Sinais de ultra-som de varizes

Diagnóstico por ultra-som de insuficiência venosa crônica e varizes

A forma mais comum de insuficiência venosa crônica é varizes. A causa da doença é o fracasso do aparelho valvular nas veias superficiais e profundas das extremidades inferiores com a aparência do refluxo venoso patológico. Um sintoma obrigatório de varizes são as alterações específicas nas veias subcutâneas das extremidades inferiores: aumento, inchaço na pele e tortuosidade, visíveis na posição vertical e desaparecendo na horizontal. Outros sintomas clínicos podem incluir edema, aumento do volume, cianose da pele das pernas distal, distúrbios da pele trófica predominantemente do terço inferior da superfície medial da canela.

Entretanto, deve-se enfatizar que todos os sinais listados são inerentes a outras patologias crônicas do sistema venoso dos membros inferiores - doença pós-trombótica. As diferenças dizem respeito à localização das varizes e ao momento da aparência dos sinais clínicos. Praticamente todos os pacientes com varizes desenvolvem primeiro alterações na veia subcutânea e somente após três ou mais anos apresentam outros sintomas da doença. A experiência mostra que, no caso de um quadro clínico desenvolvido, o diagnóstico de varizes é direto. Uma tarefa mais difícil é diagnosticar as formas iniciais da doença e suas manifestações atípicas. Nessa situação, são necessários métodos especiais de investigação, também são mostrados nos casos em que é difícil para o cirurgião responder a questões relativas a fatores patogenéticos, entre os quais os mais importantes são: insuficiência valvular de veias profundas; fluxo sanguíneo retrógrado através dos troncos das veias safenas grandes e pequenas; descarga veno-venosa através de veias perfurantes da perna.

O exame é realizado na posição do paciente deitado, bem como em pé, sem suporte reforçado em um ou outro membro inferior. Todos os pacientes são avaliados quanto ao fluxo sanguíneo nas veias safenas grandes e pequenas, veias perfurantes e veias profundas dos membros inferiores. Para fazer isso, aplique os modos de modo B, cor e energia, o Doppler espectral, usando sensores com uma frequência de 5-13 MHz.

Com as varizes, a parede da veia não é engrossada e é a mesma durante todo o período. A veia pode ser facilmente espremida pelo sensor, o diâmetro interno muda quando o paciente sofre esforço. Como regra geral, veias safenas dilatadas varizes visualizadas.

Dentro da veia, não existem outras formações além das válvulas. Estes últimos são representados, em regra, por duas sombras semicirculares, mudando a posição no lúmen da veia, dependendo dos movimentos respiratórios. No auge do teste de Valsalva, as abas das válvulas não se fecham na ectasia da veia e até mesmo no prolapso.

O esclarecimento da localização da válvula acelera sua busca durante intervenções cirúrgicas. Além disso, o cirurgião deve fornecer informações não apenas sobre a presença de refluxo, mas também sobre sua natureza e extensão.

Uma descrição mais detalhada das veias superficiais das extremidades inferiores é dada no exemplo de uma veia safena grande, uma vez que as mudanças no fluxo sangüíneo reveladas coincidem totalmente com os dados do fluxo sanguíneo obtidos no estudo de uma veia safena pequena. 

Normalmente, a corrente sanguínea no tronco de uma veia safena profunda, usando mapeamento de cores e energia, bloqueia facilmente toda a veia da válvula osteal para o maléolo medial.

Com o uso desses modos de visualização do fluxo sanguíneo na veia, não há problema na identificação de refluxo através da válvula osteal, refluxos em todo o tronco da veia safena grande, refluxos dos afluentes e veias perfurantes.

O uso de B-flow alterou significativamente a imagem ecográfica das variantes anteriormente conhecidas do fluxo sanguíneo no sistema de veias safenas grandes e pequenas. Descobriu-se que a veia subcutânea normal funciona de forma síncrona com os seus influxos apenas em 68% dos casos. Nesses pacientes, o fluxo sanguíneo movimenta-se simultaneamente tanto no tronco da veia safena alta quanto entra nos seus afluentes.

Em 32% das observações, o fluxo sanguíneo se move ao longo do tronco da veia safena grande, mas não entra dos afluentes. Nessa situação, não há fluxo de sangue nos influxos da veia safena grande. Limpá-los é apenas vazio. O fluxo sanguíneo é determinado apenas no tronco da veia safena grande. Depois de todo o volume de fluxo sanguíneo do tronco da veia safena profunda entrar na veia femoral comum, o tronco da veia safena grande fica completamente vazio. Apenas as paredes do vaso e o seu lúmen anegênico são visíveis. Após o tronco da grande veia safena foi libertado a partir do fluxo de sangue nas veias barril vazio de forma síncrona de todos os fluxos afluentes sanguíneos visíveis, que enche gradualmente o barril lúmen grande veia safena do tornozelo para a válvula ostialnogo medial. Ao mesmo tempo, uma veia subcutânea grande começa a preencher e a partir das veias do pé. E, em primeiro lugar, uma parte da veia safena profunda localizada na perna e, em seguida, mais partes proximais do tronco da veia safena grande, é preenchida.

