Sífilis genitourinária

A sífilis dos órgãos geniturinários é uma doença infecciosa crônica causada pelo treponema pallidum, transmitida principalmente por via sexual, bem como vertical (da mãe para o feto). Sem tratamento, a sífilis caracteriza-se por um curso prolongado, com atenuações (remissões) e exacerbações periódicas, acompanhadas pela formação de focos de inflamação específica em todos os órgãos e tecidos.

O curso natural da sífilis pode variar consideravelmente.

Códigos CID-10

• A51. Sífilis precoce.
• A52. Sífilis tardia.
• A50. Sífilis congênita.
• A53. Outras formas de sífilis e as não especificadas.

Epidemiologia da sífilis urogenital

A última década do século XX foi caracterizada por uma incidência extremamente alta dessa infecção na Rússia e nos países do Leste Europeu. Segundo a OMS, aproximadamente 12 milhões de casos de sífilis são registrados em todo o mundo a cada ano. Devido ao registro incompleto da sífilis urogenital, as taxas de incidência reais são várias vezes maiores do que as estatísticas oficiais.

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O que causa a sífilis geniturinária?

O agente causador da sífilis urogenital é o treponema pálido (Treponema pallidum). Pertence à ordem Spirochaetales, família Spirochaetaceae, gênero Treponema, espécie Treponema pallidum. Ao microscópio óptico, a espiroqueta varia de 0,10 a 0,18 nm de diâmetro e de 6 a 20 nm de comprimento. A visualização do microrganismo é possível por meio de microscopia de campo escuro ou de contraste de fase, bem como por impregnação com prata.

A principal via de transmissão da sífilis urogenital é o contato sexual. Beijos, transfusões de sangue, infecção do feto e transmissão domiciliar não são menos importantes hoje em dia. A maioria das crianças com sífilis congênita foi infectada no útero, mas um recém-nascido também pode ser infectado pelo contato com o canal de parto infectado durante o parto. A infecção assexuada (por meio de cortes na pele das mãos) foi descrita em profissionais de saúde por meio do contato com um paciente sem o uso de luvas.

O período entre a infecção e a manifestação do sifiloma primário é chamado de período de incubação, cuja duração média é de 3 a 4 semanas. O período médio de incubação (3 semanas) é proporcionado pela introdução de 500 a 1.000 microrganismos. No entanto, pode chegar a 4 a 6 meses devido ao uso descontrolado de antibióticos para diversas doenças, bem como sob a influência de alguns outros fatores.

Sintomas de sífilis dos órgãos geniturinários

O primeiro sinal clínico da doença é um cancro duro, que surge em média 3 a 4 semanas após a infecção, no local onde o treponema pálido entrou no corpo. A partir desse momento, inicia-se o período primário da sífilis, que continua até o aparecimento de múltiplas erupções cutâneas sifilíticas na pele e nas mucosas, com duração de 7 a 8 semanas.

Inicialmente, o efeito primário se desenvolve como uma pápula compactada e indolor. Então sua superfície necrosa com a formação de uma erosão ou úlcera com limites claros contendo treponemas. Histopatologicamente, o cancro é caracterizado por infiltração perivascular por plasmócitos, linfócitos, histiócitos, proliferação do endotélio capilar com um resultado em endarterite obliterante. O treponema pálido está localizado nos espaços interepiteliais, em invaginações de fagossomos de células endoteliais, fibroblastos, plasmócitos e células endoteliais de pequenos capilares, dentro dos canais linfáticos e linfonodos regionais. O segundo sintoma característico deste estágio da sífilis é a linfadenite regional. O fluido seroso das lesões contém treponemas. O diagnóstico pode ser confirmado por detecção de campo escuro ou PCR.

O período primário da sífilis dos órgãos geniturinários é dividido em soronegativo primário (as reações sorológicas padrão ainda são negativas) e soropositivo primário (as reações sorológicas padrão tornam-se positivas, o que ocorre 3 a 4 semanas após o início da sífilis primária).

