Nefroptose: Prolapso Renal, Causas e Tratamento

Prolapso renal, também conhecido como nefroptose, é uma condição na qual o rim se desloca excessivamente para baixo quando o corpo se levanta, normalmente em mais de 5 cm ou a altura de duas vértebras. Ao deitar, o rim retorna ao seu nível anatômico normal. Na maioria das pessoas, esse deslocamento é inofensivo e assintomático, mas em alguns pacientes causa dor, obstrução urinária e infecções recorrentes do trato urinário. [1]

Mulheres jovens e magras são as mais frequentemente afetadas, afetando principalmente o rim direito. Os sintomas, quando presentes, geralmente dependem da postura: a dor se intensifica ao ficar em pé e diminui ao deitar. A significância clínica da nefroptose permanece controversa, mas dados acumulados demonstram que, em pacientes adequadamente selecionados, o deslocamento documentado com comprometimento funcional pode causar dor e hidronefrose. [2]

O diagnóstico moderno baseia-se em exames de imagem em duas posições — deitado e em pé —, o que permite a detecção não apenas de alterações anatômicas, mas também de alterações funcionais, como diminuição da perfusão renal, torção ureteral ou retardo no esvaziamento da pelve renal. Isso é importante porque exames padrão realizados apenas na posição supina frequentemente parecem "normais". [3]

O tratamento é individualizado. Para casos leves e sem complicações, medidas não medicamentosas são suficientes. Em casos de dor persistente, obstrução documentada ao ficar em pé, infecções recorrentes ou função diminuída, a fixação cirúrgica do rim (nefropexia) é considerada, principalmente por meio de acesso laparoscópico, com alta chance de alívio da dor. [4]

Código de acordo com CID-10 e CID-11

A Classificação Internacional de Doenças, Décima Revisão, Modificação Clínica, fornece um código separado para nefroptose, N28.83 "Nefroptose". Em algumas versões nacionais da Décima Revisão, a nefroptose pode ser listada em N28.8 "Outras doenças especificadas do rim e do ureter", mas a Modificação Clínica atual usa uma entrada separada. [5]

Na Classificação Internacional de Doenças, Décima Primeira Revisão, a nefroptose é codificada como GB90.0 "Nefroptose" e está incluída na seção "Certas Doenças Especificadas do Rim ou Ureteral". A Décima Primeira Revisão permite a adição de códigos esclarecedores, se necessário, para detalhar o lado afetado e as condições associadas. [6]

Tabela 1. Códigos CID

Classificação	Código	Nome
CID-10-CM	N28,83	Nefroptose
CID-10 (algumas versões)	N28.8	Outras doenças especificadas do rim e do ureter
CID-11	GB90.0	Nefroptose
[7]

Epidemiologia

A nefroptose é relativamente comum em exames radiográficos, mas resulta em sintomas significativamente menos frequentemente. De acordo com publicações de revisão, até 20% das mulheres podem apresentar sinais de nefroptose na urografia intravenosa, mas apenas uma minoria apresenta manifestações clinicamente significativas. Isso enfatiza a importância não apenas de documentar o deslocamento anatômico, mas também de avaliar suas consequências funcionais. [8]

O rim direito é predominantemente afetado, o que está associado a diferenças na fixação anatômica e no comprimento do pedículo vascular. O início dos sintomas geralmente ocorre entre 20 e 40 anos de idade, quando os pacientes são fisicamente ativos e podem apresentar dor lombar ou abdominal relacionada à postura. [9]

A maioria dos casos é assintomática e consiste em achados incidentais em exames de imagem realizados por outro motivo. No entanto, alguns pacientes apresentam comprometimento funcional na posição ereta, incluindo diminuição do fluxo sanguíneo e sinais de obstrução transitória. Essa circunstância explica a controvérsia histórica em torno do significado clínico do diagnóstico. [10]

Existem relatos na literatura de associações entre nefroptose e outras condições, incluindo displasia fibromuscular da artéria renal e proteinúria ortostática, mas essas associações não são universais e requerem verificação individual em estudos funcionais. [11]

Tabela 2. Marcos epidemiológicos

Indicador	Faixa
A proporção de indivíduos com nefroptose em exames de imagem	até 20% das mulheres
Casos sintomáticos entre os identificados	visivelmente menos, unidades em dezenas
O lado vantajoso	certo
Idade típica de manifestação clínica	20-40 anos
[12]

