Osteoartrite e osteoporose

O estudo da relação entre osteoporose e doenças reumáticas das articulações é de grande interesse não apenas para reumatologistas, mas também para especialistas em outras áreas da medicina. Além da inflamação e da terapia com glicocorticosteroides, que são os fatores mais universais que levam ao desenvolvimento de osteoporose secundária em doenças reumáticas das articulações, existem muitos outros fatores que influenciam a formação da síndrome osteopênica nesse grupo de pacientes – imobilização, patologia concomitante, especialmente endócrina, etc.

Há uma série de fatores comuns que predispõem ao desenvolvimento de osteoartrite e osteoporose - sexo feminino, idade avançada, predisposição genética (agregação familiar do gene do colágeno tipo I, etc.), deficiência de estrogênio e vitamina D, etc. A osteoporose é diagnosticada em cada 5 mulheres com 75 anos, e a osteoartrite é observada em 1 em cada 10 pessoas com mais de 50 anos e em cada segunda pessoa com mais de 75 anos. Ambas as doenças desempenham um papel significativo na deterioração da saúde pública, levando à incapacidade precoce e à redução da expectativa de vida.

A osteoporose é uma doença esquelética sistêmica caracterizada pela diminuição da massa óssea e alterações microarquitetônicas no tecido ósseo, levando ao aumento da fragilidade óssea e ao risco de fraturas (Conferência sobre Osteoporose, Copenhague, 1990).

Segundo especialistas da OMS, a osteoporose ocupa o terceiro lugar entre os principais problemas médicos e sociais da atualidade, depois das doenças cardiovasculares e do diabetes mellitus, e, segundo alguns pesquisadores, é a doença metabólica mais comum e grave do esqueleto humano. Em primeiro lugar, isso se deve ao desenvolvimento frequente e à gravidade de suas complicações, entre as quais as mais importantes são as fraturas ósseas patológicas, incluindo fraturas por compressão dos corpos vertebrais, fraturas dos ossos distais do antebraço, colo do fêmur, etc. Essas complicações levam à incapacidade e, frequentemente, à morte prematura de pacientes por distúrbios concomitantes dos sistemas cardiovascular e respiratório. Por exemplo, o risco de fratura do colo do fêmur em mulheres com 50 anos é de 15,6% e é maior do que o risco de câncer de mama (9%). Ao mesmo tempo, o risco de morte é aproximadamente o mesmo (2,8%). Segundo a OMS, quase 25% das mulheres com menos de 65 anos já apresentam fraturas por compressão das vértebras e 20% apresentam fraturas dos ossos do antebraço. Além disso, pacientes com osteoporose apresentam risco aumentado de fraturas não traumáticas (espontâneas) da coluna vertebral e do rádio (32 e 15,6%, respectivamente). Nas últimas décadas, o problema da osteoporose adquiriu particular importância médica e social devido ao envelhecimento significativo da população em países altamente desenvolvidos e ao correspondente aumento do número de mulheres no período do climatério.

O problema da osteoporose também é relevante na Ucrânia devido ao envelhecimento significativo da população - 13,2 milhões (25,6%) são pessoas com 55 anos ou mais, bem como uma alta porcentagem de pessoas que vivem em áreas contaminadas radioativamente e têm uma dieta desequilibrada. Os resultados de estudos conduzidos no Instituto de Gerontologia da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia mostraram que, de 30 a 80 anos, a densidade mineral do tecido ósseo compacto (CBT) diminui em mulheres em 27%, em homens - em 22%, e CBT esponjoso - em 33 e 25%, respectivamente. Isso leva a um aumento significativo no risco de fraturas e um aumento real em seu número. Levando em consideração os dados de estudos epidemiológicos e demográficos na Ucrânia, pode-se prever que o risco de fraturas exista em 4,4 milhões de mulheres e 235 mil homens; um total de 4,7 milhões, ou 10,7% da população total.