O período secundário da sífilis começa 7 a 8 semanas após o aparecimento do sifiloma primário ou 10 a 12 semanas após a infecção. A sífilis secundária dos órgãos geniturinários é o estágio de disseminação da doença e é causada pela reprodução e disseminação de espiroquetas no corpo, enquanto os treponemas são encontrados na maioria dos órgãos e tecidos, apesar da presença de anticorpos antitreponêmicos em altas concentrações. Clinicamente, o período secundário da sífilis é caracterizado por manifestações na pele e nas mucosas de erupções cutâneas rosadas, pápulo-pustulosas, danos aos órgãos internos, aos sistemas nervoso e esquelético. Os sintomas inespecíficos da sífilis secundária incluem febre, dor de cabeça, dor de garganta, artralgia, anorexia, linfadenopatia generalizada. As erupções cutâneas do período secundário desaparecem por conta própria após algumas semanas, e um período latente da doença começa. Após algum tempo, a doença recidiva, e erupções cutâneas características do período secundário reaparecem na pele e nas mucosas, após o que o período latente da doença pode se instalar novamente. O período secundário da sífilis urogenital sem tratamento pode durar de 3 a 4 anos.

No período secundário da doença, com raras exceções, todos os testes sorológicos para sífilis urogenital são positivos. O Treponema pallidum é encontrado na secreção de sífilis.

Lesões sifilíticas podem se desenvolver em qualquer órgão interno. Elas têm natureza inflamatória ou distrófica, são assintomáticas ou apresentam diversos distúrbios funcionais e, com menos frequência, adquirem caráter clínico. Lesões sifilíticas precoces de órgãos internos nem sempre são diagnosticadas, pois geralmente não podem ser detectadas durante um exame clínico de rotina. O quadro clínico das doenças de órgãos internos afetadas pela infecção sifilítica não apresenta sintomas específicos. O diagnóstico é estabelecido com base na detecção de lesões na pele e nas mucosas e em reações sorológicas positivas no sangue. Na esmagadora maioria dos casos, a sífilis visceral responde bem ao tratamento antissifilítico.

A lesão renal é geralmente detectada no início da sífilis secundária recente. Manifesta-se como disfunção renal assintomática, determinada pelos resultados da renografia radioisotópica, proteinúria benigna, nefrose lipoide sifilítica e glomerulonefrite. O único sintoma da proteinúria benigna é a presença de proteína na urina (0,1-0,3 g/l).

A nefrose lipoide sifilítica é observada em duas variantes: aguda e latente. Na nefrose lipoide aguda, a pele do paciente apresenta-se pálida e edemaciada. A urina é turva, excretada em pequenas quantidades e apresenta alta densidade relativa (até 1,040 g/l): a quantidade de proteína na urina geralmente excede 2-3 g/l. O sedimento contém cilindros, leucócitos, epitélio, gotículas de gordura; eritrócitos - raramente em pequenas quantidades; a pressão arterial não está elevada; o fundo do olho é normal. A nefrose latente desenvolve-se lentamente, às vezes após um período considerável após a infecção, manifestando-se como albuminúria moderada e edema leve.

A nefrite específica é diagnosticada como tubulopatia membranosa e glomerulonefrite infecciosa. A base da lesão renal é o dano primário aos pequenos vasos, a morte gradual dos glomérulos e a redução progressiva do rim. A glomerulonefrite sifilítica é uma doença de imunocomplexos. Esses complexos incluem o antígeno treponêmico, os anticorpos antitreponêmicos IgG e o terceiro componente do complemento (C3).

Os imunocomplexos são depositados na zona da membrana basal subepitelial. O tratamento específico da sífilis renal tardia é muito eficaz. Previne o desenvolvimento de nefrose crônica e insuficiência renal. Em um terço dos pacientes (se não receberem tratamento adequado), após 10 a 20 anos e antes (3 a 6 anos), ocorre o período terciário da sífilis urogenital, caracterizado pela formação de sífilis terciárias (tubérculos e gomas).

