Intoxicação por paracetamol

O envenenamento por paracetamol pode causar gastroenterite dentro de algumas horas e danos no fígado dentro de 1-3 dias após a ingestão. A gravidade dos danos no fígado após uma única sobredosagem aguda pode ser prevista pela concentração de paracetamol no plasma sanguíneo.

O tratamento com acetilcisteína previne ou minimiza a hepatotoxicidade do paracetamol.

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Patogênese

O paracetamol está contido em mais de 100 medicamentos vendidos sem prescrição, incluindo medicamentos para crianças (cápsulas, comprimidos e xaropes), bem como medicamentos usados para tosse e resfriado. Muitos medicamentos prescritos também contêm paracetamol. A este respeito, a sobredosagem de paracetamol é comum. O principal metabolito tóxico do paracetamol, N-acetil-b-benzoquinona imina, é produzido pelo sistema enzimático do citocromo P450 hepático; neutralizado no fígado com glutationa. Overdose aguda esgota a glutationa no fígado. Como resultado, N-acetil-b-benzoquinoneamina se acumula, causando necrose de hepatócitos, possivelmente causando danos a outros órgãos (rim, pâncreas). Teoricamente, a doença hepática alcoólica e a nutrição reduzida podem aumentar o risco de dano, já que o estado do sistema de hepatócitos causa uma formação aumentada de N-acetil-b-benzoquinona-imina e, como resultado da depleção, é típico das reservas de glutationa. No entanto, não está claro se o risco realmente aumenta. A ingestão de álcool pode ter um efeito protetor, uma vez que as enzimas hepáticas do sistema P450 preferencialmente metabolizam o etanol e, como resultado, não podem produzir N-acetil-b-benzoquinonaimina tóxica.

Para envenenamento, é necessária uma sobredosagem aguda, totalizando> 150 mg / kg de peso corporal (cerca de 7 g para adultos) durante o dia.

O uso excessivo crônico ou a sobredosagem repetida levam a danos no fígado em casos raros. A overdose crônica geralmente é causada pela ingestão de uma quantidade exageradamente alta de um medicamento para tratar a dor, em vez de envenenamento deliberado.

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Sintomas envenenamento por paracetamol

O envenenamento leve pode ser assintomático ou os sintomas são minimamente pronunciados dentro de 48 horas a partir do momento em que o medicamento é ingerido.

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Overdose única aguda com paracetamol

Os sintomas clínicos que passam por 4 estágios incluem anorexia, vômito, náusea, dor no hipocôndrio direito. A atividade da aspartato aminotransferase (ACT) e da alanilaminotransferase (ALT) pode aumentar e, em intoxicações graves, podem ocorrer bilirrubina total e MHO. Aumento da atividade de ACT> 1000 U / L é mais provável de resultar de intoxicação por paracetamol do que com hepatite crônica ou doença hepática alcoólica. Ao mesmo tempo, insuficiência renal e pancreatite são possíveis, às vezes sem insuficiência hepática. Após 5 dias, o dano hepático regride ou progride para falência múltipla de órgãos, o que muitas vezes é fatal.

Uma overdose de paracetamol deve ser considerada em todos os pacientes com uso não aleatório da droga, o que pode ser uma tentativa suicida, uma vez que esta é caracterizada por uma overdose. Além disso, nos estágios iniciais, os sintomas de superdosagem são mínimos, são potencialmente fatais, mas tratáveis, e os pacientes com comprometimento da consciência ou após o suicídio podem não relatá-lo.

A probabilidade e a gravidade do dano hepático podem ser previstas pela quantidade de droga ingerida ou, mais precisamente, pela sua concentração no sangue. Se você sabe o horário de tomar o medicamento, para prever a gravidade do dano hepático, você pode usar o nomograma de Ramak-Matthew? Se o tempo de tomar o medicamento é desconhecido, é impossível aplicar um nomograma. Com uma única sobredosagem aguda de forma tradicional ou de acção rápida (absorvida 7-8 minutos mais rapidamente) de paracetamol, a sua concentração é medida após 4 horas a partir do momento da administração e os valores são representados no nomograma. Se a concentração for de 150 µg / ml (990 mmol / l) e não houver sintomas de intoxicação, o risco de lesão hepática é muito baixo. Uma concentração maior indica a possibilidade de insuficiência hepática. Em caso de sobredosagem de paracetamol prolongado (que tem 2 picos de concentração com um intervalo de 4 horas), a sua concentração é medida 4 horas após a administração e novamente após 4 horas O tratamento é indicado se um dos indicadores exceder os parâmetros da linhagem de Rumack-Matthew.

