Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica

Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (DCV) - polineuropatia simétrica ou polirradiculoneuropatia, manifestada por fraqueza muscular, diminuição da sensibilidade e parestesia.

A polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica é relativamente rara na infância. Um estudo descreveu 13 pacientes com idade entre 1,5 a 16 anos, 3 dos quais com 23% de doença monofásica, 4 (30%) tiveram um único episódio, 6 (46%) tiveram múltiplos episódios exacerbações. Em crianças, o aparecimento de sintomas raramente é precedido de infecção, o início é geralmente gradual, com mudanças de marcha muitas vezes sendo uma estréia.

[1], [2], [3],

Patogênese

Tal como acontece com a síndrome de Guillain-Barre, a inflamação e desmielinização de raízes e nervos proximais indicam que as características do curso da doença e as alterações patomorfológicas são melhor explicadas por uma série de processos imunes. Neste contexto, os linfócitos T e B, anticorpos específicos para os antígenos neurais, macrófagos ativados, citocinas (como TNF-a) e componentes do complemento podem ser importantes. Com a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, no entanto, a cascata imunológica é ainda pior do que na síndrome de Guillain-Barre. É especialmente pouco claro, em virtude do qual mecanismos imunológicos específicos em DCV, observa-se um curso prolongado e as remissões espontâneas ocorrem com menos frequência do que com a síndrome de Guillain-Barre. Encontrar a resposta a esta pergunta pode levar à descoberta de que a síndrome de Guillain-Barre e a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica são variantes agudas e crônicas do mesmo processo, diferindo por alguns mecanismos imunes específicos.

A neurite alérgica experimental (EAV) serve como evidência da importância dos mecanismos imunológicos na patogênese da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica e da possível relação entre as polirradiculoneuropatias desmielinizantes inflamatórias agudas e crônicas. Em coelhos imunizados com uma única dose grande de mielina periférica, a neurite alérgica experimental desenvolve-se com um curso crônico progressivo ou recorrente. As características clínicas, eletrofisiológicas e patomorfológicas desta condição e CVD em seres humanos são semelhantes. Embora os anticorpos antimielina tenham sido identificados, as respostas específicas das células T não foram identificadas. A introdução de mielina de ratos Lewis ou proteínas de mielina P2 e PO induz uma variante mais aguda de EAN, que pode ser transferida para animais singenéticos com a ajuda de células T específicas de antígeno (P2 e PO). Os mecanismos humorais também podem ter algum significado se os anticorpos puderem penetrar na barreira hematoneural. A perturbação da barreira hematoneural pode ser induzida experimentalmente pela administração de linfócitos T ativados por ovalbumina e seguidos por injeção invernal de ovalbumina. Isto é seguido pelo desenvolvimento de infiltração inflamatória perivênica endonevral por linfócitos T e macrófagos com o desenvolvimento de um bloqueio de condução e fácil desmielinização, que pode ser significativamente aumentada pela administração simultânea de imunoglobulinas anti-mielina. Assim, neste modelo experimental, os linfócitos T se acumulam nos nervos periféricos, alteram a permeabilidade da barreira hematoneural e, juntamente com anticorpos antimielina, causam desmielinização primária e sua ação é dependente da dose.

Elementos do ataque imune que levam ao desenvolvimento da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica em seres humanos não são conhecidos, bem como no caso da síndrome de Guillain-Barre ou modelos experimentais. Com a biópsia do gastrocnêmio em pacientes com DCV,  os linfócitos T CD3 ^{+ se} infiltraram em 10 dos 13 casos, as células T foram encontradas na epineúria em 11 dos 13 casos. Além disso, os grupos perivasculares endovenosos de  macrófagos CD68 ⁺ são freqüentemente encontrados . Em contraste com a síndrome de Guillain-Barre, com polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica no líquido cérebro-espinhal, o nível de citocinas não é aumentado e o nível sérico é o nível da citocina TNF-a.

