Terapia PUVA para o tratamento da psoríase, alopécia, vitiligo

A fisioterapia é considerada um dos métodos eficazes e relativamente seguros para o tratamento de muitas doenças. Existe uma grande variedade de procedimentos fisioterapêuticos que afetam o corpo humano de diferentes maneiras. Uma área interessante da fisioterapia é a fototerapia, na qual o efeito terapêutico no corpo humano é realizado por meio de radiação ultravioleta dosada. Se a irradiação ultravioleta for combinada com a ingestão de medicamentos fotoativos especiais chamados psoralenos (terapia PUVA), pode-se obter grande sucesso no tratamento de muitas doenças dermatológicas de difícil tratamento.

O que é terapia PUVA?

Assim, a terapia PUVA é um dos métodos mais eficazes de tratamento fisioterapêutico de patologias que agridem diversas camadas da pele. Nesse caso, a exposição aos raios ultravioleta é utilizada para ativar agentes fotoativos.

O nome incomum do método é, na verdade, fácil e claro de decifrar. A palavra "PUVA" consiste em 3 partes. P representa o componente fotoativo psoraleno, a combinação de letras UV representa raios ultravioleta e a última letra da abreviação — a letra "A" — indica a parte de onda longa do espectro dos raios de luz utilizados (320-400 nm).

Tomar psoralenos isoladamente não tem efeito algum na pele humana. Afinal, para ativar os fotossensibilizadores, é necessária a exposição a raios de luz de um determinado espectro. Neste caso, a radiação UV, que se caracteriza por um comprimento de onda longo.

Sob a influência da radiação UV, os fotossensibilizadores interagem com as moléculas de DNA das células epidérmicas, resultando na diminuição da síntese de DNA nas células. Esse efeito altera apenas a estrutura das células danificadas, mas não afeta suas funções. A ocorrência de ligações cruzadas entre psoralenos e DNA, reduzindo a produção de proteínas e ácidos nucleicos, retarda o crescimento patológico das células e, consequentemente, o desenvolvimento da doença.

Os fotossensibilizadores causam a formação de formas ativas de oxigênio, que danificam as membranas celulares e estimulam processos metabólicos envolvendo o ácido araquidônico. Eles também participam de reações químicas que visam suprimir a queratinização excessiva (queratinização das células), resultando na redução da inflamação, no desaparecimento da coceira e da descamação, e na recuperação da pele macia e elástica, sem compactações e crostas.

A eficácia do método é confirmada por inúmeras avaliações positivas, muitas das quais acumuladas ao longo de mais de 20 anos de existência. A terapia PUVA apresenta um efeito terapêutico mais potente em comparação com a fototerapia convencional sem o uso de fotossensibilizadores.

Indicações para o procedimento

O método de terapia PUVA tem ampla aplicação na dermatologia, sendo utilizado para tratar até mesmo doenças de pele que não respondem aos tratamentos medicamentosos convencionais.

Na maioria das vezes, a terapia PUVA é usada para tratar as seguintes patologias:

• psoríase,
• vitiligo,
• dermatite atópica,
• alopecia (calvície),
• esclerodermia,
• micose fungoide,
• ictiose,
• Doença de Bowen,
• eczema,
• parapsoríase,
• câncer de pele basocelular,
• linfoma,
• papilomas,
• acne vulgar e outras patologias caracterizadas por alterações patológicas nas células da pele.

A terapia com este método pode ser prescrita em qualquer estágio da doença.

A terapia PUVA também é usada para combater os sinais de fotoenvelhecimento da pele das mãos e do rosto. Ao mesmo tempo, a condição da pele melhora e sua elasticidade aumenta devido ao estímulo da produção de colágeno.

Terapia PUVA para diversas patologias

Inicialmente, o método de terapia PUVA foi desenvolvido para combater uma patologia autoimune praticamente incurável chamada psoríase, caracterizada pelo aparecimento de áreas escamosas e com coceira na pele queratinizada, cuja causa era o crescimento anormalmente rápido de células. Observando a boa eficácia do método no caso da psoríase, os médicos começaram a utilizá-lo para tratar outras doenças de pele.

A terapia PUVA é considerada indispensável para o tratamento da psoríase caracterizada por localização extensa ou curso grave. Estamos falando de uma patologia em que a área total da pele afetada pela doença é de 20 a 30% da área total da pele.