Se o fêmur de uma grande veia safena disponível em seus afluentes ou afluente, o sangue pode preencher apenas uma certa parte do grande tronco veia safena directamente no local onde há um afluente confluência ou veias tributárias no tronco principal. Proximal e distal ao ingresso de afluentes ou afluentes, o tronco da veia safena grande não é preenchido com fluxo. Este afluente ou afluentes localizados na região da coxa operam de forma síncrona com os influxos da veia safena profunda na região da canela, mas não com o tronco da veia. Gradualmente, o fluxo de sangue para fora do tronco da grande veia safena na perna inferior vem para a parte do tronco da veia safena magna, o qual é preenchido com o fluxo sanguíneo na área das entradas de anca, em seguida, estende-se ainda a ostialnogo válvula, e todo o volume ao mesmo tempo entra na veia femoral comum. No momento em que todo o volume de sangue começa a fluir para a veia femoral comum, os influxos são completamente esvaziados, e já o seu lúmen se torna anecoico. Então, tudo acontece de novo.

Influxos são simultaneamente cheias com sangue (a primeira fase), de que ele entra no tronco da veia safena magna (a segunda fase), o tronco está cheio (terceira fase), e todo o volume de sangue a partir do tronco da veia safena magna, ao mesmo tempo entra na veia femoral comum (quarta fase) .

O papel dos influxos da veia safena profunda no desenvolvimento de varizes é muito significativo. A natureza do fluxo de sangue no tronco da grande veia safena é dependente da confluência do ângulo de fluxo para o tronco da grande veia safena. Quanto menor for o ângulo (em relação ao fluxo de sangue anterógrada no tronco da veia safena magna) formado pela afluência do fluxo de entrada no tronco da veia safena magna, a direção de fluxo de sangue através da duas coincidem umas com as outras e não houver turbulência no fluxo confluência e tronco venoso. Isto foi notado nos casos em que o ângulo de entrada de entrada no tronco da veia não exceda 70 °. Se o ângulo entre a entrada e a descarga para o tambor da grande veia safena é suficientemente grande e for superior a 70 °, no tronco grande veia safena aparece o fluxo sanguíneo turbulento, o que não pode obter-se no sentido proximal. O fluxo sanguíneo no tronco da veia safena profunda se divide, e antes da parte bifurcada do fluxo sanguíneo turbulento é claramente definida.

O desenvolvimento de varizes pode ser previsto no estágio pré-clínico da doença. O principal fator aqui não é a falha da válvula primária, mas a direção do fluxo sanguíneo nas entradas dos sistemas de veias safenas grandes e pequenas quando se funde com o fluxo sanguíneo principal nos troncos das veias safenas grandes e pequenas.

O papel das veias perfurantes na ocorrência de refluxo horizontal está totalmente provado. Os exames ultra-sônicos permitem a visualização de veias perfuradoras com um diâmetro de 1,5-2,3 mm. Com este tamanho, a veia perfurante pode ser facilmente identificada ao completar o modo B, estudando no modo DCS ou EHD.

É aconselhável em pacientes com veias varicosas realizar exame ultra-sonográfico das veias perfurantes das extremidades inferiores junto com o cirurgião vascular. Normalmente é feito na véspera do dia da cirurgia. A presença de um cirurgião vascular na sala de diagnóstico de ultra-som tem um objetivo importante - a busca conjunta e o mascaramento da inconsistência das veias perfurantes. Além de revelar as veias perfurantes, cirurgião vascular dar informações completas sobre o estado de todo o sistema de veias superficiais e profundas dos membros inferiores com a localização de shunt veno-venosa e permeabilidade venosa em todos os departamentos dos membros inferiores, ilíacas e veia cava inferior.

A incompetência de perfuradores com um diâmetro de 1,5-2 mm ou mais não é difícil de detectar usando mapeamento de cores suplementado com Doppler espectral. Quanto aos perfuradores com um diâmetro de 1 mm ou menos, existem certas dificuldades para esses métodos ultra-sônicos em termos de detecção da incompetência das veias perfurantes. Em uma veia perfurante de 0,5 mm de diâmetro, não é fácil identificar a direção do fluxo sanguíneo e, o mais importante, estabelecer a inconsistência de um vaso venoso de um determinado diâmetro. Em uma veia perfurada com um diâmetro de 0,2-0,4 mm, isso é ainda mais difícil. Usando o modo B-flow, na veia perfurante, você pode ver claramente como ou como o fluxo sanguíneo se move ao longo do vaso.

