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Prostatectomia radical
Última revisão: 04.07.2025

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A prostatectomia radical (PR) é a remoção da próstata e das vesículas seminais por meio de uma abordagem retropúbica ou perineal. A prostatectomia laparoscópica e a prostatectomia laparoscópica assistida por robô estão se tornando cada vez mais comuns. O uso de técnicas de prostatectomia minimamente invasivas permite a ativação mais precoce do paciente e uma menor permanência hospitalar.
A prostatectomia radical foi realizada pela primeira vez em 1866 e, no início do século XX, passou a ser utilizada uma abordagem perineal. Posteriormente, foi proposta uma abordagem retropúbica. Em 1982, foi descrita a anatomia do plexo venoso e dos feixes vasculonervosos da próstata, o que possibilitou reduzir significativamente a perda sanguínea, o risco de impotência e incontinência urinária.
A prostatectomia é o único método de tratamento que demonstrou, em um estudo randomizado, reduzir o risco de morte por tumor em comparação à observação dinâmica. Sua principal vantagem é a possibilidade de cura completa da doença de base. Quando realizada por um médico experiente, a operação apresenta risco mínimo de complicações e alta chance de recuperação. No entanto, deve-se levar em consideração que a prostatectomia radical é uma operação complexa com uma "curva de aprendizado" muito longa.
O acesso retropúbico é utilizado com mais frequência, pois permite a remoção dos linfonodos pélvicos. Dadas as características anatômicas da cobertura fascial da glândula (afinamento nas seções anteriores), com o acesso perineal há uma alta probabilidade de preservação de células tumorais na zona de ressecção. Provavelmente, com a prostatectomia perineal e a linfadenectomia laparoscópica, as complicações ocorrem com menos frequência do que com a cirurgia com acesso retropúbico. Nos últimos anos, alguns centros europeus dominaram a prostatectomia laparoscópica. Apesar de ainda não haver dados sobre resultados a longo prazo, esse método está ganhando popularidade.
Vantagens e desvantagens da prostatectomia radical retropúbica
Vantagens |
Desvantagens |
Excelentes resultados de sobrevivência a longo prazo |
Risco de mortalidade e complicações pós-operatórias |
Precisão do estadiamento e prognóstico |
Risco de remoção incompleta do órgão (margem cirúrgica positiva) |
Possibilidade de linfadenectomia simultânea |
Risco de incontinência urinária permanente ou disfunção erétil |
Gestão de complicações |
Cicatriz cutânea visível, possibilidade de desenvolvimento de hérnia pós-operatória |
Detecção precoce de recorrência pelo nível de PSA e possibilidade de outros métodos de tratamento (radioterapia, HIFU, terapia hormonal) |
Hospitalização, incapacidade temporária |
No caso de um tumor localizado e uma expectativa de vida de cerca de 10 anos ou mais, o objetivo da cirurgia (independentemente do acesso) deve ser a cura. Em caso de recusa do tratamento, o risco de morte pela doença de base em 10 anos é de 85%. A idade do paciente não pode ser uma contraindicação absoluta à cirurgia; no entanto, com o aumento da idade, o número de doenças concomitantes aumenta; portanto, após os 70 anos, o risco de morte diretamente por câncer de próstata localizado é significativamente reduzido.
Uma questão importante é a manutenção da potência após a cirurgia. A tarefa do urologista é avaliar o grau de risco e a necessidade de preservação dos feixes vasculonervosos responsáveis pela função erétil. A cirurgia de preservação dos nervos é indicada para um número limitado de pacientes que atendem aos seguintes requisitos pré-cirúrgicos: potência e libido inicialmente preservadas, baixo risco oncológico (nível de PSA menor que 10 ng/ml, índice de Gleason maior que 6). Caso contrário, há um alto risco de recidiva local. Com alto risco oncológico, esses pacientes são indicados para radioterapia por feixe externo pós-operatória; portanto, a preservação dos feixes vasculonervosos é inadequada. Para retomar a atividade sexual após a cirurgia, é possível usar inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (sildenafila, tadalafila), injeções intracavernosas (alprostadil) e eretores a vácuo. Em caso de perda completa da função, a prótese peniana é possível. Caso o paciente insista na preservação dos feixes vasculonervosos, é necessário informá-lo sobre o prazo para restauração da potência (6 a 36 meses), o risco de desenvolver doença de Peyronie com rigidez incompleta do pênis e a possibilidade de perda completa da função erétil.
