Imagem não-clássica de feocromocitoma

A hipertensão arterial é a doença crônica mais comum do mundo. Antes de um médico que observa um paciente com pressão alta, sempre há uma pergunta: qual a forma de hipertensão arterial em um paciente é essencial ou secundária, pois isso afeta as táticas de tratamento e o prognóstico da doença.

A hipertensão endócrina secundária, além do hiperaldosteronismo, síndrome hipertensiva no contexto da doença de Itenko-Cushing, tireotoxicose, feocromocitoma também pertence. Feocromocitoma (paraganglioma) - um tumor de tecido cromático que produz substâncias biologicamente ativas - catecolaminas (epinefrina, norepinefrina, dopamina). A opinião mais comum é que o sinal obrigatório de feocromocitoma é hipertensão arterial com uma corrente de crise e aumento da pressão arterial (PA) até 240-260 mm Hg. St., acompanhado de transpiração, taquicardia, perda de peso. Apresentamos nossa observação clínica, o que mostra que a doença pode se manifestar por hipertensão arterial moderada sem crises graves ou pode ocorrer sem aumentar a pressão arterial.

Paciente Kh., 51, entrou no departamento de endocrinologia do Hospital Clínico Republicano (RKB) da República do Tataristão em 25.01.2012 com queixas de pressão alta (PA) durante o esforço físico ou em estresse psicoemocional até 160/90 mm Hg. St., acompanhado de dores de cabeça de uma natureza pressionadora na região occipital, sudorese, flama de maré. Em repouso, a pressão arterial é de 130/80 mm Hg. Art. Preocupado também dor dolorida nos membros inferiores, frieza das mãos e dos pés, inchaço no final da noite nos membros inferiores, insônia, constipação. O peso é estável.

Anamnese da doença. Aumento persistente da pressão arterial por 5 anos. Drogas anti-hipertensivas adotadas: amlodipina 10 mg e lopaz 25 mg por dia com efeito leve, a pressão arterial diminuiu para 140/80 mm Hg. Art. Em 2010, o hipotireoidismo primário foi identificado e a terapia de reposição de L-tiroxina foi prescrita a uma dose de 100 mcg por dia.

Considerando o curso resistente da hipertensão arterial no contexto da terapia anti-hipertensiva, para eliminar a natureza secundária do aumento da pressão arterial no local de residência, foi realizado um exame: ultra-som dos órgãos da cavidade abdominal, rins (a patologia não foi revelada). Quando a tomografia computadorizada da cavidade abdominal foi realizada, a formação na glândula adrenal esquerda foi revelada (arredondada, uniforme com contornos irregulares, 24x20 mm volumétrico isodense, densidade até 34 unidades H). Para fins de exame e escolha das táticas de tratamento, o paciente é dirigido a uma consulta do endocrinologista no RCB.

A condição de admissão é satisfatória. Indicadores de desenvolvimento físico: altura - 154 cm, peso - 75 kg, IMC - 31,6 kg / m2. A constituição é hiperesthenic. Pele e mucosas visíveis de cor fisiológica, limpas, úmidas. A gordura subcutânea é desenvolvida excessivamente, distribuída de forma uniforme. A palpação da glândula tireoidiana não é ampliada, suave-elástica, móvel, indolor. Os gânglios linfáticos periféricos não são ampliados. Nos pulmões, a respiração é vesicular, não há sibilância. BH - 18 por minuto. Pressão sanguínea - 140/90 mm Hg. Art. Freqüência cardíaca - 76 batimentos por minuto. Os sons cardíacos são rítmicos, claros. O abdômen é macio e indolor. O fígado não está aumentado. Pastelher das canelas.

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Diagnósticos foto não-clássica de feocromocitoma

Dados de pesquisa laboratorial e instrumental.

A análise geral de um sangue: uma hemoglobina - 148 g / l, iritr. - 5.15x1012, glóbulos brancos - 6.9x109, n - 1%, com - 67%, linfa. 31%, mono. 1%, trombócitos - 366000 em μl, ESR - 23 mm / h.

Análise geral da urina: ud. Peso 1007, proteína - otr., lata de rega. - refeições em p / z, epit. Pl. - 1-2 em p / z.

Análise bioquímica de sangue: bilirrubina total - 12,1 μmol / l (3,4-20,5 μmol / l), ALT - 18 unidades / l (0-55 unidades / l), AST - 12 unidades / l (5- 34 U / L), ureia 4,4 mmol / L (2,5-8,3 mmol / L), creatinina 60 μmol / L (53-115 μmol / L), proteína total 72 g / L ( 64-83 g / l), colesterol - 6,6 mmol / l (0-5,17 mmol / l), potássio - 5,2 mmol / l (3,5-5,1 mmol / l), sódio - 141 mmol / l (136-145 mmol / l), cloro - 108 mmol / l (98-107 mmol / l).

Hormônios da tireóide: TTG - 0,97 μUI / ml (0,3500-4,9400 μU / ml), T4cv. - 1,28 ng / dl (0,70-1,48 ng / dL).