No exterior, o problema da osteoporose tem se desenvolvido ativamente desde a década de 60 do século XX e representa um dos programas médicos mais caros: o tratamento de pacientes com osteoporose e suas complicações é um processo longo, nem sempre eficaz e que exige custos materiais significativos. Se em 1994 o financiamento para um programa desse tipo nos Estados Unidos era de 10 bilhões de dólares, em 2020, segundo especialistas, seu custo pode aumentar para 62 bilhões. Portanto, a necessidade de prevenção e tratamento da osteoporose e suas complicações é inquestionável, e o sucesso da prevenção depende do momento em que a osteoporose é diagnosticada.

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Distúrbios no sistema de remodelação do tecido ósseo como causa da osteoporose

Do ponto de vista da osteologia moderna, o osso é estudado como um órgão do sistema musculoesquelético, cuja forma e estrutura são determinadas pelas funções para as quais a estrutura macroscópica e microscópica é adaptada. O osso consiste em substância cortical (compacta) e esponjosa (no esqueleto, representando, respectivamente, 80% e 20% da massa), cujo conteúdo depende da forma dos ossos. O tecido ósseo é uma reserva móvel de sais minerais e, no metabolismo do tecido ósseo, a proporção de substância compacta é de cerca de 20% e a de substância esponjosa, de cerca de 80%.

Os elementos celulares do tecido ósseo que participam da troca constante de componentes minerais e orgânicos entre a matriz óssea e o fluido tecidual, com reabsorção pericelular da substância óssea como um componente essencial dessa troca, são os osteoblastos (formam o osso), os osteoclastos (destroem o osso) e os osteócitos.

Ao longo da vida, ocorre uma renovação óssea constante, que consiste na reabsorção de partes individuais do esqueleto com a formação quase simultânea de novo tecido ósseo (remodelação). Anualmente, de 2 a 10% da massa esquelética é reconstruída, e essa remodelação interna é localizada e não altera a geometria ou o tamanho dos ossos. É típica de um organismo adulto, enquanto um osso em crescimento é caracterizado pela morfogênese – crescimento em comprimento e largura.

A remodelação ocorre em áreas ósseas discretamente localizadas – as chamadas unidades de remodelação, cujo número chega a 1 milhão a qualquer momento. São necessários cerca de 30 dias para a reabsorção de 100 µm de osso; a substituição dessa massa óssea por osso novo ocorre em 90 dias, ou seja, o ciclo completo de remodelação é de 120 dias. No nível tecidual, os processos metabólicos no esqueleto são determinados pelo número total de unidades de remodelação ativas (normalmente cerca de 1 milhão) e pelo equilíbrio da remodelação – a proporção entre a quantidade de osso reabsorvido e o osso recém-formado em cada unidade. O processo de remodelação do tecido ósseo ocorre muito mais ativamente nos ossos trabeculares do que nos corticais.

Em jovens praticamente saudáveis, a taxa de remodelação óssea nas unidades de remodelação permanece constante: a quantidade de tecido ósseo reabsorvido pelos osteoclastos praticamente corresponde à quantidade formada pelos osteoblastos. Uma violação da remodelação, com predominância dos processos de reabsorção sobre os de formação óssea, leva à diminuição da massa e à alteração da estrutura do tecido ósseo. A osteoporose involucional é caracterizada pela redução da formação óssea, enquanto em diversas doenças que causam osteopenia secundária, observa-se aumento da reabsorção óssea.

A osteoporose é, portanto, considerada o resultado de uma perturbação nos processos de remodelação do tecido ósseo e geralmente ocorre primeiro no tecido trabecular metabolicamente mais ativo, onde o número e a espessura das placas diminuem e as cavidades entre elas aumentam devido à perfuração das trabéculas. Essas alterações são devidas a distúrbios no equilíbrio entre a profundidade das cavidades reabsorvidas e a espessura das placas recém-formadas.

O processo de remodelação do tecido ósseo é controlado por uma série de fatores sistêmicos e locais, que juntos constituem um sistema de interação que se duplica repetidamente em diferentes níveis. Fatores sistêmicos influenciam a liberação e a ativação de fatores locais, que por sua vez exercem um efeito autocórtex ou paracórtex sobre o tecido ósseo.