A terapia com PUVA demonstra eficácia suficiente em formas graves de patologia, como a psoríase em placas disseminadas, a psoríase exsudativa, eritrodérmica e pustulosa, bem como a psoríase gutata e palmoplantar, que, devido à sua localização, causa o maior desconforto nos pacientes. É utilizada como última esperança quando outros métodos de combate à doença são ineficazes.

A terapia PUVA também apresenta resultados promissores no tratamento da alopecia. A ideia de usar esse método para tratar a calvície surgiu devido a uma característica marcante observada nesses pacientes. Em pacientes que foram expostos ao sol por um curto período, o crescimento capilar foi mais ativo do que naqueles que evitaram o sol. É verdade que houve casos de exacerbação da doença no verão, mas ainda assim valeu a pena tentar.

O tratamento da gravidade leve a moderada da doença é realizado localmente, enquanto a patologia grave requer uma abordagem geral com irradiação de toda a superfície afetada.

Os resultados do tratamento de muitos pacientes com alopecia focal mostraram que, após 5 meses e meio (mais precisamente, 24 semanas), a restauração capilar completa é observada em 8 de cada 9 pacientes. Este é um bom indicador.

É verdade que houve casos de recidiva da doença após a redução da dose de radiação. Os sintomas da doença apareceram 2,5 meses após o término do tratamento. Para prevenir recidivas, são utilizados corticosteroides tópicos, retinoides aromáticos, antralina e outros medicamentos, permitindo uma redução gradual da dose de radiação sem consequências negativas.

A terapia PUVA também é ativamente utilizada no tratamento do vitiligo. Esta patologia é caracterizada pelo desaparecimento da pigmentação em algumas áreas do corpo. Sob a influência da terapia PUVA, a síntese de melanina é ativada nas áreas afetadas e a cor da pele se uniformiza gradualmente.

Para pequenas áreas claras da pele, o tratamento é realizado localmente por apenas 1 ou 2 semanas. Se a área afetada exceder 20% de toda a pele, uma abordagem sistêmica é necessária, e o número de procedimentos necessários pode chegar a 100 e, em alguns casos graves, a 150 procedimentos.

Resultados positivos no tratamento do vitiligo com terapia PUVA são observados em mais de 50% dos pacientes.

A fototerapia também pode ajudar pacientes com doenças do tecido conjuntivo. Por exemplo, a terapia PUVA é usada para esclerodermia. A doença é crônica e se manifesta na forma de compactação e cicatrização do tecido conjuntivo.

O fluxo de luz UV de onda longa é capaz de afetar não apenas as camadas superficiais da pele, mas também penetrar profundamente. A energia luminosa, transformada em calor, desencadeia processos químicos que levam a mudanças positivas na estrutura das células. Além disso, a fototerapia tem efeito bactericida, prevenindo processos inflamatórios no tecido conjuntivo, que levam à compactação das células da pele.

A eficácia desse tratamento depende da dose de radiação e dos psoralenos, bem como das características individuais do organismo. No exterior, o método de terapia PUVA se difundiu, pois permite o tratamento de diversas categorias da população, especialmente crianças, com risco mínimo à saúde.

A terapia com PUVA é considerada um substituto eficaz para corticosteroides na dermatite atópica (outro nome é neurodermatite ), que é um dos tipos de doenças inflamatórias da pele. A terapia com PUVA é usada principalmente durante períodos de exacerbação de patologias recorrentes e principalmente em pacientes adultos.

O número de sessões necessárias para aliviar os sintomas de uma exacerbação de neurodermatite grave é de 59. Não é um número pequeno, mas os resultados desse tratamento não são apenas bons, mas também duradouros. O principal é o cancelamento gradual do procedimento com a redução da dose de radiação UV e psoralenos.

Em casos leves da doença, de 10 a no máximo 30 sessões são suficientes. No entanto, a remissão após esse tratamento pode durar vários anos, o que melhora significativamente a qualidade de vida dos pacientes.

