Utilização de PUFAs ómega 3 em doentes com hipertensão arterial associada a síndrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2 concomitante

Desde a década de 1970, os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 (PUFA ω-3) têm atraído o interesse de cardiologistas após a publicação de estudos epidemiológicos significativos que revelaram uma menor incidência de doenças cardiovasculares (DCV) causadas por aterosclerose e trombose na população que consome frutos do mar (esquimós da Groenlândia e povos indígenas de Chukotka). A nutrição não fisiológica dos humanos modernos acelera o desenvolvimento da doença arterial coronariana (DAC), agravando fatores de risco tão poderosos para DAC como hiperlipoproteinemia, hipertensão arterial (HA) e excesso de peso.

Diversos estudos clínicos, experimentais e epidemiológicos demonstraram que a ingestão de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 tem um efeito benéfico no curso da aterosclerose e retarda sua progressão. A ingestão diária de 1-2 g de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 reduziu significativamente o risco de infarto do miocárdio (IM) recorrente.

Até o momento, dados suficientes foram acumulados a partir de estudos epidemiológicos e clínicos interpopulacionais e intrapopulacionais, indicando que o consumo de quantidades maiores de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 é acompanhado por uma alteração no espectro de lipídios séricos sanguíneos, principalmente uma diminuição no nível de triglicerídeos (TG) e lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), bem como uma diminuição na trombogênese devido à supressão da agregação plaquetária devido à congruência dos ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 com o ácido araquídico, o que leva a uma diminuição na mortalidade por DCV causada por aterotrombose.

No entanto, apesar das alterações favoráveis nos lipídios, prostaglandinas e outros fatores teciduais, algumas preocupações têm sido levantadas sobre o uso de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 em pacientes com tolerância à glicose prejudicada ou diabetes mellitus (DM) tipo 2. Em particular, aumentos significativos nos níveis plasmáticos de glicose foram relatados nesses pacientes, exigindo doses maiores de insulina ou de hipoglicemiantes orais. Outros estudos indicaram que, em humanos, o enriquecimento das membranas celulares com ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 pode melhorar a ação da insulina nos tecidos periféricos.

O objetivo deste estudo foi investigar a viabilidade do uso de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 como parte da terapia padrão em pacientes com hipertensão estágio II associada à síndrome metabólica (SM) e diabetes mellitus tipo 2 concomitante.

Foram examinados 42 pacientes com hipertensão arterial estágio II, esclerose múltipla e diabetes mellitus tipo 2 concomitante. A idade média dos pacientes foi de 58,0 ± 1,3 anos, a duração da hipertensão foi de 8 a 10 anos (9 ± 1,43) e a do diabetes mellitus tipo 2 foi de 7 a 12 anos (9 ± 3,8). O grau de hipertensão foi avaliado de acordo com as Diretrizes Europeias para o Manejo da Hipertensão (2007). O diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 foi baseado na determinação da glicemia de jejum e da hemoglobina glicada (HbA1c) no sangue. O diagnóstico de esclerose múltipla foi determinado de acordo com os critérios do Comitê de Especialistas do Programa Nacional de Educação dos EUA (Painel de Tratamento de Adultos III - ATP III, 2001).

De acordo com o regime de tratamento, os pacientes foram divididos em dois grupos. Os pacientes do grupo 1 (n = 21), juntamente com a terapia padrão, receberam um medicamento contendo ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 - omacor, na dose de 1 g/dia. Os pacientes do grupo 2 (n = 21) receberam terapia padrão para hipertensão com diabetes mellitus concomitante. Durante o estudo, os pacientes tomaram nebivalol (Nebilet), fosinopril (Monopril), Amaryl M (glimepirida e metformina). A duração do tratamento foi de 4 meses.

Os critérios de exclusão do estudo foram histórico de infarto do miocárdio; insuficiência cardíaca aguda; histórico de acidente vascular cerebral agudo; insuficiência renal; alergia ou intolerância a medicamentos.

Para uma avaliação comparativa da eficácia clínica dos medicamentos, os pacientes foram examinados antes do tratamento e 4 meses após o início do uso do medicamento (após o término do tratamento).

Os pacientes foram submetidos a entrevista médica e exame físico. Os seguintes parâmetros foram considerados: data de nascimento (idade), sexo, peso, altura, índice de Quetelet (IMC) calculado, presença de fatores de risco para o desenvolvimento de DCV, duração da doença de base, terapia concomitante, pressão arterial sistólica e diastólica (PAS e PAD), variabilidade da PAS e PAD (VarSBP e VarDBP), frequência cardíaca (FC) por minuto.

A pressão arterial foi medida com um esfigmomanômetro de mercúrio, com o paciente sentado. O monitoramento diário da pressão arterial também foi realizado com o dispositivo Cardiette bp one.

