Sepsis em crianças

Até à data, a sepse em crianças continua a ser a principal causa de mortalidade hospitalar entre os pacientes na infância. 

Nos últimos 10 anos, as crianças usaram a definição de sepsis adotada em adultos, com diferentes limiares críticos para SSER. Enquanto isso, sabe-se que a proporção de crianças com doenças concomitantes (incluindo aqueles com imunidade prejudicada) entre crianças doentes com sepse grave excede a dos adultos.

Atualmente, a sepse é entendida como uma reação inflamatória sistêmica com uma infecção suspeita ou comprovada (origem bacteriana, viral, fúngica ou rickettsial).

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A sepse grave ocupa o quarto lugar entre todas as causas de morte de crianças menores de 1 ano e a segunda entre as causas de morte de crianças de 1 ano a 14 anos. Em 1995, havia mais de 42.000 casos de sepse bacteriana ou fúngica em crianças nos Estados Unidos com uma letalidade de 10,3% (ou seja, cerca de 4.300 pacientes, representando 7% de toda a mortalidade infantil). O custo do tratamento da sepse em crianças nos Estados Unidos é de US $ 1,97 bilhão por ano.

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Classificação da sepse

A síndrome de uma reação inflamatória sistêmica é a presença de pelo menos dois dos seguintes quatro critérios, um dos quais é necessariamente uma temperatura anormal ou o número de leucócitos.

1. temperatura central> 38,5 ° C ou <36,0 ° C,
2. taquicardia, definida como a taxa cardíaca média que excede duas desvio quadrático da norma idade (na ausência de estímulos externos e dolorosas, Hora droga prolongada) para mais do que 30 minutos, para crianças com menos de 1 ano - bradicardia, definida como a taxa cardíaca média menos do que 10 º idade percentil (na ausência de estímulo vagal externo, nomeação de beta-adrenoblockers ou defeitos cardíacos congênitos) com duração superior a 30 minutos,
3. a freqüência média de movimentos respiratórios que excede dois desvios quadráticos da norma idade, ou a necessidade de ventilação em uma doença aguda, não associada a anestesia geral ou doenças neuromusculares,
4. o número de leucócitos é mais ou menos do que a norma (não leucopenia secundária por quimioterapia) ou mais de 10% de neutrófilos imaturos.

Infecção - presumida ou comprovada (agente de excisão, confirmação histológica de infecção ou dados de PCR positivos) causada por qualquer microrganismo patogênico ou síndromes clínicas associadas a uma alta probabilidade de infecção. A evidência de infecção inclui achados positivos ou explicações clínicas de exames de imagem ou laboratoriais (leucócitos em líquidos estéreis e cavidades corporais, erupção cutânea ou púrpura ou púrpura aguda, infiltrados pulmonares em radiografias, perfuração intestinal).

Sepsis - SSRM na presença ou como resultado de uma infecção suposta ou comprovada.

Sepsia grave - sepsia, mais um de disfunção cardiovascular a seguir, ou síndrome do desconforto respiratório agudo, ou dois ou mais de disfunção de outros sistemas de órgãos (respiratório, renais, neurológicas, hematológicas e hepatobiliares).

Choque séptico - sepse e disfunção de órgãos cardiovasculares.

A base para a definição e classificação da sepse pediátrica foi o critério SSVR utilizado no ensaio clínico da proteína C recombinante humana ativada no tratamento da sepse grave em crianças (ENHANCE). Especialistas levaram em conta que, em crianças, taquicardia e taquipnea são sintomas inespecíficos de muitos processos patológicos. A este respeito, as principais diferenças na definição de SIRS entre adultos e crianças encontram-se no fato de que para o diagnóstico SIRS produção em crianças são necessárias, ou mudanças na temperatura do corpo ou alterações no número de leucócitos (SIRS em uma criança não pode ser diagnosticada apenas com base de dispneia e taquicardia). Além disso, alguns critérios devem ser modificados para levar em consideração a idade da criança. Em particular, a bradicardia pode ser um sinal de SSRM em recém-nascidos e bebês, enquanto que em crianças mais velhas, um ritmo cardíaco raro é um sinal de uma condição pré-terminal. A hipotermia (temperatura corporal abaixo de 36 ° C) também pode indicar uma infecção grave, especialmente em lactentes.

A temperatura corporal acima de 38,5 ° C aumenta a especificidade e afeta a natureza da terapia intensiva. A temperatura medida no dedo do pé por acesso temporal ou axilar não é suficientemente precisa. A temperatura central deve ser medida com um cateter rectal, urinário ou central (na artéria pulmonar).

Em adultos e crianças pequenas, os critérios diagnósticos para choque séptico diferem significativamente. Em choque pediátrica é definido como taquicardia (podem estar ausentes durante a hipotermia) reduzir os sintomas da perfusão (atenuação pulso periférica em relação ao centro, mudando o seu enchimento, capilar enchimento aumento de tempo de 2 ou mais, de mármore e frias extremidades, diminuição da produção de urina). Deve lembrar-se que, em crianças, a hipotensão arterial é um sinal tardio de choque, uma manifestação de descompensação do sistema circulatório, que o choque em uma criança pode ocorrer muito antes do início da hipotensão arterial.

