Braquiterapia (radioterapia) do câncer de próstata

Braquiterapia (radioterapia interstativa) é um método de alta tecnologia que surgiu na junção de radioterapia e urologia minimamente invasiva. A técnica de braquiterapia foi descrita em 1983, permitiu o desenvolvimento do planejamento pré-operatório tridimensional da colocação da fonte e dosimetria pós-operatória. A braquiterapia é baseada na introdução de microcápsulas contendo o isótopo ¹²⁵ 1 no tecido da próstata .

Microcápsulas - uma fonte fechada de radiação de baixa atividade, com características específicas de radiação. Sistemas fechados modernos para terapia de radiação intersticial para microcápsulas de titânio com câncer de próstata medindo 4,5x0,8 mm com espessura de parede de 0,05 mm. Dentro da cápsula está o isótopo ¹²⁵ 1, absorvido em uma matriz de prata ou grafite, e suas extremidades são seladas hermeticamente com um raio laser. As microcápsulas são utilizadas sob a forma de grãos ou grãos livres. O que é mais promissor, eles são fixados em um filamento absorvente de polímero.

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Braquiterapia (radioterapia) do câncer de próstata: indicações

• Adenocarcinoma histologicamente confirmado da próstata.
• Estágio clínico T1-2s. Ausência de sinais clínicos de disseminação do tumor e baixo risco de dano a vesículas seminais ou linfonodos regionais de acordo com MPT, KT.
• A expectativa de vida após a implantação é de mais de 10 anos (pacientes com menos de 75 anos).

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Braquiterapia (radioterapia) de câncer de próstata: contra-indicações

• Metástases ósseas de acordo com dados de osteoscintigrafia de ⁹⁹ Tc.
• O volume da próstata é superior a 60 cm ³ (de acordo com o TRUS).
• Mais de um terço do volume da próstata é fechado por um arco lombar.
• A concentração de PSA é superior a 30 ng / ml.
• IVO (Qmax <12 ml / s com um volume de micção de 100 ml) e a presença de urina residual, e também se existem ou podem ser indicações para o tratamento cirúrgico.
• Prostatite aguda e outras doenças infecciosas e inflamatórias do sistema urogenital.
• Diasa hemorrágica.

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Exame de pacientes

• Interrogação de um paciente para fazer uma anamnese:
  • anamnese da doença, medidas de diagnóstico
  • tratamento prévio de adenoma e / ou câncer de próstata;
  • história e estado terapêutico;
  • intolerância à droga;
• Exame retal do dedo;
• Métodos laboratoriais de pesquisa
  • exame clínico de sangue:
  • PSA;
  • teste de sangue bioquímico;
  • coagulograma:
  • a análise geral da urina:
  • análise bacteriológica da urina com a definição do grau de bacteriúria e antibiótico.
• ECG
• Radiografia do baú.
• Ressonância magnética dos órgãos pélvicos.
• Osteosynthia.
• Ultra-som dos rins, próstata, órgãos abdominais e espaço retroperitoneal.

Um ponto importante, que determina em grande parte os resultados da braquiterapia, é a seleção adequada dos pacientes. A tecnologia de seleção é baseada na avaliação de indicadores clínicos e laboratoriais, exame rectal digital, na determinação precisa do volume de próstata. Realizando o método de biópsia de próstata multifocal da transretalose que permite estabelecer corretamente o diagnóstico, determinar o grau de diferenciação do tumor, sua prevalência no órgão. É extremamente necessário realizar a ressonância magnética dos órgãos pélvicos para determinar o estágio do processo maligno, e também, o que é extremamente importante na realização da operação, - identificar a relação entre próstata e arco lombar. O estudo é mais informativo quando se utiliza uma bobina retal. Planejamento de Braquiterapia

