Osteoartrite e osteoporose

O estudo da relação entre osteoporose e doenças reumáticas das articulações é de grande interesse não apenas entre os reumatologistas, mas também entre os especialistas em outras áreas da medicina. Juntamente com a inflamação e terapia com glucocorticosteróides, que são os fatores mais universais que levam ao desenvolvimento de osteoporose secundária nas doenças reumáticas das articulações, há muitos outros fatores que influenciam a formação da síndrome osteopênica neste grupo de pacientes - imobilização, patologia concomitante, especialmente endócrina, etc.

Há uma série de fatores comuns que predispõem ao desenvolvimento como osteoartrite e osteoporose - sexo feminino, idade avançada, predisposição genética (agregação familiar do gene do colágeno tipo I, etc.), deficiência de estrogênio e vitamina D etc. A osteoporose é diagnosticada em cada 5 mulheres com 75 anos de idade e osteoartrose Nota-se em 1 em cada 10 pessoas com mais de 50 anos e em cada segunda pessoa com mais de 75 anos. Ambas as doenças desempenham um papel significativo na violação da saúde pública, levando à incapacidade precoce e à redução da expectativa de vida.

A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada por uma diminuição na massa óssea, microarquitetura óssea prejudicada, levando ao aumento da fragilidade óssea e risco de fratura (Conference on Osteoporosis, Copenhagen, 1990).

De acordo com especialistas da OMS, a osteoporose ocupa o terceiro lugar depois de doença e doença cardiovascular (cardiologia) de doenças do sistema cardiovascular e diabetes, e, segundo alguns pesquisadores, é a mais comum e graves doenças doença metabólica esquelética humana. Em primeiro lugar, isso se deve ao desenvolvimento frequente e à gravidade de suas complicações, dentre as quais as mais importantes são as fraturas ósseas patológicas, incluindo fraturas por compressão dos corpos vertebrais, fraturas da porção distal dos ossos do antebraço, colo do fêmur etc. Essas complicações levam à incapacidade e a morte prematura de pacientes de desordens concomitantes dos sistemas cardiovascular e respiratório. Por exemplo, o risco de fratura do colo do fêmur em mulheres na idade de 50 anos é de 15,6% e é maior do que o risco de desenvolver câncer de mama (9%). Ao mesmo tempo, o risco de morte é aproximadamente o mesmo (2,8%). Segundo a OMS, quase 25% das mulheres com menos de 65 anos já têm fraturas por compressão vertebral e 20% têm fraturas ósseas no antebraço. Além disso, pacientes com osteoporose aumentam o risco de fraturas não traumáticas (espontâneas) da coluna e do osso radial (32 e 15,6%, respectivamente). Nas últimas décadas, o problema da osteoporose adquiriu um significado médico-social especial devido ao significativo envelhecimento da população de países altamente desenvolvidos do mundo e ao correspondente aumento no número de mulheres na menopausa.

O problema da osteoporose também é relevante na Ucrânia devido ao significativo envelhecimento da população - 13,2 milhões (25,6%) são pessoas com 55 anos ou mais, bem como uma alta porcentagem de pessoas vivendo em áreas radioativamente contaminadas e com uma dieta desequilibrada. Os resultados dos estudos realizados no Instituto de Gerontologia da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia mostraram que de 30 a 80 anos a densidade mineral do tecido ósseo compacto (CTC) diminui em mulheres 27%, em homens - 22% e CTC esponjosa - em 33 e 25%, respectivamente.. Isso leva a um aumento significativo no risco de fraturas e a um aumento real de seu número. Levando em conta os dados de estudos epidemiológicos e demográficos na Ucrânia, pode-se prever que 4,4 milhões de mulheres e 235 mil homens apresentam risco de fraturas; apenas 4,7 milhões, ou 10,7% da população total.

