Sinais ultra-sonográficos de varizes

Diagnóstico ultrassonográfico de insuficiência venosa crônica e varizes

A forma mais comum de insuficiência venosa crônica são as varizes. A causa da doença é a insuficiência do aparelho valvar das veias superficiais e profundas dos membros inferiores, com a ocorrência de refluxo venoso patológico. Um sinal obrigatório das varizes são alterações específicas nas veias subcutâneas dos membros inferiores: dilatação, abaulamento através da pele e tortuosidade, visíveis na posição vertical e que desaparecem na horizontal. Outros sintomas clínicos podem incluir edema, aumento de volume, cianose da pele das partes distais da perna e distúrbios tróficos da pele, principalmente do terço inferior da superfície medial da perna.

Entretanto, deve-se enfatizar que todos os sinais listados também são inerentes a outra patologia crônica do sistema venoso dos membros inferiores - a doença pós-trombótica. As diferenças dizem respeito à localização das veias varicosas e ao momento do aparecimento dos sinais clínicos. Quase todos os pacientes com doença varicosa desenvolvem primeiro alterações nas veias subcutâneas e somente após três ou mais anos outros sintomas da doença. Como mostra a experiência, no caso de um quadro clínico desenvolvido, o diagnóstico de doença varicosa não é difícil. Uma tarefa mais difícil é diagnosticar as formas iniciais da doença e suas manifestações atípicas. Em tal situação, métodos especiais de pesquisa são necessários, eles também são indicados nos casos em que o cirurgião tem dificuldade em responder a perguntas sobre fatores patogênicos, entre os quais os mais importantes são: insuficiência valvar das veias profundas; fluxo sanguíneo retrógrado através dos troncos das veias safenas magna e parva; descarga venovenosa através das veias perfurantes da perna.

O exame é realizado com o paciente deitado e em pé, sem apoio adicional em um ou outro membro inferior. Todos os pacientes são submetidos a uma avaliação do estado do fluxo sanguíneo nas veias safenas parva e grossa, veias perfurantes e veias profundas dos membros inferiores. Para tanto, são utilizados os modos modo B, mapeamento de cores e energia, e Dopplerografia espectral, utilizando sensores com frequência de 5 a 13 MHz.

Nas varizes, a parede da veia não é espessada e é uniforme em toda a extensão. A veia é facilmente comprimida pelo sensor, e o diâmetro interno muda quando o paciente se esforça. Via de regra, são visualizadas veias subcutâneas varicosas.

Não há estruturas dentro da veia, exceto as válvulas. Estas últimas são geralmente representadas por duas sombras semicirculares que mudam de posição no lúmen da veia dependendo dos movimentos respiratórios. No auge da manobra de Valsalva, as cúspides das válvulas não se fecham e até prolapsam durante a ectasia da veia.

O esclarecimento da localização da válvula agiliza sua busca durante intervenções cirúrgicas. Além disso, o cirurgião deve receber informações não apenas sobre a presença de refluxo, mas também sobre sua natureza e extensão.

Descreveremos mais detalhadamente as veias superficiais dos membros inferiores usando o exemplo da veia safena magna, uma vez que as alterações no fluxo sanguíneo detectadas nela coincidem completamente com os dados de fluxo sanguíneo obtidos durante o estudo da veia safena parva.

Normalmente, o fluxo sanguíneo no tronco da veia safena magna pode ser facilmente localizado ao longo de todo o comprimento da veia, da válvula ostial ao maléolo medial, usando mapeamento de cores e potência.

Com o uso desses modos de visualização do fluxo sanguíneo no lúmen da veia, não é problema detectar qualquer refluxo pela válvula ostial, refluxos ao longo de todo o tronco da veia safena magna, refluxos de tributárias e veias perfurantes.

O uso do modo B-flow alterou significativamente o quadro ecográfico das variantes previamente conhecidas do fluxo sanguíneo no sistema das veias safenas magna e parva. Verificou-se que, normalmente, a veia safena magna funciona em sincronia com suas tributárias apenas em 68% dos casos. Nesses pacientes, o fluxo sanguíneo flui simultaneamente tanto no tronco da veia safena magna quanto a partir de suas tributárias.

Em 32% das observações, o fluxo sanguíneo se move ao longo do tronco da veia safena magna, mas não entra nele pelas tributárias. Nessa situação, não há fluxo sanguíneo nas tributárias da veia safena magna. Seu lúmen está simplesmente vazio. O fluxo sanguíneo é determinado apenas no tronco da veia safena magna. Após todo o volume de fluxo sanguíneo do tronco da veia safena magna entrar na veia femoral comum, o tronco da veia safena magna fica completamente vazio. Apenas as paredes do vaso e seu lúmen anecoico são visíveis. Após o tronco da veia safena magna ser liberado do fluxo sanguíneo, o sangue entra sincronicamente no tronco vazio da veia a partir de todas as tributárias visíveis, que gradualmente preenchem o lúmen do tronco da veia safena magna do maléolo medial até a válvula ostial. Ao mesmo tempo, a veia safena magna começa a se encher a partir das veias do pé. Além disso, primeiramente é preenchida a parte da veia safena magna localizada na canela e, em seguida, as partes mais proximais do tronco da veia safena magna.