A dose para o tratamento da maioria dos neoplasmas sólidos excede o limiar de sensibilidade para os tecidos circundantes. No caso do tratamento de câncer de próstata pelo método de radioterapia remota, a dose de radiação, que garante a morte do tumor, excede consideravelmente o nível de tolerância de tecidos saudáveis. Escalação de doses até 75 Gy e acima permite atingir o controle local na maioria dos casos. Estudos de Zelefsky et al. (1998) mostraram uma correlação direta entre os resultados clínicos e a dose administrada. A radioterapia radical geralmente significa uma dose de pelo menos 70-75 Gy, e aumentando para 80 Gy e acima inevitavelmente leva ao desenvolvimento de complicações. A localização da próstata no centro da pequena pélvis e proximidade de órgãos importantes (bexiga, reto, uretra) causa certas dificuldades no curso da terapia remota. O uso da técnica intersticial resolve o problema de aumentar ainda mais a dose. O objetivo principal da braquiterapia é a entrega exata de uma alta dose de energia de radiação para o órgão alvo. Neste caso, a principal condição é fornecer a dose máxima no órgão alvo, deixando intactos os tecidos sensíveis saudáveis intactos. Na braquiterapia da próstata, é utilizada uma técnica que fornece doses ao órgão alvo mais de 100 Gy.

Por exemplo, 145 Gy, entregues com ¹²⁵ I, são equivalentes a uma dose de 100 Gy, obtida por fracionamento de 2 Gy em uma instalação com ⁶⁰ Co. Atualmente, a Associação Americana de Físicos Médicos (AARM TG-43) recomendou ¹²⁵ G para monoterapia ¹²⁵ I para 96% do volume da próstata e para irradiação de reforço até 100 Gy após radioterapia remota em uma dose de 40-45 Gy. Normalmente, nesta situação, recomenda-se a realização de terapia de radiação remota a uma dose de 45 Gy para 25 frações (1,8 Gy / fração) seguido de braquiterapia ¹²⁵ I na dose de 110 Gy. Alguns autores insistem na conveniência de uma combinação de radioterapia remota e braquiterapia para pacientes com um risco médio e alto de proliferação extracapsular. Este grupo de pacientes caracteriza-se pela presença de um estágio> T2b, PSA> 10 ng / ml e estágio morfológico de acordo com Gleason> 6.

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Terapia hormonal neoadjuvante

Com um volume de próstata de mais de 60 cm ^{3, os} ramos do osso púbico cobrem parte do órgão e tornam impossível implantar cápsulas radioativas na parte anterolateral da glândula. Esta situação pode ser detectada durante o planejamento pré-operatório, que laca a capacidade de determinar a localização relativa do koai púbico e da próstata. O volume da glândula inferior a 45 cm ³ serve, em certa medida, como garantia contra tais problemas. O uso de análogos do hormônio liberador de gonadotropina na forma de monoterapia ou em combinação com antiandrogênios é justificado em pacientes com grande volume de glândula e permite esperar uma diminuição notável no volume da próstata, o que, por sua vez, possibilita a implantação de cápsulas radioativas. O uso neoadjuvante de antiandrogênios também permite esperar uma melhora no resultado de longo prazo do tratamento, diminuindo o volume do nódulo do tumor. Isto é importante, uma vez que a mesma dose é mais eficaz com um menor volume de crescimento. Ao mesmo tempo, isso nos permite reduzir o número de implantes e reduzir o custo da intervenção.

Técnica de braquiterapia

A técnica de braquiterapia consiste em duas etapas. Para realizar a distribuição mais precisa e efetiva da dose de radiação na próstata por meio de um sistema de planejamento baseado em computador, é necessário obter informações precisas sobre a forma eo volume da glândula. Isto é conseguido com a ajuda de um TRUS, durante o qual uma série de seções de ultra-som transversais da próstata são obtidas com uma grade de coordenadas sobreposta. TRUSS é realizado na posição do paciente para a litotomia. Durante o estudo, uma série de imagens das secções transversais da próstata são obtidas em passos de 5 mm. Um cateter uretral estabelecido permite que você localize claramente a uretra e evite a entrada de grãos no seu lúmen. O volume da próstata é estudado por um urologista, um físico médico e uma enfermeira na sala de operação de raios-X, nas condições o mais próximo possível da implantação. As imagens resultantes servem de base para a criação de um modelo 3D no sistema de planejamento instalado no computador. Isso é necessário para determinar a localização das fontes de radiação. O cálculo preliminar das doses é necessário para determinar o número aproximado de implantes.