Consideramos o uso da terapia PUVA para combater patologias difíceis de tratar, mas existem muitas outras doenças mais ou menos graves nas quais a terapia PUVA mostra resultados decentes, falando a favor deste método de fototerapia, que é muito mais eficaz do que a irradiação UV convencional da pele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Preparação

A terapia PUVA, apesar de aparentemente inofensiva, ainda é um procedimento sério que requer certa preparação. Primeiramente, é necessário não apenas estabelecer um diagnóstico preciso, mas também determinar a gravidade da doença, o que determinará o método de realização do procedimento (ou seu tipo), o número de procedimentos, o tipo de psoralenos utilizados, a dose de radiação e os medicamentos fotoativos.

Vamos considerar que tipos de procedimentos PUVA existem e em quais casos eles são usados.

O procedimento sistêmico é considerado o mais comum. Pode ser usado com sucesso tanto para formas leves localizadas de patologias quanto para doenças de gravidade moderada a grave, quando a doença afeta grandes áreas do corpo. Os fotossensibilizadores são administrados na forma de comprimidos (geralmente com alimentos com baixo teor de gordura ou leite). Isso deve ser feito com antecedência. A irradiação é realizada de 2 a 3 horas após a administração dos medicamentos.

Um procedimento local é realizado se houver lesões isoladas na pele e sua área total for inferior a 20%. Nesse caso, psoralenos (soluções, pomadas, emulsões) são aplicados localmente nas áreas afetadas, que são então expostas à radiação dosada.

Banhos de PUVA são um tipo de procedimento que combina a aplicação local de medicamentos e uma abordagem sistêmica de tratamento. O paciente é imerso em uma banheira com água na qual o psoraleno é dissolvido. A irradiação UV é realizada quinze minutos após o banho.

Com base no diagnóstico e no grau de dano à pele, o médico prescreve um ou outro tipo de terapia PUVA ou uma combinação de formas sistêmica e local. No segundo caso, a terapia sistêmica é prescrita primeiro e, em seguida, a local.

Os medicamentos fotossensibilizantes também podem ser prescritos em dois tipos: sintéticos e naturais. Os medicamentos mais populares na terapia PUVA são: "Metoxaleno", "Aminofurina", "Oxoraleno", "Psoberano", "Trimetilpsoraleno", etc. Dependendo do tipo de procedimento realizado, são prescritos medicamentos da forma de liberação correspondente.

Antes mesmo da preparação para o procedimento, é necessário informar o médico sobre todos os medicamentos que o paciente está tomando, pois muitos medicamentos têm como efeito colateral o aumento da fotossensibilidade da pele. Se esse ponto não for levado em consideração, é muito difícil evitar o desenvolvimento de efeitos colaterais do procedimento.

Em preparação para o procedimento PUVA em si, os pacientes são aconselhados a tomar banho no dia anterior. Para reduzir a intensidade dos possíveis efeitos colaterais, os médicos às vezes prescrevem preparações de vitamina A (retinoides) e medicamentos para melhorar a função hepática.

Com a terapia PUVA sistêmica, é necessário proteger certas partes do corpo da radiação UV (lábios, olhos, área genital em homens, área da glândula mamária em mulheres, etc.). Para isso, são utilizados protetores solares, óculos e protetores especiais.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Técnica Terapia PUVA

A técnica para realizar o procedimento pode variar um pouco dependendo do tipo de terapia PUVA.

O procedimento sistêmico envolve a administração oral de psoralenos de 2 a 3 horas antes do início da irradiação. Todo o corpo do paciente é irradiado. A duração do procedimento pode variar de 3 a 20 minutos. Inicia-se com o tempo mínimo, aumentando-o gradativamente até o final do tratamento.

O número de procedimentos necessários e a dose de psoralenos são prescritos pelo médico, após análise da condição do paciente e da tolerância ao medicamento. Recomenda-se que os procedimentos sejam realizados uma vez a cada 3 dias.

Assim, durante o procedimento local, os psoralenos, na forma líquida e em pomadas, são aplicados apenas nas áreas da pele afetadas pela doença. Essas mesmas áreas são expostas aos raios ultravioleta após cerca de 35 a 40 minutos, quando o medicamento é bem absorvido pela pele.

A duração do procedimento e a dosagem dos fotossensibilizadores, neste caso, são determinadas pelo médico e dependem da doença de pele e de sua gravidade. O curso terapêutico da terapia PUVA local, na maioria dos casos, limita-se a 10 a 20 sessões.