Razões

A principal causa é a relativa insuficiência das estruturas de suporte do rim: as camadas fasciais, o tecido adiposo perirrenal e os ligamentos anteriores. Quando essas estruturas estão fracas ou seu volume diminui, o rim torna-se mais móvel e propenso a deslocamento para baixo sob a força da gravidade durante a verticalização. A perda rápida de peso pode reduzir a gordura perirrenal, piorando a mobilidade do órgão. [13]

A gravidez e o parto podem alterar o tônus da parede abdominal e o suporte fascial, o que aumenta o risco de desenvolver nefroptose em indivíduos predispostos. Fatores semelhantes incluem traumas que danificam os tecidos de suporte e esforço físico prolongado e significativo com aumento da pressão intra-abdominal. [14]

O papel da fraqueza do tecido conjuntivo é debatido, inclusive nas colagenopatias hereditárias. Nessas condições, as estruturas de suporte podem ser mais extensíveis e menos resilientes ao estresse, teoricamente aumentando a mobilidade renal. Em cada caso, a avaliação clínica e a exclusão de outras causas de dor são necessárias. [15]

A nefroptose raramente é descrita como um problema específico em receptores de transplante renal ou após intervenções prévias no trato urinário superior, nas quais a fixação anatômica do órgão é alterada. Essas situações envolvem cenários clínicos específicos e requerem acompanhamento por equipe especializada. [16]

Fatores de risco

Os fatores de risco incluem baixo peso corporal e perda rápida de peso, o que reduz o volume de gordura perirrenal e enfraquece o leito renal. Em mulheres jovens e magras, a mobilidade renal tem maior probabilidade de ser clinicamente significativa. [17]

Gestações repetidas, partos e condições com pressão intra-abdominal elevada e prolongada também podem contribuir para o deslocamento de órgãos. Trabalhos que envolvem levantamento regular de peso e esportes que exercem alto estresse sobre o core às vezes desencadeiam o desenvolvimento de dores relacionadas à postura em pacientes predispostos. [18]

Características congênitas de fixação, o comprimento do pedículo vascular ou o aparelho fascial podem criar predisposições à mobilidade excessiva. Combinado com fatores externos, isso aumenta a probabilidade de manifestações clínicas. [19]

Finalmente, as doenças do tecido conjuntivo que reduzem a resistência do tecido podem aumentar o risco de nefroptose, embora seja necessário confirmar uma relação direta de causa e efeito em cada caso individual. [20]

Tabela 3. Fatores de risco para nefroptose

Grupo de fatores	Exemplos
Tipo de corpo e nutrição	baixo peso corporal, perda repentina de peso
Mecânico	gravidez e período pós-parto, levantamento de peso, permanência prolongada em pé
Anatômico	fraqueza relativa da fixação fascial, comprimento do pedículo vascular
Tecido	condições com fraqueza do tecido conjuntivo
[21]

Patogênese

Na posição ereta, o rim desloca-se para baixo e pode "torcer" o ureter, levando à obstrução e dilatação transitórias da pelve renal. Em alguns pacientes, isso é acompanhado por dor, náuseas e episódios de retenção urinária aguda, conhecidos como "crise de Dietl". Na posição supina, a torção se endireita e os sintomas diminuem. [22]

Além do componente mecânico, o deslocamento distende o pedículo vascular renal, o que pode reduzir o fluxo sanguíneo e provocar isquemia. A ultrassonografia Doppler na posição ortostática revela diminuição da perfusão em comparação à posição supina. Essas alterações explicam a dor relacionada à postura e as possíveis flutuações da pressão arterial em pacientes suscetíveis. [23]

Episódios prolongados de comprometimento do fluxo urinário aumentam o risco de infecções do trato urinário superior e formação de cálculos, e reações inflamatórias repetidas podem levar à formação de cicatrizes e declínio funcional persistente. Portanto, se ocorrer comprometimento funcional na posição ereta, é importante documentá-lo e tratá-lo. [24]

A contribuição de cada mecanismo é individual: em alguns pacientes, o componente de dor predomina sem obstrução óbvia, enquanto em outros, há dilatação pronunciada da pelve renal dependente da posição. Métodos de exame funcional em duas posições ajudam a compreender a principal via patogênica em um determinado indivíduo. [25]

Sintomas

Um sintoma típico é uma dor surda ou latejante na lateral ou na parte inferior do tórax, que se intensifica ao ficar em pé, caminhar e praticar atividades físicas, e desaparece ao deitar. A dor às vezes irradia para a virilha e é acompanhada de náuseas. A descrição clássica de dependência postural ajuda a suspeitar de nefroptose. [26]

