Braquiterapia (radioterapia) para o cancro da próstata

A braquiterapia (radioterapia intersticial) é um método de alta tecnologia que surgiu na junção da radioterapia com a urologia minimamente invasiva. A técnica de braquiterapia foi descrita em 1983 e permitiu o desenvolvimento do planejamento tridimensional pré-operatório do posicionamento da fonte e da dosimetria pós-operatória. A braquiterapia baseia-se na introdução de microcápsulas contendo o isótopo ¹²⁵ 1 no tecido prostático.

Microcápsulas são uma fonte fechada de radiação de baixa atividade com características de radiação específicas. Os sistemas fechados modernos para radioterapia intersticial do câncer de próstata são microcápsulas de titânio medindo 4,5 x 0,8 mm e com espessura de parede de 0,05 mm. Dentro da cápsula está o isótopo ¹²⁵ 1, absorvido em uma matriz de prata ou grafite, e suas extremidades são hermeticamente seladas com um feixe de laser. As microcápsulas são utilizadas na forma dos chamados grãos livres ou, mais promissoramente, fixadas em um fio absorvível de polímero.

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Braquiterapia (radioterapia) para câncer de próstata: indicações

• Adenocarcinoma de próstata confirmado histologicamente.
• Estadiamento clínico T1-2c. ausência de sinais clínicos de disseminação tumoral e baixo risco de danos às vesículas seminais ou linfonodos regionais de acordo com ressonância magnética e tomografia computadorizada.
• A expectativa de vida após o implante é de mais de 10 anos (pacientes com até 75 anos de idade).

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Braquiterapia (radioterapia) para câncer de próstata: contraindicações

• Metástases ósseas de acordo com a cintilografia óssea com ⁹⁹ Tc.
• O volume da próstata é maior que 60 cm3 ⁽ de acordo com dados TRUS).
• Mais de um terço do volume da próstata é coberto pelo arco púbico.
• A concentração de PSA é superior a 30 ng/ml.
• IVO (Qmáx<12 ml/s com volume urinário de 100 ml) e presença de urina residual, bem como se há ou pode haver indicações para tratamento cirúrgico.
• Prostatite aguda e outras doenças infecciosas e inflamatórias do aparelho geniturinário.
• Diátese hemorrágica.

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Exame de pacientes

• Entrevistando o paciente para obter anamnese:
  • histórico médico, medidas diagnósticas
  • tratamento prévio de adenoma de próstata e/ou câncer;
  • histórico e estado terapêutico;
  • intolerância a medicamentos;
• Exame retal digital;
• Métodos de pesquisa laboratorial
  • exame de sangue clínico:
  • PSA;
  • exame bioquímico de sangue;
  • coagulograma:
  • Análise geral de urina:
  • análise bacteriológica da urina para determinar o grau de bacteriúria e um antibiograma.
• ECG
• Radiografia de tórax.
• Ressonância magnética dos órgãos pélvicos.
• Osteocintilografia.
• Ultrassonografia dos rins, próstata, órgãos abdominais e espaço retroperitoneal.

Um ponto importante que determina em grande parte os resultados da braquiterapia é a seleção correta dos pacientes. A técnica de seleção baseia-se na avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais, no exame retal digital e na determinação precisa do volume da próstata. A realização de biópsia de próstata transretal e multifocal é um método que permite estabelecer corretamente o diagnóstico, determinar o grau de diferenciação tumoral e sua prevalência no órgão. A realização de ressonância magnética dos órgãos pélvicos é extremamente necessária para determinar o estágio do processo maligno e, também, o que é extremamente importante na realização de cirurgias, para identificar a posição relativa da próstata e do arco púbico. O estudo é mais informativo com o uso de uma mola retal. Planejamento de braquiterapia

