Qualidade de vida no tratamento do câncer de próstata

O conceito de "qualidade de vida" está intimamente relacionado com a definição de saúde adotada pela Organização Mundial da Saúde. No seu quadro, não são considerados aspectos físicos, mas também mentais e sociais da vida humana. Num quadro médico mais estreito, utiliza-se o conceito de "qualidade de vida relacionada com a saúde", que não aborda factores culturais, sociais ou políticos e permite focar o impacto da doença e o seu tratamento na qualidade de vida do paciente. A qualidade de vida depende das qualidades pessoais do paciente, da percepção interna da doença, do bem-estar psicológico, da gravidade dos sintomas da doença e / ou das conseqüências de seu tratamento. Todos esses componentes formam uma representação pessoal do paciente sobre sua doença, às vezes diferente da visão do médico. A prática mostra que a ausência de desvios gravados instrumentalmente não prejudica a importância da percepção subjetiva do paciente e nem sempre corresponde a esta última.

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Características comparativas da influência de métodos modernos de tratamento de câncer de próstata localizado sobre a qualidade de vida

A complexidade da escolha do método de tratamento do câncer de próstata localizado é explicada pela falta de estudos comparativos randomizados dos três principais métodos: RPE, radioterapia remota e braquiterapia. Além de estudar a eficácia de cada método, é importante avaliar seu impacto na qualidade de vida dos pacientes, pois geralmente serve como fator chave na seleção de uma estratégia de tratamento específica.

O uso do questionário 5P-36 mostrou as vantagens da prostatectomia radical antes da radioterapia remota e da braquiterapia. Durante o primeiro mês, há uma diminuição significativa no indicador QoL que caracteriza um período pós-operatório mais grave, mas após 4 meses, observa-se que aumentou para o nível inicial. Deve-se notar que a QV inicial em pacientes submetidos a RP foi 7-10 pontos maior do que nos outros grupos. Isso é explicado pelo fato de que a idade dos pacientes que escolheu o tratamento cirúrgico é em média 6 anos menos.

Apesar da baixa incidência de complicações pós-operatórias, a braquiterapia é considerada o método menos favorecido em termos de impacto na qualidade de vida . Em comparação com o grupo de controle (pacientes sem tratamento), após a braquiterapia, foram observados distúrbios urinários (sintomas irritativos e diminuição da taxa de micção), função sexual, distúrbios do trato gastrointestinal. Ao aplicar terapia de radiação remota, os sinais de danos causados pela radiação do intestino vêm à tona: diarréia, sangramento, obstrução. Muitas vezes, há danos ao reto: muitas vezes observam a incontinência de fezes devido ao dano de radiação aos nervos que inervam o esfíncter anal. O mesmo mecanismo está subjacente ao desenvolvimento da disfunção erétil.

Pacientes submetidos a prostatectomia radical mostram incontinência e transtornos sexuais, mas, em geral, a qualidade de vida é considerada a mais alta após o tratamento cirúrgico. Isso pode ser explicado pelo fato de que a cirurgia é a única maneira garantida de remover um tumor localizado, o que proporciona um estímulo psicológico adicional para superar as dificuldades associadas a complicações pós-operatórias.

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Terapia hormonal neoadjuvante e qualidade de vida

Atualmente, a questão da necessidade de terapia hormonal neoadjuvante antes do RPE em pacientes com PCa localizada permanece aberta. Numerosos estudos mostraram que o uso de terapia hormonal neoadjuvante não aumenta a expectativa de vida e não reduz significativamente o risco de recaída após a cirurgia. Ao mesmo tempo, seu uso a longo prazo (mais de 6 meses) leva a uma diminuição da qualidade de vida, à deterioração do bem-estar geral, ao desenvolvimento das marés, à diminuição da libido e à função sexual.

Por outro lado, o uso de agonistas de gonadoliberina (tryptorelin) com um curto período de até 3 meses pode reduzir significativamente o volume da próstata, uma vez que seu tamanho considerável complica a operação. Além disso, o tratamento com trilitelina ajuda a reduzir a perda sanguínea intra-operatória. É importante notar que a designação de triptorelina em um curso curto não causa uma diminuição significativa na libido e na função sexual, os pacientes transferem-no facilmente. Além disso, o uso de tripotelina permite atrasar a operação (sem o risco de progressão da doença) e escolher o momento mais conveniente para isso. A decisão sobre a nomeação de um longo curso é tomada individualmente. É indicado com alto risco de disseminação local do tumor.

