Síndrome carcinoide

A síndrome carcinoide se desenvolve apenas em alguns pacientes com tumores carcinoides e é caracterizada por uma vermelhidão peculiar da pele ("ondas de calor"), cólicas abdominais, espasmos e diarreia. Após vários anos, pode ocorrer insuficiência da válvula cardíaca direita. A síndrome se desenvolve como resultado da ação de substâncias vasoativas secretadas pelas células tumorais (incluindo serotonina, bradicinina, histamina, prostaglandinas e hormônios polipeptídicos); o tumor geralmente é metastático.

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Causas síndrome carcinoide

Tumores endocrinologicamente ativos dos sistemas endócrino ou parácrino periférico difuso produzem várias aminas e polipeptídeos, cuja ação se manifesta por certos sintomas e sinais clínicos, que juntos constituem a síndrome carcinoide.

A síndrome carcinoide geralmente resulta de tumores endocrinologicamente ativos que se desenvolvem a partir de células neuroendócrinas (principalmente no íleo) e produzem serotonina. No entanto, esses tumores também podem se desenvolver em outras partes do trato gastrointestinal (especialmente no apêndice e no reto), pâncreas, brônquios ou, menos comumente, nas gônadas. Raramente, certas neoplasias altamente malignas (por exemplo, carcinoma pulmonar de pequenas células, carcinoma de células das ilhotas pancreáticas, carcinoma medular da tireoide) são responsáveis pela síndrome. Tumores carcinoides localizados no intestino geralmente não apresentam sinais clínicos de síndrome carcinoide até que metástases para o fígado se desenvolvam, porque os produtos do metabolismo tumoral são rapidamente destruídos no sangue e no fígado por enzimas hepáticas no sistema de circulação portal (por exemplo, a serotonina é destruída pela monoamina oxidase hepática).

A metástase hepática resulta na liberação de produtos metabólicos tumorais através das veias hepáticas diretamente na circulação sistêmica. Os produtos metabólicos liberados por tumores carcinoides localizados principalmente nos pulmões e ovários desviam do sistema da veia porta e podem, portanto, induzir o desenvolvimento de sintomas clínicos semelhantes. Raramente, tumores carcinoides intestinais, com disseminação intra-abdominal, podem liberar substâncias ativas diretamente na circulação geral ou no sistema linfático, causando o desenvolvimento de sintomas clínicos.

A ação da serotonina na musculatura lisa resulta no desenvolvimento de síndrome diarreica, cólica intestinal e má absorção. A histamina e a bradicinina, devido aos seus efeitos vasodilatadores, causam hiperemia da pele da face e o desenvolvimento de "ondas de calor" características. O papel das prostaglandinas e de vários hormônios polipeptídicos produzidos pelas células parácrinas ainda é desconhecido; essas questões aguardam novas pesquisas. Às vezes, o desenvolvimento de tumores carcinoides pode ser acompanhado por níveis elevados de gonadotrofina coriônica humana e polipeptídeos pancreáticos.

Muitos pacientes desenvolvem fibrose endocárdica direita, levando à estenose da artéria pulmonar e regurgitação da valva tricúspide. O envolvimento do ventrículo esquerdo, que pode ser observado em carcinomas brônquicos, é bastante raro, pois a serotonina é destruída durante sua passagem pelos pulmões.

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Sintomas síndrome carcinoide

O sintoma mais comum (e frequentemente o mais precoce) da síndrome carcinodínica é o desconforto associado ao desenvolvimento de "rubores" característicos em locais típicos (cabeça e pescoço), frequentemente precedidos por estresse emocional ou refeições pesadas, bebidas quentes ou álcool. Podem ocorrer alterações marcantes na cor da pele, variando de palidez leve ou eritema a uma tonalidade violácea. Espasmos gastrointestinais com desenvolvimento de diarreia recorrente são bastante comuns e constituem as principais queixas dos pacientes. Pode ocorrer síndrome de má absorção. Pacientes que desenvolveram doença cardíaca valvar podem apresentar sopros cardíacos. Respiração asmática, diminuição da libido e disfunção erétil podem ser observados em alguns pacientes; pelagra raramente se desenvolve.

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Diagnósticos síndrome carcinoide

Os carcinomas secretores de serotonina são diagnosticados com base na presença de um complexo de sintomas clínicos clássicos. O diagnóstico é confirmado pela detecção de aumento da excreção urinária do produto do metabolismo tumoral, ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIAA). Para evitar um resultado falso-positivo em um estudo laboratorial, a análise é realizada sob a condição de que produtos contendo serotonina (como bananas, tomates, ameixas, abacates, abacaxi, berinjelas e nozes) sejam excluídos da dieta do paciente 3 dias antes do estudo. Alguns medicamentos contendo guaifenesina, metacarbamol e fenotiazidas também podem distorcer os resultados do teste, portanto, devem ser descontinuados antes do estudo. No terceiro dia, uma porção de urina de 24 horas é coletada para o teste. Normalmente, a excreção urinária de 5-HIAA é inferior a 10 mg/dia (< 52 μmol/dia); Em pacientes com síndrome carcinoide, a excreção é geralmente maior que 50 mg/dia (> 250 μmol/dia).