As sífilis podem ser únicas ou múltiplas e variam em tamanho, desde defeitos microscópicos até grandes formações tumorais, que geralmente contêm um pequeno número de treponemas. Formas tardias de sífilis dos órgãos geniturinários.

• Sistema nervoso (neurossífilis) - tabes dorsalis, paralisia progressiva
• Órgãos internos (viscerosífilis), meso-aortite, aneurisma aórtico, danos ao fígado e estômago.

Durante esse período, o curso da sífilis também é em forma de ondas; fases de manifestações ativas podem ser substituídas por fases de sífilis latente.

No período terciário da sífilis urogenital, podem ocorrer infiltrações gomosas ou gomatosas limitadas em todos os órgãos internos, e vários processos distróficos e distúrbios metabólicos também são observados. Na sífilis tardia, o sistema cardiovascular é mais frequentemente afetado (90-94%), menos frequentemente o fígado (4-6%) e outros órgãos - pulmões, rins, estômago, intestinos e testículos (1-2%).

A lesão renal pode se apresentar na forma de nefrose amiloide, nefroesclerose e processos gomosos (nódulos limitados ou infiltração gomosa difusa). As duas primeiras formas não diferem clinicamente de lesões semelhantes de outras etiologias; o diagnóstico é estabelecido apenas com base em manifestações concomitantes de sífilis dos órgãos geniturinários, dados de anamnese e reações sorológicas positivas. Nódulos gomosos limitados ocorrem sob o disfarce de tumores e são difíceis de reconhecer. Nesse caso, surge edema, sangue, proteínas e cilindros são encontrados na urina. A doença às vezes é acompanhada por dor paroxística na região lombar. Quando a goma se desintegra e o conteúdo penetra na pelve, é liberada urina espessa, turva e marrom, com sedimento abundante de eritrócitos, leucócitos e detritos celulares. O processo esclerótico no rim leva ao aumento da pressão arterial e à hipertrofia do ventrículo esquerdo do coração.

A lesão testicular é caracterizada pelo aparecimento de nódulos gomosos limitados ou infiltrado difuso no parênquima do órgão. O testículo afetado aumenta de tamanho, torna-se denso e pesado. Na forma limitada, a superfície do testículo é irregular, enquanto na forma difusa é lisa e uniforme. A palpação é indolor. A sensação de peso devido ao estiramento do cordão espermático é perturbadora. Os nódulos gomosos limitados podem ser abertos através da pele do escroto. A resolução do infiltrado gomoso difuso leva à atrofia testicular.

O diagnóstico da sífilis visceral tardia é muito difícil. Os pacientes geralmente apresentam lesões em vários órgãos e no sistema nervoso. Lesões sifilíticas de um órgão frequentemente levam à disfunção patogênica de outros órgãos. Essas doenças secundárias podem ocultar a natureza sifilítica do processo primário. A ausência de qualquer histórico de sífilis urogenital em 75-80% dos pacientes complica o diagnóstico. Os exames de sangue sorológicos padrão são positivos em 50-80% dos pacientes, e o teste de imobilização do treponema pálido (PTT) e o teste de imunofluorescência são positivos em 94-100%. Além disso, os testes sorológicos, incluindo PTT e teste de imunofluorescência, podem ser negativos em pacientes com sífilis visceral ativa. Em casos duvidosos, a terapia experimental deve ser usada como medida diagnóstica.

O período terciário da infecção é considerado não infeccioso. A base para o diagnóstico geralmente são os resultados positivos de reações treponêmicas. Os treponemas podem ser detectados em gomas ou biópsias de órgãos sob microscopia direta.

O curso tradicional da sífilis urogenital em estágios ocorre em um número significativo de pacientes. No entanto, nos últimos anos, pacientes com curso assintomático da doença, diagnosticados apenas sorologicamente, têm sido cada vez mais identificados.