Resistência hormonal

A terapia antiandrogênica cria boas condições para o desenvolvimento de células resistentes, que eventualmente ocupam a maior parte do tumor. Obviamente, no desenvolvimento da estabilidade, o papel-chave é desempenhado pela violação da transmissão do sinal através dos receptores androgênicos. Possíveis mutações dos receptores de andrógenos que afetam a expressão dos genes que os codificam e a sensibilidade dos receptores aos ligandos são possíveis. No entanto, essas mutações são encontradas apenas na parte das células tumorais e dificilmente é possível relacionar todos os casos de resistência à terapia hormonal com eles. Os fatores de crescimento das proteínas desempenham um papel importante na progressão do tumor. O fator de crescimento epidérmico aumenta drasticamente a proliferação do epitélio e do estroma prostático. É produzido ativamente pelo tumor e atua como um estimulante de crescimento paracrino. Com a resistência à terapia hormonal, a importância da estimulação autocrina aumenta, e esta proteína suporta o crescimento do tumor não controlado.

Os tumores resistentes à terapia hormonal (PCa independente de hormônio, hormônio independente ou androgênio independente) constituem um grupo muito heterogêneo e o prognóstico é diferente,

Existem dois níveis de resistência à terapia hormonal. É necessário distinguir a resistência à terapia anti-androgênica, quando a terapia hormonal da segunda linha (estrogênios, glicocorticóides e abstinência antiandrogênica) pode ajudar e a resistência a todos os tipos de terapia hormonal.

Critérios de resistência à terapia hormonal: 

• Nível pós-dessatágeno de testosterona; 
• três elevações consecutivas do nível de PSA em intervalos de 2 semanas, levando a uma duplicação do valor mínimo; 
• um aumento nos níveis de PSA na segunda linha de terapia hormonal e a retirada concomitante de fármacos antiandrogênicos por pelo menos 4 semanas; 
• um aumento nos focos tumorais; 
• redução do efeito antitumoral.

O efeito antitumoral deve ser avaliado de acordo com os critérios padrão (RECIST). 80-90% dos pacientes não possuem focos tumorais mensuráveis, adequados para a aplicação desses critérios, e o número de metástases ósseas é difícil de quantificar. Em pacientes com predominância de metástases extraostéticas, o prognóstico é geralmente pior do que em pacientes com metástases ósseas. Portanto, não há uma opinião inequívoca sobre a avaliação da eficácia da terapia hormonal. Finalmente, em pacientes com PCa é difícil estabelecer a causa da morte, por isso é desejável considerar a sobrevivência global, em vez do risco de morrer de um tumor.

Às vezes, o efeito do tratamento é avaliado pela dinâmica do nível de PSA, embora não existam critérios únicos para a remissão (a magnitude e a duração da redução de PSA). A dinâmica do conteúdo de PSA permite que você avalie rapidamente a eficácia de novos medicamentos. Os dados sobre a adequação da avaliação da remissão pelo nível de PSA são contraditórios, às vezes o tratamento causa flutuações acentuadas no nível de PSA, o que indica o efeito transitório de drogas na produção de PSA. Assim, para concluir sobre a eficácia do fármaco em termos da dinâmica do conteúdo de PSA, é necessário saber como isso afeta a produção de PSA, bem como levar em consideração outros dados clínicos. Apesar dessas limitações, demonstrou-se que uma diminuição no nível inicial de PSA por um fator de dois ou mais aumenta significativamente a sobrevivência. Fatores de predição molecular (por exemplo, nível de ARNm de PSA) são conhecidos, determinados pela reação em cadeia da polimerase com transcrição reversa. Para reduzir a dor associada a metástases no osso, você pode avaliar o efeito paliativo do tratamento.

Cada vez mais, os critérios subjetivos são utilizados para avaliar o efeito terapêutico. Em ensaios clínicos, é necessário incluir um número suficiente de pacientes, usar critérios claros para a eficácia e levar cada um deles em conta separadamente (por exemplo, não combinar remissões parciais e completas), avaliar a dinâmica dos níveis de PSA apenas em combinação com outros parâmetros e em pacientes com retenção de sintomas para determinar a qualidade de vida.