A presença eo papel do grupo dominante de anticorpos circulantes na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica foram estudados pior do que com a síndrome de Guillain-Barre. Os anticorpos contra o GMG de kgangliósido, relacionados à IgM, são detectados apenas em 15% dos pacientes com DCV e nenhum anticorpo IgG para GM1 foi detectado em qualquer paciente. Além disso, apenas 10% dos pacientes com DCV apresentam sinais sorológicos de infecção por S. Jejuni. Os anticorpos IgG e IgM contra outros gangliósidos, sulfato de condroitina, sulfatidas ou proteínas de mielina são encontrados em menos de 10% dos casos. Vários pacientes com curso lentamente progressivo e sinais eletrofisiológicos de desmielinização foram diagnosticados com anticorpos monoclonais IgM que estavam ligados à tubulina humana no cérebro. No entanto, em uma série maior de pacientes com DCV, os anticorpos contra a beta-tubulina foram detectados pelo método de imunotransferência apenas em 10,5% dos casos. Assim, ao contrário da síndrome de Guillain-Barre, a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica não está associada a infecções específicas e títulos elevados de anticorpos para autoantígenos de mielina ou glucoconjugados. Mais pesquisas são necessárias para identificar fatores que desencadeiam o desenvolvimento de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica e para determinar a sequência de reações patogênicas que conduzem ao desenvolvimento da doença.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Sintomas polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica

Normalmente, a sintomatologia cresce durante pelo menos 2 meses, com padrões de fluxo progressivos, progressivos ou recorrentes. Em alguns pacientes, a sintomatologia pode crescer até um resultado letal, outros têm um curso flutuante de longo prazo com numerosas exacerbações e remissões. A fraqueza pode ser observada nos músculos proximal e distal. Os reflexos do tendão são enfraquecidos ou abandonados. É pouco frequente, mas é possível envolver nervos cranianos - oculomotor, bloqueio, retirada.

Um estudo, que incluiu 67 pacientes que preencheram os critérios clínicos e eletrofisiológicos de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, 51% deles esses ou outros desvios do quadro clássico de polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica foram identificados, incluindo 10% - distúrbios de movimento puro, 12% - síndrome sensorial ataxia, 9% - multiple mononeuritis pintura, 4% - síndrome de paraplegia, 16% - curso recidivante com episódios recorrentes que se assemelhavam syn broca de Guillain-Barre. Na mesma série, 42% dos pacientes apresentavam síndrome da dor - mais frequentemente do que nas observações anteriores. Os pacientes com diabetes podem desenvolver progressiva moderadamente expresso predominantemente polineuropatia do motor envolvendo os membros inferiores, que satisfaz ambos os critérios electrofisiológicos e clínicos para polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnósticos polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica

Na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, como na síndrome de Guillain-Barre, EMG, a medida da velocidade de condução nervosa e o exame do líquido cefalorraquidiano são de grande importância diagnóstica. Os exames de sangue bioquímicos ajudam a excluir polineuropatias metabólicas, que podem ter manifestações semelhantes (por exemplo, polineuropatias em diabetes, uremia, dano hepático e hipotireoidismo). Também é importante excluir polineuropatias associadas à infecção pelo HIV e à doença de Lyme. A eletroforese das proteínas permite excluir a gamopatia monoclonal, que pode ocorrer com mieloma ou gamopatia monoclonal de origem desconhecida. A detecção da gamopatia monoclonal é uma indicação para a busca de mieloma osteosclerótico ou plasmocitoma isolado por meio da radiografia dos ossos. Além disso, neste caso, também é necessário examinar urina para proteínas monoclonais e às vezes realizar pesquisas de medula óssea.