No exterior, o problema da osteoporose tem sido ativamente desenvolvido desde a década de 1960. E pertence a um dos programas médicos mais caros: o tratamento de pacientes com osteoporose e suas complicações é um processo longo, nem sempre efetivo e que requer custos materiais significativos. Se em 1994 o financiamento de tal programa nos Estados Unidos chegasse a US $ 10 bilhões, então, em 2020, segundo seus especialistas, seu custo poderia aumentar para 62 bilhões, e a necessidade de prevenção e tratamento da osteoporose e suas complicações é inquestionável. A prevenção depende do momento do diagnóstico da osteoporose.

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Distúrbios no sistema de remodelação óssea como causa da osteoporose

Do ponto de vista da osteologia moderna, o osso é estudado como um órgão do sistema musculoesquelético, cuja forma e estrutura é determinada pelas funções para as quais a estrutura macroscópica e microscópica é adaptada. O osso contém substância cortical (compacta) e esponjosa (no esqueleto, respectivamente, 80 e 20% da massa), cujo conteúdo depende da forma dos ossos. O tecido ósseo é uma reserva móvel de sais minerais, e no metabolismo do tecido ósseo, a proporção de matéria compacta é de cerca de 20% e esponjosa - cerca de 80%.

Os elementos da célula óssea envolvidos na troca constante de componentes minerais e orgânicos entre a matriz óssea e o fluido tecidual com reabsorção pericelular da substância óssea como componente essencial de tal troca são osteoblastos (forma óssea), osteoclastos (destroem o osso) e osteócitos.

Durante a vida de uma pessoa, há uma renovação constante do osso, que consiste na reabsorção de partes separadas do esqueleto com formação quase simultânea de novo tecido ósseo (remodelação). A cada ano, de 2 a 10% da massa do esqueleto é reconstruída, e essa reestruturação interna é local e não altera a geometria ou o tamanho dos ossos. É característico de um organismo adulto, enquanto um osso em crescimento é caracterizado pela morfogênese - um aumento em comprimento e largura.

O remodelamento ocorre em partes discretamente localizadas do osso - as chamadas unidades de remodelação, cujo número chega a 1 milhão simultaneamente.A reabsorção de 100 microns de osso leva cerca de 30 dias, a substituição desta massa óssea por um novo osso ocorre dentro de 90 dias, ou seja ciclo completo de remodelação é de 120 dias. No nível tecidual, os processos metabólicos no esqueleto são determinados pelo número total de unidades de remodelamento ativo (normalmente cerca de 1 milhão) e pelo equilíbrio de remodelamento - pela razão entre a quantidade de osso reabsorvido e o neoformado em cada unidade. O processo de remodelação óssea é muito mais ativo nos ossos trabeculares do que no cortical.

Em jovens praticamente saudáveis, a taxa de remodelação óssea em termos de remodelação permanece constante: a quantidade de tecido ósseo reabsorvida pelos osteoclastos praticamente corresponde ao número formado pelos osteoblastos. A perturbação do remodelamento na direção do predomínio dos processos de reabsorção sobre os processos de formação óssea leva a uma diminuição na massa e ruptura da estrutura do tecido ósseo. A osteoporose involutiva é caracterizada pela redução da formação óssea, enquanto em várias doenças que causam osteopenia secundária, observa-se um aumento da reabsorção óssea.

Assim, a osteoporose é considerada como resultado de processos de remodelação óssea comprometidos e geralmente ocorre primeiro no tecido trabecular metabolicamente mais ativo, onde o número e a espessura das placas e das cavidades entre eles diminuem devido à perfuração das trabéculas. Estas alterações devem-se a desequilíbrios entre a profundidade das cavidades reabsorvidas e a espessura das placas recém-formadas.

O processo de remodelação óssea é controlado por uma série de fatores sistêmicos e locais, os quais juntos formam um sistema de interação repetidamente duplicado em diferentes níveis. Factores sistémicos influenciam a libertação e activação da acção local de factores que, por sua vez, têm autokrzhnoe ou parakrshnoe efeito sobre o tecido ósseo.

Fatores que afetam a remodelação óssea

Fatores sistêmicos

Fatores locais

1. Hormonas: Hormona Paratiroideia (PTH) Calcitonina Hormônios tireoidianos Estrogênio Andrógenos Glucocorticosteróides (GCS) Hormônio do Crescimento (hormônio do crescimento?) 2. Outros fatores: Vitamina D ???

