Rinite alérgica polipoide

A rinite alérgica poliposa é uma manifestação de alergia geral do corpo e, via de regra, está incluída no conceito de rinossinusite poliposa. A rinite alérgica poliposa é dividida nas seguintes formas clínicas:

• múltiplos;
• solitário (pólipo nasal único);
• deformando;
• dupla face ou face única.

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Causas da rinite alérgica poliposa

As causas e a patogênese da rinite alérgica poliposa são refletidas no conceito de S. V. Ryazantsev (1990), segundo o qual a formação de pólipos na cavidade nasal requer uma combinação de duas condições: a presença de distúrbios nos processos biológicos do corpo e o impacto de fatores ambientais. A primeira condição começa com a ocorrência em pessoas praticamente saudáveis, sob a influência de alterações biológicas congênitas ou adquiridas no sistema nervoso imunológico, endócrino e autônomo, de certos processos patomorfológicos e fisiopatológicos que se desenvolvem em todo o organismo, manifestados no sistema sinusal-nasal por alterações patomorfológicas características da rinossinusite alérgica. As causas do desenvolvimento dessa condição patológica podem ser tanto exoalérgenos quanto autoalergia, caracterizada por uma violação da tolerância imunológica do corpo aos seus próprios tecidos da mucosa nasal.

Ao considerar o processo patomorfológico de formação de pólipos, dois fatores importantes devem ser levados em conta:

• mecanismo de ocorrência e desenvolvimento de pólipos;
• sua localização específica.

R. Virchow considerou o pólipo um tumor mixomatoso, mas pesquisas posteriores mostraram que essa visão do notável patologista era errônea e que o pólipo nasal nada mais é do que um produto do edema intersticial do tecido conjuntivo da camada submucosa da mucosa nasal, o que leva à degeneração benigna dessa camada. Estudos histológicos de Leroux e Delarue demonstraram que os pólipos são um produto da degeneração do tecido conjuntivo e do aparelho glandular da mucosa nasal, e os estudos mais recentes (SV Ryazantsev, TI Shustova, MB Samotkin, NM Khmelnitskaya, NP Naumenko, EV Shkabarova, EV Bezrukova, 2002-2003) demonstraram que o estroma do tecido polinoso contém elementos do sistema nervoso autônomo, cujo estado funcional determina a permeabilidade das membranas celulares e a homeostase das estruturas morfológicas da mucosa nasal.

A membrana do pólipo nasal tem a aparência da cobertura epitelial da mucosa nasal, que em alguns casos pode manter uma estrutura normal. Em outros casos, é afinada, e o epitélio cilíndrico ciliado é metaplásico em um epitélio escamoso multicamadas. Este último fenômeno é especialmente comum em áreas sujeitas a lesão ou inflamação. Ao mesmo tempo, desenvolve-se esclerose do tecido conjuntivo da camada submucosa da membrana do pólipo e sua degeneração fibrosa. Dependendo da prevalência de qualquer um dos processos acima, o pólipo pode adquirir vários aspectos (peeudoangiomatoso, pseudoedematoso), que às vezes se assemelham a fibromas, angiomas, papilomas e adenomas na aparência.

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Sintomas de rinite alérgica poliposa

As formas clínicas de rinite alérgica poliposa acima raramente são encontradas isoladamente; na maioria das vezes, elas se intercalam e pioram no curso clínico. Geralmente são observadas em adultos e muito raramente em crianças. A polipose nasal não tratada que ocorre na infância leva a uma forma deformante da doença. A polipose nasal bilateral geralmente indica o chamado processo alérgico primário de natureza atópica, enquanto alterações inflamatórias nos seios paranasais podem ocorrer secundariamente. O desenvolvimento unilateral de pólipos geralmente indica a presença de um processo inflamatório primário nas células do osso etmoide ou do seio maxilar. Nesse caso, as formações poliposas ocorrem, respectivamente, na fissura olfatória ou nas seções anteriores da passagem nasal média. Na presença de sinusite frontal poliposa, os pólipos podem prolapsar nas seções anteriores da passagem nasal média. Alterações poliposas no seio maxilar causam o aparecimento de pólipos na parte posterior da passagem nasal média e prolapso para a nasofaringe. Localização semelhante do pólipo pode ser observada em doenças das células posteriores do osso etmoidal e do seio esfenoidal.

Os pólipos crescem gradualmente em velocidades diferentes. Às vezes, seu número é impressionante e seu tamanho pode chegar ao tamanho de um ovo de galinha. Nesse caso, eles podem cair no vestíbulo do nariz ou aparecer na nasofaringe, na altura do palato mole.

Pólipos grandes presos na passagem nasal comum podem ulcerar e causar sangramento nasal. Em alguns casos, com espirros intensos ou assoar o nariz, esses pólipos podem se desprender e cair.

Um pólipo único (solitário) ou coanal foi descrito pela primeira vez pelo otorrinolaringologista alemão Killian em 1906. Essa forma de rinite poliposa se distingue pela unilateralidade do processo e pelo fato de o pólipo ocorrer apenas em adultos e em um único exemplar, sendo o ponto de partida de seu crescimento o seio maxilar, no qual se desenvolve principalmente a degeneração poliposa da mucosa nasal. Como regra, com um pólipo coanal, sempre há crescimentos poliposos no seio maxilar correspondente.