Todos os pacientes foram submetidos a hemograma completo e análise de urina, os parâmetros do espectro lipídico do sangue foram determinados: colesterol total (CT, mg/dl), colesterol de lipoproteína de baixa densidade (LDL-C, mg/dl), colesterol de lipoproteína de alta densidade (HDL-C, mg/dl), VLDL-C (VLDL-C, mg/dl) e TG, mg/dl, o índice aterogênico (IA) foi calculado, os níveis de glicemia de jejum (mg/dl) e HbAlc (%) foram medidos.

O estudo dos parâmetros funcionais e estruturais do coração foi realizado por meio da ecocardiografia.

Métodos estatísticos descritivos foram utilizados para a análise dos dados - média (M) e desvio-padrão. Para a comparação de variáveis quantitativas, foram utilizados o teste t de Student para amostras não relacionadas e o teste de Fisher para monitoramento diário. O valor de p < 0,05 foi aceito como indicador da confiabilidade das diferenças.

A dinâmica da mudança no perfil diário da pressão arterial foi monitorada. O ritmo diário da pressão arterial diminuiu mais intensamente no Grupo I. Como se sabe, a labilidade e a resistência - a estabilização da pressão arterial são estabelecidas pela determinação do índice de tempo (IT), que, segundo diversos dados, não excede 10-25% em indivíduos saudáveis. A hipertensão arterial estável é diagnosticada com IT de pelo menos 50% durante o dia e a noite.

A análise dos dados mostra que os índices de PAIV e PAIV (diurno e noturno) em pacientes do grupo I (com a adição de Omacor à terapia padrão) e de ADNIV, ADNIV e ADNIV em pacientes do grupo II diminuíram estatisticamente significativamente (p < 0,001). Ao mesmo tempo, há uma tendência à estabilização da pressão arterial normal em pacientes do grupo I e uma redução significativa de ADNIV em ambos os grupos.

Uma redução de 13% na PA noturna ("dipper") foi observada em 8 (38,95%) pacientes do Grupo I e registrada em 3 pacientes (14,3%) do Grupo II. No Grupo I, a PA diminuiu ligeiramente em um paciente (4,8%) - "pop dipper" - e no Grupo II - em 2 (9,6%), uma redução excessiva ("over dipper") foi registrada em 4 (19,2%) pacientes e um excesso de PAS noturna em relação ao nível diurno ("night peaker") foi observado em 9 (42,9%) pacientes.

Nos pacientes do grupo I, a variabilidade da pressão arterial durante o dia diminuiu significativamente (p < 0,01), enquanto sua diminuição à noite foi insignificante (p > 0,05).

No grupo II de pacientes tratados com medicamentos padrão complexos, apesar das melhorias na variabilidade da pressão arterial, os dados obtidos foram estatisticamente insignificantes.

Ao comparar os indicadores diários de ritmo da pressão arterial antes e depois do tratamento, observou-se uma diminuição significativa (p < 0,001) na PAScp, PADcp (diurna e noturna), VarSBPdn e VarDABPdn no Grupo I, com diferença significativa entre os dados dos Grupos I e II. A diminuição observada na VarSBPn e VarDABPn nos pacientes dos Grupos I e II foi insignificante (p > 0,05).

No início do tratamento, juntamente com o aumento do perfil pressórico diário, foram registrados em ambos os grupos hipertrigliceridemia, aumento de CT, LDL, VLDL, glicemia de jejum e HbAlc.

Durante o tratamento, observou-se diminuição dos níveis de CT em todos os pacientes examinados. Os indicadores de CT nos grupos I e II diminuíram de 230,1 ± 6,2 para 202,4 ± 6,5 (p < 0,01) e de 230,0 ± 6,2 para 222,1 ± 5,9 (p > 0,05), respectivamente.

A hipertrigliceridemia é uma das alterações quantitativas mais características nas lipoproteínas. Segundo alguns autores, existe uma correlação direta entre TG e VLDL, o que também encontramos.

Durante o estudo, foram detectadas anormalidades no perfil lipídico sanguíneo, na forma de alterações qualitativas e quantitativas nas lipoproteínas, em ambos os grupos. A terapia em ambos os grupos reduziu os níveis de colesterol total, colesterol LDL, colesterol VLDL e triglicerídeos, e aumentou os níveis de colesterol HDL. Já nos pacientes que tomaram omacor em conjunto com a terapia padrão, os dados obtidos foram confiáveis.

Durante o período de observação, um paciente do Grupo II desenvolveu IM, a dor anginosa tornou-se progressiva e a pressão arterial não respondeu à terapia. Não houve mortalidade em nenhum dos grupos durante o período de observação.

Os resultados obtidos indicam um efeito positivo da terapia sobre a pressão arterial em ambos os grupos. No entanto, nos pacientes que receberam omacor juntamente com a terapia padrão, a pressão arterial caiu para o nível alvo.