Deve-se notar que não há base de evidência para os pontos acima, portanto, a informação apresentada é baseada na opinião de especialistas e nos dados da literatura médica.

É necessário levar em consideração as características de idade dos pacientes, uma vez que as diferenças clínicas entre SSRM e falência orgânica dependem em grande parte das alterações fisiológicas que ocorrem no corpo da criança à medida que cresce. Por esta razão, a definição de sepsis em uma criança depende tanto da biologia quanto da idade e dados laboratoriais reais. Tendo em conta as peculiaridades do curso da sepse, 6 grupos de idade clínicos e fisiologicamente significativos foram propostos, bem como valores diagnósticos limiares dos sinais de SSER.

Grupos etários de crianças com referência à definição de sepse grave

Recém-nascidos	0 a 7 dias de vida
Recém-nascidos	1 semana - 1 mês
Bebês	1 mês - 1 ano
Pré-escolares	2-5 anos
Escolares	6-12 anos
Adolescentes	13-18 anos

Esses grupos etários foram determinados levando em consideração as características do possível risco de infecções invasivas, especificidade da idade, terapia antibiótica e alterações fisiológicas cardiorrespiratórias relacionadas à idade. Uma característica importante da gradação da idade é a divisão de recém nascidos em dois grupos até 7 dias e de 7 dias a 1 mês.

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Critérios para o diagnóstico de disfunção orgânica em crianças com sepse grave

Disfunção cardiovascular - hipotensão apesar intravenosas de fluido 40 mL / kg durante 2 horas (pressão sanguínea sistólica é reduzida a duas desvio quadrático de normas de idade) ou necessidade de vasopressor para manter a tensão arterial dentro da gama normal (dopamina ou dobutamina 5 ug / kg por minuto ou qualquer dose de epinefrina ou norepinefrina), ou dois dos seguintes cinco sintomas:

1. acidose metabólica (deficiência de bases acima de 5 mmol / l)
2. lactacidemia acima de 4 mmol / l,
3. oligúria (diurese <0,5 ml / kg por hora, em recém-nascidos <1 ml / kg por hora),
4. alongando o tempo de enchimento capilar mais de 5 s,
5. gradiente de temperatura pele-retal superior a 3 ° C.

Disfunção respiratória de pO2 / FiO2 <300 na ausência de doença cardíaca congênita de tipo azul ou patologia pulmonar concomitante, ou pACO2> 60 mm. Gt; st, ou 20 mm. Gt; Art. Mais do que o habitual pACO2, ou a necessidade de FiO2> 0,5 para manter Sa2> 92%, ou a necessidade de ventilação mecânica.

Avaliação da disfunção neurológica de acordo com a escala de coma Glasgow <11 pontos ou alteração aguda no estado mental com uma diminuição no score de coma de Glasgow em 3 pontos.

Disfunção hematológica - o número de plaquetas <80х10 ⁹ / l ou a diminuição de 50% do maior número nos últimos 3 dias (para pacientes oncolocemáticos crônicos).

Disfunção renal - a creatinina plasmática é 2 vezes maior que a norma ou aumentou 2 vezes a partir da linha de base.

Disfunção hepática:

• concentração de bilirrubina total> 68,4 μmol / l (exceto para recém-nascidos),
• A atividade ALT é 2 vezes maior do que a norma de idade

O diagnóstico microbiológico de sepse envolve o estudo de um foco provável de infecção e sangue periférico. Quando o mesmo microorganismo patogênico é isolado de ambos os loci, seu papel etiológico é considerado comprovado. Ao distinguir vários agentes patogênicos do foco da infecção e do sangue periférico, é necessário avaliar o significado etiológico de cada um deles. Ao mesmo tempo, deve-se lembrar que a bacteremia (a presença de um microorganismo no fluxo sanguíneo sistêmico) não é um sinal patognomônico de sepse. A detecção de microorganismos sem evidências clínicas e laboratoriais de SSRS deve ser considerada não como uma sepse, mas como bacteremia transitória.

Ao isolar microorganismos patogênicos típicos (S. Aureus, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, fungos), um resultado positivo é suficiente para o diagnóstico. Ao alocar saprófitas de pele para confirmar a verdadeira bacteremia, são necessárias duas hemoculturas.

Alguns especialistas recomendam as táticas de manejo agressivo precoce de crianças com sepse severa e choque séptico para reduzir a mortalidade em 25% nos próximos 5 anos. Na terapia intensiva complexa de sepse em crianças, é necessário incluir o controle da origem da infecção (juntamente com os cirurgiões), terapia antibiótica adequada, multicomponente que acompanha terapia intensiva e prevenção de distúrbios orgânicos associados.