Recomendações clínicas para avaliar a eficácia

Com uma redução de PSA de 50% ou mais durante 8 semanas, a sobrevida é significativamente maior do que nos demais pacientes.

Na presença de metástases extraostéticas, o efeito do tratamento deve ser avaliado de acordo com os critérios de REECTI.

Com os sintomas expressos, a eficácia do tratamento pode ser avaliada pela mudança.

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Continuação da terapia antiandrogênio

A resistência à terapia hormonal significa crescimento do tumor no contexto da castração. Nesses casos, é necessário, em primeiro lugar, garantir que o nível pós-estresse da testosterona seja determinado (não superior a 20-50 ng%). Normalmente, o efeito da terapia antiandrogênica contínua é pequeno. Não há dados claros sobre o aumento da sobrevivência com tratamento prolongado, no entanto, na ausência de ensaios randomizados, recomenda-se terapia anti-apoptose ao longo da vida, uma vez que seu possível benefício é maior do que a incidência e gravidade dos efeitos colaterais.

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Terapia hormonal de segunda linha

A terapia hormonal com a progressão do processo no contexto da terapia anti-androgênica inclui a abolição ou adição de anti-andrógenos, estrogênios, inibidores da síntese de hormônios esteróides e drogas experimentais.

Abolição de anti-andrógenos

Em 1993, descreveu-se o fenômeno da redução de PSA após retirada de flutamida. Esta descoberta tem grande significado teórico e prático. Aproximadamente 301 pacientes com progressão no contexto do uso de drogas antiandrogênicas, sua retirada provoca remissão (redução de PSA de 50% ou mais), com duração de cerca de 4 meses. A remissão também é descrita quando a bicalutamida eo megestrol são descontinuados.

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Tratamento após terapia hormonal de primeira linha

Além dos casos em que o nível de testosterona é maior que o gestacional, é impossível prever a eficácia da terapia hormonal da segunda linha. Para a bicalutamida, a dependência do efeito sobre a dose foi provada: em tumores sensíveis à terapia hormonal, a uma dose de 200 mg / dia, reduz o PSA em maior extensão do que em uma dose de 50 mg / dia. No entanto, com o crescimento do conteúdo de PSA no contexto da castração, a nomeação de antiandrogênios, flumigamida ou bicalutamida é efetiva apenas em uma pequena parte dos pacientes.

As glândulas adrenais produzem cerca de 10% dos andrógenos. Apesar da progressão após a castração, alguns tumores continuam dependentes dos níveis de andrógenos e uma redução adicional na sua concentração com adrenalectomia ou drogas que suprimem a síntese de hormônios esteróides às vezes provoca remissão. Assim como aminoglutetimad, ketoconazole e glucocorticóides: em um quarto dos pacientes eles causam uma diminuição de duas vezes no nível de PSA com duração de cerca de 4 meses.

As células tumorais contêm receptores de estrogênio. Em experiências com animais, a castração demonstrou aumentar sua expressão. Experiências in vitro mostraram que os estrogênios podem estimular os receptores de andrógenos mutantes isolados de tumores resistentes à terapia anti-androgênica. Os antiestrogenos causam remissão em 10% dos pacientes. Os casos de remissão são descritos no contexto de altas doses de estrogênios. Sua ação está associada a uma violação da mitose e um efeito citotóxico direto, provavelmente devido à indução da apoptose. No entanto, mesmo em doses baixas, o dysylsgilbestrol pode causar trombose venosa profunda em 31% dos pacientes e infarto do miocárdio - em 1% dos pacientes.

Recomendações clínicas para terapia sintomática

Para prevenir complicações com metástases no osso, recomenda-se bisfosfonatos (ácido zoledrônico).

A terapia sintomática (introdução de isótopos, radiação remota, analgésicos) deve ser prescrita na primeira ocorrência de dor nos ossos.

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Distúrbios da micção em pacientes após prostatectomia radical

Entre os distúrbios urinários após a prostatectomia radical, a incontinência urinária é dominante. De acordo com o estudo, Karakevich et al. (2000), esta complicação é um fator importante no declínio na qualidade de vida após prostatectomia radical. Encontra-se em 15-60% dos casos. Tal grande variedade de valores é explicada pelo fato de que em muitos casos a incontinência urinária é um fenômeno temporário que ocorre por conta própria após algumas semanas ou meses.

Ao contrário da variante que preserva os nervos, a aplicação da técnica RP tradicional duplica a duração do período de recuperação da função do aparelho esfíncter.