Fatores que afetam a remodelação do tecido ósseo

Fatores sistêmicos	Fatores locais
1. Hormônios: Hormônio da paratireoide (PTH) Calcitonina Hormônios da tireoide Estrogênios Andrógenos Glicocorticosteroides (GCS) Hormônio somatotrópico (hormônio do crescimento?) 2. Outros fatores: Vitamina D ???	Interleucinas TNF (-alfa, -beta) TFR (-alfa, -beta) IFR Fatores de crescimento derivados de plaquetas FRF A2-Microglobulin Macrófago LCR LCR de granulócitos-macrófagos Associado aos hormônios da paratireoide Peptídeos U-Interferon Prostaglandinas Proteínas de morfogênese óssea Peptídeo intestinal vasoativo Peptídeo mediado pelo gene da calcitonina Proteína da matriz óssea grande Outros fatores?

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Causas alimentares da osteoporose

Sabe-se que muitos fatores alimentares causam osteoporose. Aqui estão os mais importantes.

Alguns fatores dietéticos que aumentam o risco de desenvolver osteoporose incluem:

• Várias violações alimentares
• Ingestão insuficiente de cálcio dos alimentos
• Ingestão insuficiente de vitamina D
• Dieta rica em proteínas ou fosfato
• Cafeína
• Dieta rica em sódio
• Álcool
• Baixa ingestão de flúor
• Escorbuto
• Deficiência de vitaminas _B6, B2 _, K
• Deficiência de microelementos (boro, zinco, etc.).

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Perturbações na homeostase do cálcio ou sua deficiência

A maioria dos cientistas reconhece atualmente que a osteoporose é uma doença dependente de cálcio. Dos 1 a 1,7 kg de cálcio contidos no corpo de um adulto, 99% fazem parte do esqueleto e 1% circula no fluido intercelular. A necessidade diária de cálcio elementar é de pelo menos 1.100 a 1.500 mg, necessário para o funcionamento normal dos órgãos e sistemas envolvidos no metabolismo dos minerais ósseos: trato digestivo, fígado, rins, soro sanguíneo e fluido intersticial.

A deficiência de cálcio ocorre devido à sua insuficiência nutricional, absorção intestinal prejudicada ou excreção aumentada. Fatores importantes são a diminuição da absorção de cálcio, baixas concentrações de calcitriol e a resistência dos tecidos-alvo a ele. Como resultado, a reabsorção óssea aumenta para equalizar o equilíbrio de cálcio. No entanto, as diferenças na ingestão de cálcio em diferentes regiões do mundo não podem explicar a diferença no risco de fratura entre as populações. Assim, as fraturas de fêmur são muito comuns em países com alta ingestão de cálcio, como a Escandinávia e a Holanda, e vice-versa, seu número é menor em países com baixa ingestão de cálcio. Este fato confirma a patogênese complexa da osteoporose, que inclui um mecanismo dependente de cálcio. A perda óssea acelerada pode ocorrer devido ao aumento da sensibilidade do tecido ósseo ao PTH e, em alguns casos, devido à diminuição da sensibilidade da α-hidroxilase renal a ele. Como resultado da remodelação óssea acelerada, o equilíbrio esquelético torna-se negativo; além disso, devido à formação insuficiente de 1,25-(OH) _2D3, a absorção de cálcio no intestino é reduzida.

Alterações na sensibilidade ao PTH em órgãos-alvo podem ser causadas por deficiência de estrogênio, especialmente no período pós-menopausa.

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Aspectos da idade na osteoartrite

Atualmente, a maioria dos pesquisadores aponta para a importância da massa óssea depositada durante o período de formação esquelética ativa e a obtenção do chamado pico de massa óssea - PBM (na literatura estrangeira - pico de massa óssea). Uma análise do estado estrutural e funcional do tecido ósseo em crianças e adolescentes na Ucrânia com base em densitometria ultrassônica e dados de OFA mostrou que o principal aumento na massa óssea ocorre em crianças de ambos os sexos com idades entre 10 e 14 anos. A PBM, que depende de muitos fatores, é um importante determinante do estado estrutural e funcional do sistema esquelético em pessoas mais velhas, do desenvolvimento de osteoporose involucional (pós-menopausa e senil) e de suas complicações. De acordo com PI Meunier et al. (1997), a baixa massa óssea inicial causa osteoporose em 57% dos casos. Essa teoria é apoiada pela ocorrência mais rara de osteoporose em populações com alta massa óssea, como a raça negroide.

