Prostatectomia radical

A prostatectomia radical (PR) é a remoção da próstata e das vesículas seminais por meio de uma abordagem retropúbica ou perineal. A prostatectomia laparoscópica e a prostatectomia laparoscópica assistida por robô estão se tornando cada vez mais comuns. O uso de técnicas de prostatectomia minimamente invasivas permite a ativação mais precoce do paciente e uma menor permanência hospitalar.

A prostatectomia radical foi realizada pela primeira vez em 1866 e, no início do século XX, passou a ser utilizada uma abordagem perineal. Posteriormente, foi proposta uma abordagem retropúbica. Em 1982, foi descrita a anatomia do plexo venoso e dos feixes vasculonervosos da próstata, o que possibilitou reduzir significativamente a perda sanguínea, o risco de impotência e incontinência urinária.

A prostatectomia é o único método de tratamento que demonstrou, em um estudo randomizado, reduzir o risco de morte por tumor em comparação à observação dinâmica. Sua principal vantagem é a possibilidade de cura completa da doença de base. Quando realizada por um médico experiente, a operação apresenta risco mínimo de complicações e alta chance de recuperação. No entanto, deve-se levar em consideração que a prostatectomia radical é uma operação complexa com uma "curva de aprendizado" muito longa.

O acesso retropúbico é utilizado com mais frequência, pois permite a remoção dos linfonodos pélvicos. Dadas as características anatômicas da cobertura fascial da glândula (afinamento nas seções anteriores), com o acesso perineal há uma alta probabilidade de preservação de células tumorais na zona de ressecção. Provavelmente, com a prostatectomia perineal e a linfadenectomia laparoscópica, as complicações ocorrem com menos frequência do que com a cirurgia com acesso retropúbico. Nos últimos anos, alguns centros europeus dominaram a prostatectomia laparoscópica. Apesar de ainda não haver dados sobre resultados a longo prazo, esse método está ganhando popularidade.

Vantagens e desvantagens da prostatectomia radical retropúbica

Vantagens	Desvantagens
Excelentes resultados de sobrevivência a longo prazo	Risco de mortalidade e complicações pós-operatórias
Precisão do estadiamento e prognóstico	Risco de remoção incompleta do órgão (margem cirúrgica positiva)
Possibilidade de linfadenectomia simultânea	Risco de incontinência urinária permanente ou disfunção erétil
Gestão de complicações	Cicatriz cutânea visível, possibilidade de desenvolvimento de hérnia pós-operatória
Detecção precoce de recorrência pelo nível de PSA e possibilidade de outros métodos de tratamento (radioterapia, HIFU, terapia hormonal)	Hospitalização, incapacidade temporária

No caso de um tumor localizado e uma expectativa de vida de cerca de 10 anos ou mais, o objetivo da cirurgia (independentemente do acesso) deve ser a cura. Em caso de recusa do tratamento, o risco de morte pela doença de base em 10 anos é de 85%. A idade do paciente não pode ser uma contraindicação absoluta à cirurgia; no entanto, com o aumento da idade, o número de doenças concomitantes aumenta; portanto, após os 70 anos, o risco de morte diretamente por câncer de próstata localizado é significativamente reduzido.

Uma questão importante é a manutenção da potência após a cirurgia. A tarefa do urologista é avaliar o grau de risco e a necessidade de preservação dos feixes vasculonervosos responsáveis pela função erétil. A cirurgia de preservação dos nervos é indicada para um número limitado de pacientes que atendem aos seguintes requisitos pré-cirúrgicos: potência e libido inicialmente preservadas, baixo risco oncológico (nível de PSA menor que 10 ng/ml, índice de Gleason maior que 6). Caso contrário, há um alto risco de recidiva local. Com alto risco oncológico, esses pacientes são indicados para radioterapia por feixe externo pós-operatória; portanto, a preservação dos feixes vasculonervosos é inadequada. Para retomar a atividade sexual após a cirurgia, é possível usar inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafila, tadalafila), injeções intracavernosas (alprostadil) e eretores a vácuo. Em caso de perda completa da função, a prótese peniana é possível. Caso o paciente insista na preservação dos feixes vasculonervosos, é necessário informá-lo sobre o prazo para restauração da potência (6 a 36 meses), o risco de desenvolver doença de Peyronie com rigidez incompleta do pênis e a possibilidade de perda completa da função erétil.