Macrohematúria ou microhematúria, diminuição da produção de urina acompanhada de dor e sensação de massa "afundando" no abdômen são possíveis. Se ocorrer infecção, podem ocorrer febre, dor ao urinar e aumento da frequência urinária. Esses sintomas requerem avaliação urgente e exclusão de outras causas. [27]

Alguns pacientes apresentam dilatação periódica da pelve renal ao ficar em pé, com rápida regressão ao deitar. Em casos raros, crises com dor intensa, náuseas e vômitos se desenvolvem devido à torção ureteral aguda. Entre os episódios, o paciente pode se sentir bem. [28]

Alguns casos permanecem assintomáticos e são descobertos incidentalmente. A significância clínica de tal achado é baixa, a menos que testes funcionais em pé revelem obstrução e diminuição da perfusão. Nessas situações, a observação e as recomendações educacionais geralmente são suficientes. [29]

Tabela 4. Relação dos sintomas com a posição corporal

Sinal	De pé	Deitado
Dor no lado	intensifica-se com mais frequência	diminui
Dilatação da pelve	pode aparecer	regride
Perfusão renal	pode diminuir	está sendo restaurado
Náuseas, vontade de vomitar	possível	estão morrendo
[30]

Classificação, formas e estágios

Não existe uma escala universal de estadiamento para nefroptose. Na prática clínica, o critério utilizado é a mobilidade renal excessiva – um deslocamento de mais de 5 cm ou duas alturas vertebrais ao passar da posição supina para a ortostática – e a presença de comprometimento funcional na posição ereta é avaliada. [31]

É conveniente distinguir três formas clínicas: mobilidade renal assintomática, forma sintomática não complicada com dor postural sem obstrução objetiva e forma sintomática complicada com obstrução documentada do fluxo de saída ou diminuição da perfusão em pé. Essa abordagem operacional auxilia no planejamento do exame e do tratamento. [32]

Variantes raras são descritas separadamente: ptose medial com deslocamento de órgão medial e condições combinadas, por exemplo, no contexto de displasia fibromuscular. Essas situações são consideradas individualmente em centros especializados. [33]

Na presença de hidronefrose, os médicos utilizam escalas padrão para avaliar sua gravidade com base em dados de imagem, mas essas escalas se relacionam ao grau de dilatação e não ao estadiamento da nefroptose em si. Isso é importante para a interpretação dos resultados. [34]

Complicações e consequências

Episódios repetidos de torção ureteral levam à obstrução transitória ou persistente e à hidronefrose. A pressão elevada a longo prazo na pelve renal e no sistema coletor representa um risco de infecção, formação de cálculos e diminuição da função renal, especialmente se o tratamento for adiado. [35]

A perfusão renal prejudicada, especialmente com estiramento grave do pedículo vascular na posição ereta, pode provocar isquemia e episódios de dor. O papel da hipertensão arterial mediada por renina é discutido em alguns casos e deve ser avaliado em conjunto com causas alternativas. [36]

Infecções do trato urinário superior com obstrução são mais comuns e requerem tratamento padrão, com atenção à eliminação do fator mecânico subjacente. A obstrução não tratada aumenta o risco de formação de cálculos e inflamação crônica. [37]

O tratamento cirúrgico, como qualquer intervenção, apresenta riscos de complicações, incluindo infecção, hematoma, lesão de estruturas adjacentes e perda incompleta da mobilidade. No entanto, com as técnicas laparoscópicas modernas, a incidência de complicações graves é baixa e as chances de alívio duradouro da dor são altas. [38]

Quando consultar um médico

Procure atendimento médico imediato se sentir dor intensa no flanco, acompanhada de náuseas ou vômitos, febre, diminuição acentuada da produção de urina ou sangue na urina. Esses sinais podem indicar uma torção ou infecção ureteral aguda, que requer avaliação urgente. [39]

Marque uma consulta com seu médico se a dor relacionada à posição persistir por várias semanas, piorar ao ficar em pé e melhorar ao deitar, especialmente se você perdeu peso recentemente. Seu médico coletará seu histórico médico, realizará um exame e, se necessário, solicitará exames em diversas posições corporais. [40]

