Recorrência do cancro da próstata após tratamento radical

O risco de recorrência do câncer de próstata (local ou sistêmico) em até 10 anos após prostatectomia ou radioterapia é de 27 a 53%. Em até 5 anos após o tratamento inicial, 16 a 35% dos pacientes recebem tratamento antirrecidiva.

Anteriormente, a recidiva era entendida como um tumor palpável através do reto, bem como metástases à distância. Atualmente, a recidiva é considerada um aumento no nível de PSA. O critério para recidiva após prostatectomia é geralmente considerado um nível de PSA de 0,2 ng/ml ou mais em duas medições consecutivas. De acordo com os critérios ASTRO, a recidiva após radioterapia pode ser considerada com três aumentos consecutivos no nível de PSA.

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Recidiva local e sistêmica do câncer de próstata

Se for detectado um aumento no PSA, é importante estabelecer a natureza da recidiva – local ou sistêmica. Após a prostatectomia, podemos estar falando de uma recidiva local; em outros casos, apenas de uma recidiva sistêmica ou de uma combinação de ambas.

O tempo até que o nível de PSA aumente, a taxa de aumento e o tempo de duplicação do conteúdo de PSA, seu nível inicial e o índice de Gleason ajudam a distinguir a recidiva local da recidiva sistêmica.

Um aumento no nível de PSA nos primeiros seis meses após a cirurgia geralmente indica uma recidiva sistêmica. O tempo mediano para a duplicação do nível de PSA em recidivas sistêmicas pode ser de 4,3 meses, em recidivas locais - 11,7 meses. A taxa de aumento no nível de PSA inferior a 0,75 ng/ml por ano é observada em pacientes com recidivas locais, e superior a 0,7 ng/ml por ano em pacientes com metástases à distância.

A recorrência local após radioterapia é indicada por um aumento lento e tardio do nível de PSA. A recorrência local é confirmada por um resultado positivo de biópsia realizada 18 meses após a radioterapia e posteriormente (na ausência de metástases à distância, de acordo com TC, RM e cintilografia).

A probabilidade de recorrência local após prostatectomia é de 80% com elevação tardia do PSA (mais de 3 anos), tempo de duplicação do PSA superior a 11 meses, escore de Gleason inferior a 6 e estadiamento da doença inferior a pT _3a N ₀ e pT _x R _1. A probabilidade de recorrência sistêmica após prostatectomia excede 80% com elevação precoce do PSA (menos de um ano), tempo de duplicação do PSA de 4 a 6 meses, escore de Gleason de 8 a 10 e estadiamento pT 3b e pT _xN 1. _A recorrência local após radioterapia e HIFU é diagnosticada com um resultado de biópsia positivo na ausência de metástases à distância. A biópsia de próstata é indicada apenas em pacientes selecionados ao planejar a repetição do tratamento local (p. ex., prostatectomia ou nova sessão de HIFU).

Exame para suspeita de recidiva de câncer de próstata

Para confirmar a recorrência quando os níveis de PSA aumentam, geralmente são realizados exame físico, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética da pelve e biópsia do leito tumoral e da área anastomótica. Na ausência de sintomas, esses exames raramente detectam um tumor, visto que os níveis de PSA geralmente aumentam de 6 a 48 meses antes da recorrência evidente.

O exame retal digital com níveis de PSA zero ou muito baixos geralmente não produz resultados. Com um aumento no nível de PSA, ressonância magnética da pelve, tomografia computadorizada da cavidade abdominal e cintilografia óssea são prescritas, mas devido à baixa sensibilidade e especificidade na recidiva precoce, esses exames são de pouca informação. Com um aumento no nível de PSA após prostatectomia, o resultado da cintilografia é positivo em apenas 4,1% dos pacientes. A probabilidade de um resultado de cintilografia positivo não excede 5% até que o nível de PSA atinja 40 ng/ml. O nível médio de PSA no qual a cintilografia detecta metástases deve exceder 60 ng/ml, e a taxa de aumento do nível de PSA deve ser de 22 ng/ml por ano. O nível e a taxa de aumento no conteúdo de PSA permitem prever o resultado da cintilografia e a taxa de aumento do nível de PSA - o resultado da TC. Assim, com um nível de PSA inferior a 20 ng/ml ou uma taxa de crescimento do PSA inferior a 20 ng/ml por ano, a cintilografia e a TC não fornecem informações adicionais. A ressonância magnética endorretal detecta recorrência local em 81% dos pacientes com um nível médio de PSA de 2 ng/ml.

