Remoção das amígdalas (amigdalectomia) - Indicações e contra-indicações

As indicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas) são bastante numerosas, mas as contraindicações para essa intervenção cirúrgica não são menos numerosas. O não cumprimento das indicações rigorosas (contraindicações) para amigdalectomia (remoção das amígdalas) e sua implementação frequentemente transforma um paciente com um curso relativamente favorável de amigdalite crônica (embora acompanhada de exacerbações periódicas, mas na ausência de complicações metatonsilares), que pode ser curada com um conjunto de agentes terapêuticos e uma atitude adequada do paciente em relação a esse processo por parte do médico, em um paciente que sofre constantemente de "doenças da garganta", cancerofobia e síndrome neurótica.

Em relação às indicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas), todos os pacientes podem ser divididos em três categorias (grupos). O primeiro grupo, o mais numeroso, inclui pacientes que apresentam periodicamente exacerbações de amigdalite crônica na forma de dores de garganta e abscessos paratonsilares, que os privam da capacidade de trabalho e pioram gradualmente seu estado geral. O segundo grupo é representado por pacientes com diversas doenças, etiologicamente e patogeneticamente associadas à amigdalite crônica e suas complicações periódicas. Essas doenças podem incluir rinite tonsilogênica, sinusite, conjuntivite, dacriocistite, linfadenite cervical, faringite, laringite, traqueobronquite, gastroenterite, apendicite, colite, etc. O terceiro grupo inclui pacientes com complicações metatonsilares que ocorrem “à distância” devido à presença de um foco infeccioso-alérgico de infecção nas amígdalas palatinas, causando poliartrite infecciosa, complicações cardiovasculares e renais, danos ao sistema nervoso, etc.

Ao determinar as indicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas) em caso de complicações "reumatoides", é necessário distinguir entre reumatismo verdadeiro (doença atópica primária do tecido conjuntivo) e poliartrite infecciosa tonsilogênica. Na prática, porém, essas duas condições não são diferenciadas, e a presença, por um lado, de sinais de amigdalite crônica e, por outro, do "fator reumatoide" serve como justificativa para a prescrição da amigdalectomia (remoção das amígdalas). Somente no primeiro caso, essa intervenção cirúrgica não reduz o processo reumático e, muitas vezes, ao contrário, o agrava; no segundo caso, literalmente algumas horas após a operação, a dor articular desaparece, a mobilidade das mesmas aumenta e, após a eliminação do foco tóxico-infeccioso da infecção, juntamente com as amígdalas, ocorre a recuperação.

No caso de amigdalite crônica descompensada e presença de doenças cardiovasculares, a amigdalectomia (remoção das amígdalas) pode ser prescrita somente após um exame completo do estado do sistema cardiovascular e, se necessário, medidas de reabilitação desse sistema.

Em caso de doenças renais de natureza tonsilogênica, a amigdalectomia (remoção das amígdalas) é realizada em primeiro lugar, uma vez que a preservação da fonte primária de infecção durante o tratamento de doenças renais é ineficaz, e somente após a remoção das amígdalas, mesmo sem tratamento especial, os processos reparadores e restaurativos começam nos rins, normalizando seu estado funcional.

No caso de distúrbios endócrinos (hipertireoidismo, dismenorreia, diabetes, etc.), se forem causados pela influência tóxico-alérgica da amigdalite crônica, a remoção das amígdalas palatinas pode levar a alguma melhora do estado endócrino indiretamente por meio da supressão da atividade da hialuronidase devido à estimulação intensiva do córtex adrenal causada pelo “estresse” que ocorre durante a amigdalectomia (remoção das amígdalas).

Em várias doenças de pele (estreptodermia, eczema, urticária crônica, eritrodermia, psoríase, etc.), a amigdalectomia (remoção das amígdalas) em aproximadamente 64% dos casos leva à cura ou a uma redução significativa de sua gravidade.

No que diz respeito à hipertrofia das amígdalas palatinas, na qual seu volume desempenha um papel decisivo, e não a infecção, as indicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas) ou amigdalectomia são determinadas principalmente pelos distúrbios mecânicos causados pelo aumento das amígdalas palatinas (distúrbios respiratórios do sono, ronco, distúrbios da deglutição e fonação, vários tipos de distúrbios reflexos e, menos comumente, disfunção da tuba auditiva e da audição).

A amigdalectomia unilateral (remoção das amígdalas) é indicada para alterações carcinoides na estrutura da amígdala. Nesses casos, é realizada a chamada amigdalectomia estendida (remoção das amígdalas), seguida de exame histológico da amígdala removida.

Ao determinar as indicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas), os seguintes critérios são usados.

Anamnese: estado geral, frequência de exacerbações de amigdalite crônica, grau de exacerbação, presença ou ausência de complicações locais e gerais, incapacidade associada à doença de garganta, etc.