Recomenda-se que esse tratamento seja realizado no máximo 1 a 2 vezes por ano, dependendo da dose de radiação utilizada e da gravidade da doença. O número total de sessões para todo o período da doença deve ser limitado a 200.

A terapia PUVA com banhos de psoraleno é eficaz quando o corpo do paciente não responde bem à administração oral de psoraleno. Doenças de pele em crianças podem ser tratadas da mesma forma. Além disso, a eficácia deste procedimento é superior à da terapia PUVA local ou sistêmica.

Antes de iniciar o procedimento, cerca de 50 mg do medicamento fotossensibilizante "Metaxalen" ou 75-125 ml de "Ammifurin" são dissolvidos no banho. A pessoa permanece nesse banho por cerca de 15 minutos, após os quais é irradiada com raios UV. Normalmente, são prescritos de 15 a 40 procedimentos desse tipo.

A dose de radiação UV pode ser baixa (10 a 20 J por 1 cm2 ⁾, média (50 a 60 J por 1 cm2 ⁾ e alta (130 J por 1 cm2 ⁾. Normalmente, os médicos tendem a usar a menor dose possível de radiação e iniciam a terapia com doses mínimas de 1,5-2 J por 1 ^cm2.

Recomenda-se que a fototerapia seja realizada em instituições médicas com salas de tratamento e dispositivos especialmente equipados para terapia PUVA. Para procedimentos locais, utilizam-se lâmpadas-emissores compactas, e para terapia PUVA sistêmica, utilizam-se cabines semelhantes a solários, onde o paciente pode receber uma dose de radiação em pé ou deitado.

A cabine de terapia PUVA deve ser equipada com lâmpadas de quartzo, fluorescentes, de eritema e de arco bactericida. Um computador conectado a ela registra cada sessão (data, hora da irradiação e dose). Alguns dispositivos são equipados com um sistema que classifica os dados de cada paciente.

Terapia PUVA em casa

Não há nada de incomum no fato de alguns procedimentos de fisioterapia poderem ser realizados em casa, não em uma clínica. Mas isso não significa que eles devam ser prescritos a você mesmo, determinando aleatoriamente a duração do procedimento, o tipo e as doses dos materiais utilizados.

Quaisquer dúvidas sobre qualquer procedimento físico realizado em casa devem ser discutidas com o médico assistente. Principalmente se forem questões sobre a dosagem de radiação e os medicamentos utilizados. A radiação de alta dose não passa despercebida, e somente um especialista pode calcular a dose mínima eficaz. Além disso, a intensidade e o tempo de radiação variam de procedimento para procedimento, o que também deve ser levado em consideração e respeitado ao realizar o procedimento de forma independente.

Em casa, a terapia PUVA local é realizada principalmente. Para isso, são utilizados dispositivos compactos especiais: lâmpadas ultravioleta e um pente UV. Este último foi projetado para ter um efeito terapêutico no couro cabeludo afetado pela doença.

Para impacto sistêmico em grandes áreas do corpo afetadas pela doença, é permitido o uso de um solário. É verdade que primeiro você precisa esclarecer o tipo de dispositivo utilizado e a amplitude das ondas. Mas, novamente, você deve primeiro discutir esta opção de tratamento com seu médico e seguir suas recomendações quanto à dose de radiação e aos psoralenos utilizados, bem como ao tempo de exposição do corpo aos raios UV.

Parece que tudo está claro e seguro, mas a maioria dos médicos ainda se opõe à terapia PUVA em casa. Isso se explica pelo fato de não haver controle sobre a aplicação das prescrições e o estado do paciente durante o procedimento. E o paciente é tentado a tentar acelerar a cura ajustando as prescrições do médico por conta própria: aumentando o número de procedimentos, a dose de psoralenos ou a exposição à radiação UV.

Contra-indicações para o procedimento

A terapia PUVA é considerada um procedimento relativamente seguro quando realizada profissionalmente. No entanto, isso não significa que este método de fototerapia não tenha absolutamente nenhuma contraindicação.