Em vários pacientes, a infecção não ocorre ou são observados casos de autocura, o que pode ser explicado pelas características do corpo do paciente, em particular, a presença de imobilizinas normais com propriedades treponemacidas e treponêmicas.

A imunidade na sífilis urogenital é infecciosa e existe enquanto o patógeno estiver presente no organismo. É geralmente reconhecido que pessoas infectadas com sífilis apresentam certa imunidade à reinfecção exógena (a chamada imunidade de Schanker). As tentativas malsucedidas de criar uma vacina antissifilítica se devem ao fato de esse microrganismo não ser cultivado em meio nutriente.

Barreiras naturais que impedem a entrada do patógeno no corpo humano:

• pele íntegra devido à sua integridade e à presença de ácidos graxos e ácido lático (produtos residuais das glândulas sudoríparas e sebáceas), que criam baixa acidez (pH), prejudicial aos microrganismos;
• o muco secretado pelas células do trato genital, devido à sua viscosidade, cria um obstáculo à penetração de microrganismos;
• componentes bactericidas do corpo - espermina e zinco do esperma masculino, lisozima (saliva, lágrimas), enzimas proteolíticas bactericidas;
• flora bactericida normal (por exemplo, bacilos de Doderlein na vagina), agindo segundo o princípio da competição com o micróbio.
• fagocitose.

Diagnóstico da sífilis dos órgãos geniturinários

Para estabelecer um diagnóstico, além dos dados da anamnese e do exame objetivo do paciente, são necessários métodos de pesquisa laboratorial: exame bacterioscópico, exame sorológico de sangue, exame do líquido cefalorraquidiano.

Sensibilidade e especificidade de vários métodos diagnósticos para sífilis urogenital

Método	Sensibilidade	Especificidade
Microscopia de campo escuro	70%	100%
PCR	70-90%	99%
MP (RMP) e suas variantes	70%	80%
Reação de fixação do complemento	80%	98%
Reação de imunofluorescência	84-99%	97-99%
RIT	79-94%	99%
IFA	98-100%	96-100%
Reação de hemaglutinação passiva	93-98%	98%

Aos primeiros sinais clínicos de sífilis urogenital e ao aparecimento de um cancro duro, o diagnóstico pode ser confirmado por resultados positivos de microscopia de campo escuro e PCR da descarga de sífilides e punctatos de linfonodos regionais, bem como RIFABS - a reação treponêmica mais precoce e sensível, e o método ELISA, que detecta anticorpos totais (IgM-IgG), às vezes a reação de hemaglutinação direta e a reação de fixação do complemento com antígeno treponêmico. Após 2 a 3 semanas após o aparecimento de um cancro duro ou 5 a 6 semanas a partir do momento da infecção, ou seja, no estágio da sífilis primária (soropositiva de acordo com a classificação antiga), 60 a 87% dos pacientes apresentam positividade nos chamados testes não treponêmicos, que detectam anticorpos para o antígeno não treponêmico (AG), que geralmente é o complexo cardiolipina-lecitina-colesterol.

Trata-se da reação de fixação do complemento com o antígeno cardiolipina, ou a própria reação de Wasserman, a reação de microprecipitação e seus análogos nacionais (teste LUES) e estrangeiros (RPR, VDRL TRUST e outros testes). Nesta fase da infecção, via de regra, as reações de imunofluorescência, ELISA e reação de hemaglutinação direta são positivas em 80-88% dos casos e, em um número menor de pacientes, a RIT (30-50%). O diagnóstico pode ser confirmado por resultados positivos de microscopia de campo escuro e PCR na coleta de material de cancro duro e linfonodos regionais.