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Preparação pré-operatória para prostatectomia radical

Na véspera da operação, a ingestão de líquidos é limitada e um enema de limpeza é realizado na manhã anterior à operação. Uma hora antes da operação, é indicada uma única administração de antibióticos (fluoroquinolonas ou cefalosporinas de geração III-IV). A operação pode ser realizada sob anestesia peridural ou endotraqueal. Uma condição obrigatória é a bandagem compressiva dos membros inferiores para prevenir complicações tromboembólicas.

Os principais estágios do EPR retropúbico:

• Linfadenectomia pélvica.
• Dissecção da fáscia pélvica.
• Transecção dos ligamentos puboprostáticos (possível após sutura do complexo venoso dorsal - DVC).
• Costura, ligadura e intersecção do DVC.
• Transecção uretral.
• Isolamento da próstata, vesículas seminais e ducto deferente.
• Separação da próstata da bexiga.
• Reconstrução do colo vesical.
• Criação de uma anastomose entre a bexiga e a uretra.
• Drenagem do espaço perivesical.

A cirurgia dura de 2 a 3 horas. Os pacientes são mobilizados no dia seguinte à cirurgia. Os drenos são removidos conforme a secreção da ferida diminui (menos de 10 ml). O cateter uretral é removido do 8º ao 12º dia. Exercícios de Kegel são recomendados para restaurar a continência urinária completa. No pós-operatório imediato, compressas absorventes são usadas em caso de gotejamento de urina. Os níveis de PSA são monitorados a cada 3 meses após a cirurgia.

Exame morfológico de uma macropreparação

Um exame completo de um órgão removido por EPR requer um grande número de blocos, o que acarreta custos econômicos significativos. No entanto, o não cumprimento do protocolo de exame complica significativamente o esclarecimento do estágio da doença e a decisão sobre as táticas de tratamento posterior. A descrição da macropreparação deve conter as seguintes informações: descrição do órgão ou tecido removido, peso (g), tamanho (cm) e número de amostras, descrição do nódulo tumoral (localização, tamanho, tipo, borda). O laudo histológico deve indicar: tipo histológico, grau de diferenciação de Gleason, extensão da disseminação tumoral, invasão linfática e venosa, danos às vesículas seminais e aos linfonodos.

Disseminação extraprostática é o crescimento do tumor para tecidos não glandulares adjacentes. Os critérios para disseminação do câncer de próstata além da cápsula glandular baseiam-se na detecção de componentes que formam o foco tumoral extra-orgânico: células tumorais no tecido adiposo, grupo muscular anterior, carcinoma nos espaços perineurais dos feixes vasculonervosos. A extensão da lesão (que tem um importante valor prognóstico) pode ser focal (vários focos tumorais fora da próstata) e difusa (todos os outros casos). A remoção das vesículas seminais, apesar dos dados do exame pré-operatório, é realizada integralmente, o que está associado ao mecanismo de disseminação do tumor. Pode ocorrer por crescimento direto para cima, para dentro do complexo da vesícula seminal, por disseminação a partir da base da glândula ou do tecido adiposo circundante, ou isoladamente como metástase única sem conexão com o foco primário.

