radial

A mesma compressão da veia é possível entre a primeira costela e o tendão do músculo subclávio. Nesse caso, o revestimento interno do vaso pode ser danificado, seguido por trombose da veia. Desenvolve-se fibrose perivascular. Tudo isso constitui a essência da síndrome de Paget-Schroetter. O quadro clínico é caracterizado por edema e cianose do membro superior, com dor, principalmente após movimentos bruscos. A hipertensão venosa é acompanhada por espasmo dos vasos arteriais do membro superior. Frequentemente, a síndrome do escaleno deve ser diferenciada da síndrome do músculo peitoral menor.

A síndrome do peitoral menor se desenvolve quando o feixe neurovascular na axila é comprimido por um músculo peitoral menor patologicamente alterado devido à neuroosteofibrose na osteocondrose cervical. Na literatura, também é chamada de síndrome de hiperabdução de Wright-Mendlovich.

O músculo peitoral menor origina-se da 2ª à 5ª costelas e eleva-se obliquamente para fora e para cima, fixando-se com um tendão curto ao processo coracoide da escápula. Com a forte abdução do braço com rotação externa (hiperabdução) e com a elevação do membro superior para cima, o feixe neurovascular é pressionado firmemente contra o músculo peitoral tenso e curva-se sobre ele acima do local de fixação ao processo coracoide. Com a repetição frequente desses movimentos realizados com tensão, o músculo peitoral menor é alongado, lesionado, esclerosado e pode comprimir os troncos do plexo braquial e a artéria subclávia.

O quadro clínico é caracterizado por dor no peito com irradiação para o ombro, antebraço e mão, às vezes para a região escapular, parestesia nos dedos IV-V da mão.

A seguinte técnica tem valor diagnóstico: o braço é afastado e colocado atrás da cabeça; após 30 a 40 segundos, surgem dores na região do tórax e do ombro, parestesia na superfície palmar da mão, palidez e inchaço dos dedos e enfraquecimento da pulsação na artéria radial. O diagnóstico diferencial também deve ser feito com a síndrome braquial de Steinbrocker e a braquialgia em doenças da articulação do ombro.

A síndrome de Steinbrocker, ou síndrome do ombro-mão, é caracterizada por dor intensa e ardente no ombro e na mão, contratura reflexa dos músculos das articulações do ombro e do punho, com distúrbios vegetativos-tróficos pronunciados, especialmente na mão. A pele da mão fica edemaciada, lisa e brilhante, e às vezes aparece eritema na palma ou cianose da mão e dos dedos. Com o tempo, atrofia muscular, contratura em flexão dos dedos, osteoporose da mão (atrofia de Sudeck) se somam, formando-se anquilose parcial da articulação do ombro. A síndrome de Steinbrocker é causada por distúrbios neurodistróficos na osteocondrose cervical, infarto do miocárdio, isquemia das zonas tróficas da medula espinhal, bem como em traumas no membro superior e na cintura escapular.

Na braquialgia associada à artrose ou artrite da articulação do ombro e tecidos circundantes (periartrite), não são detectados sintomas de perda da função das fibras sensoriais e motoras. A hipotrofia da musculatura do ombro é possível devido à preservação prolongada do membro superior. Os principais critérios diagnósticos são a mobilidade limitada da articulação do ombro, tanto durante movimentos ativos quanto passivos, e dados de um exame radiográfico da articulação.

Na maioria das vezes, a síndrome do músculo escaleno anterior precisa ser diferenciada de lesões espondilogênicas das raízes cervicais inferiores. A complexidade do problema reside no fato de que tanto a síndrome do escaleno quanto a radiculite cervical frequentemente têm uma causa espondilogênica. Os músculos escalenos são inervados por fibras dos nervos espinhais CIII-CVII e, na osteocondrose de quase todos os discos intervertebrais cervicais, são precocemente incluídos em distúrbios irritativos-reflexos que cursam com dor e espasticidade desses músculos. O músculo escaleno anterior espástico é alongado ao virar a cabeça para o lado oposto (saudável). Nessa situação, a compressão da artéria subclávia entre esse músculo e a primeira costela aumenta, o que é acompanhado por uma retomada ou um aumento acentuado das manifestações clínicas correspondentes. Virar a cabeça para o lado do músculo afetado não causa esses sintomas. Se virar a cabeça (com ou sem carga) para o lado doloroso causar parestesia e dor no dermátomo CVI-CVII, o papel decisivo do músculo escaleno é excluído. Nesses casos, a parestesia e a dor podem ser explicadas pela compressão dos nervos espinhais CVI e CVII próximos ao forame intervertebral. Um teste com a introdução de uma solução de novocaína (10-15 ml) no músculo escaleno anterior também é importante. Na síndrome do escaleno, a dor e a parestesia desaparecem de 2 a 5 minutos após o bloqueio, a força nos membros superiores aumenta e a temperatura da pele se eleva. Na síndrome radicular, as manifestações clínicas persistem após esse bloqueio.

Os troncos do plexo braquial podem ser comprimidos não apenas pelo escaleno anterior e pelo peitoral menor, mas às vezes também pelo músculo omo-hióideo. A ponte tendínea e sua cabeça lateral na região subclávia estão localizadas acima dos músculos escalenos. Nesses pacientes, a dor na região do ombro e pescoço ocorre quando o membro superior é abduzido para trás e a cabeça na direção oposta. A dor e a parestesia aumentam com a pressão na área do ventre lateral hipertrofiado do músculo omo-hióideo, que corresponde à área dos músculos escalenos médio e anterior.