As manifestações clínicas do pólipo coanal têm suas próprias peculiaridades. Uma manifestação típica dessa forma de pólipo nasal é um mecanismo de válvula, que dificulta a expiração pela metade correspondente do nariz. Com grandes tamanhos de pólipo coanal, quando ele cai na nasofaringe e até mesmo nas partes superiores da faringe, começa a interferir na função do palato mole, o que afeta a função vocal (nasalidade fechada) e também causa o aparecimento de um reflexo de vômito devido à irritação da parede posterior da faringe. Ao mesmo tempo, a função de bloqueio do palato mole pode ser prejudicada (ao engolir líquido, este entra na cavidade nasal), bem como a função da tuba auditiva correspondente. Consequentemente - retração do tímpano no lado da coana obstruída, perda auditiva deste lado, complicações na forma de tubootite. Às vezes, são encontrados pólipos solitários, originários do seio esfenoidal ou da borda da coana. Neste último caso, seu crescimento pode ser direcionado tanto para a cavidade nasal quanto para a lateral da nasofaringe. Neste último caso, o referido pólipo é caracterizado por densidade significativa e é classificado por alguns autores como um tumor fibroso benigno da nasofaringe com ponto de crescimento a partir do tecido fibroso da coana, cuja estrutura morfológica da mucosa difere da estrutura da mucosa nasal.

A polipose nasal grave ocorre em jovens que não receberam tratamento oportuno e eficaz.

A evolução da rinite alérgica poliposa é caracterizada por um curso lento e longo (anos e décadas), com recidivas constantes características que ocorrem mesmo após uma cirurgia aparentemente radical. No entanto, o longo curso do processo poliposo, às vezes durando a vida toda, nunca leva à malignidade dos pólipos.

As complicações são divididas em locais e gerais. As complicações locais incluem sinusite infecioso-alérgica, desde mono, hemi e pansinusite, bem como doenças semelhantes da tuba auditiva e do ouvido médio.

As complicações mais comuns são aquelas que surgem à distância, principalmente no sistema broncopulmonar, manifestando-se por crises asmáticas ou exacerbações de asma brônquica, se estas precederem a ocorrência de polipose nasal. Além disso, com a polipose nasal, podem ocorrer distúrbios nas funções dos órgãos digestivos, manifestados por distensão abdominal, aerofagia e sintomas dispépticos. Deve-se presumir que tanto as "complicações" broncopulmonares quanto gastrointestinais da polipose nasal, bem como a própria polipose, são síndromes correspondentes de alergia geral do corpo, e sua manifestação local se deve à tolerância reduzida desse órgão aos alérgenos.

Diagnóstico de rinite alérgica poliposa

O diagnóstico de polipose nasal em casos típicos não causa dificuldades e baseia-se nas manifestações clínicas da doença descritas acima. No entanto, para esclarecer sua etiologia (a natureza do alérgeno), deve-se realizar uma anamnese completa e um exame alergológico adequado. Além disso, todos os pacientes, mesmo com pólipos pequenos, devem ser submetidos a um exame radiográfico dos seios paranasais para descartar sinusite poliposa.

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com mais cuidado, visto que a ocorrência de pólipos pode ser causada por algum processo infeccioso e inflamatório localizado nos seios paranasais. A rinite alérgica polinosa também deve ser diferenciada de tumores benignos como adenoma pediculado, mixoma, pólipo pericoanal, angioma, angiofibroma da nasofaringe, etc. O diagnóstico diferencial da polipose nasal com tumores malignos é importante, visto que estes últimos são frequentemente acompanhados pela formação de pólipos que podem mascarar o tumor; portanto, em todos os casos, o material obtido por cirurgia ou biópsia é enviado para exame histológico.

O prognóstico para o curso normal da rinite alérgica poliposa e para o tratamento local e geral oportuno e adequado é favorável. No entanto, na presença de rinossinusite poliposa, torna-se cauteloso devido às possíveis complicações desta última.

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Tratamento da rinite alérgica poliposa

Os pólipos nasais são apenas uma manifestação de uma doença geral, cuja etiologia e patogênese são tão complexas que o tratamento da rinite alérgica poliposa, como tal, se reduz à remoção paliativa dos pólipos, e apenas para determinadas indicações. O tratamento básico consiste no combate às alergias, seguindo as orientações descritas acima, principalmente identificando a causa da alergia, eliminando-a, eliminando focos de infecção e outros fatores de risco, utilizando anti-histamínicos, esteroides e outros medicamentos de uso local e geral.