Consulte um urologista se você apresentar infecções recorrentes do trato urinário, macrohematúria recorrente ou se exames anteriores tiverem demonstrado dilatação da pelve renal ao permanecer em pé. Nesses casos, é necessário esclarecer os distúrbios funcionais e discutir as táticas de tratamento. [41]

Se você tem condições subjacentes do tecido conjuntivo, está grávida ou planeja praticar atividade física significativa, discuta medidas individualizadas de prevenção e monitoramento com seu médico. [42]

Diagnóstico

Etapa 1. Coleta de queixas e exame. O médico esclarece a dependência posicional da dor, qualquer estresse desencadeante e quaisquer episódios de hematúria e infecção. Durante o exame, o paciente é avaliado quanto à sensibilidade e, às vezes, uma massa deslocada pode ser palpada. Esta etapa determina a probabilidade de um diagnóstico e a escolha de exames complementares. [43]

Etapa 2. Exames laboratoriais. É realizado um exame de urina completo, incluindo avaliação de hemácias, leucócitos e proteínas, além de bioquímica sanguínea básica para avaliar a função renal. As alterações laboratoriais são inespecíficas e servem para excluir infecção ou sangramento. [44]

Etapa 3. Exame ultrassonográfico em duas posições. O método principal é o exame ultrassonográfico nas posições supina e ortostática, complementado pela análise do fluxo sanguíneo por Doppler. Isso permite visualizar a magnitude do deslocamento, o aparecimento de dilatação pélvica e as alterações na perfusão durante a verticalização, em comparação com a posição supina. Este método costuma ser mais sensível a alterações funcionais do que os testes com radionuclídeos. [45]

Etapa 4. Renografia radioisotópica com estresse diurético em diversas posições. O exame, realizado em decúbito dorsal, sentado ou em pé, auxilia na avaliação da divisão da função entre os rins e na presença de retenção urinária durante o posicionamento vertical. Este exame é particularmente útil quando a imagem ultrassonográfica é ambígua. [46]

Etapa 5. Urografia intravenosa em duas posições. Historicamente, o método padrão para confirmação de nefroptose, demonstrando um deslocamento de mais de 5 cm ou duas alturas vertebrais. Atualmente, é usado com menos frequência, mas permanece informativo quando realizado propositalmente nas posições supina e ortostática. [47]

Etapa 6. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética em casos complexos. Os exames convencionais são realizados em decúbito dorsal e podem não revelar alterações funcionais. São utilizados para excluir causas alternativas de dor e anormalidades anatômicas; se houver necessidade de planejamento cirúrgico, utilizam-se protocolos urográficos. [48]

Etapa 7. Testes funcionais invasivos, conforme indicado. Em raras situações de diagnóstico desafiador, utiliza-se o teste de Whitaker modificado, que avalia a urodinâmica em diferentes posições. Este método é invasivo e utilizado com parcimônia em centros especializados. [49]

Tabela 5. Algoritmo de diagnóstico

Estágio	Alvo	O que confirma
Exame ultrassonográfico nas posições deitada e em pé com Doppler	magnitude de deslocamento, perfusão, dilatação	anatomia e função durante a verticalização
Renografia por radionuclídeos em duas posições	função e drenagem	desaceleração da retirada em pé
Urografia intravenosa em duas posições	visualização de deslocamento	critério mais de 5 cm ou duas alturas vertebrais
Imagem computadorizada e ressonância magnética	exclusão de outras razões	patologia concomitante
Testes invasivos	casos controversos	confirmação de obstrução
[50]

Diagnóstico diferencial

Nefrolitíase e cólica aguda são alternativas comuns para dor no flanco. Início súbito, irradiação ureteral, cristalúria e achados tomográficos típicos corroboram o diagnóstico de cálculo. Na nefroptose, a dor costuma ser postural e menos relacionada à movimentação do cálculo. [51]

Hidronefrose de outras etiologias, incluindo obstrução na junção ureteropélvica, requer exclusão. Testes radionuclídeos e urográficos, comparados nas posições supina e ortostática, são úteis nesse sentido para demonstrar a natureza posicional precisa da obstrução do fluxo de saída. [52]

Infecções do trato urinário e pielonefrite são acompanhadas por febre, exames de sangue e urina anormais e sinais típicos de inflamação em exames de imagem. Na nefroptose, a infecção ocorre como complicação, por isso é importante distinguir entre infecção primária e infecção devido a um fator mecânico. [53]