Preparação pré-operatória para prostatectomia radical
Na véspera da operação, a ingestão de líquidos é limitada e um enema de limpeza é realizado na manhã anterior à operação. Uma hora antes da operação, é indicada uma única administração de antibióticos (fluoroquinolonas ou cefalosporinas de geração III-IV). A operação pode ser realizada sob anestesia peridural ou endotraqueal. Uma condição obrigatória é a bandagem compressiva dos membros inferiores para prevenir complicações tromboembólicas.
Os principais estágios do EPR retropúbico:
- Linfadenectomia pélvica.
- Dissecção da fáscia pélvica.
- Transecção dos ligamentos puboprostáticos (possível após sutura do complexo venoso dorsal - DVC).
- Costura, ligadura e intersecção do DVC.
- Transecção uretral.
- Isolamento da próstata, vesículas seminais e ducto deferente.
- Separação da próstata da bexiga.
- Reconstrução do colo vesical.
- Criação de uma anastomose entre a bexiga e a uretra.
- Drenagem do espaço perivesical.
A cirurgia dura de 2 a 3 horas. Os pacientes são mobilizados no dia seguinte à cirurgia. Os drenos são removidos conforme a secreção da ferida diminui (menos de 10 ml). O cateter uretral é removido do 8º ao 12º dia. Exercícios de Kegel são recomendados para restaurar a continência urinária completa. No pós-operatório imediato, compressas absorventes são usadas em caso de gotejamento de urina. Os níveis de PSA são monitorados a cada 3 meses após a cirurgia.
Exame morfológico de uma macropreparação
Um exame completo de um órgão removido por EPR requer um grande número de blocos, o que acarreta custos econômicos significativos. No entanto, o não cumprimento do protocolo de exame complica significativamente o esclarecimento do estágio da doença e a decisão sobre as táticas de tratamento posterior. A descrição da macropreparação deve conter as seguintes informações: descrição do órgão ou tecido removido, peso (g), tamanho (cm) e número de amostras, descrição do nódulo tumoral (localização, tamanho, tipo, borda). O laudo histológico deve indicar: tipo histológico, grau de diferenciação de Gleason, extensão da disseminação tumoral, invasão linfática e venosa, danos às vesículas seminais e aos linfonodos.
Disseminação extraprostática é o crescimento do tumor para tecidos não glandulares adjacentes. Os critérios para disseminação do câncer de próstata além da cápsula glandular baseiam-se na detecção de componentes que formam o foco tumoral extra-orgânico: células tumorais no tecido adiposo, grupo muscular anterior, carcinoma nos espaços perineurais dos feixes vasculonervosos. A extensão da lesão (que tem um importante valor prognóstico) pode ser focal (vários focos tumorais fora da próstata) e difusa (todos os outros casos). A remoção das vesículas seminais, apesar dos dados do exame pré-operatório, é realizada integralmente, o que está associado ao mecanismo de disseminação do tumor. Pode ocorrer por crescimento direto para cima, para dentro do complexo da vesícula seminal, por disseminação a partir da base da glândula ou do tecido adiposo circundante, ou isoladamente como metástase única sem conexão com o foco primário.