_{Tumores T1a-2c} (câncer de próstata localizado)

Em tumores T1a _com escore de Gleason de 2 a 4, o risco de progressão sem tratamento é de 5% com observação por 5 anos, mas após 10 a 13 anos chega a 50%. Assim, em pacientes com expectativa de vida de 15 anos ou mais, esse risco é bastante alto. Ao mesmo tempo, a maioria dos tumores T1a _e T1b _progride em 5 anos e requer tratamento radical. É por isso que uma biópsia de próstata após 3 meses é recomendada para o diagnóstico de tumores T1a _e T1b _{. Para tumores T1bcom} expectativa de vida superior a 10 anos, a prostatectomia é indicada. Após ressecção transuretral extensa, a prostatectomia radical é tecnicamente mais difícil de realizar.

O tumor mais frequentemente diagnosticado é o T1c _. Em cada caso, é difícil prever a significância clínica do tumor. De acordo com a maioria dos estudos, os tumores T1c _geralmente requerem tratamento, visto que cerca de um terço deles estão localmente avançados. A proporção de tumores clinicamente insignificantes é de 11 a 16%. Com o aumento do número de biópsias, esse indicador pode aumentar, embora a realização de 12 biópsias geralmente não o aumente.

A displasia prostática não é considerada uma indicação para tratamento, mas após 5 anos, o câncer é detectado em 30% dos pacientes com displasia grave e, após 10 anos, em 80%. A displasia leve também é perigosa: o risco de câncer em biópsias subsequentes é comparável ao da displasia grave. No entanto, na ausência de câncer, a prostatectomia radical não é recomendada, pois a displasia pode ser reversível.

É importante determinar quais tumores T1c _podem evitar a prostatectomia. Dados de biópsia e níveis de PSA livre podem ajudar a prever a significância do tumor; nomogramas de Partin podem ser muito úteis. Alguns médicos preferem confiar nos resultados da biópsia: se o câncer for encontrado em apenas uma ou algumas biópsias e ocupar uma pequena parte da biópsia, o tumor provavelmente não é clinicamente significativo (especialmente com um escore de Gleason baixo). Em alguns desses casos, a observação dinâmica é justificada. No entanto, a prostatectomia geralmente deve ser recomendada para tumores T1c _, uma vez que a maioria desses tumores é clinicamente significativa.

A prostatectomia radical é um dos métodos padrão de tratamento de tumores T2 com expectativa de vida superior a 10 anos. Se o tumor estiver limitado à próstata durante o exame morfológico, o prognóstico é favorável mesmo com baixo grau de diferenciação (embora tais tumores geralmente se estendam além da próstata). Com alto grau de diferenciação, a observação dinâmica também é possível, mas deve-se lembrar que a biópsia frequentemente subestima o índice de Gleason.

_{Os tumores T2} tendem a progredir. Sem tratamento, o tempo médio de progressão é de 6 a 10 anos. Mesmo com tumores T2a, _o risco de progressão em 5 anos é de 35 a 55%, portanto, com uma expectativa de vida de cerca de 10 anos ou mais, a prostatectomia é indicada. Com tumores T2b, _o risco de progressão excede 70%. A necessidade de cirurgia é apoiada por uma comparação da prostatectomia com a observação dinâmica (a maioria dos pacientes neste estudo tinha tumores T2 ₎. Em pacientes relativamente jovens, a prostatectomia é o tratamento ideal, mas em pacientes mais velhos com comorbidades graves, a radioterapia é melhor utilizada.

A experiência do cirurgião e a técnica cirúrgica podem melhorar os resultados do tratamento cirúrgico do câncer de próstata.

Tumores _{T3 (câncer de próstata localmente avançado)}

A proporção de tumores localmente avançados está diminuindo gradualmente (anteriormente, eram de pelo menos 50%), mas as táticas ideais quando detectados ainda são controversas. A prostatectomia frequentemente não permite a remoção completa do tumor, o que aumenta drasticamente o risco de recorrência local. Além disso, complicações cirúrgicas com a prostatectomia ocorrem com mais frequência do que com tumores localizados. A maioria dos pacientes desenvolve metástases para os linfonodos e metástases à distância. Portanto, a cirurgia para tumores T3 geralmente não _é recomendada.