Em primeiro lugar, os fotossensibilizadores são medicamentos cuja administração pode causar reações diferentes no corpo do paciente. Se as reações de intolerância forem relacionadas a um medicamento específico, este pode ser substituído por outro. Se o corpo reagir negativamente ao grupo de medicamentos com efeito fotossensibilizante, será necessário buscar outras formas de combater a doença.

Às vezes, o problema é resolvido simplesmente substituindo a terapia sistêmica de PUVA por um banho local ou de PUVA, que não requer administração oral de psoralenos.

Este procedimento não é utilizado em casos de maior sensibilidade à radiação ultravioleta, bem como em casos de aumento da fotossensibilidade do corpo devido a certas patologias (albinismo, xeroderma pigmentoso, porfiria, grande número de pintas com risco de melanoma no corpo, etc.).

A terapia PUVA não é prescrita para melanoma maligno, para não provocar o crescimento do tumor, e afacia devido a possível dano à retina na ausência de cristalino.

Gravidez e amamentação também são consideradas contraindicações à terapia PUVA.

As possibilidades de utilização de diferentes tipos de terapia PUVA para o tratamento de crianças com patologias de pele são consideradas em cada caso específico pelo médico assistente.

É necessário abordar a terapia PUVA com cautela em pacientes de pele clara, em pacientes com baixa imunidade, em casos de catarata, uremia, insuficiência renal e doenças hepáticas. A questão da possibilidade de realizar sessões de irradiação UV também surge de forma aguda em pacientes que já foram submetidos a um ciclo de exposição à radiação ionizante, bem como em pacientes com diversas doenças oncológicas.

[ 8 ], [ 9 ]

Consequências após o procedimento

Com o cálculo correto da dose de psoralenos e a implementação adequada do procedimento de radiação PUVA, o risco de consequências negativas durante ou após o tratamento é mínimo. Alguns efeitos colaterais que ocorrem durante o tratamento são considerados normais e desaparecem em pouco tempo. Consequências remotas que se manifestam após décadas têm maior probabilidade de estar associadas a vários ciclos repetidos de radiação.

Assim, os efeitos colaterais observados durante o tratamento podem variar dependendo da forma como os psoralenos são utilizados. A administração oral de medicamentos fotossensibilizantes está associada ao risco de náuseas, vômitos e dor de estômago. Esses sintomas são observados em 10% a 20% dos pacientes.

O aparecimento de reações alérgicas na forma de coceira e erupções cutâneas geralmente exige uma revisão da prescrição. Em alguns casos, os pacientes queixam-se de dores de cabeça, piora do sono, insônia, tontura, ansiedade, fadiga e aumento da pressão arterial. Todos esses efeitos adversos devem ser relatados ao médico.

A aplicação local de psoralenos pode causar ressecamento e coceira na pele. Às vezes, observa-se o desenvolvimento de dermatite de contato ou alérgica.

Alguns sintomas desagradáveis também podem estar associados à própria radiação UV. Isso inclui o aparecimento de áreas hiperêmicas na pele, manchas escuras e até queimaduras em casos de pele sensível ou alta dose de radiação.

[ 10 ]

Complicações após o procedimento

Complicações mais graves podem ser observadas vários anos após a terapia com PUVA, caso os procedimentos de irradiação tenham sido realizados repetidamente, com ciclos repetidos duas ou mais vezes. Alguns pacientes desenvolveram patologias perigosas, como catarata e câncer de pele (formas de células escamosas e basais, melanoma). O fotoenvelhecimento prematuro da pele também foi observado como resultado da absorção ativa de raios UV (aparecimento de rugas precoces, manchas da idade e deterioração da aparência da pele).

A propósito, no que diz respeito à oncologia, a conexão entre radiação UV dosada e o desenvolvimento de câncer ainda não foi confirmada definitivamente. Muitos cientistas tentaram estabelecer a relação entre o surgimento de tumores e a radiação de ondas longas por meio de experimentos, mas tudo permaneceu no nível de hipóteses.

Alguns efeitos colaterais podem ser evitados se você abordar o processo de tratamento com sabedoria. Por exemplo, os médicos recomendam tomar medicamentos orais do grupo dos psoralenos com alimentos gordurosos, ou pelo menos com leite em vez de água, para reduzir o impacto negativo no trato gastrointestinal. Leite e cereais ajudam a combater eficazmente a náusea. O reflexo de vômito pode ser prevenido dividindo (e, em casos graves, reduzindo) a dose do medicamento ou tomando antieméticos (por exemplo, metoclopromida).