Tumores T1a-2c (câncer de próstata localizado)
Em tumores T1a com escore de Gleason de 2 a 4, o risco de progressão sem tratamento é de 5% com observação por 5 anos, mas após 10 a 13 anos chega a 50%. Assim, em pacientes com expectativa de vida de 15 anos ou mais, esse risco é bastante alto. Ao mesmo tempo, a maioria dos tumores T1a e T1b progride em 5 anos e requer tratamento radical. É por isso que uma biópsia de próstata após 3 meses é recomendada para o diagnóstico de tumores T1a e T1b . Para tumores T1bcom expectativa de vida superior a 10 anos, a prostatectomia é indicada. Após ressecção transuretral extensa, a prostatectomia radical é tecnicamente mais difícil de realizar.
O tumor mais frequentemente diagnosticado é o T1c . Em cada caso, é difícil prever a significância clínica do tumor. De acordo com a maioria dos estudos, os tumores T1c geralmente requerem tratamento, visto que cerca de um terço deles estão localmente avançados. A proporção de tumores clinicamente insignificantes é de 11 a 16%. Com o aumento do número de biópsias, esse indicador pode aumentar, embora a realização de 12 biópsias geralmente não o aumente.
A displasia prostática não é considerada uma indicação para tratamento, mas após 5 anos, o câncer é detectado em 30% dos pacientes com displasia grave e, após 10 anos, em 80%. A displasia leve também é perigosa: o risco de câncer em biópsias subsequentes é comparável ao da displasia grave. No entanto, na ausência de câncer, a prostatectomia radical não é recomendada, pois a displasia pode ser reversível.
É importante determinar quais tumores T1c podem evitar a prostatectomia. Dados de biópsia e níveis de PSA livre podem ajudar a prever a significância do tumor; nomogramas de Partin podem ser muito úteis. Alguns médicos preferem confiar nos resultados da biópsia: se o câncer for encontrado em apenas uma ou algumas biópsias e ocupar uma pequena parte da biópsia, o tumor provavelmente não é clinicamente significativo (especialmente com um escore de Gleason baixo). Em alguns desses casos, a observação dinâmica é justificada. No entanto, a prostatectomia geralmente deve ser recomendada para tumores T1c , uma vez que a maioria desses tumores é clinicamente significativa.
A prostatectomia radical é um dos métodos padrão de tratamento de tumores T2 com expectativa de vida superior a 10 anos. Se o tumor estiver limitado à próstata durante o exame morfológico, o prognóstico é favorável mesmo com baixo grau de diferenciação (embora tais tumores geralmente se estendam além da próstata). Com alto grau de diferenciação, a observação dinâmica também é possível, mas deve-se lembrar que a biópsia frequentemente subestima o índice de Gleason.
Os tumores T2 tendem a progredir. Sem tratamento, o tempo médio de progressão é de 6 a 10 anos. Mesmo com tumores T2a, o risco de progressão em 5 anos é de 35 a 55%, portanto, com uma expectativa de vida de cerca de 10 anos ou mais, a prostatectomia é indicada. Com tumores T2b, o risco de progressão excede 70%. A necessidade de cirurgia é apoiada por uma comparação da prostatectomia com a observação dinâmica (a maioria dos pacientes neste estudo tinha tumores T2 ). Em pacientes relativamente jovens, a prostatectomia é o tratamento ideal, mas em pacientes mais velhos com comorbidades graves, a radioterapia é melhor utilizada.
A experiência do cirurgião e a técnica cirúrgica podem melhorar os resultados do tratamento cirúrgico do câncer de próstata.
Tumores T3 (câncer de próstata localmente avançado)
A proporção de tumores localmente avançados está diminuindo gradualmente (anteriormente, eram de pelo menos 50%), mas as táticas ideais quando detectados ainda são controversas. A prostatectomia frequentemente não permite a remoção completa do tumor, o que aumenta drasticamente o risco de recorrência local. Além disso, complicações cirúrgicas com a prostatectomia ocorrem com mais frequência do que com tumores localizados. A maioria dos pacientes desenvolve metástases para os linfonodos e metástases à distância. Portanto, a cirurgia para tumores T3 geralmente não é recomendada.
