Feridas de perfuração da córnea

Uma ferida penetrante da córnea sem complicações não é acompanhada de trauma nos tecidos subjacentes. Se a ferida for pequena e suas bordas estiverem bem adaptadas, a câmara anterior é preservada e a íris não entra em contato com a ferida. Mas acontece que, na presença da câmara anterior, a umidade escorre. Como intervenção mínima, aplica-se cola biológica ou γ-globulina, seguida de uma lente de contato de hidrogel macio, ou uma pequena quantidade de sangue autólogo é introduzida na câmara anterior, e não há necessidade de entrar na câmara anterior com uma cânula, uma vez que a fístula já está lá. Após a introdução do sangue, o paciente é deitado de bruços por 2 horas para formar um hifema na área da lesão corneana. Se esses procedimentos para selar a ferida fistulizante, especialmente se estiver localizada na periferia, forem ineficazes, um revestimento conjuntival é feito de acordo com Kunt.

Após anestesia epibulbar e subconjuntival, na qual a novocaína é injetada superficialmente – sob a camada epitelial da conjuntiva –, um retalho de avental é recortado, separando a conjuntiva ao longo do limbo e superficialmente no setor desejado com uma tesoura afiada. Ao recortar o retalho, é necessário controlar visualmente o nível de cada seção do tecido submucoso para evitar perfuração acidental, especialmente na área que deve se deslocar para a ferida corneana. As suturas principais são aplicadas nos cantos da incisão conjuntival perto do limbo, capturando o tecido epitelial. Utiliza-se seda espessa, de corte lento.

Uma ferida corneana sem complicações, especialmente uma extensa, pode ser selada com pontos, mas isso causa trauma adicional - a íris pode cair e o fluido da câmara pode vazar pelos canais de sutura, já que quase não contém proteína.

Uma ferida corneana penetrante sem complicações, com bordas mal adaptadas, mesmo que não fistule, está sujeita à hermitização. Se a ferida for suficientemente reta, aplica-se uma sutura contínua de material sintético 09-010.

Em caso de ferida curva, não se deve aplicar sutura contínua, pois, quando apertada, tende a endireitar-se e pode deformar a córnea. Se não for bem apertada, as bordas da ferida se juntarão, mas o fechamento firme não será garantido. Nesse caso, devem ser aplicadas suturas com nós de 08 snap.

Em caso de feridas complexas sem defeitos teciduais, ambos os tipos de sutura podem ser combinados, aplicando-se suturas interrompidas separadas em áreas particularmente importantes. A frequência das suturas (pontos) na direção anterior deve corresponder a 1 por 1 a 1,5 mm de tecido. Em caso de ferida com direção oblíqua no estroma, as suturas são aplicadas com menor frequência. As suturas interrompidas são geralmente aplicadas primeiro, restaurando a forma geral da córnea. Cuidado especial deve ser tomado quando a câmara anterior estiver ausente ou vazia ao aplicar os primeiros pontos, e o cristalino estiver transparente (especialmente ao manipular a zona central da córnea). Em caso de feridas periféricas, é especialmente necessário monitorar cuidadosamente a íris, que pode ser suturada imperceptivelmente ao aplicar a próxima sutura, mesmo que não seja através dela. Para evitar isso, a sutura é aplicada com uma espátula, com a qual o assistente pressiona cuidadosamente o diafragma pericristalino profundamente no globo ocular. Deve-se prestar atenção especial ao alinhamento preciso das bordas da ferida na seção que ainda não foi suturada.

Para reduzir o risco de violação da íris na ferida, as suturas devem ser realizadas até a membrana de Descemet ou mesmo com a captura de suas bordas ligeiramente separadas, de modo que as suturas também fechem as partes mais profundas das bordas da ferida. Antes de dar a última sutura, a câmara anterior é preenchida com ar estéril aspirado através da chama de uma lâmpada de álcool. Uma cânula fina é inserida apenas ligeiramente na ferida para que suas bordas internas tenham um efeito de válvula, não liberando ar da câmara anterior. A bolha de ar não deve ser excessivamente grande, pois pressionar a borda pupilar contra o cristalino pode levar a um aumento agudo da pressão intraocular. Não é necessário introduzir muito ar em feridas periféricas, pois o gás a princípio forma corretamente a câmara anterior, mas então, após a fusão das bolhas individuais e a restauração do turgor do olho, a bolha de ar é comprimida e adquire uma forma quase esférica, o cristalino é pressionado para trás por ela, e a raiz da íris é movida para frente e entra em contato com a área da ferida corneana.