A dose para tratar a maioria dos tumores sólidos excede o limiar de sensibilidade dos tecidos circundantes. No caso do tratamento do câncer de próstata com radioterapia por feixe externo, a dose de radiação que garante a morte do tumor excede significativamente o nível de tolerância dos tecidos saudáveis. O escalonamento da dose para 75 Gy ou mais permite alcançar o controle local na maioria dos casos. Estudos de Zelefsky et al. (1998) mostraram uma dependência direta dos resultados clínicos com a dose administrada. A radioterapia radical geralmente implica uma dose de pelo menos 70-75 Gy, e seu aumento para 80 Gy ou mais inevitavelmente leva ao desenvolvimento de complicações. A localização da próstata no centro da pequena pelve e a proximidade de órgãos importantes (bexiga, reto, uretra) causam certas dificuldades na condução de um curso de radioterapia por feixe externo. O uso da técnica intersticial resolve o problema do escalonamento adicional da dose. O principal objetivo da braquiterapia é a administração precisa de uma alta dose de energia de radiação ao órgão-alvo. A principal condição é fornecer a dose máxima no órgão-alvo, deixando os tecidos saudáveis sensíveis circundantes intactos. A braquiterapia de próstata usa uma técnica que fornece doses de mais de 100 Gy ao órgão alvo.

Por exemplo, 145 Gy administrados com ¹²⁵ I equivalem a uma dose de 100 Gy administrados em frações de 2 Gy usando uma unidade de ⁶⁰ Co. A recomendação atual da Associação Americana de Físicos em Medicina (AAPM TG-43) para monoterapia com ¹²⁵ I é de 144 Gy para 96% do volume da próstata e para irradiação de reforço de até 100 Gy após radioterapia por feixe externo na dose de 40-45 Gy. Nessa situação, geralmente é recomendado realizar radioterapia por feixe externo na dose de 45 Gy em 25 frações (1,8 Gy/fração), seguida de braquiterapia com ¹²⁵ I na dose de 110 Gy. Vários autores insistem na conveniência de uma combinação de radioterapia por feixe externo e braquiterapia para pacientes com risco médio e alto de disseminação extracapsular. Este grupo de pacientes é caracterizado pela presença de estádio >T2b, PSA > 10 ng/ml e estádio morfológico segundo Gleason >6.

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Terapia hormonal neoadjuvante

Se o volume da próstata for superior a 60 cm³, ^os ramos do osso púbico recobrem parte do órgão e impossibilitam o implante de cápsulas radioativas na parte anterolateral da glândula. Tal situação pode ser identificada durante o planejamento pré-operatório, o que permite determinar a posição relativa do osso púbico e da próstata. Um volume da glândula inferior a 45 cm³ ^serve, em certa medida, como garantia contra tais problemas. O uso de análogos do hormônio liberador de gonadotrofinas como monoterapia ou em combinação com antiandrógenos é justificado em pacientes com grande volume da glândula e nos permite esperar uma redução perceptível no volume da próstata, o que, por sua vez, possibilita o implante de cápsulas radioativas. O uso neoadjuvante de antiandrógenos também nos permite esperar melhores resultados do tratamento a longo prazo devido à diminuição do volume dos linfonodos tumorais. Isso é importante, pois a mesma dose é mais eficaz com um volume tumoral menor. Ao mesmo tempo, isso nos permite reduzir ligeiramente o número de implantes e reduzir o custo da intervenção.

Técnica de Braquiterapia

A técnica de braquiterapia consiste em duas etapas. Para realizar a distribuição mais precisa e eficaz da dose de radiação na próstata usando um sistema de planejamento computadorizado, é necessário obter informações precisas sobre a forma e o volume da glândula. Isso é obtido usando o TRUS, durante o qual uma série de cortes transversais de ultrassom da próstata são obtidos com uma grade de coordenadas sobreposta a eles. O TRUS é realizado com o paciente em posição de litotomia. Durante o exame, uma série de imagens de cortes transversais da próstata são obtidas com um passo de 5 mm. O cateter uretral instalado permite a localização precisa da uretra e evita a entrada de grãos em seu lúmen. O estudo do volume da próstata é realizado por um urologista, um físico médico e um enfermeiro na sala de cirurgia urológica de raios-X, em condições o mais próximas possível daquelas durante a implantação. As imagens obtidas servem como base para a criação de um modelo tridimensional no sistema de planejamento instalado no computador. Isso é necessário para determinar a localização das fontes de radiação. Um cálculo preliminar das doses é necessário para determinar o número aproximado de implantes.