Dados de faringoscopia: sinais objetivos de amigdalite crônica, indicando a presença de alterações orgânicas pronunciadas nas amígdalas palatinas, bem como dados de exames de outros órgãos otorrinolaringológicos e linfonodos regionais.

Dados do exame de órgãos internos (sistema cardiovascular, sistema sanguíneo, sistema urinário, fatores reumatoides, etc.), que podem indicar a presença de complicações metaespinais. É necessário realizar exames laboratoriais obrigatórios para a preparação pré-operatória, a fim de excluir doenças infecciosas específicas, contraindicações do sistema de coagulação sanguínea, etc.

As contraindicações à amigdalectomia (remoção das amígdalas) são divididas em absolutas e relativas.

Contraindicações absolutas incluem doenças que afetam negativamente o sistema de coagulação sanguínea e a condição da parede vascular (hemofilia, leucemia, agranulocitose, anemia perniciosa, escorbuto, doença de Osler). A amigdalectomia (remoção das amígdalas) é contraindicada em casos de aterosclerose disseminada, hipertensão arterial grave, hiperazotemia, insuficiência hepática aguda, estados descompensados do sistema cardiovascular, insuficiência cardiopulmonar aguda, bem como casos recentes de sífilis e tuberculose em fase ativa. A amigdalectomia (remoção das amígdalas) também é contraindicada em casos de distúrbios graves das funções endócrinas (hipertireoidismo, estado tímico-linfático, insuficiência do sistema insular do pâncreas e funções do córtex adrenal). As contraindicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas) são infecções agudas na infância, gripe, infecção por adenovírus, doenças herpéticas e condições reumatoides em fase aguda.

Contraindicações relativas incluem condições do paciente que atualmente impedem qualquer intervenção cirúrgica planejada (incluindo amigdalectomia (remoção das amígdalas)), enquanto a amigdalectomia (remoção das amígdalas) pode ser adiada pelo período necessário para eliminar essa condição com a ajuda de tratamento terapêutico adequado. Em primeiro lugar, isso se aplica a condições após doenças infecciosas agudas que requerem pelo menos 1 a 1,1/2 meses para a reabilitação completa do paciente. Essas condições incluem diminuição da função do sistema de coagulação sanguínea, anemia banal (alimentar), menstruação, gravidez nos primeiros e últimos 3 meses, algumas doenças orgânicas do sistema nervoso (mas com o consentimento de um neurologista), condições psicastênicas e algumas doenças mentais (com o consentimento de um psicoterapeuta e psiquiatra). Na sepse tonsilogênica, a amigdalectomia (remoção das amígdalas) pode ser realizada em conjunto com antibioticoterapia massiva e outros métodos de tratamento da sepse. Em caso de exacerbação da amigdalite crônica (angina remitente), a amigdalectomia (remoção das amígdalas) só é possível 10 a 14 dias após o desaparecimento dos sintomas agudos da doença.

Uma contraindicação relativa à amigdalectomia (remoção das amígdalas) é um abscesso paratonsilar em fase de infiltração. No entanto, nos últimos anos, a cirurgia de amigdalectomia com abscesso tornou-se difundida, o que previne a possibilidade de complicações imprevisíveis da formação de abscessos metatonsilares (fleuma da faringe, pescoço, mediastinite, sepse, etc.). Tal cirurgia pode ser realizada no período "quente" com um abscesso formado ou no período "quente" tardio, 3 a 7 dias após a abertura do abscesso. A amigdalectomia (remoção das amígdalas), realizada simultaneamente à abertura do abscesso ou no segundo dia seguinte, não apresenta dificuldades para o cirurgião ou para o paciente. A anestesia é tão eficaz quanto em uma amigdalectomia planejada convencional (remoção das amígdalas); a amígdala do lado do abscesso é facilmente enucleada, com sangramento mínimo ou inexistente. A temperatura corporal diminui no segundo ou terceiro dia. Após tal operação, não há necessidade de afastar as bordas da incisão ao abrir o abscesso; a cicatrização dos nichos ocorre no mesmo período que na amigdalectomia (remoção das amígdalas) realizada no período "frio". A amigdalectomia por abscesso é obrigatória nos casos em que, após a ampla abertura da cavidade do abscesso, o estado geral do paciente não melhora nas 24 horas seguintes, a temperatura corporal permanece elevada e a secreção de pus da cavidade do abscesso não cessa. Nesse quadro clínico, existe a possibilidade de o processo purulento se espalhar para além do espaço peritonsilar, o que determina a necessidade de remoção urgente do foco primário de infecção e possível abertura do espaço perifaríngeo para sua drenagem, se necessário.