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Tratamento da sepsia em crianças

Terapia com antibióticos

O componente mais importante da terapia de sepse intensiva é antibiótico, uma vez que a terapia antibiótica empírica adequada precoce da sepsis ajuda a reduzir a letalidade e a freqüência de suas complicações. Consequentemente, os antibióticos para sepsis devem ser prescritos com urgência quando se estabelece um diagnóstico nosológico e até que os resultados de um estudo bacteriológico sejam obtidos. Depois de receber os resultados do exame bacteriológico, o regime de terapia antibiótica pode ser alterado tendo em conta a sensibilidade da microflora isolada.

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Doses de antibióticos (solteiros) para o tratamento da sepse em crianças

Penicilina

Amoxicilina / clavulanato	30 mg / kg para amoxicilina 2 vezes / dia	30-40 mg / kg para amoxicilina 3 vezes / dia
Ampicilina	50 mg / kg 3 vezes / dia	50 mg / kg 4 vezes / dia
Oxacilina	50 mg / kg 3 vezes / dia	50 mg / kg 4 vezes / dia
Ticarcilina / clavulanato	80 mg / kg 2 vezes / dia	80 mg / kg 3 vezes / dia

Cefazolinas da geração I-III sem atividade anti-sinérgica

Cefazalina	20 mg / kg 2-3 vezes / dia	30 mg / kg 3 vezes / dia
Cefotaxim	50 mg / kg 3 vezes / dia	30-50 mg / kg 3 vezes / dia
Ceftriaxon	50 mg / kg 1 hora / dia	50-75 mg / kg 1 hora / dia
Cefuroxime	50 mg / kg 3 vezes / dia	50 mg / kg 3 vezes / dia
Cefazolinas I-III geração com atividade antisognegnoy
Cefepim	30 mg / kg 3 vezes / dia	30 mg / kg 3 vezes / dia
Cefoperazona	30 mg / kg 2 vezes / dia	30 mg / kg 3 vezes / dia
Ceftazidima	50 mg / kg 2-3 vezes / dia	50 mg / kg 3 vezes / dia
Cefoperazona / Sulbactam	20 mg / kg para cefoperazona 2 vezes / dia	20 mg / kg para cefoperazona 2 vezes / dia

Carbapenemos

Meropenem	20 mg / kg 3 vezes / dia	20 mg / kg 3 vezes / dia
Imipenem / cilastatina	| | | 15 mg / kg 4 vezes / dia |	15 mg / kg 4 vezes / dia

Aminoglicosídeos

Amikacin	7,5-10 mg / kg 1 hora / dia	10-15 mg / kg 1 hora / dia
Gentamicina	2-4 mg / kg 2 vezes / dia	4 mg / kg 2 vezes / dia
Netilmitsin	4-6 mg / kg 1 hora / dia	5-7 mg / kg 1 hora / dia

Fluoroquinolonas

Ciprofloxacina

Não aplicável

5-10 mg / kg 2 vezes / dia

Preparativos com atividade antianaeróbia

Métricas

3,5 mg / kg 2 vezes / dia

7,5 mg / kg 2 vezes / dia

Drogas com atividade antistafilocócica

Vancomicina	20 mg / kg 2 vezes / dia	20-30 mg / kg 2 vezes / dia
Linezolid	10 mg / kg 2 vezes / dia	10 mg / kg 2 vezes / dia
Rifampicina	5 mg / kg 2 vezes / dia	5 mg / kg 2 vezes / dia
Fusidina	20 mg / kg 3 vezes / dia	20 mg / kg 3 vezes / dia

Preparativos com atividade antifúngica

Anfotericina B	0,25-1 mg / kg 1 p / d	0,25-1 mg / kg 1 p / d
Voriconazol	Nenhuma informação	8 mg / kg 2 p / primeiro dia, depois 4 μg 2 vezes / dia
Kaspofungin	50 mg / m2 1 hora / dia	50 mg / m2 1 hora / dia
Fluconazol	10-15 mg / kg 1 hora / dia	10-15 mg / kg 1 hora / dia

Para realizar um estudo microbiológico adequado do sangue, as seguintes regras devem ser observadas:

• O sangue para pesquisa precisa ser recrutado antes da nomeação de antibióticos. Se a terapia com antibióticos já for realizada, o sangue deve ser coletado antes da administração do medicamento. A amostragem de sangue na altura da febre não aumenta a sensibilidade do método.
• O sangue para exame deve ser recrutado na veia periférica.
• De um cateter venoso, o sangue deve ser recrutado para exame microbiológico somente se se suspeitar de uma sepse associada ao cateter. Neste caso, deve ser realizado um estudo bacteriológico quantitativo simultâneo de sangue obtido a partir de uma veia periférica intacta e de um cateter suspeito. Se o mesmo microorganismo for isolado de ambas as amostras e a proporção quantitativa da amostragem das amostras do cateter e da veia for igual ou superior a 5, então o cateter é provavelmente uma fonte de sepse e deve ser removido.