Queimaduras e ressecamento da pele na área exposta à radiação são observados 2 a 3 dias após o início da terapia. Esses sintomas desagradáveis podem ser aliviados com a ajuda de cremes emolientes e hidratantes.

O aparecimento de múltiplos sintomas desagradáveis e pronunciados indica que o procedimento de terapia PUVA foi realizado incorretamente. O quadro do paciente pode piorar devido à dose incorreta de radiação e fotossensibilizador, à alta frequência e duração dos procedimentos, o que é frequentemente observado no caso da terapia PUVA realizada em casa.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Cuide após o procedimento

Como em qualquer procedimento de fototerapia, cuidados especiais são necessários com a pele após a terapia PUVA. Primeiramente, para evitar o ressecamento e a queimadura da pele na área de exposição aos raios UV, após consultar um médico, recomenda-se o uso de cremes de cuidado com efeito calmante, suavizante e hidratante. Anti-histamínicos podem ser usados para aliviar a coceira.

Em segundo lugar, a pele deve ser protegida da radiação natural (luz solar), pois há alto risco de queimaduras solares. Para evitar isso, recomenda-se o uso de protetores solares com bom filtro e roupas fechadas ao ar livre em dias claros.

Durante o dia seguinte ao procedimento, é necessário proteger não só a pele, mas também os olhos do sol. Usar óculos de sol de qualidade ajudará a evitar o turvamento do cristalino (catarata).

Como o tratamento prolongado com PUVA pode, de alguma forma, contribuir para o desenvolvimento do câncer de pele, é necessário realizar exames preventivos com um dermatologista para detectar possíveis alterações patológicas a tempo. Consultas anuais com um oftalmologista também são obrigatórias.

Se surgirem sintomas incomuns, recomenda-se consultar um médico sem esperar o término do tratamento. Consulta e assistência médica podem ser necessárias:

• em caso de queimaduras graves na pele e dor,
• se a pele ao redor da área afetada ficar muito vermelha e houver alguma secreção estranha nela,
• quando surgem sinais de intoxicação do corpo, manifestados na forma de febre, calafrios, náuseas, dores de cabeça, etc.
• se os efeitos colaterais forem graves ou persistirem por muito tempo.

[ 14 ], [ 15 ]

Avaliações da terapia PUVA

Muitos pacientes que se submeteram ao tratamento com PUVA falam apenas positivamente sobre o procedimento. Tomemos como exemplo a psoríase, para a qual a PUVA é um dos métodos mais eficazes de combate à doença, permitindo remissão a longo prazo e melhorando a qualidade de vida dos pacientes.

A eficácia do método para a maioria das patologias leves e moderadas é de cerca de 85%. Mesmo em casos avançados da doença, um quinto dos pacientes observa uma melhora significativa na condição da pele.

Sabendo a dificuldade de combater patologias como psoríase, vitiligo, alopecia, etc., e o tempo necessário para reduzir os sintomas da doença, pacientes e médicos observam o efeito rápido e duradouro da fototerapia com psoralenos. Após apenas 5 a 8 sessões, os pacientes notam os efeitos positivos da terapia PUVA e, após concluírem o tratamento completo, podem esquecer a doença por um longo período (2 anos ou mais). Isso é extremamente importante para uma pessoa que sofre de uma doença incurável que afeta negativamente o bem-estar do paciente, a atitude dos outros e a autoestima.

Outra característica importante do método de terapia PUVA é que ele não causa dependência, o que significa que sessões repetidas não são menos eficazes do que as primeiras. Isso é muito importante para o tratamento de formas graves de patologias praticamente incuráveis.

Existe também a possibilidade de realizar um tratamento preventivo para ajudar a evitar a exacerbação da doença.

Vale destacar também a praticidade da técnica, que pode ser realizada tanto em regime hospitalar quanto ambulatorial, com possibilidade de realização dos procedimentos até mesmo em casa.

Um pequeno número de contraindicações e a boa tolerabilidade da terapia PUVA permitem que muitas pessoas recebam um tratamento de qualidade. No entanto, o preço é bastante alto e nem todos podem pagar.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]