Perfil glicêmico: 800-4,5 mmol / l, 1100-5,0 mmol / l, 1300-3,9 mmol / l, 1800-5,8 mmol / l, 2200-5,5 mmol / l.

Ultra-som do sistema hepatobiliar e dos rins: nenhuma patologia foi detectada.

ECG: ritmo sinusal com freqüência cardíaca 77 ud. Em min. Desvio de EOS para a direita. PQ - 0,20 seg, dente P - tipo pulmonar. Perturbação de condutividade ao longo da perna direita do pacote.

Ultra-som da glândula tireoidea. O volume é de 11,062 ml. Isthmus 3,3 mm. Os contornos da glândula são ondulados. Estrutura com sites hipoecoicos indistintos até 4 mm, difusamente não homogêneos. A ecogenicidade é normal. A intensidade do fluxo sanguíneo no CDC é normal. No lóbulo direito, mais perto do pólo inferior, um nó isoecogênico de 3,5 mm de diâmetro é visualizado, uma região fraca-hiperecológica de 4,8 x 4 mm está próxima à parte de trás.

CT abdominal com contraste: na supra-renal esquerda formação de volume determinado arredondado densidade mm 22h27 27-31 HU, com inclusões densos, não homogéneas com acumulação significativa de meio de contraste com 86 HU.

Teste de sangue hormonal: aldosterona - 392 ng / ml (norma 15-150 ng / ml), renina - 7,36 ng / ml / hora (norma 0,2-1,9 ng / ml / h), angiotensina - 1- 5,54 ng / ml (norma 0,4-4,1 ng / ml), cortisol - 11,1 μg / ml (norma 3,7-24,0 μg / ml); urina: normetanefrina - 3712,5 mcg / dia (norma 30-440 mcg / dia), metanefrenos livres - 25 mcg / dia (a norma é 6-115 mcg / dia).

Com base em métodos laboratoriais e instrumentais de investigação, foi estabelecido um diagnóstico: "Formação de volume da glândula adrenal esquerda (hormônio ativo). Feocromocitoma. Hipotireoidismo primário, severidade moderada, compensado. Hipertensão arterial 2 graus, 2 estágios. CHF 1, FC 2. Risco 4. Obesidade 1 grau, gênese exógenamente constitucional ".

Os níveis elevados de metanefrina na urina, o feocromocitoma característica PKT dados (à TA feocromocitoma contraste densidade geralmente mais do que 10 unidades Hounsfield - frequentemente mais do que 25 HU), feocromocitoma caracterizado por uma forma redonda ou oval, um contorno mais preciso, a estrutura heterogénea: porções líquidos, necrose, calcificações, as hemorragias falam a favor do diagnóstico estabelecido. Com um aumento triplo na urina de normetanefrina e metanefrina dupla, a presença de um tumor cromafino não está em dúvida. O aumento da aldosterona, renina, angiotensina 1, é provável que tenha um caráter secundário, devido à presença de hipertensão na história por mais de 5 anos.

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Tratamento foto não-clássica de feocromocitoma

A principal tarefa da terapia medicamentosa é a preparação para o tratamento cirúrgico. A droga de escolha para a preparação pré-operatória de pacientes com feocromocitoma - a1-adrenoblocker - doxazosina (cardura) prolongada seletiva. A doxazosina é administrada de acordo com o efeito hipotensivo e o desaparecimento de manifestações hipovolémicas (teste ortostático). Neste paciente, no fundo da ingestão de cardura, observou-se uma estabilização da pressão arterial em uma dose de 4 mg duas vezes ao dia, um teste ortostático negativo (130/80 mm Hg na posição horizontal e 125/80 mm Hg na posição vertical no dia 13 da terapia cardura), o que indica a seleção de terapia adequada. A realização de um teste ortostático negativo durante o tratamento é um critério para a adequação da preparação pré-operatória de um paciente com feocromocitoma, indicando reabastecimento suficiente do volume sanguíneo circulante e bloqueio dos receptores a-adrenérgicos.

No momento da hospitalização, o paciente recebeu uma dose adequada de L-tiroxina 100 μg por dia, de modo que a terapia de substituição com hormônios tireoidianos foi decidida a permanecer inalterada. Foi realizada remoção cirúrgica bem sucedida do tumor hormonal-ativo da glândula adrenal esquerda.

Conclusão histológica: no material do tumor existem complexos sólidos de células pequenas e grandes de poligonal e oval com um citoplasma pálido e parcialmente vazio e um pequeno núcleo arredondado, rodeado por um estreitamento estromal fino. A imagem microscópica não contradiz o diagnóstico clínico de feocromocitoma.

Com observação adicional, a pressão arterial estava em valores estáveis normais. Paciente com melhora descarregada em casa.

Assim, observou-se este paciente nãoclássico imagem de feocromocitoma (sem crises hipertensivas malignas, com subsequente desenvolvimento de hipotensão, taquicardia, números BP correspondiam hipertensão moderada, a presença de excesso de peso), o que resulta em um diagnóstico com base nas manifestações clínicas revelou-se difícil, o que não é permitido Na estreia da doença, coloque um diagnóstico correto e preste um tratamento adequado.