Medicamentos usados no parto

Uma característica especial da farmacoterapia em obstetrícia é a participação de três especialidades nele. De acordo com estimativas aproximadas, durante o nascimento, 32% das crianças nascidas recebem do corpo da mãe mais de seis drogas. Um terço deles é designado em conexão com complicações de tomar outros medicamentos durante a gravidez e o parto. A este respeito, é necessário listar e fornecer uma descrição das drogas utilizadas no parto (geralmente por obstetras) das posições de um anestesista e neonatologista.

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Drogas que estimulam a entrega

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Oxitocina

Aumenta a amplitude e a frequência das contrações do miométrio. Com um bolo em / na introdução de uma dose superior a 5 a 10 unidades, provoca uma diminuição de 50% do OPSS, um aumento da freqüência cardíaca em 30%, uma diminuição da ADP. Em 30%, o que pode agravar a diminuição da pressão arterial, causada pelo uso de soluções MA, clonidina e outros agentes anti-hipertensivos. A administração a longo prazo de oxitocina deve ser realizada com um infusomat, a introdução descontrolada de cristalóides como solvente leva a um aumento da pré-carga no miocárdio e hiper-hidratação intersticial, que muitas vezes é a principal causa da hipoxia materna e fetal. Deve notar-se que a introdução de oxitocina exógena inibe a produção de hormônio endógeno no corpo de uma mulher. A este respeito, depois de iniciar a infusão com medicamentos, não deve ser interrompida, Isso leva a uma cessação completa do trabalho. A sobre / na introdução de oxitocina é muitas vezes observado um aumento significativo no tom do útero, o que conduz a deterioração do fluxo sanguíneo uteroplacentário, movimentos respiratórios fetais anormais devido a hipoxia, a inibição da síntese de surfactante, aumento da frequência de trauma do nascimento, diminuição do pH do sangue do cordão recém-nascido.

A alteração na freqüência cardíaca fetal em resposta a um teste de oxitocina (estresse padrão) fornece informações sobre as reservas da circulação placentária.

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Metilergometrin

Em pequenas doses aumenta a força e a freqüência das contrações uterinas, acompanhada de relaxamento normal do miométrio. À medida que a dose aumenta, uma contração tônica prolongada do miometrio se desenvolve. A injeção intravenosa de metergergometrina pode causar vasoespasmo generalizado (aumento de OPSS), diminuição da capacidade venosa e aumento da pressão arterial, resultando em aumento da pressão hidrostática nos capilares (inclusive no pulmão). Essas mudanças podem provocar o desenvolvimento de eclampsia e edema pulmonar em pacientes com pré-eclampsia grave. A este respeito, os medicamentos são usados apenas para parar a hemorragia pós-parto.

Preparações de cálcio

O cloreto de cálcio e o gluconato de cálcio são uterotônicos. Em doses baixas (em / em 2-6 ml de solução a 10%), que são usados (em combinação com o propranolol) para eliminar o DFA, em doses terapêuticas - para acelerar a contracção do útero e reduzir o volume de perda de sangue no cesariana (depois da extracção do feto) e pós-parto período.

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Prostaglandinas

Dinoprost (PG F2a) é prescrito para estimular e estimular a atividade contrátil do miométrio em vários estágios da gravidez (rinoculação, término artificial da gravidez). Dinoprost pode causar AH transitória, broncoespasmo grave, especialmente em mulheres grávidas com asma brônquica concomitante, aumento da motilidade do trato gastrointestinal, náuseas. Dinoprost aumenta o CB, aumenta o ritmo do coração, aumenta a permeabilidade dos vasos sanguíneos. Na Europa e na América do Norte, a administração iv do dinoprost é usada apenas para o aborto.

A dinoprostona (PGE2) é utilizada para estimular o trabalho. LS provoca um aumento nas contracções rítmicas do miométrio da útero grávida, aumento do tom e relaxamento do colo do útero. A dinoprostona reduz a pressão arterial devido a uma diminuição do OPSS, que é acompanhada de taquicardia compensatória. Ao contrário do dinoprost, dinoproston dilata os vasos pulmonares e brônquios, mas a permeabilidade dos capilares, como dinoprost, aumenta. Em 90% das mulheres grávidas, o uso de drogas é acompanhado de hipertermia, que dura 40-90 minutos após a parada da infusão. Com a introdução de dinoproston a uma taxa de 10 mcg / min ou mais, podem ocorrer náuseas, vômitos e tremor.