A PET é recomendada para o diagnóstico precoce da recorrência de vários tumores.

A cintilografia com anticorpos para o antígeno da membrana prostática (prostascint) é um dos novos métodos para detectar recidivas. Sua precisão diagnóstica chega a 81%. Independentemente do nível de PSA, o método detecta a ocorrência de recidiva em 60-80% dos pacientes, o que pode auxiliar na escolha das táticas de tratamento. A cintilografia com esses anticorpos é positiva em 72 de 255 pacientes com nível de PSA de 0,1-4 ng/ml após prostatectomia, e o acúmulo do isótopo é observado em qualquer nível de PSA.

Uma biópsia da zona de anastomose pode detectar recidiva em apenas 54% dos pacientes. Somente na presença de uma formação palpável ou hipoecoica a probabilidade de um resultado positivo é próxima de 80%. Há uma relação clara entre este indicador e o nível de PSA: com um teor de PSA inferior a 0,5 ng/ml, o resultado é positivo em 28% dos pacientes, com um nível de PSA superior a 2 ng/ml - em 70% dos pacientes. Considerando esses dados, uma biópsia da zona de anastomose geralmente não é realizada e é guiada pelo nível de PSA e sua taxa de duplicação. Além disso, a sobrevida em caso de recidivas comprovadas é aproximadamente a mesma que ao registrar um aumento isolado de PSA.

De acordo com as recomendações da ASTRO, se os níveis de PSA aumentarem após a radioterapia, a biópsia da próstata não é indicada. No entanto, a biópsia é fundamental para decidir sobre prostatectomia ou HIFU nesses pacientes. Após a radioterapia (à distância ou braquiterapia), a biópsia geralmente é realizada no máximo 18 meses após a criodestruição ou 6 meses após a destruição por ultrassom.

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Tratamento do câncer de próstata recorrente

Tratamento do câncer de próstata recorrente após prostatectomia radical

O momento e as táticas de tratamento para elevação do PSA após prostatectomia ou radioterapia são controversos. Em caso de recidiva após a cirurgia, são possíveis a observação, a irradiação do leito tumoral, a terapia HIFU para recidiva, a terapia hormonal para câncer de próstata (incluindo o uso combinado, periódico ou combinado de finasterida e antiandrogênios), bem como uma combinação de hormônio e quimioterapia. Esses métodos também são aplicáveis para recidiva após radioterapia.

Terapia hormonal

Em caso de alto nível de PSA pré-operatório (mais de 20 ng/m2, índice de Gleason maior que 7, cirurgia não radical e tumores localmente avançados pT _3b, pT _x N ₁ ), a terapia hormonal precoce é aconselhável. No entanto, seu efeito na sobrevivência ainda não foi estabelecido. Com a terapia hormonal precoce, as metástases ocorrem com menos frequência do que com a terapia tardia, a sobrevivência em ambos os casos é aproximadamente a mesma. A necessidade de terapia hormonal é confirmada pelo estudo MRC, no qual uma recaída foi observada em todos os pacientes que receberam radioterapia para o aumento nos níveis de PSA após prostatectomia para tumores pT _3b, pT _x N ₁ e índice de Gleason 8.

Os pacientes toleram melhor a monoterapia com antiandrogênicos do que a terapia combinada (ondas de calor, diminuição da potência e perda do desejo sexual ocorrem com menos frequência), mas os antiandrogênicos causam ginecomastia e dor nos mamilos. Em pacientes sem metástases à distância, a bicalutamida (150 mg/dia) reduz significativamente o risco de progressão da doença. Assim, os antiandrogênicos podem ser uma alternativa à castração quando os níveis de PSA aumentam após o tratamento radical (especialmente em pacientes relativamente jovens sem doenças concomitantes).

Vigilância para câncer de próstata recorrente

A observação dinâmica geralmente é realizada com um índice de Gleason inferior a 7, um aumento tardio (2 anos após a cirurgia) no nível de PSA e um tempo de duplicação superior a 10 meses. Nesses casos, o tempo mediano para a ocorrência de metástases é de 8 anos, e o tempo mediano entre a ocorrência de metástases e o início da morte é de mais 5 anos.

Terapia HIFU

Recentemente, surgiram cada vez mais dados sobre os resultados da terapia HIFU para recorrência local após PR. Na maioria das vezes, a recorrência é detectada por USTR e confirmada histologicamente (biópsia). No entanto, a terapia HIFU frequentemente atrasa o início da terapia hormonal. Não há dados exatos sobre a sobrevida.