A implantação é realizada sob anestesia peridural. Após a realização de anestesia, o paciente é colocado na posição nas costas, bem como ao realizar um estudo sobre o volume da próstata. O metol assume a implantação de cápsulas radioativas (agulhas, grãos) sob o controle de TRUS. As agulhas são colocadas de tal forma que 75% dos implantes estão localizados na zona periférica e 25% na região central. Primeiro, coloque as agulhas centrais, depois calcule quanto mais agulhas e como elas precisam ser configuradas para que todo o volume da próstata seja irradiado. A implantação começa com os grãos localizados nas partes anteriores da próstata e continua na direção do reto. No final da operação, as radiografias dos órgãos pélvicos são realizadas para o controle pós-operatório da localização dos grãos.

Ao descarregar os pacientes, são dadas as seguintes instruções: um curso curto de alfa1-adrenoblockers e antibióticos é necessário; é desejável abster-se de atividade sexual por 2 semanas: é obrigatório manter CT em 4-5 semanas para avaliar os resultados da braquiterapia e planejamento de tratamento posterior. A dosimetria pós-operatória permite comparar a localização real das fontes com o plano pré-operatório. Para o reconhecimento de implantes, o uso de TC é o mais aceitável. As imagens são exportadas para o sistema de planejamento e os volumes da próstata são calculados, que receberam 90, 100 e 150% da dose (D90, D100, D150) - estes são os indicadores da qualidade da implantação realizada. Os dados permitem analisar a presença de erros sistemáticos e proporcionar uma oportunidade para corrigi-los no futuro.

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Braquiterapia (radioterapia) do câncer de próstata: os resultados do tratamento

Após a braquiterapia, as concentrações de PSA flutuam por vários anos. Os critérios utilizados para avaliar a efetividade da cirurgia e radioterapia diferem um do outro. A base de dados europeia para 2005 incluiu 1.175 pacientes submetidos a braquiterapia em vários centros. Os resultados variam: a ausência de recorrência bioquímica no seguimento de 5 anos foi registrada em 70-100% dos pacientes com câncer de próstata com uma concentração inicial de PSA inferior a 10 ng / ml, 45-89% com um nível de PSA superior a 10 ng / ml. Os resultados do tratamento de pacientes com estágio morfológico de acordo com Gleason 7 e mais são caracterizados por um pior prognóstico, o período antes da ocorrência de recidiva bioquímica é de cerca de 4 anos. Os resultados de um seguimento de 10 a 15 anos de pacientes com câncer de próstata submetidos à braquiterapia foram publicados. A sobrevivência específica foi de 98% após 10 anos. De acordo com Ragde et al., A sobrevivência livre de reluta após terapia intersticial de 229 pacientes com câncer de próstata (T1a-3a, concentração média de PSA de 10,9 ng / ml, G2-10) durante o período de seguimento de 18 a 144 meses. Foi de 70%. 66% no grupo de monoterapia e 79% no caso de braquiterapia em combinação com radioterapia, com taxa de sobrevida específica de 98%. Os critérios para se livrar do câncer de próstata foram: PSA <0,5 ng / ml; metástase (com base nos resultados dos métodos de pesquisa de radiação) e dados de biópsia. O método de braquiterapia para eficácia é comparável a uma operação radical.

Resultados da aplicação de braquiterapia

Autor do estudo	Número de pacientes	Recaída bioquímica	Termos de observação, anos
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Radge	147	34%	10
Grau	490	21%	5
Estoque, pedra	258	25% (PSA <20	4
Zeletsky	248	29%	5
Crrtz	689	12%	5
Blasko	534	15 ° /	10

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Braquiterapia (radioterapia) do câncer de próstata: complicações

As complicações mais freqüentes da braquiterapia são as reações de radiação (prostatite radiação, uretrite, proctite). A prostatite e a uretrite são clinicamente manifestadas sob a forma de disúria de severidade e duração variáveis dentro de um ano após a braquiterapia, em média, em 80% dos casos. A incontinência urinária é observada na maior parte em pacientes submetidos à TURP com uma freqüência de até 4,7%. Das complicações observadas estenose uretral em observação de 0-8%, retenção aguda de micção para 22%, sangramento - até 2%. Proctitis após a braquiterapia é leve e ocorre em 2-10% dos pacientes, e a disfunção erétil é observada em 16-48% dos pacientes.

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