Obstrução do canal lacrimal: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A obstrução dos canais lacrimais se desenvolve com mais frequência devido à inflamação da membrana mucosa das pálpebras e canais na conjuntivite. Pequenas obliterações (1-1,5 mm) podem ser eliminadas por sondagem, seguida da inserção de fios e tubos de bougienage no lúmen do canal, utilizando uma sonda de Alekseev, por várias semanas.

Em caso de disfunção irreparável do canal lacrimal inferior, indica-se uma cirurgia – ativação do canal lacrimal superior. A essência da operação é que, partindo do ponto lacrimal superior, uma tira da parede interna do canal é excisada até o canto interno da fenda palpebral. Nesse caso, a lágrima do lago lacrimal entrará imediatamente no canal lacrimal superior aberto, o que impedirá o lacrimejamento.

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Tratamento da obstrução dos canais lacrimais

O tratamento para obstrução do ducto lacrimal depende da localização e da gravidade da obstrução.

• A obstrução parcial dos canalículos comuns, individuais ou ao longo do ducto pós-lacrimal pode ser resolvida por intubação. As duas extremidades de um longo tubo de silicone são inseridas nos pontos lacrimais superior e inferior, através do saco lacrimal, até o nariz, onde são fixadas com uma luva Watzke especial e deixadas no local por 3 a 6 meses;
• Em caso de obstrução completa do canalículo, com comprimento mínimo de 8 mm da seção transitável entre o ponto lacrimal e o local do bloqueio, é realizada uma anastomose entre a parte transitável do canalículo e o saco lacrimal (canaliculodacriocistorrinostomia) e realizada a intubação. Se o bloqueio estiver localizado a uma distância inferior a 8 mm do ponto lacrimal, o tratamento inclui dacriocistorrinostomia cojuntival e a instalação de sondas especiais de Lester Jones.
• A obstrução completa da parte lateral dos canalículos lacrimais comuns é geralmente encontrada na fibrose pericacial idiopática, quando todo o canalículo lacrimal comum está obstruído. A dacriocistografia mostra áreas de comprometimento do enchimento dos canalículos lacrimais comuns. Tratamento: ressecção dos canalículos lacrimais obstruídos e aplicação de uma canaliculodacriocistorrinostomia. A duração da intubação do ducto lacrimal é de 3 a 6 meses;
• A obstrução completa da porção medial dos canalículos comuns é frequentemente causada por uma membrana fina na junção com o saco lacrimal, como consequência de dacriocistite crônica. A dacriocistografia demonstra o preenchimento dos canalículos comuns. Tratamento: lacrimocistorrinostomia e excisão da membrana da área relacionada ao saco lacrimal. Nesse caso, o sistema lacrimal é intubado por 3 a 6 meses.

Obstrução do ducto nasolacrimal

Razões

• Estenose idiopática.
• Trauma nasoorbitário.
• Granulomatose de Wegener.
• Germinação de tumores nasofaríngeos.

O tratamento depende do grau de obstrução:

• Em caso de obstrução completa, é realizada dacriocistorrinostomia.
• A obstrução parcial é resolvida pela intubação do sistema de drenagem lacrimal com um tubo ou stent de silicone, se o tubo ou stent passar facilmente. Se surgirem dificuldades durante a intubação, realiza-se uma dacriocistorrinostomia. Em alguns casos, utiliza-se dilatação com balão.

Princípios da cirurgia do ducto lacrimal

Dacriocistorrinostomia tradicional

É realizada em caso de obstrução localizada após o trajeto medial do canal lacrimal comum (ou seja, o sistema de canais é acessível). Esta operação consiste na criação de uma anastomose entre o saco lacrimal e a passagem nasal média. O procedimento é realizado sob anestesia geral com hipótese.