Se houver uma tributária ou tributárias da veia safena magna na parte femoral, o sangue pode preencher apenas uma determinada seção do tronco da veia safena magna diretamente no local onde a tributária ou tributárias entram no tronco principal da veia. Proximal e distalmente à entrada da tributária ou tributárias, o tronco da veia safena magna não é preenchido com fluxo. Essa tributária ou tributárias, localizadas na região da coxa, trabalham sincronizadamente com as tributárias da veia safena magna na região da panturrilha, mas não com o tronco da veia. Gradualmente, o fluxo sanguíneo do tronco da veia safena magna na região da panturrilha atinge a parte do tronco da veia safena magna que é preenchida com fluxo sanguíneo da tributária na região da coxa, então se espalha ainda mais para a válvula ostial, e todo o seu volume entra simultaneamente na veia femoral comum. No momento em que todo o volume de sangue começa a fluir para a veia femoral comum, as tributárias são completamente esvaziadas e seu lúmen torna-se anecoico. Então, tudo se repete.

Os tributários são simultaneamente preenchidos com sangue (primeira fase), de onde entra no tronco da veia safena magna (segunda fase), o tronco é completamente preenchido (terceira fase) e todo o volume de sangue do tronco da veia safena magna entra simultaneamente na veia femoral comum (quarta fase).

O papel das tributárias da veia safena magna no desenvolvimento de varizes é muito significativo. A natureza do fluxo sanguíneo no tronco da veia safena magna depende do ângulo de entrada da tributária no tronco da veia safena magna. Quanto menor o ângulo (em relação à direção anterógrada do fluxo sanguíneo no tronco da veia safena magna), formado quando a tributária entra no tronco da veia safena magna, mais a direção dos dois fluxos sanguíneos coincide entre si e fluxos turbulentos não surgem na confluência da tributária e do tronco da veia. Isso foi observado nos casos em que o ângulo de entrada da tributária no tronco da veia não excede 70°. Se o ângulo entre a tributária que flui e o tronco da veia safena magna for grande o suficiente e exceder 70°, então o fluxo sanguíneo turbulento aparece no tronco da veia safena magna, que não pode romper para cima na direção proximal. O fluxo sanguíneo no tronco da veia safena magna se bifurca, e o fluxo sanguíneo turbulento é claramente visível na frente da parte bifurcada.

O desenvolvimento da doença varicosa pode ser previsto na fase pré-clínica da doença. O principal fator aqui não é a insuficiência valvar primária, mas a direção do fluxo sanguíneo nas tributárias dos sistemas das veias safenas magna e parva ao se fundirem com o fluxo sanguíneo principal nos troncos das veias safenas magna e parva.

O papel das veias perfurantes na ocorrência de refluxo horizontal foi plenamente comprovado. Exames ultrassonográficos permitem a visualização de veias perfurantes com diâmetro de 1,5 a 2,3 mm. Com tais dimensões, a veia perfurante é facilmente detectada complementando o exame em modo B com um Doppler colorido ou modo EDC.

É aconselhável realizar um exame ultrassonográfico das veias perfurantes dos membros inferiores em pacientes com varizes, juntamente com um cirurgião vascular. Isso geralmente é feito na véspera da cirurgia. A presença de um cirurgião vascular na sala de diagnóstico por ultrassom tem um objetivo importante: a busca articular e o mascaramento de falhas nas veias perfurantes. Além da identificação das veias perfurantes, o cirurgião vascular recebe informações completas sobre o estado de todo o sistema venoso superficial e profundo dos membros inferiores, com a localização de secreções venovenosas e a permeabilidade das veias em todas as partes dos membros inferiores, veia cava ilíaca e inferior.

A insuficiência de perfurantes com diâmetro de 1,5 a 2 mm ou mais é facilmente detectada por meio de mapeamento colorido complementado por Doppler espectral. Para perfurantes com diâmetro de 1 mm ou menos, esses métodos de ultrassom apresentam algumas dificuldades na detecção da insuficiência de veias perfurantes. Em uma veia perfurante com diâmetro de 0,5 mm, já é difícil determinar a direção do fluxo sanguíneo e, principalmente, estabelecer a insuficiência de um vaso venoso com esse diâmetro. Em uma veia perfurante com diâmetro de 0,2 a 0,4 mm, isso é ainda mais difícil. Utilizando o modo B-flow, em uma veia perfurante, é possível ver claramente como ou de que maneira o fluxo sanguíneo flui através do vaso.

