Neurofibromatose e lesões oculares

A neurofibromatose é dividida em duas formas autossômicas dominantes, caracterizadas por diferentes cursos clínicos:

1. neurofibromatose tipo I (NF1) - síndrome de Recklinghausen;
2. neurofibromatose tipo II - neurofibromatose acústica bilateral.

Outras formas de neurofibromatose foram descritas, incluindo neurofibromatose segmentar, neurofibromatose cutânea mista tipo III, uma variante da neurofibromatose tipo IV e neurofibromatose de início tardio tipo VII. Não está claro se todas essas formas são doenças distintas.

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Prevalência de neurofibromatose tipo I

Foi estabelecido que a prevalência da neurofibromatose corresponde a 1:3000-1:5000, sendo esta uma das doenças autossômicas dominantes mais comuns. A penetrância é quase completa e, como resultado do alto nível de mutações espontâneas em 50% dos pacientes com neurofibromatose, novas mutações são determinadas. O gene afetado está localizado no braço longo proximal do cromossomo 17 (17q11.2).

Sintomas da Neurofibromatose Tipo I

• Manchas pigmentadas no corpo, da cor de café com leite. No entanto, essas alterações não são um sinal patognomônico de neurofibromatose e podem ocorrer em pessoas saudáveis.
• Pequenas manchas são localizadas principalmente nas dobras da pele - nas axilas, na região da virilha e sob os seios nas mulheres.

Neurofibromas periféricos

Quase todos os pacientes com neurofibromatose tipo I desenvolvem neurofibromas periféricos da pele até os 16 anos de idade e, em casos mais raros, neurofibromas do tecido subcutâneo, palpáveis ao longo do trajeto dos nervos periféricos.

Neurofibromas plexiformes

Neoplasias peculiares de consistência mole. Sintoma patognomônico de neurofibromatose tipo I. Os sinais característicos são hipertrofia dos tecidos circundantes, proliferação tecidual local e hipertricose na área afetada. Quando o processo é localizado na órbita, pode ocorrer perda significativa da visão devido à compressão direta do nervo óptico ou ambliopia, que se desenvolve devido à ptose e/ou estrabismo causados pelo tumor.

Capacidade de aprendizagem reduzida

Embora a deficiência intelectual seja rara na neurofibromatose tipo I, pode ocorrer deficiência visual leve.

Manifestações oftalmológicas

O exame oftalmológico de um paciente com suspeita de neurofibromatose é importante não apenas para confirmar o diagnóstico, mas também para identificar complicações no órgão visual e, se possível, prescrever tratamento precocemente. Alterações patológicas no órgão visual podem ser localizadas na órbita e incluem:

1. glioma do nervo óptico;
2. meningioma meníngeo do nervo óptico;
3. neurofibroma orbital;
4. defeitos ósseos orbitais.

A exoftalmia pode estar associada a uma alteração na posição do globo ocular, acompanhada posteriormente de estrabismo e ambliopia. Tumores orbitais frequentemente causam alterações no nervo óptico, manifestadas por congestão da papila, atrofia e, menos frequentemente, hipoplasia do nervo óptico. Alterações adicionais incluem:

1. derivações optociliares (especialmente em caso de meningioma do nervo óptico);
2. dobramento da membrana coroidal;
3. amaurose determinada pela direção do olhar.

Estudos neurológicos são indicados para diferenciar várias causas de exoftalmia na neurofibromatose tipo I.

Pálpebras

1. As lesões palpebrais mais comuns são o neurofibroma plexiforme, que apresenta uma deformidade característica em forma de S na margem palpebral superior. Estrabismo e/ou ptose palpebral resultantes dessas alterações podem levar à ambliopia.
2. A ptose congênita ocorre mesmo na ausência de um tumor orbital.

Íris

Nódulos de Lisch (hamartomas melanocíticos da íris) são patognomônicos para neurofibromatose tipo I. São raros na neurofibromatose tipo II. Sua prevalência na neurofibromatose tipo I aumenta com a idade. Nódulos de Lisch não são comuns na primeira infância, mas por volta dos 20 anos são encontrados em quase 100% dos pacientes.

Nervo óptico

O envolvimento do nervo óptico no processo patológico manifesta-se por gliomas do nervo óptico (astrogliomas). 70% de todos os gliomas do nervo óptico ocorrem em pacientes com neurofibromatose tipo I. A verdadeira frequência de sua prevalência na neurofibromatose tipo I é difícil de determinar devido à ausência de sintomas e, portanto, à evolução subclínica. Aproximadamente 15% dos pacientes com neurofibromatose tipo I e acuidade visual normal apresentam gliomas do nervo óptico detectados radiograficamente. Essas neoplasias são divididas em duas categorias.

Anterior (gliomas orbitais)

Esses gliomas se manifestam com exoftalmia, perda de visão e, ocasionalmente, alteração na posição do globo ocular. O envolvimento do nervo óptico no processo se expressa em sua atrofia, displasia, dano tumoral direto e papila congestiva. Às vezes, formam-se shunts vasculares optociliares na lateral do tumor. Como resultado dessas alterações, frequentemente ocorre estrabismo.