Com EMG, são detectadas mudanças nos potenciais das unidades motoras, características da desnervação e diferentes graus de fibrilação, que dependem da duração e gravidade da lesão. A velocidade do motor e as fibras sensoriais nos membros superiores e inferiores geralmente diminuem em mais de 20% (se o processo de desmielinização não se limita apenas às raízes do nervo espinhal e aos nervos proximais). Os blocos de condução e a variância temporal do potencial muscular total da ação ou potenciais da ação das fibras nervosas podem ser detectados em diferentes graus. Latências distal com esta doença geralmente são alongadas. A velocidade dos segmentos proximais dos nervos diminui em maior extensão do que nos segmentos distal. Critérios electrofisiológicos bloqueio de condução parcial em polineuropatia desmielinizante inflamatória crónica é mais do que uma queda de 20% da amplitude total de potencial de acção muscular na estimulação do nervo proximal em relação ao distai (por exemplo, no cotovelo e no pulso). A neuropatia motora multifocal é considerada uma doença separada, não associada à DCV. No entanto, a presença de blocos parciais de condução nas fibras motoras na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica indica uma certa sobreposição de dados clínicos e eletrofisiológicos com neuropatia motora multifocal e polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.

No estudo do líquido cefalorraquidiano, o nível de proteína geralmente excede 0,6 g / l, e a citoes permanece normal (não mais de 5 células). A síntese local de IgG pode ser aumentada. Também é possível aumentar o nível de Q-albumina, que indica danos ao sangue-cérebro ou barreira hematoencefálica.

A biópsia do nervo da panturrilha pode ter um certo valor diagnóstico, revelando sinais de inflamação e desmielinização e, por vezes, pronunciado inchaço da bainha de mielina. No estudo das fibras nervosas, os sinais de desmielinização segmentar podem ser detectados, mas em alguns casos a degeneração axonal predomina.

Nos últimos anos, vários relatórios surgiram sobre a capacidade da MRI para identificar os sinais do processo inflamatório atual na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica. Com a ressonância magnética do plexo braquial, é detectado um aumento simétrico na intensidade do sinal em imagens ponderadas em T2. Um espessamento afiado das raízes da cauda do cavalo também pode ser detectado com ressonância magnética da região lombar-sacral. Além disso, com CVD, é possível um espessamento dos troncos nervosos com um aumento na intensidade do sinal nos regimes de densidade de protão e T2 nas zonas de desmielinização estabelecidas eletrofisiologicamente. O fato é interessante que, com a melhora clínica, as lesões deixam de acumular contraste após a introdução do gadolínio. Isso indica que a interrupção focal da condução pode corresponder às zonas de lesão inflamatória com violação da barreira hematoneural.

[15]

Tratamento polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica

A terapia imunossupressora continua sendo um dos principais métodos de tratamento da polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica. Até recentemente, os corticosteróides eram considerados fármacos de escolha. Sua eficácia foi demonstrada em ensaios controlados randomizados. Prednisona tratamento é normalmente iniciado com uma dose de 60-80 mg / dia, que o paciente toma uma vez de manhã, durante 8 semanas, em seguida, lentamente reduzir a dose para 10 mg por mês e no movimento subsequente para tomar a droga a cada dois dias. O aumento da força muscular geralmente começa após vários meses de tratamento e dura 6-8 meses, atingindo até agora o valor máximo possível. Quando a dose é reduzida ou os corticosteróides são abolidos, podem ocorrer recorrentes que requerem um retorno a uma dose mais elevada do medicamento ou a outro tratamento. O principal problema com um longo kortikosteroidrv recepção - ganho de peso, ocorrência Kushingoid acidente vascular cerebral, hipertensão, intolerância à glicose, agitação ou irritabilidade, insónia, osteoporose, necrose asséptica do quadril, as cataratas. Esses efeitos colaterais podem ser um problema clínico muito significativo, especialmente se o medicamento tiver que ser tomado em uma dose elevada. Às vezes, eles forçam a mudar para outro método de tratamento.