A terapia combinada com terapia hormonal e radiação está sendo cada vez mais utilizada, embora não tenha sido comprovada sua superioridade à prostatectomia isolada. Um estudo randomizado demonstrou superioridade do tratamento combinado em relação à radiação isolada, mas não havia grupo controle cirúrgico. A avaliação dos resultados da prostatectomia também é complicada pelo uso frequente de radioterapia adjuvante concomitante e terapia hormonal imediata ou tardia.
Cerca de 15% dos tumores clinicamente avaliados como T3 eram localizados (pT2 ) na cirurgia, e apenas 8% eram disseminados (pT4 ). No primeiro caso, o prognóstico é favorável, mas a maioria dos pacientes com tumores pT3b apresentou recidivas precoces.
A sobrevida livre de recidiva em 5 anos (PSA nível zero) para tumores T3 é de cerca de 20%. O prognóstico depende do índice de Gleason. O exame histológico da próstata removida frequentemente revela células moderadamente e pouco diferenciadas. Além do grau de diferenciação celular, outros fatores prognósticos desfavoráveis independentes incluem invasão da vesícula seminal, metástase em linfonodos, detecção de células tumorais na margem da ressecção e um nível elevado de PSA (acima de 25 ng/ml).
Em tumores T3a e níveis de PSA abaixo de 10 ng/ml, a sobrevida livre de recidiva em 5 anos geralmente excede 60%. Assim, a cirurgia pode ajudar não apenas aqueles pacientes cujo estadiamento clínico foi superestimado, mas também aqueles com T3a verdadeiro . A cirurgia é ineficaz em pacientes com metástases linfonodais e invasão da vesícula seminal. Nomogramas de Partin são usados para detectar esses dados. Além disso, a ressonância magnética ajuda a avaliar a condição dos linfonodos e das vesículas seminais.
As cirurgias para tumores T3 exigem cirurgiões altamente qualificados, o que reduz o risco de complicações e melhora os resultados funcionais.
Metástase para os gânglios linfáticos
A dissecção de linfonodos pode ser omitida em casos de baixo risco oncológico, mas sua implementação permite um estadiamento mais preciso da doença e a detecção de micrometástases. Metástases nos linfonodos são precursoras de metástases à distância. Após a cirurgia, esses pacientes geralmente apresentam recidiva. A importância do exame de linfonodos por congelação durante a cirurgia não está claramente definida, mas a maioria dos urologistas se esforça para realizar dissecção prolongada de linfonodos, recusar prostatectomia em casos de aumento significativo dos linfonodos (geralmente tumores disseminados que são submetidos apenas à terapia hormonal) e interromper a operação se o exame histológico urgente revelar metástase. Observou-se que o exame de rotina dos linfonodos removidos pode ajudar a detectar micrometástases. Com metástases em linfonodos únicos ou micrometástases, o risco de recidiva é menor. Em caso de metástases para linfonodos à distância, a terapia hormonal adjuvante é possível, mas, como está associada a efeitos colaterais, às vezes a observação pode ser limitada, adiando a terapia hormonal até que o nível de PSA aumente.
Alguns cirurgiões sempre realizam linfadenectomia pélvica estendida (incluindo, além dos linfonodos obturadores, os linfonodos ilíacos externos e internos e os sacrais), mas essa abordagem requer ensaios clínicos randomizados. Nos últimos anos, a linfadenectomia tem recebido cada vez mais valor não apenas diagnóstico, mas também terapêutico.
Resultados remotos
No monitoramento posterior de pacientes com câncer, o estadiamento patológico (pT), que indica a pureza da margem cirúrgica, o nível de PSA pós-operatório (recorrência bioquímica), a recorrência local, a metástase, a sobrevida específica do câncer e a sobrevida global, são de grande importância. A evolução livre de recidivas da doença depende de dados clínicos e patomorfológicos. Fatores prognósticos independentes incluem estadiamento clínico, classificação de Gleason e nível de PSA. Fatores adicionais incluem penetração capsular (extensão extracapsular), invasão perineural e/ou linfovascular, envolvimento dos linfonodos e vesículas seminais.