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Controle da bexiga

Outro fator importante que afeta a freqüência de incontinência urinária é a idade do paciente. A incidência de incontinência prolongada (mais de dois anos) em pacientes com idade entre 60-69 anos é de 5-10%, em pacientes com mais de 70 anos - 15%. Apenas 61% dos pacientes, um ano após o tratamento, são capazes de reter a urina no nível pré-operatório, mas após 6 meses 90% dos pacientes não usam almofadas. Assim, apesar da preservação de distúrbios funcionais do aparelho do esfíncter 6 meses após a operação, isso não causa preocupação significativa dos pacientes.

Se a incontinência urinária persistir por um período prolongado, são possíveis injeções de colágeno ou implante de esfíncter artificial, mas apenas 3% dos pacientes usam essas medidas. É importante notar que a incontinência mais longa é observada em pacientes que observaram essa sintomatologia antes da operação.

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Transtornos sexuais após prostatectomia radical

A impotência (disfunção erétil) é uma complicação freqüente da RP, que afeta significativamente a qualidade de vida dos pacientes. Isto confirma o fato de que muitos homens na escolha de um método de tratamento de cancro da próstata estão focados não na expectativa de vida grande, e a preservação do pas de potência. A grande maioria dos pacientes enfrenta esse problema nos primeiros meses após a operação. A subsequente restauração da função sexual normal é variável e depende da presença da disfunção sexual antes da cirurgia, estado hormonal, utilizar procedimentos de prostatectomia radical poupadores nervosas. No entanto, mesmo com a preservação dos feixes neurovasculares, a restauração da função erétil pode levar meses ou mesmo anos. Sinta realce erecção justificado através do uso de drogas: em comprimidos inibidores da fosfodiesterase-5, supositórios uretrais, a injecção intracavernosa de drogas de prostaglandina, e o uso de dispositivos de vácuo, método altamente eficiente para corrigir a disfunção eréctil do pénis é considerado endoprótese. Infelizmente, a maioria dos homens com 65 anos e mais velhos não é auto-recuperação completa da função eréctil em relação ao nível de pré-operatório, mas um número significativo de pacientes para se adaptar ou acima meios são usados para conseguir um nível satisfatório de actividade sexual. Os pacientes mais jovens (40-60 anos) após a realização de RP com permissão nervosa são muito mais propensos a ter uma relação sexual completa sem usar qualquer terapia adicional. Talcott et al. (1997) mostraram que, apesar de uma menor incidência de disfunção eréctil após a prostatectomia poupadores de nervo em comparação com um método convencional, nível insatisfação da actividade sexual em tais pacientes é o mesmo.

A prática mostra que os distúrbios sexuais proporcionam aos pacientes um inconveniente significativamente menor do que os transtornos de micção. Isso pode ser explicado pela idade avançada dos pacientes, muitos dos quais não viveram uma vida sexual antes da operação, e a ausência de uma ereção no pós-operatório não afeta negativamente a qualidade de sua vida. De acordo com o estudo, 75% dos pacientes foram satisfeitos ou adaptados às alterações pós-operatórias nas funções sexuais, apenas 12% dos pacientes observaram uma ereção completa. Este fato deve ser levado em consideração ao escolher um método de tratamento.

Qualidade de vida no tratamento de pacientes com câncer de próstata localizado

Na literatura moderna, é dada muita atenção ao problema da qualidade de vida em pacientes com câncer de próstata (PCA) após a conclusão do tratamento.

Todos os métodos modernos de tratamento do câncer de próstata implicam complicações graves e prolongadas, enquanto é impossível selecionar o método mais eficaz entre outros. Para a maioria dos cânceres, a taxa de sobrevivência a 5 anos freqüentemente serve de indicador de cura, enquanto a mortalidade por PCa localizada nos primeiros 5 anos, pelo contrário, é um fenômeno raro.

Assim, uma expectativa de vida significativa dita a necessidade de levar em conta a opinião do paciente ao escolher táticas terapêuticas, e as conseqüências do tratamento não devem ser mais pesadas do que a própria doença. Em relação a isso, mais e mais atenção nos últimos anos foi paga não só para a eficácia do método de tratamento, mas também para sua influência na qualidade de vida do paciente.