É necessário lembrar que o ângulo de confluência das direções do fluxo sanguíneo da veia perfurante e o fluxo sanguíneo na veia profunda do membro inferior desempenha um papel importante no desenvolvimento da insuficiência da veia perfurante. Na maioria das vezes, perfurantes incompetentes são encontrados em casos em que o ângulo entre a confluência das direções anterógradas do fluxo sanguíneo da veia perfurante e na veia profunda é maior que 70°. Provavelmente, o ângulo de confluência dos fluxos sanguíneos das veias perfurantes e profundas maior que 70° é um dos fatores determinantes no desenvolvimento subsequente da insuficiência da veia perfurante.

A coincidência das direções do fluxo sanguíneo não leva à formação de trechos turbulentos do fluxo sanguíneo na veia profunda no ponto de entrada da veia perfurante. Assim, nesses casos, tal perfurante, na ausência de outros fatores predisponentes, não perde sua consistência.

As veias superficiais podem preencher a corrente sanguínea de forma assíncrona com as veias profundas. Os troncos das veias superficiais são os primeiros a se encher. Há um breve momento em que a pressão nas veias superficiais excede a pressão nas veias profundas dos membros inferiores. Devido ao aumento da pressão nas veias superficiais, as veias perfurantes são preenchidas. Nesse momento, as veias profundas apresentam troncos vazios, sem sinais de preenchimento sanguíneo (fase diastólica da "bomba músculo-venosa"). O fluxo sanguíneo das veias perfurantes entra nas veias profundas vazias. Simultaneamente ao início do esvaziamento das veias perfurantes, os troncos das veias profundas começam a se encher de outras fontes. Então acontece o seguinte: as veias profundas são completamente preenchidas com fluxo sanguíneo e, em seguida, instantaneamente, todo o volume de fluxo sanguíneo das veias profundas dos membros inferiores entra na direção proximal.

A doença pós-tromboflebítica desenvolve-se como resultado de trombose venosa profunda aguda. O resultado do processo trombótico depende do grau de retração do coágulo sanguíneo e da lise espontânea do trombo. Em alguns casos, ocorre recanalização completa, em outros, obliteração completa e, em outros, a permeabilidade vascular é parcialmente restaurada. Na maioria das vezes, após a trombose das veias principais, ocorre recanalização parcial do lúmen do vaso com fleboesclerose e insuficiência valvar. Como resultado, desenvolvem-se graves distúrbios hemodinâmicos no membro: hipertensão venosa, fluxo sanguíneo patológico para as veias safenas e suas varizes, alterações pronunciadas no sistema de microcirculação. Com base nessas premissas, um exame ultrassonográfico do paciente deve responder às seguintes perguntas:

1. As veias profundas são transitáveis?
2. Até que ponto o aparelho valvar venoso profundo está danificado?
3. Qual é a condição das válvulas venosas superficiais?
4. onde estão localizadas as veias comunicantes insuficientes?

Danos pós-trombóticos às veias principais apresentam uma série de características ultrassonográficas fundamentais. A avalvulação orgânica do segmento venoso afetado não permite a visualização das cúspides funcionais do aparelho valvar nele contido. Estas últimas são completamente destruídas ou aderidas às paredes venosas. A inflamação asséptica leva a uma reação perivascular, resultando em espessamento da parede vascular várias vezes maior que a intacta. O exame ultrassonográfico revela heterogeneidade do lúmen venoso devido à presença de massas trombóticas com graus variados de organização. O segmento venoso afetado torna-se rígido e deixa de responder à compressão.

O estudo nos modos CDC e EDC permite identificar diversos tipos de recanalização de segmento venoso. O mais comum é o tipo cabo, caracterizado pelo fato de que vários canais de fluxo sanguíneo independentes são determinados no lúmen da veia. Menos frequentemente, a recanalização ocorre de acordo com o tipo de canal único. Nesse caso, um canal com fluxo sanguíneo geralmente aparece ao longo das paredes anterior e posterior, ocupando de um terço a metade do lúmen do vaso. O restante do lúmen é preenchido por massas trombóticas organizadas. É significativo que um grande número de colaterais compensatórias seja visualizado na zona da veia ocluída.

Concluindo, deve-se enfatizar que o uso de tecnologias modernas de ultrassom no diagnóstico de doenças venosas dos membros inferiores expande significativamente o conhecimento atual dos médicos sobre a fisiopatologia e a hemodinâmica das veias das pernas e facilita a transição para uma escolha adequada de tratamento cirúrgico e métodos fisiologicamente sólidos para corrigir a insuficiência venosa dos membros inferiores.

Deve-se observar que a avaliação ultrassonográfica do sistema venoso e arterial dos membros inferiores pode parecer incompleta se as questões do estudo funcional da insuficiência arterial dos membros inferiores por ultrassom Doppler e os cuidados protéticos e de reabilitação diretamente relacionados forem deixados sem atenção, o que será abordado no último capítulo.