Complicações da prostatectomia radical
A taxa geral de complicações após prostatectomia radical retropúbica (com experiência suficiente do cirurgião) é inferior a 10%. As complicações precoces podem incluir sangramento, danos ao reto, ureteres, nervos obturadores, insuficiência anastomótica, fístula vesicorretal, complicações tromboembólicas, patologia cardiovascular, infecção urinária ascendente, linfocele e falência da ferida pós-operatória. As complicações tardias podem incluir disfunção erétil, incontinência urinária, estenoses uretrais ou anastomóticas e hérnias inguinais.
Complicações da prostatectomia radical
Complicações |
Risco, % |
Mortalidade |
0-2,1 |
Sangramento intenso |
1-11 |
Lesão retal |
0-5,4 |
Trombose venosa profunda da pelve |
0-8,3 |
Embolia pulmonar |
0,8-7,7 |
Linfocele |
1-3 |
Fístula vesicorretal |
0,3-15,4 |
Incontinência urinária de esforço |
4-50 |
Incontinência urinária total |
0-15,4 |
Disfunção erétil |
29-100 |
Estenose anastomótica |
0,5-14,6 |
Estenose uretral |
0-0,7 |
Hérnia inguinal |
0-2,5 |
A adesão cuidadosa às indicações de intervenção cirúrgica reduz o risco de mortalidade pós-operatória para 0,5%.
Geralmente, o volume de perda sanguínea não excede 1 litro. Uma complicação incomum, porém grave, é a lesão do ureter. Em caso de defeito menor, é possível suturar a ferida e drenar com um cateter (stent). Em caso de dano maior ou intersecção do ureter, a ureterocistoneostomia é indicada. Um defeito menor do reto também pode ser suturado com sutura dupla após a devulsão do ânus. A técnica Anus Preater Naturalis é aplicada em caso de defeito significativo ou radioterapia prévia.
A função de continência urinária é restaurada mais rapidamente do que a função erétil. Cerca de metade dos pacientes retém urina imediatamente após a operação, enquanto o restante se recupera em um ano. A duração e a gravidade da incontinência urinária dependem diretamente da idade do paciente. 95% dos pacientes com menos de 50 anos conseguem reter urina quase imediatamente, e 85% dos pacientes com mais de 75 anos sofrem de incontinência em graus variados. Em caso de incontinência urinária total, a instalação de um esfíncter artificial é indicada. A disfunção erétil (impotência) já ocorreu em quase todos os pacientes. Nos estágios iniciais, é possível realizar uma operação para preservar os nervos cavernosos, mas isso aumenta o risco de recidiva local e não é recomendado para tumores pouco diferenciados, invasão do ápice da próstata e tumores palpáveis. A preservação unilateral do nervo cavernoso também apresenta bons resultados. Injeções de alprostadil nos corpos cavernosos no período pós-operatório imediato ajudam a reduzir o risco de impotência.
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Diretrizes clínicas para a realização de prostatectomia radical
Indicações:
- estágio T 1b 2Nx-0, M0 com expectativa de vida acima de 10 anos;
- Tumores T 1a com expectativa de vida muito longa (mais de 15 anos);
- Tumores T3a com pontuação de Gleason maior que 8 e nível de PSA maior que 20 ng/ml.
No estágio T 1-2, um curso de 3 meses de terapia neoadjuvante não é recomendado.
A preservação dos nervos cavernosos só é possível com baixo risco oncológico (T1c , índice de Gleason menor que 7, nível de PSA menor que 10 ng/ml).
No estágio T 2a, é possível realizar prostatectomia com preservação unilateral do nervo cavernoso.
A conveniência da prostatectomia radical em pacientes com alto risco de metástase à distância | metástase nos linfonodos, bem como em combinação com terapia hormonal de longo prazo e radioterapia adjuvante, não foi suficientemente estudada.