Interleucinas TNF (-alfa, beta) TFR (-alfa, beta) IFR Fatores de Crescimento de Plaquetas FRF 2-Microglobulina Macrófagos do líquido cefalorraquidiano CSF de macrófagos de granulócitos Associado ao hormônio paratireóideo Peptídeos Interferon em u Prostaglandinas Proteínas de morfogênese óssea Peptídeo intestinal vasoativo Péptido mediado pelo gene da calcitonina Proteína de matriz óssea grande Outros fatores?

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Causas nutricionais da osteoporose

Existem muitos fatores nutricionais que causam a osteoporose. Nós damos o mais importante deles.

Alguns fatores nutricionais que causam um risco aumentado de osteoporose:

• Vários distúrbios da dieta
• Ingestão insuficiente de cálcio com alimentos
• Ingestão insuficiente de vitamina D
• Dieta rica em proteínas ou fosfato
• Cafeína
• Dieta De Alto Sódio
• Álcool
• Baixa ingestão de fluoretos
• escorbuto
• Deficiência de vitamina B ₆, B, ₂, K
• Deficiência de oligoelementos (boro, zinco, etc.).

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Distúrbios da homeostase do cálcio ou sua deficiência

A maioria dos cientistas reconhece agora que a osteoporose é uma doença dependente de cálcio. De 1-1,7 kg de cálcio contido no corpo de um adulto, 99% faz parte do esqueleto e 1% circula no fluido extracelular. A necessidade diária de cálcio elementar é de pelo menos 1100-1500 mg, o que é necessário para o funcionamento normal de órgãos e sistemas envolvidos no metabolismo de minerais ósseos: o trato digestivo, fígado, rins, soro sanguíneo e tecido intersticial.

A deficiência de cálcio ocorre devido à sua deficiência nutricional, absorção intestinal prejudicada ou aumento da secreção. Fatores importantes são a redução da absorção de cálcio, baixas concentrações de calcitriol e resistência do tecido alvo a ele. Como resultado, a reabsorção óssea aumenta para equalizar o equilíbrio de cálcio. Entretanto, diferenças na ingestão de cálcio em diferentes regiões do mundo não conseguem explicar a diferença no risco de fraturas entre populações. Assim, as fraturas de fêmur são muito freqüentes em países com alta ingestão de cálcio, por exemplo, nos países escandinavos e na Holanda, e vice-versa, seu número é menor em países com baixa ingestão de cálcio. Este fato confirma a complexa patogênese da osteoporose, da qual o mecanismo dependente de cálcio é um componente. Talvez a perda acelerada de massa óssea ocorra devido ao aumento da sensibilidade do tecido ósseo ao PTH e, em alguns casos, devido à redução da sensibilidade da a-hidroxilase renal a ele. Como resultado da remodelação óssea acelerada, o equilíbrio esquelético torna-se negativo; além disso, devido à formação insuficiente de 1,25- (OH) ₂ D _{3, a} absorção de cálcio no intestino é reduzida.

Alterações na sensibilidade ao PTH dos órgãos-alvo podem ser devidas à deficiência de estrogênio, especialmente no período pós-menopausa.

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Aspectos da idade da osteoartrite

Atualmente, a maioria dos pesquisadores aponta para a importância da massa óssea depositada durante a formação ativa do esqueleto e a obtenção do chamado pico de massa óssea - PCM (na literatura estrangeira - pico de massa óssea). Uma análise do estado estrutural e funcional do tecido ósseo em crianças e adolescentes da Ucrânia, realizada com base na densitometria de ultra-som e OFA, mostrou que o principal aumento na massa óssea ocorre em crianças de ambos os sexos com idade entre 10 e 14 anos. A PCM, que depende de muitos fatores, é um importante determinante do estado estrutural e funcional do sistema esquelético em pessoas de grupos de idade avançada, o desenvolvimento de osteoporose involucional (pós-menopausa e senil) e suas complicações. Segundo PI Meunier et al (1997), uma pequena massa óssea inicial causa a osteoporose em 57% dos casos. Esta teoria é apoiada pela ocorrência mais rara de osteoporose em populações com grande massa óssea, por exemplo, em representantes da raça Negróide.