Durante o pico da infecção, no estágio secundário da doença, quase todos os pacientes apresentam testes não treponêmicos e treponêmicos positivos, incluindo uma das reações mais "tardias", que registra o aparecimento de anticorpos anti-imobilizazina (RIT), bem como a reação de hemaglutinação direta. O alto grau de positividade dessas reações no período latente e, posteriormente, no período terciário da infecção, via de regra, permanece, o que frequentemente serve de base para um diagnóstico retrospectivo no curso assintomático da infecção sifilítica. O número de resultados positivos de testes não treponêmicos, por outro lado, diminui com a progressão da latência e a transição para a sífilis tardia dos órgãos geniturinários (até 50-70%).

Neste caso, os anticorpos mais lábeis, determinados na MP (RMP) e na reação de fixação do complemento com antígeno cardiolipina, são eliminados primeiro, espontaneamente ou sob a influência do tratamento, depois na reação de fixação do complemento com antígeno treponêmico, bem como anticorpos IgM, servindo como um indicador da atividade do processo infeccioso. A soropositividade a longo prazo, especialmente em relação aos anticorpos IgM específicos para treponema, com alta probabilidade indica a preservação de focos de infecção persistente. Resultados positivos de testes como RIT, reação de imunofluorescência, ELISA (anticorpos IgG ou totais), reação de hemaglutinação direta, podem persistir por muito tempo, às vezes para o resto da vida, indicando um histórico de sífilis dos órgãos geniturinários. A confirmação do diagnóstico no estágio secundário da infecção é facilitada por resultados positivos de microscopia de campo escuro e PCR de secreções sifilídeas, bem como PCR em sangue total, punções de linfonodos, líquido cefalorraquidiano e células do sistema fagocitário.

Nos estágios finais da sífilis urogenital, a probabilidade de detecção de treponema e seus produtos de decomposição por PCR diminui; no entanto, biópsias de órgãos internos (fígado, estômago), conteúdo de infiltrados gomosos e líquido cefalorraquidiano podem servir como fonte de sua detecção.

Devido à sua alta sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade, o ELISA é um método de exame praticamente universal e pode ser usado no exame preventivo da população para sífilis dos órgãos geniturinários, no exame preventivo de pacientes em hospitais oftalmológicos, psiconeurológicos, cardiológicos e gestantes para sífilis, no exame de doadores, para o diagnóstico de todas as formas de sífilis e reconhecimento de resultados falso-positivos.

Na prática sifilidológica, utiliza-se principalmente a versão indireta do ELISA, um dos métodos mais modernos e promissores de sorodiagnóstico da sífilis. Isso se deve à sua alta sensibilidade (95-99%) e especificidade (98-100%) para sífilis, além da simplicidade, confiabilidade, reprodutibilidade, possibilidade de utilização tanto de um método diagnóstico (teste treponêmico) quanto de um método de seleção, além de um critério de cura da doença e um teste de referência para a remoção de pacientes do registro.

A PCR é um bom método para diagnosticar a sífilis urogenital com um pequeno número de treponemas no material de teste, embora os resultados ainda possam ser considerados preliminares. É altamente específico, sensível, reprodutível e universal. Se realizado corretamente e as amostras forem preparadas, é confiável. No entanto, deve-se notar que o método é muito sensível à qualidade dos reagentes (especialmente à escolha dos primers) e requer uma sala especial. Deve-se notar que na Rússia, no momento, não há um único sistema de teste de PCR oficialmente registrado e nem um único padrão que permita avaliar a qualidade dos kits propostos. Dada a complexidade da resposta imune à sífilis, diagnósticos abrangentes ainda são necessários, envolvendo o uso de pelo menos dois métodos: não treponêmico e treponêmico. Uma das opções para uma substituição adequada para o complexo geralmente aceito de reações sorológicas é uma combinação de ELISA e RMP. A vantagem indiscutível da combinação de ELISA e RMP se deve à capacidade de rastrear e confirmar o diagnóstico, bem como à análise quantitativa de anticorpos, o que é especialmente importante no monitoramento da eficácia do tratamento.