Dor musculoesquelética, doença da vesícula biliar e patologia ginecológica também estão incluídas no diagnóstico diferencial. Uma anamnese adequada e exames de imagem direcionados podem ajudar a evitar o sobrediagnóstico de nefroptose e focar nas causas que requerem tratamento prioritário. [54]

Tabela 6. Diagnóstico diferencial

Estado	O que está a favor?	Como confirmar
Nefrolitíase	dor em cólica, microhematúria	tomografia computadorizada sem contraste
Obstrução da junção ureteropélvica	dilatação persistente	urografia, renografia
Pielonefrite	febre, leucocitose	visualização de sinais de inflamação
Dor mecânica	conexão com movimento, palpação	testes clínicos
[55]

Tratamento

Observação e educação. Se a nefroptose for detectada incidentalmente e não for acompanhada de comprometimento funcional, a observação dinâmica, o monitoramento dos sintomas e a educação são suficientes. Recomenda-se manter um peso corporal estável, evitar perda repentina de peso e selecionar atividades que não provoquem dor. [56]

Modificação do estilo de vida e fortalecimento da parede abdominal. Para sintomas moderados, exercícios para o core e a parede abdominal, atividade física equilibrada e o uso de uma cinta de suporte para aliviar a pressão durante a permanência prolongada em pé são úteis. A base de evidências é limitada, mas essas medidas são seguras e frequentemente reduzem o desconforto relacionado à postura. [57]

Suporte medicamentoso para síndrome dolorosa. São utilizados ciclos curtos de analgésicos e anti-inflamatórios, levando em consideração seu perfil de segurança e a prevenção de efeitos colaterais gastrointestinais e renais. Em caso de infecção, medicamentos antibacterianos são prescritos de acordo com as diretrizes padrão de tratamento para infecções do trato urinário. Esses medicamentos aliviam os sintomas, mas não estabilizam o rim. [58]

Tratamento de infecção concomitante e prevenção de recidivas. Se for diagnosticada pielonefrite ou cistite, a terapia antimicrobiana é administrada, avaliando-se simultaneamente a necessidade de tratar a causa mecânica. A prevenção inclui ingestão adequada de líquidos, tratamento imediato de recidivas e controle dos fatores que contribuem para a retenção urinária. [59]

Indicações para cirurgia. A nefropexia é considerada em casos de obstrução documentada do fluxo de saída ou diminuição da perfusão na posição ereta, infecções recorrentes associadas a essa condição, dor postural grave persistente que interfira na qualidade de vida e função diminuída do rim correspondente, conforme determinado por estudos. A decisão é tomada após uma avaliação abrangente e exclusão de causas alternativas de dor. [60]

Nefropexia laparoscópica. O padrão atual é a fixação do rim às estruturas retroperitoneais com suturas não absorvíveis, utilizando tiras fasciais ou telas. Este método proporciona alívio da dor a longo prazo em aproximadamente 70-90% dos pacientes selecionados e uma recuperação mais rápida em comparação à cirurgia aberta. [61]

Nefropexia assistida por robô. Esta tecnologia é utilizada com menor frequência e principalmente em centros com experiência relevante. Publicações demonstram boa reprodutibilidade da fixação e conforto do cirurgião em anatomias complexas; no entanto, a base de evidências em comparação com a laparoscopia é limitada e depende de séries de casos. [62]

Técnicas modificadas e minimamente invasivas. São descritos métodos percutâneos para "suspensão" temporária do rim com subsequente formação de cicatriz, bem como o uso de materiais de fixação e adesivos modernos. Essas abordagens são consideradas individualmente e normalmente fazem parte de cuidados especializados. [63]

Nefropexia aberta. Um método histórico utilizado atualmente quando a laparoscopia é contraindicada ou quando reconstruções combinadas são necessárias. Comparada aos métodos minimamente invasivos, caracteriza-se por maior trauma e um período de recuperação mais longo. [64]

Acompanhamento pós-operatório e resultados. Após a nefropexia, a regressão da dor, a ausência de infecções, a dinâmica da função renal e a ultrassonografia são monitoradas, preferencialmente em duas posições. O acompanhamento a longo prazo confirma uma melhora sustentada na qualidade de vida na maioria dos pacientes submetidos ao procedimento, desde que devidamente selecionados. [65]