No exterior, o estudo dos índices de saturação mineral e densidade mineral da medula óssea em indivíduos de diversas faixas etárias, a fim de estabelecer padrões de formação e reabsorção do tecido ósseo, vem sendo realizado há mais de 20 anos. Na Ucrânia, estudos semelhantes são realizados no Instituto de Gerontologia da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia, no Centro Ucraniano de Reumatologia (URC) e no Instituto de Patologia da Coluna e Articulações da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia. Os dados foram obtidos por meio de absorciometria de fóton único (SPA) no URC e no Instituto de Patologia da Coluna e Articulações da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia (Kharkiv).

Os dados da literatura disponíveis atualmente sobre a relação entre osteoporose e osteoartrose são contraditórios. Segundo alguns pesquisadores, osteoporose e osteoartrose raramente ocorrem nos mesmos pacientes.

Osteoartrite primária e osteoporose: semelhanças e diferenças (segundo Nasonov EL, 2000)

Sinal	Osteoporose	Osteoartrite
Definição	Doença óssea metabólica	Doença metabólica (degenerativa) da cartilagem
O principal mecanismo patogênico	Perturbação da remodelação (equilíbrio entre a reabsorção mediada por osteoclastos e a formação mediada por osteoblastos) do tecido ósseo	Perturbação do anabolismo e catabolismo (o equilíbrio entre a síntese e a degradação mediadas por condrócitos) do tecido cartilaginoso
Chão	Fêmea	Fêmea
Frequência na população	Cerca de 30% (>50 anos)	Cerca de 10-30% (>65 anos)
Complicações	Fraturas	Disfunção das articulações
Impacto na expectativa de vida	++ (fraturas de quadril); aumento do risco de infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral	+ (diminuição de 8 a 10 anos nas mulheres, mas não nos homens, à medida que aumenta o número de articulações afetadas); doenças dos pulmões e do trato digestivo
IPC	Reduzido	Elevado ou normal
Reabsorção óssea BM (Pir, D-Pir)	Aumentou	Aumentou
Risco de fraturas esqueléticas	Aumentou	?

Nota: Pyr é piridinolina, D-Pyr é desoxipiridinolina.

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Mecanismos hormonais do desenvolvimento da osteoporose

A maioria dos pesquisadores reconhece o papel dos hormônios no controle do metabolismo e da homeostase do tecido ósseo. Sabe-se que hormônios de ação anabólica (estrogênios, androgênios) estimulam a formação óssea, e hormônios antianabólicos (por exemplo, GCS) aumentam a reabsorção óssea. Segundo alguns pesquisadores, hormônios como PTH, calcitonina e vitamina D estão mais envolvidos na regulação da homeostase do cálcio do que afetam diretamente a atividade funcional de osteoblastos e osteoclastos.

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O efeito dos estrogênios no tecido ósseo

• Promove a absorção de cálcio no intestino, aumentando a sensibilidade à vitamina D;
• estimular ligações celulares e humorais da imunidade;
• têm efeito antirreabsortivo (afetam os processos de ativação dos osteoclastos);
• estimular a ossificação endocondral do tecido cartilaginoso agindo diretamente nos receptores dos condrócitos;
• estimular a liberação de fatores supressores de osteoclastos pelos osteoblastos;
• reduzir a atividade do PTH e a sensibilidade das células do tecido ósseo a ele;
• estimular a síntese e secreção de calcitonina;
• modular a atividade e a síntese de citocinas (especialmente IL-6), estimular a síntese de IGF e TGF-beta.

A detecção de receptores específicos de alta afinidade em células semelhantes a osteoblastos indica um efeito direto dos estrogênios no esqueleto. A secreção de fatores de crescimento pelos osteoblastos e a regulação da produção de IL-6 e calcitonina pelos estrogênios indicam a possibilidade de efeitos parácrinos dos estrogênios no tecido ósseo.