A terapia combinada com terapia hormonal e radiação está sendo cada vez mais utilizada, embora não tenha sido comprovada sua superioridade à prostatectomia isolada. Um estudo randomizado demonstrou superioridade do tratamento combinado em relação à radiação isolada, mas não havia grupo controle cirúrgico. A avaliação dos resultados da prostatectomia também é complicada pelo uso frequente de radioterapia adjuvante concomitante e terapia hormonal imediata ou tardia.

Cerca de 15% dos tumores clinicamente avaliados como T3 _{eram localizados (pT2} ) na cirurgia, e apenas 8% eram disseminados (pT4 ₎. No primeiro caso, o prognóstico é favorável, mas a maioria dos pacientes com tumores pT3b _apresentou recidivas precoces.

A sobrevida livre de recidiva em 5 anos (PSA nível zero) para tumores T3 _{é de} cerca de 20%. O prognóstico depende do índice de Gleason. O exame histológico da próstata removida frequentemente revela células moderadamente e pouco diferenciadas. Além do grau de diferenciação celular, outros fatores prognósticos desfavoráveis independentes incluem invasão da vesícula seminal, metástase em linfonodos, detecção de células tumorais na margem da ressecção e um nível elevado de PSA (acima de 25 ng/ml).

_{Em tumores T3a} e níveis de PSA abaixo de 10 ng/ml, a sobrevida livre de recidiva em 5 anos geralmente excede 60%. Assim, a cirurgia pode ajudar não apenas aqueles pacientes cujo estadiamento clínico foi superestimado, mas também aqueles com T3a verdadeiro _. A cirurgia é ineficaz em pacientes com metástases linfonodais e invasão da vesícula seminal. Nomogramas de Partin são usados para detectar esses dados. Além disso, a ressonância magnética ajuda a avaliar a condição dos linfonodos e das vesículas seminais.

As cirurgias para tumores T3 _exigem cirurgiões altamente qualificados, o que reduz o risco de complicações e melhora os resultados funcionais.

Metástase para os gânglios linfáticos

A dissecção de linfonodos pode ser omitida em casos de baixo risco oncológico, mas sua implementação permite um estadiamento mais preciso da doença e a detecção de micrometástases. Metástases nos linfonodos são precursoras de metástases à distância. Após a cirurgia, esses pacientes geralmente apresentam recidiva. A importância do exame de linfonodos por congelação durante a cirurgia não está claramente definida, mas a maioria dos urologistas se esforça para realizar dissecção prolongada de linfonodos, recusar prostatectomia em casos de aumento significativo dos linfonodos (geralmente tumores disseminados que são submetidos apenas à terapia hormonal) e interromper a operação se o exame histológico urgente revelar metástase. Observou-se que o exame de rotina dos linfonodos removidos pode ajudar a detectar micrometástases. Com metástases em linfonodos únicos ou micrometástases, o risco de recidiva é menor. Em caso de metástases para linfonodos à distância, a terapia hormonal adjuvante é possível, mas, como está associada a efeitos colaterais, às vezes a observação pode ser limitada, adiando a terapia hormonal até que o nível de PSA aumente.

Alguns cirurgiões sempre realizam linfadenectomia pélvica estendida (incluindo, além dos linfonodos obturadores, os linfonodos ilíacos externos e internos e os sacrais), mas essa abordagem requer ensaios clínicos randomizados. Nos últimos anos, a linfadenectomia tem recebido cada vez mais valor não apenas diagnóstico, mas também terapêutico.

Resultados remotos

No monitoramento posterior de pacientes com câncer, o estadiamento patológico (pT), que indica a pureza da margem cirúrgica, o nível de PSA pós-operatório (recorrência bioquímica), a recorrência local, a metástase, a sobrevida específica do câncer e a sobrevida global, são de grande importância. A evolução livre de recidivas da doença depende de dados clínicos e patomorfológicos. Fatores prognósticos independentes incluem estadiamento clínico, classificação de Gleason e nível de PSA. Fatores adicionais incluem penetração capsular (extensão extracapsular), invasão perineural e/ou linfovascular, envolvimento dos linfonodos e vesículas seminais.