O mecanismo de ação do misoprostol (PGE2) é semelhante ao dinoproston.

PG está contra-indicado em mulheres grávidas com cicatriz no útero, pelve clinicamente estreita, glaucoma e patologia somática grave: doenças cardíacas orgânicas, GB, úlcera péptica, diabetes, epilepsia, etc. Quando são / na introdução do possível desenvolvimento de flebite.

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Tokolitiki

Beta2-adrenomimetiki (terbutalina, salbutamol, fenoterol, hexoprenalina). Estes

Os medicamentos são usados para atrasar e parar o trabalho de parto prematuro. Absolutamente seletivos beta2-adrenomiméticos não estão presentes, todos eles, em certa medida, estimulam e beta2-receptores de um miocárdio. Com um aumento de 25-50% de matéria seca a III trimestre da gravidez, a estimulação de beta-adrenoceptores NE aumenta para 300%, o que representa 70% do ECG leva a alterações transitórias na forma de segmento ST deprimido e inversão da onda T (sinais de isquemia do miocárdio). Quando a administração parenteral de tocolíticos requer monitoramento da oximetria de pulso (ausência de cianose devido a uma pequena quantidade de hemoglobina reduzida).

Os medicamentos devem ser administrados com a ajuda de um infusomat (a precisão da dosagem e a redução do volume, muitas vezes não verificadas, soluções vazáveis). O efeito antidiurético leva à reabsorção de sódio e água (para limitar a ingestão de sódio), diminui CODpl. (em CODpll "12 mm Hg a probabilidade de desenvolver edema pulmonar é alta). Na terceira hora de infusão de tocolíticos, o nível de glicose e insulina é maximamente aumentado, o que leva à hipocalemia e a cetonemia. A acumulação destes metabolitos pode resultar no desenvolvimento da síndrome hiperosmolar. Os bebês nascidos precisam de controle glicêmico durante o dia. A freqüência de edema pulmonar com terapia beta-adrenomimética é de até 4%. O uso combinado de beta-adrenomimetics e GCS aumenta significativamente o risco de seu desenvolvimento.

Profilaxia das complicações listadas:

• a nomeação de beta-adrenomiméticos de acordo com indicações rigorosas;
• restrição (total!) do líquido injetado a 1,5-2,5 l / dia;
• introdução de drogas através de infusomat;
• Comece a infusão ou a administração oral de drogas com doses mínimas, se possível em combinação com antagonistas de cálcio, MgS04 e progesterona, para reduzir a dose.

Um bom efeito terapêutico é a introdução de um agente bloqueador para a oxidação de ácidos gordos do propionato de trimetil-hidrazínio di-hidratado. O LS é administrado imediatamente antes da coleta. Devido ao seu efeito sensibilizador sobre os receptores beta-adrenérgicos, sua afinidade por beta-adrenomiméticos é aumentada. Isso permite reduzir 2 vezes a dose de beta-adrenomiméticos para se obter o efeito tocolítico necessário, o que elimina o desenvolvimento de seus efeitos colaterais: propionato de trimetil-hidrazínio di-hidratado, 10% rp, iv 5 ml, uma vez; para realizar anestesia 2 horas após a interrupção da infusão ou 12 horas após a última dose do comprimido de drogas, dê preferência aos métodos regionais.

Sulfato de magnésio

LS é mais utilizado para tratar a pré-eclâmpsia e a eclampsia, também é muito eficaz como tocolítico. Os íons de magnésio quando o sulfato de magnésio é administrado em grandes doses são antagonistas de íons de cálcio, o que contribui para uma diminuição da agressão intracelular. LS tem efeito anticonvulsivo e sedativo, o efeito hipotensor é insignificante. O sulfato de magnésio provoca bronco e vasodilatação, aumenta o fluxo sanguíneo no útero e os rins, aumenta a síntese de prostaciclina pelo endotélio, reduz a atividade da renina plasmática e o nível de enzima conversora da angiotensina, reduz a agregação de plaquetas. A droga pode reduzir a atividade uterina, a variabilidade da freqüência cardíaca fetal basal (tomograma cardíaco), causar depressão neuromuscular e respiratória no recém nascido (prematuro).

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Indometacin

Tem atividade tocolítica, porque inibe a síntese de PG, estimulando a atividade contrátil do útero e a produção de progesterona.