No exterior, o estudo dos indicadores de saturação mineral e densidade mineral de CTC em indivíduos de diferentes faixas etárias para estabelecer padrões de formação e reabsorção do tecido ósseo tem sido realizado há mais de 20 anos. Na Ucrânia, tais estudos são realizados no Instituto de Gerontologia, Academia de Ciências Médicas da Ucrânia, Centro de Reumatologia Ucraniana (URC), Instituto de Patologia Conjunta e Espinhal, Academia de Ciências Médicas da Ucrânia. Dados obtidos usando Absortometria Única de Fótons (OFA) baseada na URC e no Instituto de Patologia Conjunta e Espinhal, Academia de Ciências Médicas da Ucrânia (Kharkiv).

Os dados da literatura atualmente disponíveis sobre a relação entre osteoporose e osteoartrite são contraditórios. Segundo alguns pesquisadores, a osteoporose e a osteoartrite são raras nos mesmos pacientes.

Osteoartrite primária e osteoporose: semelhanças e diferenças (de acordo com Nasonov EL, 2000)

Sinal de	Osteoporose	Osteoartrite
Definição	Doença óssea metabólica	Doença da cartilagem metabólica (degenerativa)
O principal mecanismo patogenético	Remodelamento prejudicado (equilíbrio da reabsorção mediada por osteoclastos e formação mediada por osteoblastos) do tecido ósseo	Violação de anabolismo e catabolismo (equilíbrio entre síntese mediada por condrócitos e degradação) do tecido cartilaginoso
Paulo	Feminino	Feminino
Frequência Populacional	Aproximadamente 30% (> 50 anos velho)	Aproximadamente 10-30% (> 65 anos)
Complicações	Fraturas	Disfunção das articulações
Impacto na expectativa de vida	++ (fraturas do colo do fêmur); aumento do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral	+ (diminuir de 8 a 10 anos nas mulheres, mas não nos homens, à medida que o número de articulações afetadas aumenta); doenças dos pulmões e trato digestivo
IGC	Reduzido	Elevado ou normal
Reabsorção óssea da BM (Festa, Festa D)	Elevado	Elevado
O risco de fraturas ósseas esqueléticas	Elevado	?

Nota Pir - piridinolina, D - Pir - desoxipiridinolina.

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Mecanismos hormonais da osteoporose

A maioria dos pesquisadores reconhece o papel dos hormônios no controle do metabolismo e na homeostase do tecido ósseo. Sabe-se que os hormônios anabólicos (estrogênios, andrógenos) estimulam a formação óssea e os hormônios anabólicos (por exemplo, GCS) aumentam a reabsorção óssea. Segundo alguns pesquisadores, hormônios como PTH, calcitonina e vitamina D estão mais envolvidos na regulação da homeostase do cálcio do que diretamente afetam a atividade funcional dos osteoblastos e osteoclastos.

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O efeito do estrogênio no tecido ósseo

• Promover a absorção de cálcio nos intestinos, aumentando a sensibilidade à vitamina D;
• estimular a imunidade celular e humoral;
• ter efeito anti-reabsorvente (afetar os processos de ativação dos osteoclastos);
• estimular a ossificação endocondral do tecido cartilaginoso, atuando diretamente nos receptores dos condrócitos;
• estimular a secreção de osteoblastos pelos supressores de osteoclastos;
• reduzir a atividade do PTH e a sensibilidade das células ósseas a ele;
• estimular a síntese e secreção de calcitonina;
• modular a atividade e síntese de citocinas (especialmente IL-6), estimular a síntese de IGF e TGF-beta.

A detecção de receptores específicos de alta afinidade em células semelhantes a osteoblastos indica o efeito direto dos estrogênios no esqueleto. A secreção de fatores de crescimento e regulação estrogênica de IL-6 e produção de calcitonina pelos osteoblastos indica a possibilidade de efeitos parácrinos do estrogênio no tecido ósseo.