Contraindicações relativas à amigdalectomia (remoção das amígdalas) são anomalias vasculares peritonsilares que se manifestam na pulsação arterial correspondente da amígdala e na área do arco palatino posterior. Nesse caso, a amigdalectomia (remoção das amígdalas) pode ser realizada por um cirurgião experiente, levando em consideração o conhecimento da localização de um grande vaso pulsante e o método de poupá-lo durante a separação das amígdalas palatinas. Em todos os casos de tal operação, é necessário estar preparado para a ligadura de emergência da artéria carótida externa e, em caso de indicações urgentes para amigdalectomia (remoção das amígdalas) e da presença de um vaso anormal maciço próximo às amígdalas palatinas, é possível aplicar uma ligadura provisória à artéria carótida externa. As contraindicações relativas à amigdalectomia (remoção das amígdalas) incluem processos subatróficos e atróficos no trato respiratório superior. Em alguns casos, a amigdalite crônica é a causa, passando então da categoria de contraindicações para a categoria de indicações. No entanto, a amigdalectomia em casos de condições atróficas da membrana mucosa do trato respiratório superior frequentemente agrava essas condições, portanto, a decisão de realizar amigdalectomia (remoção das amígdalas) deve ser equilibrada, alternativa e acordada com o paciente. Ao determinar as indicações e contraindicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas), o aspecto profissional é muito importante, ou seja, a possibilidade de realizar esta operação sem prejudicar a função vocal de cantores, artistas de palavra falada, professores, etc. Ao mesmo tempo, qualquer prognóstico em relação à voz é praticamente impossível, com raras exceções. Ao considerar a questão da amigdalectomia (remoção das amígdalas) em pessoas com profissões da voz, vários aspectos devem ser considerados: a natureza obrigatória da intervenção cirúrgica e três opções para seu resultado - melhora da função vocal, sua preservação sem alterações e sua deterioração. Em todos os casos, a decisão deve ser tomada em conjunto com o foniatra, com o paciente totalmente ciente dos possíveis resultados desta intervenção cirúrgica. Considerando o aspecto da obrigatoriedade, em primeiro lugar, é necessário avaliar o grau de patologia das tonsilas palatinas, a frequência das exacerbações, seu impacto na função vocal, a presença de complicações metatonsilares significativas que afetam negativamente a atividade profissional do paciente e a evolução para a cessação completa desta. Com uma combinação desfavorável desses fatores, há, obviamente, indicações diretas para amigdalectomia (remoção das tonsilas), que na maioria dos casos otimiza a função vocal do paciente com alguma alteração no timbre da voz por algum tempo. No entanto, a intervenção cirúrgica nas tonsilas palatinas nesses pacientes deve ser realizada com cuidado especial por um cirurgião experiente.Ao determinar as indicações para amigdalectomia (remoção das amígdalas) em cantores e especialistas no gênero falado, deve-se levar em consideração suas características psicoemocionais individuais, visto que muitos artistas são muito cautelosos com as menores alterações em sua voz e têm maior sensibilidade a vários fatores externos que afetam negativamente a função de seu aparelho vocal. Tais indivíduos são predispostos não apenas a distúrbios orgânicos da voz, mas, como acontece com mais frequência, a certas psicastenias que causam distúrbios funcionais da voz. Durante a amigdalectomia (remoção das amígdalas) em tais pacientes, cuidados especiais devem ser tomados com relação aos arcos palatinos, palato mole e músculos da parede lateral posterior da faringe. Cuidado especial deve ser tomado para separar a amígdala do arco palatino posterior, no qual estão localizadas as fibras do músculo que levanta a faringe. Essas fibras estão em contato próximo com a pseudocápsula das amígdalas palatinas e frequentemente são eliminadas junto com ela. Portanto, ao separar as tonsilas palatinas nesta área, é necessário entrar em contato direto com sua cápsula, operando sob controle visual em campo seco.

A separação do arco posterior da cápsula amigdaliana é realizada com relativa facilidade, partindo do polo superior até o terço inferior da amígdala, abaixo do qual se encontram as formações cicatriciais que recobrem as fibras musculares envolvidas na função motora da faringe. A remoção extracapsular nesse nível da amígdala é invariavelmente acompanhada de dano às referidas fibras musculares; portanto, cirurgiões experientes, ao operar um cantor, preservam conscientemente o polo inferior da amígdala, o que atinge dois objetivos: preservar os músculos faríngeos, tão necessários para a manutenção do timbre individual da voz, e preservar parte do parênquima linfadenoide, necessário para a implementação de suas funções protetoras e tróficas. Em pacientes operados dessa forma, a subatrofia pós-operatória da membrana mucosa da faringe e laringe ocorre significativamente menos frequentemente, e o curso clínico da amigdalite crônica é reduzido ao mínimo ou esta doença desaparece completamente.

A remoção das tonsilas palatinas não é recomendada para crianças menores de 3 a 4 anos. Em alguns casos de hipertrofia congênita maciça das tonsilas, causando dificuldades mecânicas, expressas em comprometimento da respiração, deglutição e fonação, a amigdalectomia é possível com preservação de parte do parênquima das tonsilas palatinas.

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