O tratamento completo da pele no ponto da punção da veia periférica, a tampa do frasco com meio e o uso de sistemas comerciais de coleta de sangue com um adaptador permitem reduzir o grau de contaminação das amostras para 3% ou menos.

A escolha empírica de medicamentos antibacterianos já na primeira etapa do tratamento causa o uso de antibióticos com um espectro de atividade suficientemente elevado, às vezes em combinação, dada a extensa lista de possíveis agentes patogênicos com diferentes sensibilidades. Ao localizar o foco principal na cavidade abdominal e na orofaringe, também deve-se suspeitar de envolvimento no processo infeccioso de microrganismos anaeróbios. Outro parâmetro que determina o programa de iniciar a terapia empírica para sepsis é a gravidade da doença. A septicemia grave com PON tem uma maior porcentagem de mortalidade e choque séptico terminal, pelo que a aplicação de antibioticoterapia máxima em uma criança com sepse grave deve ser realizada no estágio inicial de tratamento. Devido ao fato de que a aplicação precoce de terapia antibiótica adequada reduz o risco de morte, o fator de eficácia de antibióticos deve dominar o fator do seu custo.

Além disso, a escolha racional de partida modo de terapia antibacteriana de sepsia é dependente não só sobre a localização da fonte de infecção (focagem), mas também das condições de ocorrência de infecções (nosocomial ou adquirida na comunidade). Ele também está planejando não só a cobertura de todos os patógenos em potencial, mas também a oportunidade de participar no curso da infecção, cepas hospitalares multirresistente de microrganismos (os chamados organismos problema) Estes incluem muitos Gram-positivas (estafilococos resistentes à meticilina, pneumococos resistentes à penicilina, enterococos resistentes multi-) e grama (Kl . Pneumoniae, E. Coli, Serratia marcesens, Ps. Aeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia, Acinetobacter spp) bactérias. A este respeito, o modo ideal para o tratamento empírico sepsia nosocomial grave - carbapenemos esta aplicação (meropenem, imipenem), como os fármacos que têm o mais amplo espectro de actividade e o menor nível de resistência entre as estirpes "problemáticas" de bactérias Gram-negativas. Ao atribuir o imipenem criança deve ser recordado que a solução preparada deve ser utilizada no prazo de 1 hora e ainda mais, torna-se inutilizável (m. E. Uma droga administrada a um paciente é inaceitável a partir de um único frasco ao longo de um dia). Além disso, meropenem melhor penetração no tecido cerebral e, portanto, serve como o medicamento de escolha em sepsia em meio meningite, imipenem é quebrado na permeabilidade certificação pode provocar cólicas como um resultado de tsilastatinovogo componente.

Terapia antibiótica da sepse com foco primário não identificado

Condições de ocorrência	Meios da 1ª linha	Medicamentos alternativos
Sepsis desenvolvido em configurações extra-hospitalares	Amoxicilina / clavulanato (sulbactam) - aminoglicósido	Ciprofloxacina + metronidazol
	Ampicilina / sulbaktam aminoglikozid
	Citripracton ± metanol
	Cefotaxim ± metricnol
Sepsis, desenvolvido em um hospital, sem SPON	Gefefim ± metadriz	Meropenem
	Cefoperazona / Sulbactam	Imipenem
		Ceilingzidim ± metrizol
		Ciprofloxacina + metronidazol
Sepsis desenvolvido em um hospital, a presença de SPON	Meropenem	Cefepim + Metrostats
	Imipenem	Cefoperazona / Sulbactam
		Ciprofloxacina ± metronidazol

No caso da ineficácia desses regimes, deve ser avaliada a conveniência de administração adicional de vancomicina ou linezolid, bem como antimicóticos sistêmicos (fluconazol, caspofungina, voriconazol).

Se um microorganismo etiologicamente significativo for detectado a partir do sangue ou foco primário da infecção, torna-se possível realizar a terapia etiotrópica levando em consideração a sensibilidade, o que aumenta significativamente a eficácia do tratamento.

