Pele flácida: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A flacidez cutânea (sin.: dermatocálase, elastólise generalizada) é um grupo heterogêneo de doenças generalizadas do tecido conjuntivo com alterações clínicas e histológicas comuns na pele. Distinguem-se as formas hereditárias e adquiridas. Entre as lesões hereditárias, distinguem-se os tipos autossômico dominante e autossômico recessivo. Foi descrito um tipo da doença ligado ao sexo, no qual os sintomas de flacidez cutânea se combinam com hiperelasticidade. O tipo autossômico dominante da doença tem um curso benigno; a lesão do tecido conjuntivo afeta principalmente a pele, enquanto o tipo recessivo é caracterizado por lesão generalizada do tecido conjuntivo.

As causas e a patogênese da pele flácida não foram suficientemente estudadas. A possibilidade de interrupção da síntese de colágeno com acúmulo intracelular de procolágeno, diminuição da produção de tropoplastina, aumento da atividade da elastase com diminuição da função de seus inibidores, deficiência de lisina oxidase (na forma ligada ao cromossomo X), diminuição da concentração de cobre e o papel das reações autoimunes são apontados. Processos infecciosos e distúrbios imunológicos são importantes no desenvolvimento da forma adquirida da doença.

O quadro clínico das lesões cutâneas é o mesmo para todos os tipos da doença. A pele é móvel, facilmente distendida; após a cessação do estiramento, retorna muito lentamente à sua posição original; sob o peso da própria massa, pende, formando dobras e rugas, especialmente pronunciadas na face, na região das pálpebras (blefarocalásio), sulco nasolabial, pescoço, tórax, abdômen e costas, o que faz com que os pacientes jovens pareçam prematuramente envelhecidos. Nariz adunco com narinas evertidas e lábio superior longo, orelhas caídas e voz rouca e grave, devido ao estiramento das cordas vocais, são características.

No caso de herança autossômica recessiva, distinguem-se duas formas clínicas de flacidez cutânea. A primeira é caracterizada por um distúrbio generalizado da estrutura das fibras elásticas, manifestado como enfisema pulmonar, com insuficiência pulmonar progressiva, anomalias na estrutura do sistema cardiovascular com danos à membrana elástica dos vasos arteriais, incluindo a artéria pulmonar e a aorta, divertículos no trato gastrointestinal e órgãos geniturinários. Tais defeitos podem ser a causa da morte em idade precoce. A segunda forma manifesta-se por defeitos de desenvolvimento: retardo de crescimento pré e pós-natal, luxação congênita do quadril, vários defeitos ósseos e não fechamento da fontanela anterior.

A variante ligada ao cromossomo X da flacidez cutânea é caracterizada pela presença de protrusões ósseas em ambos os lados do forame magno e dos divertículos da bexiga. Os pacientes geralmente apresentam nariz adunco e lábio superior alongado. Fibroblastos de pacientes e portadores heterozigotos em cultura contêm grande quantidade de cobre, sugerindo um defeito em seu metabolismo e uma diminuição associada na atividade da lisina oxidase.

Pamomorfologia da pele flácida. A epiderme está levemente alterada, às vezes levemente atrófica. As fibras colágenas da parte superior da derme estão soltas, na camada reticular seu arranjo aleatório é revelado. A quantidade de fibras elásticas em toda a derme é visivelmente reduzida, especialmente em suas partes superiores. As fibras oxitalânicas estão ausentes, as fibras elaunínicas são quase imperceptíveis no plexo subpapilar. As fibras elásticas da camada reticular da derme são de espessura variável, fragmentadas ou têm aparência granular com contornos pouco claros, às vezes na forma de grânulos semelhantes a poeira localizados entre feixes de fibras colágenas; na parte inferior da derme, as fibras elásticas são finas, longas, onduladas, estão ausentes ao redor dos folículos pilosos sebáceos. O exame histoquímico revelou um aumento no conteúdo de glicosaminoglicanos na substância fundamental da derme, o que possivelmente está associado a alterações nas fibras elásticas. Uma patologia semelhante de fibras elásticas foi encontrada na parede aórtica, no tecido pulmonar de pacientes com manifestações cardiorrespiratórias da doença. A microscopia eletrônica na camada papilar da derme revelou apenas microfibrilas semelhantes a fibras oxitalânicas, as fibras elaunínicas estão ausentes. Na camada reticular, são encontradas fibras elásticas curtas, de formato irregular ou esféricas, localizadas entre fibras de colágeno ligeiramente alteradas. Sua matriz é transparente a elétrons, sem microfibrilas, que geralmente são visíveis entre a matriz amorfa. Em locais onde as microfibrilas são normalmente visíveis ao longo da periferia da fibra elástica, uma substância granular-fibrilar é revelada. Feixes separados de microfibrilas estão localizados perto das fibras elásticas. Nesses locais, SR Sayers et al. (1980) encontraram depósitos densos em elétrons de substância amorfa da mesma localização. Nas partes mais profundas da derme, as fibras elásticas são menos alteradas, embora pareçam finas e curtas, e os fibroblastos mostram sinais de função de síntese de proteínas aprimorada.