Igualmente importantes são os efeitos mediados pelos estrogénios, em particular o seu efeito na hemostase. Assim, sabe-se que altas doses dessas drogas reduzem a atividade da antitrombina III, e doses baixas (principalmente das formas transdérmicas) aceleram o lançamento do sistema fibrinolítico em aproximadamente 8 vezes. Isto é importante em um número de RZS, quando o sistema de hemostasia é propenso à coagulação do jugiper. Além disso, o estrogênio reduz o risco de doença coronariana e o risco de recorrência de infarto do miocárdio (50-80%), distúrbios da menopausa (90-95% das mulheres), melhora a condição do tônus muscular, pele, reduz a probabilidade de processos hiperplásicos no útero e glândulas mamárias, distúrbios urogenitais, etc.

Fatos sobre o efeito do estrogênio no tecido ósseo

• Perda óssea mais significativa em mulheres na pós-menopausa.
• A produção de esteróides anabolizantes em mulheres na pós-menopausa é reduzida em 80% (para homens em 50%), enquanto a produção de corticosteróides é de apenas 10%.
• Entre os pacientes com osteoporose pré-senil, as mulheres são 6-7 vezes mais do que os homens.
• Mulheres com menopausa precoce (inclusive induzida artificialmente) perdem massa óssea mais rapidamente que mulheres da mesma idade com menopausa fisiológica.
• Osteoporose ou hipostose são freqüentemente sinais marcantes de hipogonadismo.
• Terapia de reposição de estrogênio nos últimos 10 anos levou a uma diminuição na perda de CTC na pós-menopausa e, como resultado, a uma redução no número de fraturas.

Como a deficiência de estrogênio leva a um desequilíbrio local nas unidades de remodelação, as alterações metabólicas que aumentam a taxa de remodelação óssea aceleram a perda óssea no futuro.

Considerando que um dos principais mecanismos patogenéticos para o desenvolvimento da osteoporose primária é a deficiência de estrogênio, a terapia de reposição hormonal, a TRH, está entre os métodos mais eficazes de prevenção e tratamento da doença.

Voltar no início dos anos 20, R. Cecil e V. Archer (1926) descobriram que nos primeiros 2 anos após a menopausa, em 25% dos casos, as mulheres desenvolvem sintomas de artrite degenerativa. Mais tarde, descobriu-se que, se até 50 anos, a osteoartrite (como a osteoporose) é registrada em homens e mulheres com aproximadamente a mesma freqüência, então após 50 anos a incidência de osteoartrose (a chamada artrite menopáusica) aumenta dramaticamente em mulheres, mas não em homens. Além disso, de acordo com os dados mais recentes, a TRH ajuda a reduzir a incidência de coxartrose e gonartrose, e a TRH a longo prazo afeta a progressão de alterações degenerativas nas articulações em maior extensão do que um curso curto de TRH. Todos os itens acima indicam que a deficiência de estrogênio desempenha um papel importante no desenvolvimento não só da osteoporose, mas também da osteoartrite, a TRH tem um efeito benéfico na progressão de ambas as doenças.

Os hormônios que têm um efeito positivo no tecido ósseo incluem andrógenos, especialmente em mulheres imediatamente após a menopausa, quando há uma queda acentuada (em média de 80%) na produção de esteróides anabolizantes (em homens da mesma faixa etária, em média, 50%). Eles aumentam a massa mineral do osso, atuando diretamente nos receptores de células ósseas, e estimulam a biossíntese de proteínas nos osteoblastos, promovendo a inclusão de cálcio, fósforo. Um efeito semelhante no tecido ósseo e progestágenos. Considerando o fato de que o tecido ósseo contém apenas receptores para o estradiol, o efeito das gestagens no tecido ósseo é mais poderoso que os estrogênios.

Uma propriedade importante dos hormônios acima é o seu efeito sobre os receptores de corticosteróides no tecido ósseo, que compete com os corticosteróides exógenos (veja abaixo). Eles também estimulam a síntese de proteínas em osteoblastos e ossificação intramembranosa.