Complicações da prostatectomia radical

A taxa geral de complicações após prostatectomia radical retropúbica (com experiência suficiente do cirurgião) é inferior a 10%. As complicações precoces podem incluir sangramento, danos ao reto, ureteres, nervos obturadores, insuficiência anastomótica, fístula vesicorretal, complicações tromboembólicas, patologia cardiovascular, infecção urinária ascendente, linfocele e falência da ferida pós-operatória. As complicações tardias podem incluir disfunção erétil, incontinência urinária, estenoses uretrais ou anastomóticas e hérnias inguinais.

Complicações da prostatectomia radical

Complicações	Risco, %
Mortalidade	0-2,1
Sangramento intenso	1-11
Lesão retal	0-5,4
Trombose venosa profunda da pelve	0-8,3
Embolia pulmonar	0,8-7,7
Linfocele	1-3
Fístula vesicorretal	0,3-15,4
Incontinência urinária de esforço	4-50
Incontinência urinária total	0-15,4
Disfunção erétil	29-100
Estenose anastomótica	0,5-14,6
Estenose uretral	0-0,7
Hérnia inguinal	0-2,5

A adesão cuidadosa às indicações de intervenção cirúrgica reduz o risco de mortalidade pós-operatória para 0,5%.

Geralmente, o volume de perda sanguínea não excede 1 litro. Uma complicação incomum, porém grave, é a lesão do ureter. Em caso de defeito menor, é possível suturar a ferida e drenar com um cateter (stent). Em caso de dano maior ou intersecção do ureter, a ureterocistoneostomia é indicada. Um defeito menor do reto também pode ser suturado com sutura dupla após a devulsão do ânus. A técnica Anus Preater Naturalis é aplicada em caso de defeito significativo ou radioterapia prévia.

A função de continência urinária é restaurada mais rapidamente do que a função erétil. Cerca de metade dos pacientes retém urina imediatamente após a operação, enquanto o restante se recupera em um ano. A duração e a gravidade da incontinência urinária dependem diretamente da idade do paciente. 95% dos pacientes com menos de 50 anos conseguem reter urina quase imediatamente, e 85% dos pacientes com mais de 75 anos sofrem de incontinência em graus variados. Em caso de incontinência urinária total, a instalação de um esfíncter artificial é indicada. A disfunção erétil (impotência) já ocorreu em quase todos os pacientes. Nos estágios iniciais, é possível realizar uma operação para preservar os nervos cavernosos, mas isso aumenta o risco de recidiva local e não é recomendado para tumores pouco diferenciados, invasão do ápice da próstata e tumores palpáveis. A preservação unilateral do nervo cavernoso também apresenta bons resultados. Injeções de alprostadil nos corpos cavernosos no período pós-operatório imediato ajudam a reduzir o risco de impotência.

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Diretrizes clínicas para a realização de prostatectomia radical

Indicações:

• estágio T _1b 2Nx-0, M0 com expectativa de vida acima de 10 anos;
• _{Tumores T 1a} com expectativa de vida muito longa (mais de 15 anos);
• _{Tumores T3a} com pontuação de Gleason maior que 8 e nível de PSA maior que 20 ng/ml.

No estágio T _1-2, um curso de 3 meses de terapia neoadjuvante não é recomendado.

A preservação dos nervos cavernosos só é possível com baixo risco oncológico (T1c _, índice de Gleason menor que 7, nível de PSA menor que 10 ng/ml).

No estágio T _2a, é possível realizar prostatectomia com preservação unilateral do nervo cavernoso.

A conveniência da prostatectomia radical em pacientes com alto risco de metástase à distância | metástase nos linfonodos, bem como em combinação com terapia hormonal de longo prazo e radioterapia adjuvante, não foi suficientemente estudada.

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