Tabela 7. Opções de tratamento e efeito esperado

Abordagem	Quando apropriado	Resultado esperado
Observação	mobilidade assintomática	segurança, controle
Estilo de vida e exercício	sintomas leves	redução do desconforto
Medicamentos conforme indicações	dor, infecção	alívio dos sintomas
Nefropexia laparoscópica	obstrução documentada ou dor persistente	alívio a longo prazo para a maioria
Fixação assistida por robô	casos complexos em centros de exames	comparável com a seleção adequada
[66]

Prevenção

Não há prevenção específica, mas manter um peso corporal estável sem perda repentina de peso é importante, pois ajuda a preservar o volume do tecido adiposo perirrenal. Se a perda de peso for necessária, esta deve ser feita gradualmente, sob supervisão de um especialista. [67]

A atividade física racional, com ênfase no fortalecimento da parede abdominal e dos músculos do core, pode reduzir o desconforto relacionado à postura em pacientes propensos a apresentar sintomas. A seleção dos exercícios é individualizada, evitando a provocação de dor. [68]

Trabalhar com cargas pesadas requer ergonomia: evite ficar em pé por longos períodos sem pausas, use um cinto de apoio ao levantar objetos pesados e planeje descansar em posição deitada se ocorrer desconforto. [69]

O tratamento imediato de infecções do trato urinário e o controle dos fatores que prejudicam o fluxo urinário ajudam a prevenir complicações em pacientes com rins móveis. Recorrências frequentes de infecções requerem monitoramento urológico. [70]

Previsão

Na maioria das pessoas, a mobilidade renal é assintomática e não afeta a expectativa de vida. O prognóstico é favorável na ausência de comprometimento funcional e complicações; observação e um estilo de vida saudável são suficientes. [71]

Em pacientes sintomáticos, o prognóstico depende da gravidade da obstrução postural e da seleção oportuna do tratamento. Com obstrução documentada e nefropexia realizada corretamente, a probabilidade de alívio sustentado da dor é alta e o risco de complicações graves é baixo. [72]

A hidronefrose não tratada a longo prazo com torções repetidas aumenta o risco de diminuição da função e complicações infecciosas, o que enfatiza a importância da detecção precoce de distúrbios funcionais e sua eliminação. [73]

O contacto regular com o médico e a monitorização dos sintomas permitem o ajuste atempado do plano de monitorização ou a transição para o tratamento cirúrgico quando surgem indicações. [74]

Tabela 8. Fatores prognósticos

Fator	Influência
Distúrbios funcionais ao ficar em pé	piorar o prognóstico sem tratamento
Frequência de infecções	aumenta o risco de complicações
Oportunidade da nefropexia quando indicada	melhora o resultado
Estabilidade do peso corporal	reduz a probabilidade de progressão
[75]

Perguntas frequentes

Isso é perigoso por si só ou não? Na maioria das pessoas, o prolapso renal é uma característica anatômica benigna, assintomática. O perigo não está relacionado ao "deslocamento", mas sim à possível obstrução ureteral relacionada à postura, infecções e hidronefrose. Na ausência destes, a observação é suficiente. [76]

A cirurgia é possível? Sim, exercícios para a parede abdominal, controle de peso e exercícios ergonômicos podem ajudar com sintomas moderados. No entanto, se houver comprometimento funcional na posição ereta ou se houver dor persistente e infecção recorrente, a nefropexia é considerada. [77]

Qual cirurgia é melhor? Na maioria dos casos, a nefropexia laparoscópica é a preferida: é menos invasiva, tem recuperação mais rápida e oferece maior chance de redução da dor. A cirurgia assistida por robô é uma opção em centros experientes. A escolha do método depende da anatomia do paciente e das necessidades associadas. [78]

Por que a tomografia computadorizada é normal, mas outros exames não? Porque as tomografias computadorizadas padrão são realizadas na posição supina e não mostram alterações relacionadas à postura. O diagnóstico é confirmado por exames nas posições supina e em pé — ultrassonografia com Doppler, renografia e urografia. [79]

Episódios de vômito e dor podem ocorrer novamente? Sim, isso é possível com a torção ureteral temporária ao ficar em pé, a chamada crise de Dietl. Tais episódios requerem avaliação e, se o mecanismo subjacente for confirmado, uma decisão sobre o tratamento. [80]

Tabela 9. Quando a observação é suficiente e quando a cirurgia é necessária

Cenário	Táticas
Achado incidental, sem sintomas, sem comprometimento funcional	observação, estilo de vida
Dor periódica sem obstrução	medidas não medicamentosas, controle
Obstrução documentada ao ficar em pé, infecções recorrentes, dor persistente	nefropexia
[81]