Recomendações para a terapia etiotrópica para sepsis

Organismos Gram-positivos
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Oxacilina	Amoxicilina / clavulanato
	Cefazolin	Cefuroxime
OH
Staphilococcus aureus, Staphilococcus epidermidis	Vancomicina	Rifampicina + co-trimoxazol (ciprofloxacina)
	Linezolid
OP		Fusidina + co-trimoxazole (ciprofloxacina)
Streptococcus viridans	Ampicilina	Vancomicina
	Benzilpenicilina	Cefotaxim
		Ceftriaxon
Streptococcus pneumoniae	Cefotaxim	Ampicilina
	Ceftriaxon	Benzilpenicilina
	Cefepim	Vancomicina
		Meropenem
		Imipenem
Enterococcus faecalis	Ampicilina e gentamicina	Vancomicina - gentamicina
		Linezolid
Enterococcus faecium	Linezolid	Vancomicina + gentamicina
Organismos Gram-negativos
E coli,	Amoxicilina / clavulanato	Meropenem
P mirabilis	Cefotaxim	Imipenem
	Ceftriaxon	Cefepim
		Ciprofloxacina
K. Pneumoniae	Meropenem	Amikacin
P vulgaris	Imipenem	Cefepim
		Cefoperazona / Sulbactam
		Cefotaxim
		Ceftriaxon
		Ciprofloxacina
Enterobacter spp	Meropenem	Amikacin
Citrobacter spp	Imipenem	Cefotaxim
Serratia spp	Cefepim	Ceftriaxon
		Ciprofloxacina
Acinetobacter spp	Meropenem	Ampicilina / sulbaktam
	Imipenem	Ceftazidima + amicacina
	Cefoperazona / Sulbactam	Ciprofloxacina + amicacina
P. Aeruginosa	Meropenem	Cefoperazona / sulbactam + amicacina
	Ceftazidima + amicacina	Ciprofloxacina ± amicacina
	Cefepima + amicacina	Imipenem
Burcholdena cepacica	Meropenem	Ceftazidima
	Ciprofloxacina	Cefoperazona
		Co-trimoxazol
Stenotrophomonas maltophilia	Co-trimoxazol	Ticarcilina / clavulanato
Candida spp	Fluconazol	Voriconazol
	Kaspofungin	Anfotericina B

Microrganismos anaeróbios não têm qualquer relevância clínica em todas as formas de sepsia, mas principalmente na localização da lesão primária no abdómen (frequentemente Bacteroides spp.) ou tecido macio (Clostridium spp et al.). Nestes casos, é aconselhável a designação de regimes de antibiótico com actividade anti-anaeróbico. Carbapenemos protegidos beta-lactâmicos e exibem uma elevada actividade contra anaeróbios, e pode ser usado em monoterapia cefalosporinas, aminoglicósidos e fluoroquinolonas (excepto moxifloxacina) actividade clinicamente significativa contra anaeróbios não faz, portanto, devem ser combinados com metronidazol.

A sepse fúngica é classificada como a forma mais grave da doença com uma taxa de mortalidade superior a 50%. Na prática de terapia intensiva, a sepse fúngica é mais frequentemente referida como candidemia e candidíase disseminada aguda. Candidemia refere-se a uma única descarga de Candida spp. Quando semeia sangue coletado durante um aumento da temperatura corporal acima de 38 ° C ou na presença de outros sinais de SSER. A candidíase disseminada aguda é entendida como a combinação de candidemia com sinais micológicos ou histológicos da derrota de tecidos profundos ou o isolamento de Candida spp de dois ou mais loci normais estéril do corpo.

Infelizmente, a possibilidade de tratar a sepse fúngica é atualmente limitada a quatro preparações de anfotericina B, caspofungina, fluconazol e voriconazol. Ao escolher antimicóticos é importante ter uma ideia do nível género Cândida, uma vez que alguns deles (C. Glabrata, C. Krusei, C. Parapsilosis) muitas vezes são resistentes a azoles, mas permanecem sensíveis a anfotericina B, e é muito menos tóxica para a caspofungina microrganismo. Além disso, deve-se lembrar que a administração injustamente freqüente de fluconazol para prevenir a superinfecção fúngica leva à seleção de cepas de C albicans, também resistentes a azoles, mas geralmente sensíveis à caspofungina.

Deve-se lembrar que o uso de terapia antibacteriana não significa a necessidade de administração simultânea de antimicóticos com o objetivo de prevenir a superinfecção fúngica. O uso de antimicóticos para prevenção primária de candidíase invasiva é recomendado apenas para pacientes com alto risco dessa complicação (prematuridade, imunossupressão, perfuração intestinal repetida).

Ao escolher um esquema de terapia antibiótica também deve ter em conta a função do fígado e dos rins. Em ARI, os aminoglicosídeos, a vancomicina estão contra-indicados, o ajuste da dose de fluconazol é necessário, na PN aguda, hiperbilirrubinemia neonatal, ceftriaxona, metronidazol, anfotericina B.

Critérios para a suficiência da terapia antibacteriana para sepse:

• Dinâmica positiva dos sintomas dos órgãos principais da infecção.
• Ausência de sinais de SSER.
• Normalização da função do trato digestivo.
• Normalização do número de leucócitos sanguíneos e fórmula de leucócitos.
• Cultura de sangue negativa.

A preservação de apenas um sinal de infecção bacteriana (febre ou leucocitose) não é considerada uma indicação absoluta para a continuação da terapia com antibióticos. A febre subfebril isolada (temperatura diária máxima dentro de 37,9 ° C) sem arrepios e as alterações no exame de sangue geralmente não servem de indicação para a continuação da antibioticoterapia, bem como a manutenção de leucocitose moderada (9-12x10 ⁹ / L) na ausência de mudança na esquerda e outros sintomas infecção bacteriana.