O tratamento cirúrgico da rinite alérgica poliposa inclui vários métodos de remoção de pólipos, que são determinados principalmente pelo tamanho dos pólipos e pelo grau de comprometimento da respiração nasal e do olfato. No caso de pequenos pólipos resultantes da degeneração da mucosa nasal na área da passagem nasal média, não causando qualquer comprometimento funcional, sua remoção não é indicada. Neste caso, o tratamento antialérgico local e geral deve ser usado. Na presença de sinais de rinite neurovegetativa, o uso de descongestionantes a curto prazo é aceitável. Se forem detectados pólipos na área da fenda respiratória, deve-se presumir a presença de etmoidite poliposa e conduzir um exame mais aprofundado do paciente. Na presença de etmoidite poliposa, a intervenção cirúrgica pode incluir a abertura do labirinto etmoidal e a remoção das massas poliposas de suas células, mas isso não garante a exclusão de uma recidiva.

Uma indicação para intervenção cirúrgica é a presença de grandes pólipos preenchendo a passagem nasal comum e causando dificuldade na respiração nasal e no olfato (anosmia mecânica). E, neste caso, não se deve buscar a remoção radical das massas poliposas, limitando-se apenas às maiores e mais acessíveis para captura eficaz com o instrumento apropriado. O principal e único objetivo de um método tão suave de remoção de pólipos é a restauração da respiração nasal e do olfato.

Se a rinite alérgica poliposa for consequência de inflamação purulenta dos seios paranasais ou for ela própria a causa desta última, além da polipotomia nasal, também está indicada a higienização cirúrgica dos seios paranasais correspondentes. No entanto, na presença de alergia generalizada, mesmo esse tratamento radical sem o uso de terapia antialérgica sistêmica não exclui recidivas tanto da rinite alérgica poliposa quanto da sinusite purulenta.

A técnica de polipotomia envolve o uso de instrumentos especiais que permitem a remoção de pólipos solitários e pequenas vegetações semelhantes a uvas. Antes do procedimento de remoção do pólipo, pode ser utilizada pré-medicação, como sedativos e anestésicos gerais, bem como administração parenteral de difenidramina (intramuscular, 3-5 ml de uma solução a 1%) e sulfato de atropina (subcutâneo, 1 ml de uma solução a 0,1%). Na véspera da operação, é aconselhável prescrever um comprimido para dormir e um enema de limpeza; no dia da operação, a ingestão de alimentos é excluída. A operação é realizada sob anestesia local (superficial), cujo objetivo é a anestesia total da mucosa nasal, que inevitavelmente entra em contato com o instrumento cirúrgico durante a cirurgia. Os anestésicos geralmente utilizados são solução de cloridrato de cocaína a 5% (10%), solução de dicaína a 1% (3%) ou solução de lidocaína a 10%, liberada em um dispensador de aerossol. Uma dose de aerossol contém 4,8 mg de substância ativa. Para anestesiar a mucosa nasal, 2 a 3 doses são suficientes. No entanto, deve-se ter em mente que os pólipos nasais, em geral, são um obstáculo à penetração do aerossol na mucosa nasal. Portanto, é aconselhável lubrificar a mucosa nasal com um anestésico, utilizando um lubrificante nasal (algodão) no estágio inicial da operação, e somente após a remoção da maior parte dos pólipos, utilizar spray de lidocaína (1 a 2 doses). Para reduzir a absorção do anestésico, prolongar seu efeito anestésico e reduzir o sangramento, geralmente é adicionada uma solução de adrenalina às suas soluções (por exemplo, 3 a 5 gotas de solução de cloridrato de adrenalina a 0,1% para cada 5 ml de solução de cocaína).

Para remover pólipos solitários, geralmente é usada uma alça nasal de pressão ou ruptura.

Para isso, a alça é inserida na passagem nasal comum com um plano paralelo ao septo nasal. Em seguida, no polo inferior do pólipo, ela é girada 90° e, com a ajuda de leves movimentos de vibração, é colocada sobre o pólipo de modo que atinja sua base, ou seja, seu pedúnculo. Nesse momento, a alça é apertada e, com um leve movimento de corte, o pólipo é removido da cavidade nasal. Alguns autores preferem usar uma alça de corte para cortar o pedúnculo do pólipo, o que reduz significativamente o sangramento tanto durante a cirurgia quanto no pós-operatório. Nos casos em que o pólipo é de difícil acesso devido à sua localização "inconveniente", o formato da alça é alterado de acordo, dobrando-a ou utilizando-se outros instrumentos cirúrgicos adequados para o caso.

Em geral, independentemente da prevalência da polipose nasal, a cirurgia é realizada em uma única intervenção. No entanto, frequentemente, ao remover pólipos visíveis, criam-se condições para o prolapso de pólipos mais profundos, seja nas partes profundas do nariz interno, seja no seio maxilar ou no labirinto etmoidal. Nesse caso, no segundo dia ou após alguns dias, pólipos recém-surgidos podem ser observados na cavidade nasal. Após a remoção, isso pode ser repetido várias vezes, o que indica a presença de um "reservatório" de pólipos, geralmente no seio maxilar ou nas células do labirinto etmoidal. O sinal patognomônico deste último é a presença da chamada concha bolhosa – uma base óssea acentuadamente alargada da concha nasal média, que faz parte do labirinto etmoidal.

A intervenção cirúrgica é completada por tamponamento da alça anterior, de acordo com VI Voyachek, com compressas de gaze embebidas em óleo de vaselina e uma solução antibiótica de amplo espectro. As compressas são removidas após 24 a 48 horas.