Técnica para realização de dacriocistorrinostomia tradicional

• a mucosa da passagem nasal média é tamponada com uma gaze com solução de 2% de lidocaína com adrenalina 1:200000 para obter vasoconstrição da mucosa;
• é feita uma incisão vertical reta 10 mm medial ao canto interno da fenda palpebral, evitando danos à veia angular;
• A crista lacrimal anterior é dissecada por método rombo e a parte superficial do ligamento palpebral médio é isolada;
• o periósteo é retraído da crista lacrimal anterior até o fundo do saco e trazido para a frente. O saco é retraído lateralmente à fossa lacrimal;
• a crista lacrimal anterior e o osso da fossa lacrimal são removidos;
• Uma sonda é inserida através do canal inferior até o saco lacrimal, onde é feita uma incisão em forma de H para criar dois retalhos;
• na mucosa nasal também é feita uma incisão vertical para formar as válvulas anterior e posterior;
• as abas traseiras são costuradas juntas;
• as abas frontais são costuradas juntas;
• A parte medial do tendão da comissura interna é suturada ao periósteo e pontos interrompidos são aplicados à pele.

Os resultados geralmente são satisfatórios em mais de 90% dos casos.

Causas do insucesso: tamanho e posição inadequados do osso lacrimal, obstrução não diagnosticada do canal comum, síndrome de cicatrização e congestão, na qual a abertura cirúrgica no osso lacrimal é muito pequena e alta. Nesse caso, o saco lacrimal, que se alarga e se localiza medialmente e abaixo do nível da borda inferior do osso, acumula secreção, impossibilitando o acesso à cavidade nasal.

Possíveis complicações: cicatriz na pele, lesão do ligamento interno, sangramento, celulite e rinorreia liquórica caso o espaço subaracnóideo seja aberto acidentalmente.

Dacriocistorrinostomia endoscópica

Pode ser utilizada em casos de obstrução abaixo da abertura medial do canal comum, especialmente após dacriocistorrinostomia tradicional malsucedida. O procedimento pode ser realizado sob anestesia local ou geral (sem hipotensão). As vantagens em relação à dacriocistorrinostomia convencional incluem uma pequena incisão na pele, tempo cirúrgico reduzido e risco de interrupção do mecanismo fisiológico de lacrimejamento, perda sanguínea mínima e ausência de risco de rinorreia cerebrospinal.

Técnica para realização de dacriocistorrinostomia endoscópica

Um tubo de luz reto é passado através do ponto lacrimal e dos canais até o saco lacrimal, e a cavidade nasal é examinada internamente com um endoscópio. As demais manipulações são realizadas lateralmente à cavidade nasal.

• a membrana mucosa é separada ao longo do processo frontal da maxila;
• parte do processo nasal do maxilar superior é removida;
• o osso lacrimal é aberto;
• abrir o saco lacrimal;
• Em seguida, tubos de silicone são passados pelos pontos lacrimais superiores e inferiores, através de um orifício no osso e fixados na cavidade nasal.

O resultado é positivo em aproximadamente 85% dos casos.

Dacriocistorrinostomia endolaser

A dacriocistorrinostomia endolaser é realizada com laser de hólmio YAG. É um procedimento rápido que pode ser realizado sob anestesia local, o que é preferível, especialmente em pacientes idosos. Resultados positivos são alcançados em aproximadamente 70% dos casos. A preservação da anatomia normal em caso de falha permite intervenção cirúrgica subsequente.

Lester Jones Pipe

A colocação de um tubo de Lester Jones é indicada na ausência de função canalicular devido à obstrução a uma distância menor que 8 mm do ponto lacrimal ou à interrupção do mecanismo de sucção da lágrima.

• realizar dacriocistorrinostomia antes de suturar as valvas posteriores;
• a carúncula lacrimal é parcialmente excisada;
• uma incisão é feita com uma faca Graefe a partir de um ponto aproximadamente 2 mm atrás do canto interno da fenda palpebral (no local da carúncula removida) em direção medial, de modo que a ponta da faca apareça apenas atrás da válvula anterior do saco lacrimal;
• a passagem é alargada com uma microtrefina para permitir a livre inserção do tubo de polietileno;
• as suturas são aplicadas como na dacriocistorrinostomia:
• Após 2 semanas, o tubo de polietileno é substituído por um de vidro.

Dacriocistoplastia com balão

Pode ser eficaz em adultos como primeiro passo no tratamento da obstrução parcial do ducto nasolacrimal sem sinais de infecção crônica.