Na ausência de uma resposta persistente de clinico-laboratório a terapia antibiótica adequada por 5-7 dias, um estudo adicional (ultra-som, TC, MRI, etc.) é necessário para encontrar complicações ou um foco infeccioso de outra localização. Além disso, deve-se lembrar que, com sepse contra osteomielite, endocardite, meningite purulenta, é necessária uma longa duração de terapia antibiótica em conexão com a difícil realização de concentrações efetivas de fármaco nos órgãos acima mencionados. Nas infecções causadas por S. Aureus, geralmente são recomendados cursos mais longos de antibioticoterapia (2-3 semanas).

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Terapia de infusão-transfusão de sepse

A terapia de infusão intensiva refere-se às medidas iniciais de tratamento para sepsis. Seus objetivos são preencher o déficit de bcc e restaurar a perfusão tecidual adequada, reduzir a concentração plasmática de metabólitos tóxicos e citocinas pró-inflamatórias, normalizar transtornos homeostáticos.

Com hipotensão sistêmica, é necessário injetar intravenosamente líquido em um volume de 40 ml / kg durante 2 horas. Posteriormente, a criança deve receber a quantidade diária máxima admissível de fluido para sua idade, se necessário - contra um fundo de terapia diurética.

Recomendações inequívocas para a escolha do tipo de meio de infusão para sepsis em crianças não estão disponíveis no momento. Pode ser usado como cristalóides (soluções salinas equilibradas, solução isotônica de cloreto de sódio, solução de glicose a 5%) e colóides (albúmina, soluções de hidroxietilamidão). As soluções de cristalino não afetam negativamente a hemostasia, elas não causam reações anafilactoides, os colóides também circulam mais tempo no leito vascular no fundo da síndrome de vazamento circular e, em maior medida, aumentam a VCP. Em geral, a experiência de usar colóides sintéticos em crianças (especialmente recém nascidos) é significativamente menor do que em pacientes adultos. A este respeito, em recém-nascidos e crianças do primeiro ano de vida na presença de hipovolemia, as drogas de escolha são consideradas como cristaloides em combinação com soluções de albumina (10-20 ml / kg). Em crianças mais velhas, a composição do programa de terapia de infusão não é diferente da dos adultos e depende do grau de hipovolemia, presença e fase do ICE, presença de edema periférico e concentração de albumina. As soluções de soda ou trometamol (trisamina) não devem ser administradas a pH> 7,25.

Deve-se lembrar que com graus severos de ARDS, a albumina intravenosa penetra no intersticio pulmonar e pode piorar a troca gasosa. Por esta razão, para o ODN grave, uma dose de teste de 5 ml / kg de albumina deve ser administrada e a infusão deve ser interrompida para avaliar a troca gasosa se não ocorrer deterioração da oxigenação dentro de 30 min, a quantidade restante de albumina pode ser administrada. Transfusão de FFP, o crioprecipitado é indicado apenas na presença de sinais clínicos de ICE. Quanto à transfusão de eritrócitos, não há recomendações inequívocas para seu uso em sepsis pediátrica. A maioria dos especialistas recomendam a manutenção da hemoglobina para sepsis em 100 g / l. Uma condição obrigatória para a transfusão de glóbulos vermelhos FFP e doadores é o uso de filtros leucocitários, pois os leucócitos doadores desempenham um papel de liderança no agravamento das manifestações de SSRM e SDRA.

Ato inotrópico e vasoativo de sepse

Se após administração intravenosa de 40 ml / kg de líquido durante 2 horas ou atingir CVP de 10-12 mm. Gt; Art. A BP permanece abaixo da norma de idade, é necessário iniciar a infusão de catecolaminas (dopamina, dobutamina, epinefrina, norepinefrina). Em conexão com a incapacidade de usar o cateter Swan-Ganz e o método de termodiluição para medir CB em crianças, ao selecionar a catecolamina, é necessário concentrar-se nos dados EchoCG. Se houver uma diminuição da FEVE em até 40% ou menos, a infusão de dopamina ou dobutamina em uma dose de 5-10 μg / (kg × min) deve ser iniciada. É possível uma combinação de infusão de dopamina e dobutamina, se a monoterapia de uma delas a uma dose de 10 μg / (kg × min) não conduz à estabilização da hemodinâmica. Se a hipotensão sistêmica for observada no contexto da FEVE normal (mais de 40%), a norepinefrina ou a epinefrina (a uma dose de 0,02 μg / kg por minuto e acima - até um valor de pressão sanguínea aceitável) é considerada a droga de escolha. A infusão de epinefrina também é indicada com uma diminuição da FEVE, se a administração de uma combinação de dopamina e dobutamina [a uma dose de pelo menos 10 μg / (kg × min) cada uma] não é suficiente para manter a circulação sanguínea estável.