Os efeitos indiretos dos estrogênios, em particular sua influência na hemostasia, também são importantes. Assim, sabe-se que altas doses desses medicamentos reduzem a atividade da antitrombina III, e baixas doses (especialmente as formas transdérmicas) aceleram o lançamento do sistema fibrinolítico em aproximadamente 8 vezes. Isso é importante em várias formas de coagulação sanguínea, quando o sistema hemostático é propenso à hipercoagulação. Além disso, os estrogênios reduzem o risco de doença cardíaca isquêmica e o risco de infarto do miocárdio recorrente (em 50-80%), distúrbios da menopausa (em 90-95% das mulheres), melhoram o tônus muscular, a pele, reduzem a probabilidade de processos hiperplásicos no útero e nas glândulas mamárias, distúrbios urogenitais, etc.

Evidências do efeito do estrogênio no tecido ósseo

• Perda óssea mais significativa em mulheres na pós-menopausa.
• A produção de esteroides anabolizantes em mulheres na pós-menopausa diminui em 80% (em homens - em 50%), enquanto a produção de corticosteróides - apenas em 10%.
• Entre os pacientes com osteoporose pré-senil, há 6 a 7 vezes mais mulheres do que homens.
• Mulheres com menopausa precoce (incluindo induzida artificialmente) perdem massa óssea mais rápido do que mulheres da mesma idade com menopausa fisiológica.
• Osteoporose ou hipostose são sinais frequentemente observados de hipogonadismo.
• A terapia de reposição de estrogênio resultou em uma redução na perda de DRC pós-menopausa e, como consequência, uma redução na incidência de fraturas nos últimos 10 anos.

Como a deficiência de estrogênio resulta em um desequilíbrio local nas unidades de remodelação, as alterações metabólicas que aumentam a taxa de remodelação óssea contribuirão para a aceleração da perda óssea no futuro.

Considerando que um dos principais mecanismos patogênicos de desenvolvimento da osteoporose primária é a deficiência de estrogênio, um dos métodos mais eficazes de prevenção e tratamento da doença é a terapia de reposição hormonal (TRH).

No início da década de 1920, R. Cecil e B. Archer (1926) descobriram que, durante os primeiros 2 anos após a menopausa, 25% das mulheres desenvolvem sintomas de artrite degenerativa. Posteriormente, estabeleceu-se que, se a osteoartrose (assim como a osteoporose) é registrada em homens e mulheres com aproximadamente a mesma frequência antes dos 50 anos, após os 50 anos a incidência de osteoartrose (a chamada artrite da menopausa) aumenta acentuadamente em mulheres, mas não em homens. Além disso, de acordo com os dados mais recentes, a TRH ajuda a reduzir a incidência de coxartrose e gonartrose, e a TRH de longo prazo afeta a progressão das alterações degenerativas nas articulações em maior extensão do que um curto período de TRH. Todos os itens acima indicam que a deficiência de estrogênio desempenha um papel importante no desenvolvimento não apenas da osteoporose, mas também da osteoartrose, e a TRH tem um efeito benéfico na progressão de ambas as doenças.

Os hormônios que têm um efeito positivo no tecido ósseo incluem os andrógenos, especialmente em mulheres imediatamente após a menopausa, quando há uma queda acentuada (em média 80%) na produção de esteroides anabolizantes (em média 50% em homens da mesma faixa etária). Eles aumentam a massa mineral óssea, atuando diretamente nos receptores das células ósseas, estimulam a biossíntese de proteínas nos osteoblastos e promovem a incorporação de cálcio e fósforo. Os gestagênios têm um efeito semelhante no tecido ósseo. Considerando que o tecido ósseo possui receptores apenas para estradiol, o efeito dos gestagênios no tecido ósseo é mais potente do que o dos estrogênios.

Uma propriedade importante dos hormônios mencionados é seu efeito sobre os receptores de corticosteroides no tecido ósseo, que competem com os corticosteroides exógenos (veja abaixo). Eles também estimulam a síntese de proteínas nos osteoblastos e a ossificação intramembrana.