Diretrizes clínicas para o tratamento da recorrência após prostatectomia

Em caso de recorrência local e nível de PSA menor que 1,5 ng/ml, está indicada radioterapia até SOD 64-66 Gy.

Se o paciente estiver enfraquecido ou se opuser à irradiação, a observação dinâmica é possível em caso de recidiva local.

Se o nível de PSA aumentar, indicando uma recidiva sistêmica, a terapia hormonal é indicada, pois reduz o risco de metástase.

A terapia hormonal pode incluir análogos do hormônio liberador de gonadotrofina, castração ou bicalutamida (150 mg/dia).

Tratamento de recidiva após radioterapia

Na maioria das vezes, pacientes com recidiva após radioterapia recebem terapia hormonal (até 92%). Sem tratamento, o tempo entre o aumento do nível de PSA e a manifestação da recidiva é de cerca de 3 anos. Além da terapia hormonal, o tratamento local também é possível para recidiva após radioterapia: prostatectomia, terapia HIFU, crioterapia e braquiterapia. A prostatectomia não tem ampla aplicação devido às complicações frequentes (incontinência urinária, lesão retal), bem como ao alto risco de recidiva local. No entanto, com uma seleção criteriosa dos pacientes, essa operação pode proporcionar um longo período sem recidivas.

De acordo com os dados mais recentes, a sobrevida livre de recidiva em 5 anos após radioterapia corresponde à de uma prostatectomia primária realizada nos mesmos estágios da doença; a sobrevida em 10 anos é de 60 a 66%. Em 10 anos, 25 a 30% dos pacientes morrem devido à progressão do tumor. Em tumores localizados, com ausência de células tumorais na margem de ressecção, invasão da vesícula seminal e metástase para os linfonodos, a sobrevida livre de recidiva chega a 70 a 80%, em comparação com 40 a 60% em tumores localmente avançados.

A prostatectomia para recidiva local é justificada na ausência de doenças concomitantes graves, expectativa de vida de pelo menos 10 anos, tumores com índice de Gleason inferior a 7 e nível de PSA inferior a 10 ng/ml. Em outros casos, é difícil determinar a extensão do tumor antes da cirurgia, o que aumenta o risco de exenteração anterior ou total, complicações e recorrência recorrente.

A observação dinâmica é recomendada para pacientes com provável recorrência local (do grupo de baixo risco, com recorrência tardia e crescimento lento do PSA) que sejam contra o tratamento radical repetido. A análise retrospectiva não revelou vantagens da terapia hormonal em comparação com a observação dinâmica quando o tempo de duplicação do PSA foi superior a 12 meses; a sobrevida livre de metástases em 5 anos foi de 88% com terapia hormonal e 92% com observação.

Diretrizes clínicas para investigação de suspeita de câncer de próstata recorrente

Após a prostatectomia, se o nível de PSA for menor que 20 ng/ml e sua taxa de crescimento for menor que 20 ng/ml por ano, a TC da cavidade abdominal e da pelve será de pouca informação.

A ressonância magnética endorretal ajuda a detectar recorrência local em níveis baixos de PSA (1-2 ng/ml). A PET ainda não é amplamente utilizada.

A cintilografia com anticorpos marcados para o antígeno da membrana da próstata permite a detecção de recidiva em 60-80% dos pacientes, independentemente do nível de PSA.

Uma biópsia para confirmar a recorrência local é realizada 18 meses ou mais após a irradiação.

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Diretrizes clínicas para o tratamento de recidiva após radioterapia

Em pacientes selecionados com recorrência local, a prostatectomia pode ser realizada.

Se houver contraindicações à cirurgia, pode ser realizada braquiterapia, terapia HIFU ou criodestruição.

Em caso de provável recorrência sistêmica, a terapia hormonal para câncer de próstata é possível.

Diretrizes clínicas para o tratamento de recidivas após tratamento radical

Provável recorrência local após prostatectomia	A radioterapia com uma dose mínima de 64 Gy é possível e deve ser iniciada preferencialmente quando o nível de PSA for inferior a 1,5 ng/ml. Em outros casos, a observação seguida de terapia hormonal é preferível.
Provável recorrência local após radioterapia	Em alguns casos, a prostatectomia é possível, mas o paciente deve ser informado do risco relativamente alto de complicações. Em outros casos, a observação seguida de terapia hormonal é preferível.
Provável recaída sistêmica	A terapia hormonal precoce retarda a progressão e pode aumentar a sobrevida em comparação com a terapia tardia. O tratamento local é usado apenas para fins paliativos.

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