Histogênese da pele flácida. Normalmente, as microfibrilas formam uma rede que desempenha um papel importante na orientação das moléculas de elastina (a chamada síntese vetorial) nas junções laterais e término-terminais, o que garante a estrutura normal da fibra elástica e sua utilidade fisiológica. Na pele flácida, a relação entre os dois principais componentes da fibra elástica é alterada: a proteína elastina, que compõe a matriz amorfa da fibra, e as microfibrilas. M. Ledoux-Corbusier (1983) acredita que, na pele flácida autossômica recessiva, não há destruição das fibras elásticas, mas sim seu subdesenvolvimento. A ausência de fibras de elaunina e uma pequena quantidade de fibras oxitalânicas indicam uma violação da elastogênese em seus estágios iniciais. A elastogênese está completamente ausente na camada papilar e bloqueada na camada reticular. Nesse sentido, o termo "elastólise" é inadequado, sendo mais correto considerar o processo principal como um distúrbio generalizado da elastogênese. Alguns autores, além das elásticas, encontram alterações nas fibras colágenas na forma de irregularidades em seu diâmetro e divisão, semelhantes às observadas na síndrome de Chernogubov-Ehlers-Danlos. Aparentemente, isso está associado à comunalidade da regulação enzimática de estágios individuais da biossíntese das fibras colágenas e elásticas.

A elastólise adquirida, ou secundária, diferentemente dos tipos hereditários, geralmente ocorre em adultos como resultado de diversas doenças inflamatórias da pele (dermatocalase pós-inflamatória): urticária, queimaduras, dermatite de contato, eczema, mas também pode ocorrer sem inflamação prévia.

A elastólise também pode ser uma manifestação da síndrome de Chernogubov-Ehlers-Danlos com herança autossômica recessiva, pseudoxantoma elástico e amiloidose autossômica dominante. Acredita-se que o desenvolvimento da elastólise adquirida seja baseado na predisposição hereditária, e doenças de pele prévias sejam apenas um fator de resolução.

Ao contrário das formas hereditárias, além das manifestações usuais de flacidez cutânea, manifestações residuais da dermatose que a originou são frequentemente visíveis na pele. Ao mesmo tempo, lesões em órgãos internos – pulmões, coração, trato gastrointestinal, semelhantes às descritas na flacidez cutânea autossômica recessiva – não são incomuns, o que torna a divisão da doença em formas hereditárias e adquiridas bastante condicional e requer o desenvolvimento de critérios adicionais.

Patomorfologia da pele flácida. O quadro histológico da elastólise adquirida, além das alterações listadas, pode incluir uma reação inflamatória indicando alterações que precedem o desenvolvimento da pele flácida. Infiltrados linfo-histiocitários, células gigantes de corpos estranhos, mistura de granulócitos eosinofílicos, espongiose eosinofílica e depósitos de cálcio são às vezes observados na derme. H. Nanko et al. (1979) acreditam que as alterações cutâneas na elastólise adquirida ocorrem como uma reação autoimune, o que é confirmado pela descrição de vários casos de uma combinação de elastólise adquirida com doenças autoimunes - mieloma múltiplo, lúpus eritematoso sistêmico e amiloidose cutânea. O exame microscópico eletrônico da pele na elastólise adquirida revelou fibras elásticas alteradas, juntamente com as normais. Elas são fragmentadas, cercadas por pequenos filamentos curtos, e os restos de fibras elásticas são visíveis na forma de material amorfo eletrondenso. Assim, na forma adquirida, observa-se a destruição das fibras elásticas normalmente formadas.

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