Deve lembrar-se que, em crianças pequenas, a lei de Frank-Starling não funciona, e a única maneira de compensar uma diminuição da CB é a alta freqüência cardíaca. A este respeito, com taquicardia, a criança não pode ser combatida, e quaisquer fármacos antiarrítmicos em condições de CB baixo são contra-indicados.

Suporte nutricional

O desenvolvimento de SNP na sepse é geralmente acompanhado de hipermetabolismo. Autokannibalism (a cobertura das necessidades de energia devido ao material de suas próprias células) leva ao agravamento das manifestações de PON. A este respeito, a conduta do suporte nutricional adequado desempenha o mesmo papel importante na sepse como terapia antibiótica. A escolha do método de suporte nutricional depende da gravidade da insuficiência nutricional e distúrbios gastrointestinais - nutrição enteral oral, sondagem, nutrição parenteral, nutrição mista.

A nutrição enteral deve ser iniciada o mais rápido possível, nas primeiras 24-36 horas após a admissão da criança na UTI. Como mistura de partida para nutrição enteral, é necessário utilizar fórmulas entéricas de crianças semi-elementares, seguido de uma transição para fórmulas de leite padrão adaptadas (no contexto da normalização da função do trato gastrointestinal). O volume inicial de alimentação única é de 3-4 ml / kg, seguido de um aumento gradual na norma de idade por 2-3 dias.

A nutrição parenteral na sepse é indicada quando é impossível entrar na alimentação entérica na íntegra, não é diferente daquelas em outras condições. A única coisa a se lembrar - na fase aguda, é necessário introduzir a quantidade mínima de energia para uma determinada idade, enquanto a fase de hipermetabolismo estável é introduzida a quantidade máxima de energia. Houve evidências de que o enriquecimento da nutrição enteral e parenteral com glutamina (dipeptídeo) na sepse ajuda a reduzir a mortalidade e a morbidade hospitalares.

Contra-indicações para qualquer suporte nutricional:

• Choque refratário (hipotensão contra infusão de epinefrina ou norepinefrina numa dose superior a 0,1 μg / kg por minuto).
• Hipoxemia arterial inconcebível.
• Acidose metabólica descompensada.
• Hipovolemia não curvada.

Proteína C ativada

A aparência da proteína C ativada (zigris), a partir dos dados obtidos durante estudos multicêntricos (PROWESS, ENHANCE), tornou-se um avanço significativo no tratamento da sepse grave em adultos. Enquanto isso, o estudo sobre a eficácia da proteína C ativada em crianças (RESOLVE) no momento da redação deste guia não foi concluído. No entanto, os dados preliminares obtidos permitem recomendar a sua administração em sepse grave com PON e em crianças.

Indicações de utilização de proteína C ativada em crianças - Disponibilidade com sepse ou OCH ODN. Sob disfunção cardiovascular em relação ao destino das infusões de proteína C activada compreende a necessidade de> 5 g / kg por minuto de dopamina ou dobutamina, ou epinefrina / norepinefrina / fenilefrina em qualquer dose, apesar da introdução de um fluido durante 2 horas em uma quantidade de 40 ml / kg. Sob disfunção respiratória precisa de compreender o fundo de sepsia em ventilação mecânica invasiva. A peculiaridade da utilização de proteína C activada - a sua finalidade nas primeiras 24 horas a partir do aparecimento das indicações anteriormente mencionadas. De acordo com a investigação ENHANCE, a mortalidade em pacientes que infusão de proteína C activada foi iniciado dentro das primeiras 24 horas após o início de disfunção orgânica foi menor do que no grupo com um início depois de infusão. Droga administrada por via intravenosa ao longo de 24 horas a uma dose de 24 mg / kg por hora.

Ao realizar intervenções invasivas diagnósticas e terapêuticas, é necessária uma ruptura na infusão da droga. Monitorização dos parâmetros de coagulação pode ajudar a identificar os pacientes com um elevado risco de hemorragia, mas os resultados não servir como uma base para o ajuste da dose de OPN e DG não é considerada uma contra-indicação para o tratamento com proteína C activada, e o ajuste da dose sobre o fundo de métodos de desintoxicação extracorporais em termos de heparinização sistémica não mostrado.