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O efeito dos glicocorticosteroides no tecido ósseo

Os GCS, atualmente os anti-inflamatórios mais potentes disponíveis, têm sido usados para tratar uma ampla gama de doenças há mais de 40 anos. Na osteoartrite, estamos falando principalmente do uso local (intra-articular ou periarticular) desses hormônios. No entanto, não se deve subestimar o efeito sistêmico dos GCS no corpo, que se manifesta mesmo com seu uso local e, em alguns casos, é bastante pronunciado.

O esqueleto, sendo o órgão alvo da GCS, é o mais frequentemente afetado. Clinicamente, o distúrbio do metabolismo do cálcio induzido pela GCS manifesta-se por osteopenia, obstrução gastrointestinal (OP), necrose óssea asséptica, hiperparatireoidismo, miopatia, calcificação tecidual e outros distúrbios.

Ao separar os processos de formação e reabsorção óssea, os GCS causam rápida perda óssea, inibindo diretamente a formação óssea e, assim, reduzindo a síntese dos principais componentes da matriz, incluindo colágeno e proteoglicanos. Distúrbios na homeostase do cálcio e do fósforo estão entre as consequências mais comuns da terapia com GCS. O distúrbio do metabolismo fósforo-cálcio induzido por este último está associado tanto à ação direta de fármacos nos tecidos e órgãos, quanto a um distúrbio das funções dos hormônios reguladores do cálcio. O principal elo nesse processo patológico é a inibição da absorção de cálcio e fósforo no intestino, associada a uma violação do metabolismo ou da ação fisiológica da vitamina D. Uma diminuição na absorção de cálcio no intestino como resultado da inibição da síntese da proteína de ligação ao cálcio, responsável pelo transporte ativo de cálcio para a parede intestinal, leva a um aumento na excreção de cálcio na urina, um balanço negativo de cálcio e um aumento na reabsorção óssea.

A deficiência secundária de cálcio contribui para o desenvolvimento de hiperparatireoidismo, que agrava a desmineralização esquelética e leva a alterações na matriz orgânica do TC e ao aumento das perdas de cálcio e fósforo na urina. Além disso, os corticoides de cadeia média (GCS) reduzem a secreção de hormônios sexuais ao inibir a secreção de gonadotrofina hipofisária, bem como por um efeito negativo direto na produção de estrogênios e testosterona.

Segundo S. Benvenuti e ML Brandi (1999), o efeito dos corticoides glicocorticoides (GCS) nos processos de diferenciação das células do tecido ósseo depende das doses utilizadas, do tipo de GCS, da duração do uso do fármaco (exposição) e da especificidade. Assim, foi demonstrado que, após a administração intra-articular de GCS, observa-se uma diminuição nos níveis de piridinolina e desoxipiridinolina.

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Metabolismo da vitamina D

Os metabólitos da vitamina D ligam-se especificamente a receptores com alta afinidade nos sítios receptores e aparecem nos núcleos de células e órgãos do tecido alvo (osso, intestino, glândulas endócrinas, etc.). Experimentos in vivo mostraram que l,25-(OH) _2D e 25-(OH)D se ligam a células ósseas isoladas e homogeneizados ósseos. Estudos usando vitamina D radiomarcada mostraram que esta última está localizada em osteoblastos, osteócitos e condrócitos. A vitamina D induz tanto a mineralização quanto a reabsorção do tecido ósseo, por isso é atualmente considerada um hormônio esteroide sistêmico em seu efeito sobre o osso. Além disso, a vitamina D demonstrou influenciar a síntese de colágeno e proteoglicanos, o que determina seu efeito adicional no processo de formação óssea. O mecanismo de ação da vitamina D também está associado ao aumento do transporte de cálcio e fósforo no intestino, reabsorção de cálcio nos rins, portanto, a hipovitaminose D é acompanhada por desmineralização significativa do tecido ósseo. Em biópsias, são encontradas camadas osteoides amplas devido à calcificação insuficiente. A deficiência crônica de vitamina D leva à osteomalacia, que pode complicar o curso da osteoporose. A hipomineralização progressiva do osso piora as propriedades biomecânicas deste e aumenta o risco de fraturas. O excesso de vitamina D leva ao aumento da reabsorção óssea. Sabe-se que a intoxicação por vitamina D é acompanhada por hipercalcemia, hiperfosfatemia, hipercalciúria e hiperfosfatúria.