Quimioterapia para câncer de próstata e qualidade de vida

Alguns regimes de quimioterapia têm demonstrado eficácia no câncer de próstata, que é resistente à terapia hormonal. Em dois ensaios clínicos recentes com a terapia com a sobrevivência mediana de docetaxel foi aumentada em cerca de 2 meses, quando comparado com a mitoxantrona esquema + Prednisolona, Teste TAX-327 incluído 1006 doentes que receberam mitoxantrona (12 mg / m ² a cada 3 semanas - o primeiro grupo) ou docetaxel (75 mg / m ^{2 a} cada 3 semanas - o segundo grupo, 30 mg / m ³ por semana durante 5 semanas consecutivas com uma pausa de 1 semana - o terceiro grupo), a sobrevida média foi de 16,5, respectivamente; 18,9 e 17,4 meses; A frequência de remissão (PSA diminui 2 vezes e mais) - 32, 45 e 48%; a proporção de pacientes com marcada redução de dor 22, 35 e 31%. Os efeitos secundários em todos os três grupos foram semelhantes, mas a qualidade de vida contra o docetaxel foi significativamente maior.

No teste SWOG 99, 16.674 pacientes receberam mitoxantrona (12 mg / m ^{2 a} cada 3 semanas) ou docetaxel (60 mg / m ^{2 a} cada 3 semanas) com estramustina. A sobrevivência mediana foi de 15,6 e 17,5 meses, respectivamente; o tempo médio de progressão foi de 3,2 e 6,3 meses; a freqüência de remessas (redução de PSA) é de 27% e 50%. A redução da dor em ambos os grupos foi a mesma, mas os efeitos secundários no fundo do docetaxel apareceram significativamente mais frequentemente.

O tempo ótimo para iniciar a quimioterapia é desconhecido, uma vez que a eficácia em apenas um aumento no nível de PSA no fundo da terapia hormonal não foi estudada. A decisão de mudar para a quimioterapia é tomada individualmente, às vezes é recomendável iniciá-la após duas elevações consecutivas do nível de PSA e atingindo seu nível acima de 5 ng / ml.

Em testes sobre o uso combinado de gaxans com oligonucleótidos anti-sentido, calcitriol, excisulind e talidomida, a taxa de remissão atinge 60%. Um pequeno estudo randomizado, a combinação de docetaxel (30 mg / m ² semanalmente, três semanas consecutivas, com um intervalo de uma semana), e a talidomida (200 mg / dia por via oral) a taxa de resposta foi maior (53%) do que com docetaxel (37% ); o tempo médio de progressão foi de 5,9 e 3,7 meses, respectivamente; sobrevivência do ano de 68% e 43%. No entanto, a adição de terapia com talidomida aumentou o risco de complicações (incluindo tromboembólicas) de 0 a 28%.

É dada muita atenção à combinação de mitoxantrona com glucocorticóides para dor óssea associada a metástase. No teste "SALGV 9182", 244 pacientes receberam hidrocortisona ou hidrocortisona com mitoxantrona (12 mg / m ^{2 a} cada 3 semanas). A freqüência de remissão, o tempo de progressão e a qualidade de vida com a adição de mitoxantrona foram significativamente maiores. Em outro estudo, que incluiu 161 pacientes, a adição de mitoxantrona à prednisolona aumentou significativamente o efeito analgésico (29 e 12%) e a duração do efeito sintomático (43 e 18 semanas). A freqüência de remessas e a sobrevivência mediana coincidiram com aqueles sem o uso de mitoxantrona. Embora nenhum desses testes tenha mostrado um aumento na sobrevivência, em relação à redução da dor, a qualidade de vida contra o fundo mitoxantropico foi significativamente melhorada.

Em ensaios preliminares, doxorrubicina conjugada, paclitaxel + carboplatina + estramustina, vinblastina + doxorrubicina em combinação com isótopos, docetaxel + mitoxantrona apresentaram bons resultados. Não foram conduzidos ensaios aleatórios.

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Previsão

Apesar de inúmeras tentativas de usar marcadores de tecido e soro, o grau de diferenciação das células tumorais e o estágio da doença são considerados os fatores mais importantes na predição da doença tumoral. Em pacientes com um tumor altamente diferenciado, observa-se uma elevada sobrevivência específica de tumor. Em pacientes com tumor de baixo grau ou com câncer de próstata localizado com germinação da cápsula prostática (T ₃ ), o prognóstico é extremamente desfavorável.

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