Interrupções na infusão de proteína C ativada para o período de procedimentos invasivos são ações recomendadas

Procedimentos "pequenos"
Cateterização da artéria radial ou femoral	Pare a infusão 2 horas antes do procedimento e retome-se imediatamente após o procedimento na ausência de sangramento
Cateterização da veia femoral
Intubação ou alteração do tubo de traqueostomia (caso não seja de emergência)
Procedimentos mais invasivos
A instalação de um cateter venoso central ou cateter de Svan-Ganz (na veia subclávia ou jugular)	Pare a infusão 2 horas antes do procedimento e retome 2 horas após a execução na ausência de sangramento
punção lombar
Drenagem da cavidade torácica ou thoracentesis paracentesis percutânea drenagem Nefrostomia gastroscopia (disponível biópsia) desbridamento (dekubitalnaya úlcera, ferida infectada, alterar o curativo na cavidade abdominal aberta, etc.)
Procedimentos "amplos"
Operação (laparotomia, toracotomia, tratamento cirúrgico dilatado da ferida, etc.)	Pare a infusão 2 horas antes do procedimento e continue 12 horas após o final
Cateter peridural	Não use drtrekogin alfa (ativado) com cateterismo peridural ou inicie a infusão do medicamento 12 horas após a remoção do cateter

Contra-indicações e precauções ao usar aPS

Contra-indicações

Precauções

Sangramento interno ativo Um acidente vascular cerebral hemorrágico recente (dentro de 3 meses) Uma operação recente (dentro de 2 meses) no cérebro ou medula espinhal ou uma lesão cerebral grave que requer hospitalização Lesão com risco aumentado de sangramento com risco de vida (por exemplo, lesão hepática, baço ou fratura pélvica complicada) Pacientes com um cateter peridural Pacientes com tumor intracraniano ou destruição cerebral, confirmados por hérnia cerebral

Heparina em uma dose> 15 U / kg por hora Razão Internacional Normalizada (INR)> 3 Contagem de plaquetas <30000 / mm 3, mesmo que o número deles se eleve após as transfusões de plaquetas (EUA) De acordo com os critérios da Agência Europeia de Avaliação de Medicamentos, esta é uma contra-indicação Hemorragia gastrointestinal recente (dentro de 6 semanas) Uma consulta recente (dentro de 3 dias) da terapia trombolítica A administração recente (<7 dias) de anticoagulantes orais ou inibidores da glicoproteína IIb / IIIa O recente (<7 dias) compromisso de aspirina em uma dose de> 650 mg / dia ou outros inibidores de plaquetas Acidente isquêmico recente (<3 meses) Malformação arteriovenosa intracraniana Diasa hemorrágica em anamnese Insuficiência hepática crônica Qualquer outra condição em que o sangramento represente um risco ou sangramento significativo, o que será particularmente difícil de tratar devido à sua localização

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Glucocorticóides

A evidência atual sugere que o uso de altas doses de glicocorticóides (particularmente a metilprednisolona, betametasona) no choque séptico não leva a uma redução na mortalidade, mas é acompanhado por um aumento na freqüência de complicações purulentas-sépticas. O único glucocorticóide, recomendado hoje para inclusão na terapia complexa da sepse, é a hidrocortisona em uma dose de 3 mg / kg por dia (em 3-4 injeções). As indicações para ele são bastante estreitas:

• refratário a catecolaminas, choque séptico,
• Sepsis grave contra a insuficiência adrenal (a concentração plasmática de cortisol é inferior a 55 nmol / L em recém-nascidos e inferior a 83 nmol / L em crianças mais velhas).

Imunoglobulinas

O uso de imunoglobulinas intravenosas no quadro da terapia imunossupressora para sepse grave é o único método comprovado de imunocorreção no momento presente. Ao mesmo tempo, os melhores resultados foram alcançados com a administração da combinação e (pentaglobina). O medicamento é administrado a 5 ml / kg durante 3 dias. Com choque séptico, é admissível a administração de 10 ml / kg no primeiro dia e 5 ml / kg no dia seguinte.

Anticoagulantes

Para prevenir complicações tromboembólicas em pacientes com sepse, é necessário administrar heparina sódica (200 unidades / kg por dia). Na presença de trombocitopenia, as heparinas de baixo peso molecular devem ser preferidas. Prevenção da formação de úlceras de estresse do trato gastrointestinal.

Como em pacientes adultos, em crianças mais velhas (mais de 1 ano) é necessário prevenir a formação de úlceras de estresse na zona gastroduodenal. O medicamento de escolha é o omeprazole da inibição da bomba de protões. Em sepse grave ou choque séptico, é administrado por via intravenosa a uma dose de 1 mg / kg (não superior a 40 mg) uma vez durante o dia.

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Controle da glicemia

Os dados obtidos na coorte de pacientes adultos que a letalidade da sepse diminui quando o controle da insulina da glicemia é controlada (a manutenção da concentração plasmática de glicose no nível de 4.4-6.1 mmol / l) não pode ser extrapolada para crianças pequenas (e, consequentemente, tendo baixo peso corporal). A razão para isso é as dificuldades técnicas na dosagem precisa e administração de insulina em crianças com peso inferior a 10 kg. Nestes pacientes, o risco de transição de hiperglicemia para hipoglicemia é extremamente elevado.

Com base no exposto, o controle da glicemia (manutenção da concentração plasmática de glicose com insulina no intervalo de 4,5-6,1 mmol / L) provavelmente deve ser realizado em crianças pesando 15 kg e acima.

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