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Efeito dos glucocorticosteróides no estado do tecido ósseo

A GCS, sendo atualmente a mais poderosa das drogas antiinflamatórias disponíveis, tem sido usada para tratar uma ampla gama de doenças por mais de 40 anos. Na osteoartrite, é principalmente sobre o uso local (intra-articular ou periarticular) desses hormônios. No entanto, não se deve diminuir o efeito sistêmico da GCS no organismo, que se manifesta mesmo quando usado localmente e, em alguns casos, bastante pronunciado.

O esqueleto, sendo um órgão alvo para o GCS, é mais freqüentemente afetado. Clinicamente, o metabolismo do cálcio induzido pela ECG se manifesta por osteopenia, OP, necrose óssea asséptica, hiperparatireoidismo, miopatia, calcificação tecidual e outros distúrbios.

Assim, separando os processos de formação e reabsorção óssea, corticosteróides causar rápida perda óssea, inibindo directamente a formação de osso e reduzindo, assim, a síntese dos principais componentes da matriz, incluindo colagénio e proteoglicanos. Distúrbios da homeostase do cálcio e do fósforo estão entre as conseqüências mais comuns da terapia com GCS. Induzida última violação metabolismo do cálcio-fósforo, devido tanto à ação direta das drogas nos tecidos e órgãos e funções com uma desordem do hormônio que regula o cálcio. Conduzir ligação neste processo patológico é a inibição da absorção de cálcio e fósforo no intestino associadas com distúrbio metabólico ou de acção fisiológica da vitamina D. A redução da absorção de cálcio no intestino através da inibição da síntese de proteínas kaltsiisvyazyvayuschego responsável pelo transporte activo de cálcio na parede intestinal, resultando num aumento da excreção cálcio na urina, balanço negativo de cálcio e aumento da reabsorção óssea.

A deficiência secundária de cálcio contribui para o desenvolvimento do hiperparatireoidismo, que agrava a desmineralização esquelética e leva a alterações na matriz orgânica KTK e um aumento na perda de cálcio e fósforo na urina. Além disso, a GCS reduz a secreção de hormônios sexuais pela inibição da secreção de gonadotrofina hipofisária, bem como por efeitos negativos diretos na produção de estrogênio e testosterona.

De acordo com S. Benvenuti, ML Brandi (1999), o efeito da GCS nos processos de diferenciação das células do tecido ósseo depende das doses utilizadas, do tipo de GCS, da duração do uso da droga (exposição), especificidade. Assim, foi demonstrado que, após a administração intra-articular de GCS, foi observada uma diminuição no nível de piridinolina e desoxipiridinolina.

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Metabolismo da vitamina D

Os metabolitos da vitamina D ligam-se especificamente a receptores com elevada afinidade nos locais receptores e aparecem nos núcleos celulares dos tecidos e órgãos alvo (osso, intestino, glândulas endócrinas, etc.). Experiências in vivo demonstraram que a l, 25- (OH) ₂ D e 25- (OH) D ligam-se às células de osso isolados e homogeneizados ósseas. Estudos utilizando vitamina D radiomarcada mostraram que esta última está localizada em osteoblastos, osteócitos e condrócitos. A vitamina D induz mineralização e reabsorção óssea, portanto, atualmente, por seu efeito no osso, é considerada um hormônio esteróide de ação sistêmica. Além disso, o efeito da vitamina D na síntese de colágeno e proteoglicanos foi comprovado, o que leva a um efeito adicional sobre o processo de formação óssea. O mecanismo de ação da vitamina D também está associado ao aumento do transporte de cálcio e fósforo no intestino, reabsorção de cálcio nos rins, assim a hipovitaminose D é acompanhada por significativa desmineralização do tecido ósseo. Ao mesmo tempo, grandes camadas osteóides são encontradas em espécimes de biópsia devido à calcificação insuficiente. A deficiência crônica de vitamina D leva à osteomalácia, que pode complicar a osteoporose. A hipomineralização progressiva do osso prejudica as propriedades biomecânicas do osso e aumenta o risco de fraturas. Um excesso de vitamina D leva ao aumento da reabsorção óssea. Sabe-se que o envenenamento por vitamina D é acompanhado por hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipercalciúria e hiperfosfatria.