Testes provocativos com gluconato de cálcio, catecolaminas, pentagastrina ou álcool são utilizados para induzir rubores. Esses testes podem ser úteis no diagnóstico em caso de dúvida, mas devem ser utilizados com extrema cautela. Técnicas modernas não invasivas estão disponíveis para localizar carcinomas não funcionantes, embora intervenções diagnósticas invasivas, às vezes incluindo laparotomia, possam ser necessárias. A cintilografia com ligantes radiomarcados do receptor de somatostatina, 1111-p-pentetreotida ou 123-meta-iodobenzilguanina, pode detectar metástases.

Outras condições que podem causar o quadro clínico típico de ondas de calor, mas que podem não estar relacionadas à síndrome carcinoide, devem ser excluídas. Em pacientes que não apresentam aumento da excreção urinária de 5-HIAA, distúrbios que envolvem a ativação sistêmica de mastócitos (p. ex., mastocitose sistêmica com aumento de metabólitos de histamina na urina e aumento da triptase sérica) e anafilaxia idiopática podem causar uma síndrome clínica semelhante. Outras causas de ondas de calor incluem síndrome da menopausa, ingestão de produtos e medicamentos que contêm etanol, como niacina, e certos tumores (p. ex., vipomas, carcinomas de células renais, carcinomas medulares da tireoide).

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Tratamento síndrome carcinoide

Alguns sintomas, incluindo ondas de calor, são reduzidos pela somatostatina (que inibe a secreção da maioria dos hormônios), mas sem reduzir a excreção de 5-HIAA ou gastrina. Numerosos estudos clínicos demonstraram bons resultados no tratamento da síndrome carcinoide com octreotida, um análogo da somatostatina de ação prolongada. A octreotida é o medicamento de escolha para o tratamento de sintomas como diarreia e ondas de calor. Com base em avaliações clínicas, o tamoxifeno nem sempre é eficaz; o uso de interferon leucocitário (IFN) reduz as manifestações clínicas.

O rubor também pode ser tratado com sucesso com fenotiazinas (p. ex., proclorperazina 5 a 10 mg ou clorpromazina 25 a 50 mg por via oral a cada 6 horas). Bloqueadores dos receptores de histamina também podem ser utilizados na terapia. A administração intravenosa de fentolamina 5 a 10 mg preveniu o desenvolvimento de "rubor" induzido experimentalmente. Glicocorticoides (p. ex., prednisolona 5 mg por via oral a cada 6 horas) podem ser úteis em casos de "rubor" grave causado por carcinoma brônquico.

A síndrome diarreica pode ser tratada com sucesso com fosfato de codeína (15 mg por via oral a cada 6 horas), tintura de ópio (0,6 ml por via oral a cada 6 horas), loperamida (4 mg por via oral como dose de ataque e 2 mg após cada evacuação; máximo de 16 mg por dia), difenoxilato 5 mg por via oral em dias alternados ou antagonistas periféricos da serotonina, como ciproeptadina 4 a 8 mg por via oral a cada 6 horas ou metisergida 1 a 2 mg por via oral 4 vezes ao dia.

Niacina e ingestão adequada de proteínas são prescritas para prevenir o desenvolvimento de pelagra, visto que o triptofano da dieta é um inibidor competitivo da serotonina secretada pelo tumor (reduzindo seu efeito). Inibidores enzimáticos que impedem a conversão de 5-hidroxitriptofano em serotonina são prescritos, como metildopa (250-500 mg por via oral a cada 6 horas) e fenoxibenzamina (10 mg por dia).

Previsão

Apesar da metástase óbvia dessa categoria de tumores, eles crescem lentamente, e a sobrevida desses pacientes com síndrome carcinoide – de 10 a 15 anos – não é incomum. O tratamento cirúrgico repetido de tumores carcinoides pulmonares primários costuma ser bem-sucedido. Para pacientes com metástases hepáticas, a intervenção cirúrgica é indicada apenas para fins diagnósticos ou apenas como paliativo. Não há (de acordo com a literatura) eficácia do tratamento quimioterápico, embora a terapia com estreptozocina com 5-fluorouracil e, às vezes, doxorrubicina tenha ampla aplicação na prática clínica.

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