Sabe-se que a função endotelial vascular prejudicada é encontrada em indivíduos com fatores de risco para DCV causada por aterosclerose. Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 têm um efeito direto na função vasomotora do endotélio e podem causar uma redução moderada da pressão arterial. Geralmente, observa-se uma redução da pressão arterial de 2 a 5 mmHg. O efeito pode ser mais intenso em níveis pressóricos iniciais mais elevados e ser dose-dependente. O uso de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 reduz a resposta vasoespástica à ação das catecolaminas e, possivelmente, da angiotensina. Esses efeitos complementam o efeito hipotensor da terapia medicamentosa anti-hipertensiva.

Em nosso estudo, observou-se uma redução significativa no perfil lipídico e no metabolismo de carboidratos (nível de glicose e HbA1c) com o uso de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 - omacor. A terapia padrão no Grupo II não apresentou efeito significativo na concentração sérica de CT.

Os ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 promovem a atividade funcional do HDL no transporte reverso do colesterol dos tecidos, incluindo a parede arterial, para o fígado, onde o colesterol é catabolizado em ácidos biliares (AB). Nas VLDL, os PUFAs ômega-3 enriquecem os TG, lipoproteínas com o melhor substrato para a enzima lipoproteína lipase, o que explica os baixos níveis de TG em pessoas que consomem ácidos graxos poli-insaturados ômega-3. Assim, indivíduos de uma população que consome mais frutos do mar aparentemente desenvolvem propriedades antiaterogênicas no sistema de transporte de lipídios. Além disso, a presença de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 em partículas de lipoproteína aumenta a remoção do receptor de VLDL da corrente sanguínea tanto pelo fígado quanto pelos tecidos periféricos e, finalmente, aumenta a excreção de produtos de AB do catabolismo do colesterol com o conteúdo intestinal. Um dos mecanismos dos ácidos graxos poliinsaturados ômega-3 (PUFAs) é o efeito sobre a síntese de triglicerídeos (TG) e de VLDLs (VLDLs) enriquecidos com eles no fígado, resultando na diminuição do conteúdo desses compostos lipídicos potencialmente aterogênicos no plasma sanguíneo quando os PUFAs ômega-3, consumidos principalmente com alimentos, são incorporados a eles. Doses mais altas têm um efeito mais forte, por exemplo, 4 g/dia reduzem os níveis de TG em 25-40%. A American Heart Association, em suas recomendações de 2003, indica que um suplemento diário de 2-4 g de ácidos eicosapentaenoico e docosaléxico pode reduzir os níveis de TG em 10-40%. O trabalho observou que, em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, os níveis de TG diminuem durante o tratamento com ácidos graxos poliinsaturados ômega-3. Juntamente com a diminuição dos níveis de TG, os PUFAs ômega-3 causam um aumento no HDL-C antiaterogênico em 1-3%.

De acordo com os dados laboratoriais obtidos ao final do nosso estudo, as alterações nos parâmetros de controle glicêmico em ambos os grupos foram as mesmas. Constatou-se que o medicamento Omacor não causa aumento nos níveis de glicose sanguínea em pacientes com diabetes mellitus tipo 2 com EM concomitante.

O relatório da Força-Tarefa sobre Morte Súbita da Sociedade Europeia de Cardiologia lista medicamentos que têm efeito eletrofisiológico direto no coração. Destes, apenas os betabloqueadores são comparáveis aos ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 altamente purificados na redução da incidência de morte súbita após infarto do miocárdio. Os resultados altamente significativos do Lyon Heart Diet Study e do Indian Study confirmaram de forma convincente o efeito preventivo dos ácidos graxos poli-insaturados ômega-3, e suas propriedades cardioprotetoras também são conhecidas.

Assim, nosso estudo indica que o medicamento omacor pode ser utilizado no tratamento da EM, que é um conjunto de fatores que levam a doenças cardiovasculares e morte súbita, agravados pela presença de hiperlipidemia combinada, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 concomitante. Tal regime terapêutico também pode reduzir o desenvolvimento de diversas complicações da hipertensão arterial (infarto do miocárdio, crise hipertensiva, acidente vascular cerebral isquêmico, coma diabético, etc.). Ao mesmo tempo, a simplicidade do tratamento (1 cápsula por dia), a baixa frequência e o risco de efeitos colaterais determinam a baixa relação risco/benefício e nos permitem considerar que o tratamento com ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 merece ampla utilização na prática cardiológica.

Sh. R. Guseynova. Uso de ácidos graxos poli-insaturados ômega-3 em pacientes com hipertensão arterial associada à síndrome metabólica e diabetes mellitus tipo 2 concomitante // International Medical Journal nº 4 2012