Se o teste de fluorescência mostrar que a ferida suturada não está hermeticamente fechada em algum lugar, então 1-2 gotas do sangue autólogo do paciente são "injetadas" na câmara entre as suturas, após o que o paciente é deitado de bruços por 1 hora, mas sem apoiar o olho lesionado no travesseiro.

Ferida corneana com encarceramento da íris. Se a ferida corneana não for fechada e a íris prolapsada estiver presa nela, e apenas algumas horas se passaram desde a lesão, ela é lavada com uma solução antibiótica. Ela é liberada de depósitos de fibrina e aderências com as bordas da ferida e, em seguida, cuidadosamente imersa na câmara anterior, colocando suturas corneanas em uma espátula. Se houver alguma dúvida sobre a viabilidade da íris prolapsada, sua contaminação ou defeito, a íris é excisada dentro do tecido inalterado, ou seja, cada vez que a íris é levemente puxada para dentro da ferida, de modo que a incisão caia sobre as partes dela que estavam anteriormente na câmara anterior (com preservação máxima; isso se aplica especialmente ao esfíncter da íris). Se o tamanho da córnea for suficiente e a íris for moderadamente excisada, o defeito formado na íris pode ser suturado com uma agulha automática com uma agulha sintética 010. Em seguida, a ferida corneana é selada.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ferida penetrante na córnea com dano ao cristalino

Em caso de lesão do cristalino, o tratamento cirúrgico consiste na remoção completa da substância cristaliniana. Em crianças, massas turvas e pouco transparentes são facilmente removidas através da ferida com uma seringa bem limpa e não muito apertada, equipada com uma cânula de curvatura média. No momento da aspiração, a substância cristaliniana é triturada e, em seguida, facilmente removida da câmara anterior em porções sucessivas de solução isotônica de cloreto de sódio aquecida em banho-maria a 30-35 °C. A pupila (mesmo que sua borda esteja danificada) é primeiramente dilatada pela introdução de 0,2 ml de uma solução de mesaton a 1% na câmara. Isso facilita o controle sobre a remoção completa da substância cristaliniana.

Com dilatação semelhante em um adulto, raramente é possível remover o núcleo duro do cristalino através da ferida. Isso pode ser feito com um fragmentador ultrassônico ou mecânico.

Uma pequena ferida periférica na córnea é acompanhada por uma ruptura extensa da cápsula anterior do cristalino e rápido inchaço da catarata mole. Uma ferida periférica extensa na córnea é acompanhada por dano ao cristalino sem trauma significativo à íris.

É possível planejar o implante de uma lente artificial durante o tratamento cirúrgico primário de uma ferida corneana complicada somente na ausência de sinais de infecção da ferida, ausência de corpos estranhos intraoculares e funcionamento normal do aparelho nervoso visual.

Uma ferida penetrante na córnea com dano ao cristalino e saída de vítreo para a câmara anterior ou para dentro da ferida é difícil de tratar cirurgicamente, visto que é quase impossível aspirar a substância do cristalino do vítreo mais viscoso. Tais feridas devem ser tratadas com dispositivos especiais, como o facofragmentador mecânico Kossovsky.

Se tais dispositivos não estiverem disponíveis, primeiro são aplicadas as principais suturas da córnea, parte da íris é excisada, se necessário, massas catarrais são aspiradas e, então, através da mesma ferida, é realizada uma lenevitreectomia, capturando blocos de substância turva do cristalino com o estroma do corpo vítreo com uma pinça de colher.

A maior parte da massa é removida do olho somente junto com o saco do cristalino - no todo ou em partes.

A deficiência resultante do conteúdo do globo ocular é reposta com um dos substitutos do corpo vítreo com a adição obrigatória de ar estéril no final do procedimento, o que é necessário para os remanescentes do corpo vítreo na parte posterior.

Uma ferida penetrante na córnea com sinais de infecção purulenta não deve ser selada. A câmara anterior é lavada com uma solução antibiótica, filmes purulento-fibrinosos da córnea, íris e da câmara anterior são removidos com espátulas e pinças, se possível, e a ferida é coberta com um retalho conjuntival, que não interfere com manipulações terapêuticas repetidas na câmara e, ao mesmo tempo, protege a ferida de novas infecções. Após esse tratamento, inicia-se terapia geral e local intensiva.