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Tratamento da sífilis dos órgãos geniturinários

O tratamento específico para sífilis urogenital é prescrito ao paciente com sífilis após a confirmação do diagnóstico. O diagnóstico é estabelecido com base nas manifestações clínicas correspondentes, na detecção do patógeno e nos resultados do exame sorológico do paciente (complexo de reações sorológicas, reação de imunofluorescência). Um estudo do líquido cefalorraquidiano é realizado para fins diagnósticos em pacientes com sintomas clínicos de lesão do sistema nervoso. Também é aconselhável para as formas latentes e tardias de sífilis urogenital. Medicamentos antissifilíticos sem confirmação da presença de infecção sifilítica são prescritos apenas para tratamento preventivo, tratamento de gestantes e crianças e tratamento experimental.

O tratamento preventivo é realizado para evitar a sífilis dos órgãos geniturinários em pessoas que tiveram contato sexual e domiciliar próximo com pacientes com sífilis em estágios iniciais.

O tratamento preventivo da sífilis dos órgãos geniturinários também é realizado para pacientes com gonorreia com fonte desconhecida de infecção, se for impossível estabelecer observação de dispensário para eles.

O tratamento preventivo não é prescrito para pessoas que tiveram contato sexual ou contato domiciliar próximo com pacientes com sífilis terciária, latente tardia, de órgãos internos ou do sistema nervoso. O tratamento preventivo também não é administrado para pessoas que tiveram contato sexual com pacientes que receberam tratamento preventivo prescrito (ou seja, contatos de segunda ordem). Quando pacientes com sífilis são identificados em um grupo de crianças, o tratamento preventivo é prescrito para aquelas crianças para as quais o contato domiciliar próximo com os pacientes não pode ser descartado.

O tratamento experimental da sífilis urogenital pode ser prescrito se houver suspeita de lesões específicas dos órgãos internos, sistema nervoso, órgãos sensoriais, sistema musculoesquelético nos casos em que o diagnóstico não pode ser confirmado por dados laboratoriais e o quadro clínico não nos permite excluir a possibilidade de infecção sifilítica.

O tratamento da sífilis urogenital deve ser iniciado precocemente, imediatamente após o diagnóstico (nas formas ativas iniciais, nas primeiras 24 horas). Quanto mais cedo o tratamento for iniciado, mais eficaz será e melhor será o prognóstico.

O tratamento deve ser completo e vigoroso. Os medicamentos devem ser usados em doses suficientes, observando doses únicas e em ciclos específicos.

O tratamento da sífilis urogenital deve ser individualizado ao máximo, levando em consideração a idade e a condição física do paciente, o estágio e a forma da infecção sifilítica, a presença de doenças intercorrentes e a tolerância aos medicamentos. O tratamento específico deve ser mais longo e as doses totais dos medicamentos antissifilíticos devem ser maiores quanto maior o tempo decorrido desde o início da infecção pela sífilis.

O tratamento da sífilis urogenital deve ser combinado. A terapia específica deve ser combinada com métodos de terapia estimulante não específica, uma vez que os resultados do tratamento dependem em grande parte do estado geral do paciente, da natureza da reatividade e da suscetibilidade do seu organismo. O tratamento combinado é especialmente indicado nos estágios avançados da sífilis urogenital, com sororresistência e lesões do sistema nervoso.

A sífilis dos órgãos geniturinários deve ser tratada sob rigoroso controle do estado geral do paciente e da tolerância aos medicamentos utilizados. A cada 10 dias, são realizados exames gerais de sangue e urina, a pressão arterial é medida; a cada 10 dias, e na sífilis primária soronegativa e tratamento preventivo, a cada 5 dias, uma série de reações sorológicas. Em caso de reação de Wasserman acentuadamente positiva durante o tratamento e posterior observação, esta deve ser repetida, utilizando diferentes diluições de soro e determinando o título de reaginas.

Atualmente, a benzilpenicilina e suas preparações durant e sais de bismuto são usados principalmente como medicamentos antissifilíticos (ou seja, aqueles com propriedades treponemicidas ou treponemostáticas).