A vitamina D atua na reabsorção óssea em conjunto com PTH, e em experimentos em animais e em observações clínicas, a existência de uma conexão recíproca entre eles foi revelada: 1.25 (OH) ₂ D ₃ controla a secreção e síntese de PTH (estímulo para aumentar sua secreção) serve para reduzir o nível de cálcio no sangue), e o PTH é o principal fator hormonal que regula a síntese da I-a-hidroxilase renal. A ocorrência de hiperparatireoidismo secundário na presença de deficiência de vitamina D pode ser explicada por essa interação.

A síntese e metabolismo da vitamina D no organismo está sujeita aos efeitos involutivos devido aos seguintes fatores:

• A deficiência de estrogénio (devido aos níveis mais baixos de calcitonina tendo a capacidade de estimular indirectamente a formação de 1,25 (OH), D ₃, bem como o nível de actividade de 1-a-hidroxilase no rim).
• Diminuir com a idade da capacidade da pele para formar vitamina D (com a idade de 70 - mais de 2 vezes).
• Alterações involucionais nos rins (nefroesclerose) levam a uma diminuição da atividade dos sistemas enzimáticos envolvidos no metabolismo da vitamina D.
• A diminuição do número de receptores para calcitriol no intestino com a idade.

Uma diminuição relacionada à idade na formação de calcitriol com base no feedback leva a um aumento na síntese de PTH. Por sua vez, o excesso deste último aumenta a reabsorção óssea e leva à sua rarefação.

Assim, a deficiência de vitamina D é um dos principais fatores no desenvolvimento de quase todas as formas de osteoporose.

Nos últimos anos, há evidências de que a vitamina D está envolvida no metabolismo não apenas do osso, mas da cartilagem. Estimula a síntese de condrócitos proteoglicanos, modula a atividade das metaloproteinases envolvidas na destruição da cartilagem. Por exemplo, uma diminuição nos níveis de 24,25 e 1,25-vitamina D está associada a um aumento na atividade das metaloproteinases, e um nível normal reduz a atividade dessas enzimas in vitro. Assim, uma diminuição no nível de vitamina D pode aumentar a produção de enzimas destrutivas e reduzir a síntese de proteoglicanos de matriz, o que, por sua vez, leva à perda de tecido de cartilagem. Também deve ser enfatizado que no estágio inicial da osteoartrite, distúrbios metabólicos da cartilagem dependentes da vitamina D podem ser acompanhados por remodelamento e espessamento do tecido ósseo subcondral. Isso causa uma diminuição na capacidade de depreciação do osso subcondral e a aceleração das alterações degenerativas na cartilagem.

Em estudos recentes foi demonstrado que em pacientes com gonartrose, uma diminuição na ingestão de vitamina D com alimentos e um baixo nível sérico de 25-vitamina D está associada com um aumento de 3 vezes no risco de progressão de alterações radiológicas nas articulações do joelho, um aumento de 3 vezes no risco de formação de FP e 2 - perda múltipla de tecido cartilaginoso (a julgar pelo estreitamento do espaço interarticular). Mulheres idosas com um baixo nível de 25-vitamina D no soro há um aumento de 3 vezes na incidência de coxartrose (a julgar pelo estreitamento do espaço inter-articular, mas não a formação de OP) em comparação com mulheres com níveis normais de vitamina D. Tem sido sugerido que a perda óssea e as alterações degenerativas na coluna são processos patogeneticamente inter-relacionados que têm uma tendência geral à progressão com a idade. Acredita-se que a deficiência de cálcio e vitamina D leva a um aumento na síntese de PTH, que por sua vez causa deposição excessiva de cálcio na cartilagem articular.

As recomendações da Academia Americana de Ciências sobre a taxa de ingestão adequada de vitamina D em diferentes faixas etárias, a necessidade de aumentar a ingestão diária de vitamina D para 400 UI (para homens) e 600 UI (para mulheres) em grupos de 51 anos - 70 anos ou mais são importantes para prevenção não só osteoporose, mas também osteoartrite.