O implante é realizado sob anestesia peridural. Após a anestesia, o paciente é colocado em decúbito dorsal, assim como na realização de um exame de volume da próstata. O método envolve o implante de cápsulas radioativas (agulhas, grãos) sob controle TRUS. As agulhas são posicionadas de forma que 75% dos implantes fiquem localizados na zona periférica e 25% na zona central. Primeiramente, as agulhas centrais são instaladas e, em seguida, calcula-se quantas agulhas adicionais e como elas precisam ser instaladas para que todo o volume da próstata seja irradiado. O implante começa com os grãos localizados nas seções anteriores da próstata e continua em direção ao reto. Ao final da operação, são realizadas radiografias dos órgãos pélvicos para controle pós-operatório da localização dos grãos.

Na alta, os pacientes recebem as seguintes instruções: é necessário um curto tratamento com alfa1-adrenobloqueadores e antibióticos; é aconselhável abster-se de atividade sexual por 2 semanas; a tomografia computadorizada é obrigatória após 4 a 5 semanas para avaliar os resultados da braquiterapia e o planejamento do tratamento. A dosimetria pós-operatória permite comparar a localização real das fontes com o plano pré-operatório. A tomografia computadorizada é mais adequada para identificar implantes. As imagens são exportadas para o sistema de planejamento e os volumes da próstata que receberam 90, 100 e 150% da dose (D90, D100, D150) são calculados - estes são indicadores da qualidade da implantação realizada. Os dados permitem analisar a presença de erros sistemáticos e oferecem uma oportunidade para corrigi-los no futuro.

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Braquiterapia (radioterapia) para câncer de próstata: resultados do tratamento

Flutuações nas concentrações de PSA são observadas por vários anos após a braquiterapia. Os critérios usados para avaliar a eficácia dos tratamentos cirúrgico e radioterápico diferem. O banco de dados europeu de 2005 incluiu 1.175 pacientes submetidos à braquiterapia em vários centros. Os resultados obtidos variam: a ausência de recorrência bioquímica durante o acompanhamento de 5 anos foi registrada em 70-100% dos pacientes com câncer de próstata com uma concentração inicial de PSA inferior a 10 ng/ml, em 45-89% - com um nível de PSA superior a 10 ng/ml. Os resultados do tratamento de pacientes com estágio morfológico de acordo com Gleason 7 e superior são caracterizados por um pior prognóstico, o período até a ocorrência de recorrência bioquímica é de cerca de 4 anos. Os resultados do acompanhamento de 10-15 anos de pacientes com câncer de próstata submetidos à braquiterapia foram publicados. A sobrevida específica foi de 98% após 10 anos. De acordo com Ragde et al., a sobrevida livre de recidiva após terapia intersticial em 229 pacientes com câncer de próstata (T1a-3a, concentração média de PSA 10,9 ng/ml, G2-10) durante um período de observação de 18 a 144 meses foi de 70%. Além disso, no grupo de monoterapia - 66%, e no caso de braquiterapia em combinação com EBRT - 79%, enquanto a sobrevida específica foi de 98%. Os critérios para a eliminação do câncer de próstata foram: PSA < 0,5 ng/ml; metástases (de acordo com os resultados dos métodos de pesquisa de radiação) e dados de biópsia. O método de braquiterapia é comparável em eficácia à cirurgia radical.

Resultados da braquiterapia

Autor do estudo	Número de pacientes	Recaída bioquímica	Período de observação, anos
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grado	490	21%	5
Estoque, Pedra	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

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Braquiterapia (radioterapia) para câncer de próstata: complicações

As complicações mais comuns da braquiterapia são reações à radiação (prostatite, uretrite e proctite por radiação). A prostatite e a uretrite manifestam-se clinicamente como disúria de gravidade e duração variáveis dentro de um ano após a braquiterapia, em uma média de 80% dos casos. A incontinência urinária é observada principalmente em pacientes submetidos à RTU da próstata, com uma frequência de até 4,7%. Outras complicações incluem estenoses uretrais em 0 a 8% dos casos, retenção urinária aguda em até 22% e sangramento em até 2%. A proctite após braquiterapia é leve e ocorre em 2 a 10% dos pacientes, e a disfunção erétil é observada em 16 a 48% dos pacientes.

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