Exame dos órgãos lacrimais

Exame externo dos órgãos lacrimais

1. O ducto lacrimal marginal de ambos os olhos é examinado com uma lâmpada de fenda antes de outras manipulações palpebrais ou instilação de medicamentos tópicos que possam alterar o quadro clínico. Muitos pacientes com lacrimejamento não apresentam lacrimejamento significativo, mas ao exame físico apresentam um ducto lacrimal marginal alto no lado afetado.
2. As pálpebras são examinadas para verificar a eversão do ponto lacrimal. Geralmente, o ponto lacrimal inferior está voltado para o globo ocular e não é visível sem a eversão da margem palpebral. Uma das causas mais comuns de eversão das pálpebras e, consequentemente, do ponto lacrimal, é o ectrópio, que pode ser de etiologia involucional, paralítica ou cicatricial. Esse ectrópio também pode envolver a porção lacrimal do ponto lacrimal. Uma causa rara de lacrimejamento é a síndrome de Centurion. Em pacientes com essa síndrome, o lacrimejamento começa na infância e está associado à eversão da parte média da pálpebra com deslocamento do ponto lacrimal do lago lacrimal devido a uma ponte nasal fortemente saliente. Às vezes, a estagnação das lágrimas pode ser causada por uma grande carúncula lacrimal deslocando o ponto lacrimal inferior para fora do globo ocular ou pela obstrução do ponto lacrimal inferior por uma prega conjuntival excessiva (conjuntivocálase).
3. É necessário avaliar a dinâmica do fechamento palpebral. Geralmente, quando as bordas das pálpebras estão completamente fechadas, os pontos lacrimais estão conectados. Em pacientes com fraqueza da pálpebra inferior, a pálpebra superior pode everter a inferior ou cobrir o ponto lacrimal.
4. O ponto lacrimal é melhor examinado sob lâmpada de fenda. Além da eversão, o ponto lacrimal pode estar inflamado, estenótico ou obstruído, às vezes por um cílio. A canaliculite é caracterizada pelo inchaço do ponto lacrimal e pela liberação de pus ao pressionar os canalículos com o dedo ou um bastão de vidro. A patologia em crianças é representada pelo subdesenvolvimento do ponto lacrimal, um ponto lacrimal adicional ou uma fístula lacrimal congênita.
5. O saco lacrimal é inicialmente palpado. Ao pressionar os canalículos lacrimais, pode-se observar a expressão de conteúdo mucoso em pacientes com mucocele no sistema canalicular, mas na presença de obstrução distal à extremidade inferior do saco lacrimal. Na dacriocistite aguda, a palpação é muito dolorosa e é melhor evitar pressão forte. Às vezes, uma compactação ou tumor é detectado durante a palpação do saco lacrimal.
6. O teste de retenção de fluoresceína (washout) é realizado pela instilação de 2% de fluoresceína em ambas as cavidades conjuntivais. Geralmente, após 3 minutos, não há mais fluoresceína ou apenas uma quantidade mínima permanece. Sua retenção prolongada na cavidade conjuntival indica drenagem lacrimal insuficiente.

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Sondagem e lavagem

Realizada somente após a desobstrução do ponto lacrimal. Sob anestesia local, uma cânula lacrimal ligeiramente curva e romba, com uma seringa contendo 2 ml de solução hipertônica, é inserida no ponto lacrimal inferior e avançada ao longo do canal. Ao tentar penetrar no saco lacrimal, cuja parede média está localizada oposta à fossa lacrimal óssea, a cânula pode encostar em uma parede dura ou macia.

1. Obstrução rígida. Se a cânula penetrar no saco lacrimal, ela encosta na parede medial, através da qual o osso lacrimal rígido pode ser palpado. Isso exclui a obstrução completa do sistema canalicular. O médico coloca um dedo sobre a fossa lacrimal e injeta a solução. Se a solução penetrar no nariz, os ductos lacrimais do paciente estarão transitáveis. Se o ducto nasolacrimal estiver obstruído, a solução não penetra no nariz, o que significa estenose dos ductos lacrimais ou um distúrbio do mecanismo da bomba lacrimal. Nessa situação, o saco lacrimal aumenta de tamanho durante a irrigação e o fluido é refluído através do ponto lacrimal superior. O material regurgitado pode ser claro, mucoso, mucopurulento ou purulento, dependendo do conteúdo do saco lacrimal.
2. Obstrução suave. Se a cânula repousar contra a junção proximal dos canalículos comuns e o saco lacrimal, ou seja, a parede lateral do saco, sem alcançá-lo, uma resistência suave é sentida, uma vez que a cânula repousa contra os tecidos moles dos canalículos comuns e a parede lateral do saco. Durante a irrigação, o saco não aumenta de tamanho. Em caso de obstrução dos canalículos inferiores, o refluxo da solução passará pelo ponto lacrimal inferior. O refluxo através do ponto lacrimal superior indica a permeabilidade dos canalículos superior e inferior em caso de obstrução dos canalículos comuns.

Teste de Jones

É realizado em pacientes com suspeita de obstrução parcial da drenagem. Apresentam lacrimejamento mais pronunciado, mas o sistema lacrimal pode estar bem patente. O teste de coloração não tem valor na obstrução completa.

O teste canalicular (primeiro teste) diferencia a obstrução parcial das vias lacrimais da hipersecreção primária de lágrimas. Primeiramente, instila-se fluoresceína a 2% na cavidade conjuntival. Após cerca de 5 minutos, um cotonete embebido em anestésico local é inserido na passagem nasal inferior, na saída do canal nasolacrimal. O resultado é interpretado da seguinte forma:

• Positivo: um cotonete retirado do nariz e corado com fluoresceína indica permeabilidade dos ductos lacrimais. O lacrimejamento é devido à hipersecreção primária, portanto, não é necessária investigação adicional;
• negativo: o cotonete não está manchado, portanto há obstrução parcial (local desconhecido) ou a bomba lacrimal não está funcionando. Nessa situação, o teste é repetido imediatamente.

Em 22% das pessoas saudáveis, o primeiro teste de Jones é negativo.

O teste nasal (segundo teste) identifica a provável área de obstrução parcial com base no influxo de fluoresceína removido no primeiro teste. A instilação de anestésico local remove qualquer resíduo de fluoresceína. Em seguida, injeta-se solução salina no sistema de drenagem lacrimal com um cotonete na passagem nasal inferior.

• positivo: solução salina corada com fluoresceína entra no nariz, indicando que a fluoresceína penetrou no saco lacrimal. Assim, a competência funcional dos ductos lacrimais superiores é confirmada, sendo excluída a obstrução parcial dos ductos nasolacrimais;
• negativo: solução salina não corada flui para o nariz, indicando que a fluoresceína não entrou no saco lacrimal. Isso indica obstrução parcial do ducto lacrimal superior (ponto lacrimal, canalículo ou canalículo comum) ou um distúrbio do mecanismo de sucção da lágrima.