Vasopressores

O vasopressor obstétrico ideal deve aumentar a PA da mulher dando à luz sem diminuir o fluxo sangüíneo uterino-placentário, fornecendo principalmente ação beta-adrenossimuladora e limitada de adrenovitamina.

A efedrina é a droga de escolha na hipotensão arterial em mulheres grávidas.

Alpha-adrenomimetiki (fenilefrina) e agentes que estimulam adrenorreceptores a-e beta (epinefrina e norepinefrina) aumentam a pressão arterial da mulher parturiente à custa do fluxo sanguíneo utero-placentário. No entanto, há evidências de que a fenilefrina, usada em pequenas doses, não piora o fluxo sangüíneo utero-placentário. É usado quando a efedrina é ineficaz ou contra-indicada. A dopamina é prescrita de acordo com indicações estritas quando um efeito benéfico sobre a mãe excede o risco potencial para o feto.

Contra-indicações: estenose subaórtica hipertrófica idiopática, neste caso, não há melhora nos parâmetros de hemodinâmica devido à presença de obstrução ao preenchimento dos ventrículos e / ou saída deles.

Terapia de transfusão de infusão

Na seção de cesariana sem complicações antes da incisão do útero, o volume de infusão não é inferior a 400-600 ml, o volume total é 1200-2000 ml (colóides e cristalóides).

Abaixo está um protocolo de terapia de infusão-transfusão para sangramento em obstetrícia, em que sua composição qualitativa é determinada (Tabela 23.3). Em relação ao fato de que o choque hemorrágico é SPON, que se desenvolve devido à perda de sangue não reabastecida, o tempo de início e a velocidade da infusão devem ser ótimos: manter os parâmetros hemodinâmicos de forma estável e uma diurese minuto a um nível seguro.

A transfusão de FFP pode ser substituída pela introdução de fatores de coagulação plasmática. Se o sangramento leva ao desenvolvimento / agravamento de DIC e a situação é permitido avaliar o potencial de isolamento de coagulação, anticoagulantes e de sangue fibrinolítico, revelando normal (abaixo do normal) de coagulação, indicadores de diminuição de anticoagulação fisiológico e fibrinólise mostrado fracção transfusão supernataltnoy FFP (FFP a partir do qual removido crioprecipitado ). Ao tratar a síndrome de DVS, a dose efetiva de FFP é de 15-30 ml / kg. Se for necessário ativar AT III (graus I e II da síndrome), a heparina é adicionada ao tanque com plasmas descongelados:

Plasma fresco congelado em / em 15-30 ml / kg, a freqüência de administração é determinada por conveniência clínica.

Heparina em plasma congelado fresco 0,1-0,25 U / ml de plasma, a freqüência de administração é determinada pela viabilidade clínica. As transfusões de sangue realizada na redução da hemoglobina <80 g / l e Ht <25% (avaliação objectiva só é possível quando o fluido fisiológico registado e hemodiluição tendem é o final do primeiro dia após sangramento). Portanto, para resolver o problema de tamanho, velocidade, e a composição qualitativa de terapia de infusão-transfusão durante e nas primeiras horas após o sangramento requer um controlo global da hemoglobina, o hematócrito e VSC, o volume de perda de sangue, a diurese minutos, SA02, e auscultação da imagem pulmões.

A indicação de transfusão de massa plaquetária é uma diminuição do número de plaquetas <70 x 103 / ml.

A proporção de colóides para cristais não deve ser inferior a 2: 1, o volume de dextranos não deve exceder 20 ml / kg.

O objetivo principal da correção do estado osmótico coloide no choque hemorrágico é prevenir uma diminuição no CODpl. Abaixo de 15 mm Hg. Art. E um aumento na tolerância à osmolalidade de mais de 40 mosm / kg.

A perda massiva de sangue determina a necessidade de ventilação prolongada.

As soluções de dextrose são aplicadas intraoperatoriamente somente após a extração fetal ou em mulheres grávidas com risco de desenvolver hipoglicemia (risco de desenvolver hipoglicemia no feto / recém nascido).

A presença de doenças concomitantes do sistema cardiovascular e órgãos respiratórios requer uma abordagem individual à anestesia e à terapia de infusão.