Com polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, a eficácia da plasmaferese também foi demonstrada. Num estudo prospectivo, duplo-cego e controlado, a plasmaferese causou uma melhora significativa em cerca de um terço dos pacientes com DCV. Em um recente estudo duplo-cego, 18 pacientes anteriormente não tratados foram distribuídos aleatoriamente em dois grupos: a água dos grupos durante 10 semanas realizou-se 10 sessões de plasmaférese, em outro, este procedimento foi simulado. Os resultados mostraram que a plasmaferese causou melhora significativa em todos os parâmetros avaliados em 80% dos pacientes. Após completar o curso da plasmaférese, 66% dos pacientes apresentaram uma recaída, que regrediu após a retomada da plasmaferese por um procedimento aberto. No entanto, observou-se que a terapia imunossupressora é necessária para estabilizar o efeito. Em pacientes que não responderam ao tratamento com plasmaferese, a prednisolona foi efetiva. Assim, os dados apresentados indicam a eficácia da plasmaferese na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica. No entanto, trata-se de um tratamento caro que requer procedimentos múltiplos, isolados ou em combinação com agentes imunossupressores, como a prednisolona. Uma vez que não foram realizados estudos controlados que permitissem determinar a frequência ótima de sessões de plasmaferese isoladamente ou em combinação com prednisolona, vários esquemas foram empiricamente desenvolvidos. Alguns autores recomendam realizar 2-3 sessões de plasmaferese por semana durante 6 semanas, outros recomendam 2 sessões de plasmaféesis por semana durante 3 semanas, e depois 1 sessão por semana por mais três semanas. Depois de obter uma melhora nos dados clínicos e eletrofisiológicos, o tratamento pode ser descontinuado e o paciente deve ser examinado uma vez a cada 1-2 semanas. Às vezes recomenda-se não parar o tratamento, mas continuar a realizar sessões de plasmaferese, mas mais raramente. Se a melhora for alcançada, são necessárias sessões freqüentes de plasmaferese para mantê-la, a adição de 50 mg de prednisona por dia pode reduzir a necessidade de plasmaférese. No que se segue, a frequência das sessões de plasmaférese pode ser reduzida e comutada para a adição de prednisolona a cada dois dias. Se a plasmaferese é ineficaz, considere usar agentes imunossupressores alternativos.

A imunoglobulina intravenosa na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica, conforme demonstrado por estudos clínicos, é tão eficaz quanto a plasmaferese. Em um estudo cruzado prospectivo duplo-cego, controlado por placebo, 25 pacientes receberam consistentemente imunoglobulina (400 mg / kg) ou placebo por 5 dias consecutivos. Com o uso da imunoglobulina, todos os parâmetros avaliados foram significativamente melhores do que com o placebo. Observou-se também que o efeito da imunoglobulina foi maior nos pacientes com duração da doença que não excedia 1 ano. Em 10 pacientes com curso recorrente de polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica respondendo à imunoglobulina, a melhora da visão persistiu em média cerca de 6 semanas. Neste caso, em todos os 10 pacientes, o efeito foi mantido e estabilizado por pulsoterapia com imunoglobulina, que foi administrada a uma dose de 1 g / kg. Assim, a eficácia da imunoglobulina na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica corresponde grosso modo à eficácia da plasmaferese. Como já mencionado, a imunoglobulina é um remédio caro, mas seus efeitos colaterais são relativamente fáceis. Em um estudo, uma tentativa foi feita para comparar todos os três métodos de tratamento em 67 pacientes com DCV. Como resultado, verificou-se que a plasmaferese, a imunoglobulina intravenosa e os corticosteróides causaram uma melhoria de aproximadamente a mesma freqüência, mas uma melhora funcional mais significativa foi observada com o uso de plasmaferese. Dos 26 pacientes que não responderam ao tratamento inicial, 9 pacientes (35%) relataram melhora no uso de um método alternativo de tratamento, e dos 11 que exigiram o uso do terceiro método de tratamento, a melhora foi observada em apenas 3 pacientes (27%). No geral, nesta série, 66% dos pacientes responderam positivamente a um dos três principais tratamentos para a polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica. Tal como acontece com a síndrome de Guillain-Barre, é necessário avaliar a eficácia de várias combinações dos três tratamentos principais em um ensaio clínico prospectivo e controlado.