Recomendações para ingestão de vitamina D (Holick MF, 1998)

Idade	Recomendação 1997 ME (mcg / dia)	Dose máxima de EM (µg / dia)
0 a 6 meses	200 (5)	1000 (25)
6 a 12 meses	200 (5)	1000 (25)
1 ano-18 anos	200 (5)	2000 (50)
19 anos-50 anos	200 (5)	2000 (50)
51 anos - 70 anos	400 (10)	2000 (50)
> 71 anos	600 (15)	2000 (50)
Gravidez	200 (5)	2000 (50)
Lactação	200 (5)	2000 (50)

Na prática clínica, são utilizados predominantemente derivados sintéticos da vitamina D - calcitriol e alfacalcidol, que apareceram no mercado ucraniano, sendo este último considerado o fármaco mais promissor nesse grupo (bem tolerado pelos pacientes, casos de hipercalcemia e hipercalciúria são raros).

O calcitriol liga-se diretamente aos receptores do intestino à vitamina D, portanto, tem um efeito mais local, contribuindo para a absorção do cálcio no intestino e não afeta significativamente a síntese do PTH.

O alfacalpidol, ao contrário do calcitriol, primeiro sofre transformação no fígado para formar o metabólito ativo 1,25 (OH) ₂ D, portanto seus efeitos sobre a síntese de PTH e absorção de cálcio são comparáveis, indicando um efeito mais fisiológico. Doses diárias da droga são 0,25-0,5 μg para a prevenção da osteoporose induzida por GCS e 0,75-1 μg para osteoporose estabelecida com segurança.

O Cálcio-D3 Nycomed, um medicamento de combinação eficaz, contém 500 mg de cálcio elementar e 200 UI de vitamina D em um comprimido.A ingestão de 1 ou 2 comprimidos deste medicamento (dependendo dos hábitos alimentares, idade e nível de atividade física) cobre completamente a necessidade diária recomendada desses medicamentos. Substâncias e absolutamente seguro, mesmo com uso prolongado.

Aspectos imunológicos da osteoartrite

Atualmente, o papel essencial dos mediadores do sistema imunológico (citocinas e fatores de crescimento) na regulação local do remodelamento das CTCs é indubitável. Acredita-se que os distúrbios no sistema de mediadores imunológicos desempenham um papel importante na patogênese da osteoporose secundária no contexto do OCR.

Possuindo propriedades morfológicas semelhantes com algumas linhas de células estromais da medula óssea, os osteoblastos são capazes de sintetizar citocinas (LCR, interleucinas). Este último implica a participação de osteoblastos tanto no processo de remodelação do tecido ósseo quanto na mielopoiese. Uma vez que os osteoclastos se originam de unidades hematopoiéticas de formação de colônias de granulócitos-macrófagos (CFU), que são precursoras de monócitos / macrófagos, os estágios iniciais da hematopoiese e da osteoclastogênese são regulados de maneira semelhante. As citocinas participam do desenvolvimento de osteoclastos, que desempenham simultaneamente um papel importante na regulação de reações inflamatórias locais e sistêmicas em várias doenças humanas - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, nome completo, fatores estimuladores de colônias de granulócitos-macrófagos (GM -KSF). Também importante é o fato de que a ação de citocinas com propriedades osteoclastogênicas (IL-6 e IL-11) e osteoblastogênicas (LIF) é mediada por mecanismos moleculares semelhantes, ou seja, a modulação da glicoproteína 130 (GP-130) envolvida na transmissão do sinal de ativação mediada por citocinas. Células alvo. Vale ressaltar que os estrogênios suprimem, e 1,25 (OH) ₂ D ₃ e PTH aumentam a expressão de GP-130 nas células da medula óssea. Consequentemente, alterações nos níveis hormonais (inclusive no contexto de uma resposta de fase aguda associada à inflamação autoimune no OCR) podem afetar a sensibilidade dos precursores de osteoclastos e osteoblastos aos efeitos das citocinas envolvidas na remodelação óssea.

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