Geladura: primeiros socorros

A queimadura por frio é uma lesão tecidual causada por congelamento. As manifestações iniciais podem ser enganosamente benignas. A pele pode ficar branca ou com bolhas, dormente, e o reaquecimento causa dor intensa. A queimadura por frio pode progredir para gangrena. O tratamento envolve reaquecimento gradual em água morna (40-42 °C) e aplicação local. A autoamputação de áreas gravemente danificadas é possível. A amputação cirúrgica às vezes é necessária, mas a decisão, muitas vezes baseada em exames de imagem, geralmente é adiada por vários meses após a lesão.

A queimadura por frio geralmente se desenvolve em temperaturas extremamente baixas, especialmente em altitudes elevadas. As partes distais das extremidades e as áreas expostas da pele são as mais frequentemente afetadas.

Cristais de gelo se formam dentro das células e dos espaços intercelulares, essencialmente congelando o tecido e causando a morte celular. Áreas adjacentes do corpo não congeladas estão em risco, pois podem sofrer isquemia devido à vasoconstrição local e trombose. Durante a reperfusão, à medida que o tecido se aquece, citocinas inflamatórias (p. ex., tromboxanos, prostaglandinas) são liberadas, aumentando ainda mais o dano tecidual.

Sintomas de congelamento

A área lesionada fica fria, dura, branca e dormente, tornando-se manchada de vermelho, inchada e dolorosa ao aquecimento. Bolhas se formam em 4 a 6 horas, mas a extensão total da lesão pode levar vários dias para se tornar aparente. Bolhas cheias de plasma claro indicam lesão superficial; bolhas localizadas proximalmente, cheias de sangue, indicam lesão profunda e provável perda de tecido. Lesões superficiais cicatrizam sem perda de tecido residual. A ulceração profunda pelo frio causa gangrena seca, com uma crosta preta e dura sobre o tecido saudável; a gangrena úmida, com uma superfície acinzentada, inchada e macia, é menos comum. A gangrena úmida pode infeccionar, o que é incomum na gangrena seca. A profundidade da necrose do tecido depende da duração e da profundidade do congelamento. A autoamputação de tecido gravemente danificado é possível. Todos os graus de congelamento podem levar a sintomas de neuropatia no período tardio: sensibilidade ao frio, suor, crescimento prejudicado das unhas e dormência [sintomas semelhantes aos da síndrome de dor regional complexa (consulte a seção relevante), embora nenhuma conexão entre essas duas condições patológicas tenha sido comprovada].

Primeiros socorros para congelamento

No campo, as extremidades congeladas devem ser reaquecidas rapidamente, imergindo completamente as áreas lesionadas em água morna (tolerável ao toque) (<40,5 °C). Devido à dormência, o reaquecimento com uma fonte de calor seco não controlada (por exemplo, fogo, almofada térmica) pode causar queimaduras. A fricção também pode danificar o tecido e deve ser evitada. Quanto mais tempo a área permanecer congelada, maior será o dano eventual. No entanto, descongelar os pés é desaconselhável se o paciente precisar caminhar uma certa distância antes de receber ajuda, uma vez que os tecidos descongelados são particularmente sensíveis a lesões durante a caminhada e sofrerão menos danos se congelados do que se descongelados. Se o descongelamento for inevitável, a área congelada é cuidadosamente limpa, seca e protegida com uma compressa estéril; os pacientes recebem analgésicos e o resto do corpo é aquecido, se possível.

No hospital, os membros são aquecidos rapidamente em grandes recipientes com água circulante a <40,5°C por 15 a 30 minutos. O descongelamento costuma ser interrompido um pouco antes do necessário, pois a dor pode ser intensa. Analgésicos parenterais, incluindo opioides, podem ser usados. Os pacientes são incentivados a realizar movimentos suaves com o membro afetado durante o reaquecimento. Bolhas grandes e transparentes são deixadas intactas. Bolhas hemorrágicas também são deixadas intactas para evitar a dessecação secundária das camadas profundas da pele. Bolhas rompidas são higienizadas.

Medidas anti-inflamatórias podem ser eficazes (p. ex., aplicação tópica de aloe vera a cada 6 horas, ibuprofeno 400 mg por via oral a cada 8 horas). As áreas afetadas são deixadas expostas ao ar quente e as extremidades são elevadas para reduzir o inchaço. Anticoagulantes, dextranos de baixo peso molecular e vasodilatadores intra-arteriais (p. ex., reserpina, galazolina) não demonstraram eficácia clínica. Fenoxibenzamina (10-60 mg por via oral uma vez ao dia), um alfabloqueador de ação prolongada, pode teoricamente reduzir o vasoespasmo e melhorar o fluxo sanguíneo.

A prevenção de infecções é de grande importância. Em caso de gangrena úmida, são prescritos antibióticos de amplo espectro. Se não houver dados sobre vacinação, administra-se toxoide tetânico.

A nutrição adequada é importante para manter a produção de calor metabólico.

Exames de imagem (como varredura nuclear, ressonância magnética, termografia por micro-ondas, fluxometria Doppler a laser e angiografia) podem ajudar a avaliar o fluxo sanguíneo e a viabilidade do tecido e, assim, orientar o tratamento. A ressonância magnética e, especialmente, a angiografia por ressonância magnética (ARM) podem definir a zona de demarcação antes que a demarcação se desenvolva clinicamente, permitindo desbridamento cirúrgico definitivo ou amputação mais precoce. No entanto, não está claro se a cirurgia precoce melhora o resultado a longo prazo. A cirurgia geralmente é adiada o máximo possível, pois o tecido viável frequentemente fica exposto após a queda da escara negra. "Gelado em janeiro, opere em julho", diz o velho ditado. Pacientes com congelamento grave devem ser informados de que pode levar várias semanas para que a demarcação se desenvolva e para que a extensão do tecido necrótico seja totalmente definida.

Banhos de hidromassagem a 37°C, três vezes ao dia, com secagem suave, repouso e tempo, são o melhor tratamento a longo prazo. Não existem tratamentos absolutamente eficazes para os efeitos tardios do congelamento (como dormência e sensibilidade ao frio), embora a simpatectomia química ou cirúrgica possa ser eficaz para os sintomas tardios da neuropatia.