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Overdose crônica de paracetamol

Os sintomas podem estar ausentes ou assemelhar-se àqueles com overdose aguda. O nomograma de Ramak-Matthew não é utilizado, mas a probabilidade de insuficiência hepática clinicamente significativa pode ser estimada com base na atividade das aminotransferases e na concentração de paracetamol no sangue. Com ACT e ALT normais (<50 U / L) e concentração de paracetamol <10 μg / ml, é improvável que ocorram danos no fígado. Se a atividade das aminotransferases estiver dentro da normalidade, mas a concentração de paracetamol for> 10 μg / ml e houver possibilidade de lesão hepática, é necessário reexaminar a atividade de ACT e ALT durante o dia. Se a re-medição da atividade da enzima não for aumentada - o risco de insuficiência hepática é pequeno, com aumento da atividade, podemos assumir o desenvolvimento de danos no fígado. A lesão hepática também deve ser presumida no caso de atividade inicialmente alta de aminotransferases, independentemente da concentração de paracetamol no sangue.

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Estágios

Palco	Tempo da recepção	Descrição
Eu	0-24h	Anorexia, náusea e vômito
II	24 a 72 horas	Dor no hipocôndrio direito (característico); ALT, ACT, e em envenenamento grave, a bilirrubina total e a MHO podem ser aumentadas
III	72-96 h	Vômitos e sinais de insuficiência hepática; Valores de pico de ALT, ACT, bilirrubina total e MHO; em alguns casos, insuficiência renal e pancreatite
IV	> 5 dias	Regressão do dano hepático ou sua progressão para falência múltipla de órgãos (às vezes fatal)

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Tratamento envenenamento por paracetamol

Se for assumido que o paracetamol está presente no trato gastrointestinal, o carvão ativado é prescrito. A acetilcisteína é um antídoto para o envenenamento por paracetamol. É um precursor da glutationa, que reduz a toxicidade do paracetamol devido a um aumento no suprimento de glutationa no fígado e, possivelmente, devido a outros mecanismos.

No envenenamento agudo, a acetilcisteína é prescrita se a probabilidade de dano hepático for baseada na dose de paracetamol ou sua concentração no plasma sanguíneo. A droga mais efetiva nas primeiras 8 horas após o envenenamento.

No envenenamento crônico, a acetilcisteína é prescrita nas primeiras 24 horas, se a lesão hepática for provável (ALT e ACT não são elevados, a concentração de paracetamol é aumentada ligeiramente). Se em repetido (depois de 24 h) o estudo de ALT e ACT não se aumentarem, a introdução de acetylcysteine pára-se. Em caso de aumento de ACT e ALT, a monitorização diária da enzima e a continuação da terapia com acetilcisteína é necessária até que esses parâmetros se normalizem. Se o dano hepático é provável (especialmente com alta atividade de transaminamina na admissão), um curso completo de terapia com acetilcisteína é realizado.

A acetilcisteína é igualmente eficaz quando administrada por via intravenosa e no interior. A droga intravenosa é administrada na forma de uma infusão contínua. Uma dose de carga de 150 mg / kg por 200 ml de solução de glicose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% é administrada durante 15 minutos; depois administra-se uma dose de manutenção de 50 mg / kg em 500 ml de solução de glucose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% durante 4 horas; depois administra-se 100 mg / kg em 1000 ml de solução de glicose a 5% ou solução de cloreto de sódio a 0,9% durante 16 horas.Quando se tratam crianças, é necessário ajustar a dose para reduzir o volume total de ingestão de líquidos; consulta recomendada com o Centro de Controle de Envenenamento.

A dose de carga de acetilcisteína quando administrada é de 140 mg / kg, em seguida, outras 17 doses adicionais de 70 mg / kg são prescritas a cada 4 horas.Por causa do sabor desagradável, a droga é prescrita em uma diluição de 1: 4 com uma bebida carbonatada ou suco, mas ainda pode causar vômito. Quando vomitando, você pode atribuir antieméticos; Se o vômito ocorrer na primeira hora depois de tomar um antiemético, ele é novamente administrado.

Tratamento de insuficiência hepática de suporte. Pacientes com insuficiência hepática fulminante podem necessitar de um transplante de fígado.

Previsão

Com tratamento adequado, a mortalidade é baixa. Por 24 a 48 horas, os preditores ruins são:

• pH <7,3 após terapia de infusão adequada;
• INR> 3;
• creatinina> 2,6;
• encefalopatia hepática estágio III (confusão e sonolência, estado semiconsciente) ou estágio IV (estupor e coma);
• g., trombocitopenia e trombocitopenia.

Esses parâmetros são examinados após 24 e 48 horas a partir do momento do envenenamento. O envenenamento agudo com paracetamol não leva ao desenvolvimento de cirrose hepática.

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