A vitamina D atua na reabsorção óssea em conjunto com o PTH, e experimentos em animais e observações clínicas revelaram a existência de uma relação recíproca entre eles: o 1,25-(OH) _2D3 controla a secreção e a síntese de PTH (o estímulo para o aumento da secreção é a diminuição dos níveis de cálcio no sangue), e o PTH é _o principal fator hormonal que regula a síntese da Ia-hidroxilase renal. A ocorrência de hiperparatireoidismo secundário na presença de deficiência de vitamina D pode ser explicada por essa interação.

A síntese e o metabolismo da vitamina D no corpo estão sujeitos à influência involucional devido aos seguintes fatores:

• Deficiência de estrogênio (devido à diminuição do nível de calcitonina, que tem a capacidade de estimular indiretamente a formação de 1,25-(OH), D3 _, bem como o nível de atividade da 1-a-hidroxilase nos rins).
• Uma diminuição na capacidade da pele de produzir vitamina D com a idade (aos 70 anos - mais de 2 vezes).
• Alterações involucionais nos rins (nefroesclerose) levam a uma diminuição na atividade dos sistemas enzimáticos envolvidos no metabolismo da vitamina D.
• Diminuição relacionada à idade no número de receptores de calcitriol no intestino.

A diminuição da formação de calcitriol relacionada à idade, pelo princípio de retroalimentação, leva a um aumento na síntese de PTH. Por sua vez, o excesso deste último aumenta a reabsorção óssea e leva à sua rarefação.

Portanto, a deficiência de vitamina D é um dos principais fatores no desenvolvimento de quase todas as formas de osteoporose.

Nos últimos anos, surgiram dados de que a vitamina D está envolvida no metabolismo não apenas do tecido ósseo, mas também do tecido cartilaginoso. Ela estimula a síntese de proteoglicanos pelos condrócitos e modula a atividade das metaloproteinases envolvidas na destruição da cartilagem. Por exemplo, níveis reduzidos de 24,25- e 1,25-vitamina D estão associados ao aumento da atividade das metaloproteinases, enquanto níveis normais reduzem a atividade dessas enzimas in vitro. Assim, níveis reduzidos de vitamina D podem aumentar a produção de enzimas destrutivas e reduzir a síntese de proteoglicanos da matriz, o que, por sua vez, leva à perda de tecido cartilaginoso. Também deve ser enfatizado que, em um estágio inicial da osteoartrite, o distúrbio do metabolismo da cartilagem dependente de vitamina D pode ser acompanhado por remodelação e espessamento do tecido ósseo subcondral. Isso causa uma diminuição na capacidade de amortecimento do osso subcondral e aceleração de alterações degenerativas na cartilagem.

Estudos recentes demonstraram que, em pacientes com gonartrose, a ingestão reduzida de vitamina D na dieta e os baixos níveis séricos de 25-vitamina D estão associados a um risco três vezes maior de progressão de alterações radiográficas nas articulações do joelho, um risco três vezes maior de osteoartrite e um risco duas vezes maior de perda de cartilagem (medida pelo estreitamento do espaço articular). Mulheres idosas com baixos níveis séricos de 25-vitamina D têm uma incidência três vezes maior de coxartrose (medida pelo estreitamento do espaço articular, mas não pela osteoartrite) em comparação com mulheres com níveis normais de vitamina D. Além disso, foi recentemente sugerido que a perda óssea e as alterações degenerativas na coluna são processos patogeneticamente inter-relacionados que têm uma tendência comum a progredir com a idade. Acredita-se que a deficiência de cálcio e vitamina D leva ao aumento da síntese de PTH, o que, por sua vez, causa deposição excessiva de cálcio na cartilagem articular.

As recomendações da Academia Americana de Ciências sobre a norma de ingestão adequada de vitamina D em diferentes faixas etárias, a necessidade de aumentar a ingestão diária de vitamina D para 400 UI (em homens) e 600 UI (em mulheres) nas faixas etárias de 51 anos a 70 anos ou mais, são importantes para a prevenção não apenas da osteoporose, mas também da osteoartrite.