Correção de distúrbios: pré-eclâmpsia, eclampsia e síndrome HELLP

A pré-eclâmpsia é um dano endotelial generalizado (SSR), acompanhado por SPON, que se baseia no aumento da permeabilidade da parede vascular, distúrbios hemodinâmicos e distúrbios relacionados. De acordo com a classificação da Organização Mundial de Saúde, a pré-eclâmpsia é uma condição em que a hipertensão, edema e proteinúria se desenvolvem após 20 semanas de gravidez. A hipertensão, que ocorreu antes das 20 semanas de gravidez e anterior, é considerada crônica (mais freqüentemente é GB). A hipertensão, desenvolvida mais tarde, é uma manifestação de gestosis e é caracterizada por danos generalizados ao endotélio. A proteinúria e / ou o inchaço que aparecem antes da 20ª semana de gravidez são mais prováveis de decorrer de hipertensão crônica ou doença renal. No entanto, cerca de 20% das mulheres com pré-eclâmpsia e eclâmpsia apresentam PAS <140 mmHg. Art. E DBP <90 mm Hg. Art.

Eclampsia é uma SPON, caracterizada por uma ocorrência única ou múltipla de convulsões (não relacionadas a outras doenças cerebrais) em pacientes com pré-eclâmpsia durante a gravidez, parto ou dentro dos 7 dias do pós-parto. A principal causa de convulsões é a isquemia cerebral, causada por disfunção da parede vascular. O edema do cérebro em mulheres grávidas com eclampsia raramente é detectado, mais frequentemente é a terapia de transfusão de infusão irracional ou secundária (anoxia durante convulsões).

Para garantir que o diagnóstico de hipertensão seja objetivo e o tratamento seja ótimo, é necessária uma adesão rigorosa às regras de medida da PA. A PA deve ser medida em repouso em triplicado com um intervalo de 1 min (a figura média é próxima da verdadeira) nas extremidades superior e inferior (diagnóstico ACC) na posição do lado esquerdo. É necessário selecionar o manguito correto e registrar o DBP.

A proteinúria é a perda de 300 mg de proteína na urina diária ou mais de 1 g / L em qualquer porção.

O edema ocorre em 80% das mulheres grávidas saudáveis e muitas vezes é devido à síndrome do CAC (portanto, é necessária uma avaliação abrangente).

Os obstétricos estão bem conscientes da forma vazante de pré-eclâmpsia, extremamente desfavorável no plano prognóstico. A este respeito, é necessário avaliar critérios adicionais, que incluem trombocitopenia, deficiência visual e função renal (filtração reduzida, oligúria prerrenal), aparência de sintomas neurológicos.

Reduzir o número de plaquetas até 150x103 / ml menos revelam em 30% das mulheres grávidas com pré-eclâmpsia. 15% das mulheres grávidas com pré-eclâmpsia grave (muitas vezes com o desenvolvimento da síndrome HELLP) expressaram trombocitopenia - 100 x 103 / ml ou menos.

A perturbação da autoregulação e a permeabilidade dos vasos cerebrais (disfunção de SAS e danos ao endotélio) leva à sua isquemia, que provoca distúrbios visuais (diplopia, fotofobia, etc.) e a aparência de sintomas neurológicos. Em 80% das mulheres grávidas com eclampsia, a dor de cabeça precedeu o desenvolvimento da eclampsia. Os sintomas neurológicos podem ser uma manifestação de hipoglicemia, muitas vezes complicando a pré-eclâmpsia.

A síndrome HELLP é uma forma de pré-eclâmpsia grave e uma variante de SPON (com desenvolvimento freqüente de ICE), que se desenvolve principalmente em mulheres multicêntricas, caracterizadas por alta mortalidade materna (até 75%) e letalidade perinatal (79: 1000). Sintomas precoces da síndrome - náuseas, vômitos, dor epigástrica e hipocôndrio direito, inflamação marcada. As alterações laboratoriais parecem muito antes das queixas descritas. É importante determinar a atividade da LDH, refletindo o grau de dano aos hepatócitos e a gravidade da hemólise. A proporção de ALT e ACT na síndrome HELLP é de cerca de 0,55. Deve notar-se que, em contraste com a pré-eclâmpsia grave na síndrome de HELLP, as alterações básicas do laboratório atingem o máximo em 24-48 horas após o nascimento. O desenvolvimento da síndrome pode ser acompanhado de terríveis complicações: DVS (21%), desprendimento placentário (16%), artrite (7,5%), edema pulmonar (6%), hematomas subcapsulares e ruptura hepática, desprendimento de retina (0,9%). .

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