Deve-se lembrar que o ângulo de fusão das direções do fluxo sanguíneo da veia perfurante e do fluxo sanguíneo na veia profunda do membro inferior desempenha um papel importante na ocorrência da incompetência das veias perfurantes. Na maioria das vezes, perfuradores inadequados são encontrados nos casos em que o ângulo entre a fusão das direções anterógradas dos fluxos de sangue da veia perfurante e na veia profunda foi superior a 70 °. Provavelmente, o ângulo da conexão do sangue das veias perfurantes e profundas é de mais de 70 ° é um dos fatores determinantes no desenvolvimento subsequente da inconsistência da veia perfurante.

A coincidência das direções do fluxo sanguíneo não leva à formação de partes turbulentas do fluxo sanguíneo na veia profunda no local onde a veia perfurante entra. Assim, nesses casos, tal perfurador, na ausência de outros fatores predisponentes, não perde sua validade.

As veias da superfície podem preencher a corrente sanguínea de forma não-síncrona com veias profundas. O primeiro a encher o tronco de veias superficiais. Chega um momento curto quando a pressão nas veias superficiais excede a pressão nas veias profundas dos membros inferiores. Ao aumentar a pressão nas veias superficiais, as veias perfurantes são preenchidas. Neste momento, as veias profundas têm troncos vazios, sem sinais de enchimento de sangue (fase da diástole da "bomba muscular-venosa"). O fluxo de sangue das veias perfurantes entra nas veias profundas vazias. Simultaneamente com o início do esvaziamento das veias perfurantes, os troncos venosos profundos começam a ser preenchidos a partir de outras fontes. Em seguida, ocorre o seguinte: as veias profundas estão completamente cheias de fluxo sanguíneo e, após esse volume instantâneo de fluxo sanguíneo das veias profundas das extremidades inferiores, vem na direção proximal.

A pós-tromboflebite se desenvolve como resultado da trombose aguda das veias profundas. O resultado do processo trombótico depende da gravidade da retração do coágulo sanguíneo e da lise espontânea do trombo. Em alguns casos, ocorre uma recanalização completa, em outros obliteração total, no terceiro - a permeabilidade do vaso é parcialmente restaurada. Na maioria das vezes, após a trombose das veias principais, ocorre uma recanalização parcial do lúmen do vaso com flebo-esclerose e insuficiência valvar. Como resultado, violações graves da hemodinâmica se desenvolvem no membro: hipertensão venosa, secreção patológica de sangue nas veias subcutâneas e varizes, alterações marcadas no sistema de microcirculação. Com base nesses pré-requisitos, o exame de ultra-som do paciente deve dar uma resposta às seguintes questões:

1. Se as veias profundas são passáveis?
2. em que medida o aparelho valvular das veias profundas está danificado?
3. Em que estado estão as válvulas das veias superficiais?
4. Onde as veias de comunicação localizadas não são suficientes?

A lesão pós-trombótica das veias principais tem uma série de características principais de ultra-som. A avalulação orgânica do segmento venoso afetado não permite visualizar as válvulas de funcionamento do aparelho de válvula nele. Estes últimos são completamente destruídos ou aderiram às paredes da veia. A inflamação asséptica leva a uma reação perivasal, pelo que a parede do vaso engrossa várias vezes em comparação com o intacto. O exame de ultra-som revela a heterogeneidade da luz da veia devido à presença de massas trombóticas de diferentes graus de organização. O segmento venoso afetado torna-se rígido e deixa de responder à compressão.

O estudo nos regimes de CDC e EHD revela vários tipos de recanalização do segmento venoso. O tipo de cabo mais comum, caracterizado pelo fato de que, no lúmen da veia, são detectados vários canais de fluxo sanguíneo independente. Menos frequentemente, a recanalização prossegue através de um tipo de canal único. Neste caso, geralmente ao longo da parede da frente e da parte traseira há um canal com fluxo sanguíneo, ocupando de um terço a metade do lúmen do vaso. O resto do lúmen é preenchido com massas trombóticas organizadas. É significativo que um grande número de colaterais compensatórios sejam visualizados na zona veia ocluída.

Em conclusão, deve-se enfatizar que a aplicação da tecnologia de ultra-som moderno no diagnóstico de doenças dos membros inferiores expande significativamente o atual entendimento da fisiopatologia de médicos e hemodinâmica através das veias das pernas, facilita a transição para a escolha adequada de tratamento cirúrgico e métodos baseados em fisiologicamente da correção da insuficiência venosa dos membros inferiores.

Deve-se notar que a avaliação do ultra-som do sistema venoso e arterial dos membros inferiores pode parecer inacabado, se deixou perguntas sem vigilância estudo funcional de Doppler insuficiência de ultra-som arterial dos membros inferiores e assistência reabilitatsionnoi prótese diretamente relacionadas, que serão cobertos no último capítulo.