Ingestão recomendada de vitamina D (Holick MF, 1998)

Idade	Recomendações de 1997 ME (mcg/dia)	Dose máxima de ME (mcg/dia)
0-6 meses	200 (5)	1000 (25)
6-12 meses	200 (5)	1000 (25)
1 ano - 18 anos	200 (5)	2000 (50)
19 anos - 50 anos	200 (5)	2000 (50)
51 anos - 70 anos	400 (10)	2000 (50)
> 71 anos	600 (15)	2000 (50)
Gravidez	200 (5)	2000 (50)
Lactação	200 (5)	2000 (50)

Na prática clínica, atualmente são utilizados predominantemente derivados sintéticos da vitamina D - calcitriol e alfacalcidol, que apareceu no mercado ucraniano, sendo este último considerado o medicamento mais promissor neste grupo (bem tolerado pelos pacientes, casos de hipercalcemia e hipercalciúria são raros).

O calcitriol se liga diretamente aos receptores intestinais de vitamina D e, portanto, tem um efeito mais local, promovendo a absorção intestinal de cálcio e não afeta significativamente a síntese de PTH.

Ao contrário do calcitriol, o alfacalpidol é inicialmente transformado no fígado para formar o metabólito ativo 1,25(OH) _2D, portanto, seus efeitos na síntese de PTH e na absorção de cálcio são comparáveis, indicando sua ação mais fisiológica. As doses diárias do medicamento são de 0,25-0,5 mcg para a prevenção da osteoporose induzida por GCS e de 0,75-1 mcg em casos de osteoporose comprovadamente comprovada.

Um medicamento combinado eficaz é o cálcio-D3 Nycomed, que contém 500 mg de cálcio elementar e 200 UI de vitamina D em um comprimido. Tomar 1 ou 2 comprimidos deste medicamento (dependendo dos hábitos alimentares, idade e nível de atividade física) cobre completamente a necessidade diária recomendada dessas substâncias e é absolutamente seguro mesmo com uso prolongado.

Aspectos imunológicos na osteoartrite

Atualmente, o papel significativo dos mediadores do sistema imunológico (citocinas e fatores de crescimento) na regulação local dos processos de remodelação da KTK é inquestionável. Acredita-se que distúrbios no sistema de mediadores imunológicos desempenhem um papel importante na patogênese da osteoporose secundária no contexto da RZS.

Apresentando propriedades morfológicas semelhantes às de algumas linhagens celulares estromais da medula óssea, os osteoblastos são capazes de sintetizar citocinas (CSF, interleucinas). Esta última sugere a participação dos osteoblastos tanto no processo de remodelação do tecido ósseo quanto na mielopoiese. Como os osteoclastos se originam de unidades formadoras de colônias (UFC) de granulócitos-macrófagos hematopoiéticos, precursoras de monócitos/macrófagos, os estágios iniciais da hematopoiese e da osteoclastogênese são regulados de forma semelhante. As citocinas, que desempenham simultaneamente um papel importante na regulação de reações inflamatórias locais e sistêmicas em diversas doenças humanas, participam do desenvolvimento dos osteoclastos - IL-1, IL-3, IL-6, IL-11, FIO, fatores estimuladores de colônias de granulócitos-macrófagos (GM-CSF). Também é importante que a ação de citocinas com propriedades osteoclastogênicas (IL-6 e IL-11) e osteoblastogênicas (LIF) seja mediada por mecanismos moleculares semelhantes, a saber, a modulação da glicoproteína 130 (GP-130), que está envolvida na transmissão do sinal de ativação mediado por citocinas para as células-alvo. É importante ressaltar que os estrogênios suprimem, enquanto o 1,25(OH) _{2D3 eo} PTH aumentam a expressão de GP-130 nas células da medula óssea. Portanto, alterações nos níveis hormonais (incluindo aquelas relacionadas à resposta de fase aguda associada à inflamação autoimune na DR) podem afetar a sensibilidade dos precursores de osteoclastos e osteoblastos aos efeitos das citocinas envolvidas no processo de remodelação do tecido ósseo.

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