Posterior (gliomas quiasmais)

Os sintomas desses gliomas incluem hidrocefalia, patologia endócrina e diminuição da visão, combinados com nistagmo. O nistagmo pode ser vertical, rotacional ou assimétrico (raramente mimetizando espasmos de nutans). Nistagmo vertical dissociado ocorre com frequência.

Conjuntiva

Neurofibromas conjuntivais são raros e geralmente estão localizados na zona limbar.

Córnea

Na neurofibromatose tipo I, observa-se espessamento dos nervos da córnea, mas esse sintoma não é patognomônico. Muito mais frequentemente, esse distúrbio ocorre na síndrome de neoplasia endócrina múltipla.

Trato uveal

Hamartomas pigmentados de coroide ocorrem em 35% dos pacientes. Neurofibromas difusos causam espessamento de todo o trato uveal, levando ao glaucoma.

Retina

Na neurofibromatose tipo I, a retina raramente é envolvida no processo patológico. Há relatos isolados de casos de hamartomas astrocíticos da retina e de seu epitélio pigmentar.

Pesquisar

1. A tomografia computadorizada (TC) ou a ressonância magnética (RM) do cérebro e da órbita podem detectar patologias ósseas, meningiomas e gliomas do nervo óptico.
2. Os potenciais evocados visuais (PEV) ajudam a avaliar o estado do quiasma, bem como a monitorar a dinâmica dos gliomas quiasmais.

Sintomas da Neurofibromatose Tipo II

• Manchas cor de café com leite no corpo ocorrem em aproximadamente 60% dos pacientes.
• Neurofibromas cutâneos são observados em aproximadamente 30% dos casos. Fibromas plexiformes são raros.

Manifestações do sistema nervoso central

A característica marcante da neurofibromatose são os neuromas acústicos bilaterais. Outros nervos cranianos também podem ser afetados à medida que o tumor cresce, especialmente os pares V, VI e VII. Gliomas, meningiomas e schwannomas são comuns.

Manifestações do órgão da visão

• Nódulos de Lisch, se ocorrerem, são raros.
• Cataratas subcapsulares posteriores ocorrem frequentemente, mas têm pouco efeito na acuidade visual.
• Hamartomas combinados do epitélio pigmentar e da retina.
• Membranas epirretinianas com comprometimento visual leve.

Na maioria dos casos de manifestações oculares de neurofibromatose tipo II, o tratamento não é necessário. A necessidade de tratamento surge quando surge um meningioma bilateral do VIII par de nervos cranianos, especialmente se o tumor for pequeno.

Neurofibromatose tipo I

Neurofibromatose tipo II (acústica bilateral)

Esta forma da doença é menos comum que a neurofibromatose tipo I. O gene responsável pelo distúrbio está localizado próximo ao centro do braço longo do cromossomo 22 (22qll.l-ql3.1).

Critérios diagnósticos para neurofibromatose tipo I

As seguintes características foram definidas como critérios para estabelecer o diagnóstico de neurofibromatose tipo I. Pelo menos duas dessas características devem estar presentes para estabelecer o diagnóstico.

1. Cinco ou mais máculas pigmentadas café com leite, maiores que 5 mm de diâmetro, em uma criança pré-púbere e seis ou mais máculas pigmentadas café com leite, maiores que 15 mm de diâmetro, em um paciente pós-púbere.
2. Dois ou mais neurofibromas de qualquer tipo ou um neurofibroma plexiforme.
3. Manchas nas axilas ou virilhas.
4. Glioma do nervo óptico.
5. Dois ou mais nódulos de Lisch.
6. Defeitos ósseos característicos (pseudoartrose da tíbia ou displasia da asa do osso esfenoide).
7. Parentes próximos com neurofibromatose tipo I.

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Tratamento da neurofibromatose tipo I

As táticas de manejo de pacientes com neurofibromatose tipo I permanecem controversas até hoje. O tratamento geralmente é complexo. Um componente essencial do conjunto geral de consultas é o aconselhamento genético de todos os familiares do paciente. O tratamento das complicações da neurofibromatose do órgão da visão é complexo e inclui:

Neuroma plexiforme

Quimioterapia e radioterapia são ineficazes. A remoção cirúrgica é tecnicamente difícil e apresenta alta taxa de complicações. Se houver suspeita de ambliopia, recomenda-se a oclusão.

Gliomas do nervo óptico e quiasma

Questões de tratamento permanecem relevantes até hoje. O tratamento conservador é indicado para tumores pequenos e funções visuais preservadas. Em pacientes mais velhos, a radioterapia às vezes é recomendada (em crianças mais novas, a radioterapia pode ser complicada por retardo mental). A cirurgia é aconselhável em olhos cegos com exoftalmia grave. A remoção cirúrgica de gliomas quiasmais é tecnicamente impossível. Em alguns casos, apenas os cistos associados são removidos. A quimioterapia está se tornando cada vez mais popular no tratamento de gliomas quiasmais quando combinados com disfunção hipotalâmica. Alguns pacientes com gliomas quiasmais com pressão intracraniana aumentada têm indicação para bypass. O exame endocrinológico de todos os pacientes com gliomas quiasmais é aconselhável.

Glaucoma

Geralmente requer intervenção cirúrgica e tem prognóstico desfavorável.