Sinais endoscópicos de hérnia esofágica da abertura diafragmática

Uma hérnia da abertura esofágica do diafragma é uma condição patológica causada por uma lesão íntima do substrato muscular do diafragma e acompanhada por um deslocamento temporário ou permanente de parte do estômago para o mediastino.

Foi descrita pela primeira vez pelo cirurgião francês Ambroise Parret em 1679 e pelo anatomista italiano Morgagni em 1769. Na Rússia, N. S. Ilshinsky, em 1841, chegou à conclusão de que era possível diagnosticar a doença durante a vida. No início do século XX, apenas 6 casos haviam sido descritos e, de 1926 a 1938, sua detecção aumentou 32 vezes, e a doença ficou em segundo lugar, atrás apenas da úlcera péptica. Atualmente, a hérnia da abertura esofágica do diafragma é detectada por exames de raios-X em mais de 40% da população.

Causas da formação de hérnias da abertura esofágica do diafragma

Principais motivos.

1. Lesão sistêmica do tecido muscular. A abertura esofágica é formada pelas cruras do diafragma, que envolvem o esôfago. Acima e abaixo delas, encontra-se uma lâmina de tecido conjuntivo que se conecta à adventícia esofágica, formando a membrana esôfago-diafragmática. Normalmente, o diâmetro da abertura é de 3,0 a 2,5 cm. Em idosos, o tecido adiposo se acumula nessa região. A abertura esofágica do diafragma se expande, as membranas se distendem e ocorre distrofia das fibras musculares do diafragma.
2. Aumento da pressão intra-abdominal. Isso contribui para o prolapso do estômago para o esôfago (durante constipação, gravidez, carregar objetos pesados).

Causas menores.

1. Encurtamento do esôfago. O encurtamento primário do esôfago devido à disfunção da cárdia leva à esofagite de refluxo, que por sua vez causa estenose péptica do esôfago, que por sua vez causa encurtamento do esôfago, etc. - a hérnia da abertura esofágica do diafragma progride.
2. Contrações longitudinais do esôfago: podem causar excitação do nervo vago, o que por sua vez leva ao aumento da contração longitudinal dos músculos do esôfago, abertura da cárdia - forma-se uma hérnia da abertura esofágica do diafragma.

A principal classificação das hérnias da abertura esofágica do diafragma é a de Akerlund (1926). Ela distingue 3 tipos principais de hérnias:

1. Hérnia deslizante.
2. Hérnia paraesofágica.
3. Esôfago curto.

A hérnia deslizante (axial) ocorre em quase 90% dos pacientes com hérnias da abertura esofágica. Nesse caso, a parte cardíaca do estômago é deslocada para o mediastino.

A hérnia paraesofágica ocorre em aproximadamente 5% dos pacientes. Caracteriza-se pelo fato de a cárdia não mudar de posição, e o fundo e a curvatura maior do estômago saem pela abertura alargada. O saco herniário também pode conter outros órgãos, como o cólon transverso.

O esôfago curto como doença independente é raro. É uma anomalia do desenvolvimento e atualmente não é considerado uma hérnia da abertura esofágica do diafragma por muitos especialistas.

Sinais endoscópicos de hérnia diafragmática

1. Reduzindo a distância dos incisivos anteriores à cárdia.
2. Abertura da cárdia ou seu fechamento incompleto.
3. Prolapso da mucosa gástrica para o esôfago.
4. A presença de uma “segunda entrada” para o estômago.
5. Presença de uma cavidade herniária.
6. Refluxo gastroesofágico do conteúdo gástrico.
7. Sinais de esofagite de refluxo e gastrite.

Uma diminuição na distância dos incisivos anteriores à cárdia. Normalmente, essa distância é de 40 cm. A roseta da cárdia normalmente está fechada, com a linha denteada (linha Z) localizada 2 a 3 cm acima dela. Em hérnias axiais do orifício esofágico do diafragma, a linha Z é determinada na seção torácica do esôfago acima do orifício diafragmático. A distância dos incisivos até ela é encurtada. Um erro de diagnóstico é frequentemente cometido com um esôfago curto. É importante saber que apenas a linha denteada é deslocada, enquanto a cárdia permanece no lugar. A roseta da cárdia é frequentemente deslocada para o lado em hérnias.

Abertura da cárdia ou seu fechamento incompleto. Também observado em hérnias axiais. Normalmente, a cárdia está fechada. A abertura da cárdia em hérnias da abertura esofágica do diafragma é observada em 10 a 80% dos casos. O esôfago deve ser examinado cuidadosamente na entrada e, ao se aproximar da cárdia, o suprimento de ar deve ser interrompido, caso contrário, haverá erros. Ao passar o endoscópio pela cárdia, não há resistência, e normalmente há uma resistência insignificante.

O prolapso da mucosa gástrica para o esôfago é um sinal endoscópico característico de hérnia axial. A protrusão típica em forma de cúpula da mucosa gástrica acima da abertura diafragmática é melhor determinada por inspiração profunda. A mucosa gástrica é móvel, enquanto a mucosa esofágica é fixa. Examine a entrada em um estado calmo, pois, ao remover o dispositivo, ocorre um reflexo de vômito e o prolapso da mucosa pode ser normal. A altura pode aumentar até 10 cm.

Presença de uma "segunda entrada" para o estômago. Característica da hérnia paraesofágica. A primeira entrada está na área da mucosa gástrica, a segunda na área da abertura esofágica do diafragma. Com a respiração profunda, as pernas do diafragma convergem e o diagnóstico é simplificado.

A presença de uma cavidade herniária é um sinal característico de uma hérnia paraesofágica. É determinada apenas pelo exame da cavidade gástrica. Localiza-se próximo à abertura do esôfago.

O refluxo gastroesofágico do conteúdo gástrico é claramente visível no lado esquerdo.

Como a função de bloqueio da cárdia não é prejudicada nas hérnias paraesofágicas, os dois últimos sinais não são característicos dessas hérnias e são observados principalmente nas hérnias deslizantes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]