Intoxicação por paracetamol

A intoxicação por paracetamol pode causar gastroenterite em poucas horas e danos ao fígado em 1 a 3 dias após a ingestão. A gravidade dos danos ao fígado após uma única overdose aguda pode ser prevista pela concentração plasmática de paracetamol.

O tratamento com acetilcisteína previne ou minimiza a hepatotoxicidade do paracetamol.

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Patogênese

O paracetamol está presente em mais de 100 medicamentos de venda livre, incluindo medicamentos infantis (cápsulas, comprimidos e xaropes) e preparações para tosse e resfriados. Muitos medicamentos prescritos também contêm paracetamol. Por esse motivo, a overdose de paracetamol é comum. O principal metabólito tóxico do paracetamol, a N-acetil-b-benzoquinonaimina, é produzido pelo sistema enzimático do citocromo P450 do fígado; é desintoxicado no fígado pela glutationa. A overdose aguda esgota os estoques de glutationa no fígado. Como resultado, a N-acetil-b-benzoquinonaimina se acumula, causando necrose dos hepatócitos e possíveis danos a outros órgãos (rins, pâncreas). Teoricamente, a doença hepática alcoólica e a má nutrição podem aumentar o risco de lesões, pois o sistema enzimático dos hepatócitos é alterado para produzir quantidades maiores de N-acetil-b-benzoquinonaimina e, devido à depleção (típica em alcoólatras), leva à diminuição dos estoques de glutationa. No entanto, não está claro se o risco é realmente aumentado. O consumo de álcool pode ser protetor, pois as enzimas hepáticas P450 metabolizam preferencialmente o etanol e, como resultado, são incapazes de produzir N-acetil-b-benzoquinonaimina tóxica.

Em caso de envenenamento, é necessária uma overdose aguda de um total de >150 mg/kg de peso corporal (cerca de 7 g para adultos) em 24 horas.

O uso excessivo crônico ou overdoses repetidas levam a danos no fígado em casos raros. Overdoses crônicas geralmente resultam da ingestão de uma quantidade inadequadamente alta do medicamento para tratar a dor, e não de envenenamento deliberado.

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Sintomas intoxicação por paracetamol

O envenenamento leve pode ser assintomático ou os sintomas podem ser mínimos dentro de 48 horas após a ingestão do medicamento.

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Overdose única aguda de paracetamol

Os sintomas clínicos, que passam por quatro estágios, incluem anorexia, vômitos, náuseas e dor no hipocôndrio direito. A atividade da aspartato aminotransferase (AST) e da alanina aminotransferase (ALT) pode aumentar e, em intoxicações graves, a bilirrubina total e o INR. Um aumento na atividade da AST > 1.000 U/L é mais provável em decorrência da intoxicação por paracetamol do que em hepatite crônica ou doença hepática alcoólica. Insuficiência renal e pancreatite são possíveis, às vezes sem insuficiência hepática. Após 5 dias, a lesão hepática regride ou progride para falência múltipla de órgãos, frequentemente fatal.

A overdose de paracetamol deve ser considerada em todos os pacientes com ingestão não acidental de medicamentos que possa ser uma tentativa de suicídio, visto que a overdose é comum. Além disso, nos estágios iniciais, os sintomas de overdose são mínimos, a overdose é potencialmente fatal, mas tratável, e pacientes com alteração de consciência ou pensamentos suicidas podem não relatá-la.

A probabilidade e a gravidade da lesão hepática podem ser previstas pela quantidade do medicamento ingerido ou, mais precisamente, pela sua concentração no sangue. Se o horário de ingestão do medicamento for conhecido, o nomograma de Ramack-Matthew pode ser usado para prever a gravidade da lesão hepática. Se o horário de ingestão do medicamento for desconhecido, o nomograma não pode ser usado. Em caso de uma única overdose aguda da forma tradicional ou de ação rápida (absorvida 7 a 8 minutos mais rápido) de paracetamol, sua concentração é medida 4 horas após a ingestão e os valores são plotados no nomograma. Se a concentração for de 150 mcg/ml (990 mmol/l) e não houver sintomas de intoxicação, o risco de lesão hepática é muito baixo. Uma concentração mais alta indica a possibilidade de insuficiência hepática. Em caso de overdose de paracetamol de liberação prolongada (que tem 2 picos de concentração com um intervalo de 4 horas), sua concentração é medida 4 horas após a ingestão e novamente 4 horas depois. O tratamento é indicado se um dos indicadores exceder os parâmetros da linha de Rumack-Matthew.

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Overdose crônica de paracetamol

Os sintomas podem estar ausentes ou assemelhar-se aos de sobredosagem aguda. O nomograma de Ramek-Matthew não é utilizado, mas a probabilidade de insuficiência hepática clinicamente significativa pode ser estimada com base na atividade da aminotransferase e na concentração de paracetamol no sangue. Com valores normais de AST e ALT (<50 U/L) e concentração de paracetamol <10 μg/ml, é improvável que haja dano hepático. Se a atividade da aminotransferase estiver dentro dos limites normais, mas a concentração de paracetamol for >10 μg/ml e houver possibilidade de dano hepático, a atividade de AST e ALT deve ser remensurada em até 24 horas. Se a atividade enzimática não aumentar após a repetição das medições, o risco de insuficiência hepática é baixo; com o aumento da atividade, pode-se presumir dano hepático. Também se deve presumir dano hepático em caso de atividade inicialmente alta da aminotransferase, independentemente da concentração de paracetamol no sangue.

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Estágios

Estágio	Tempo desde a admissão	Descrição
EU	0-24 h	Anorexia, náuseas e vômitos
II	24-72 horas	Dor no hipocôndrio direito (característica); ALT, AST e, em intoxicações graves, bilirrubina total e INR podem estar elevados
III	72-96 horas	Vômitos e sinais de insuficiência hepática; pico de ALT, AST, bilirrubina total e INR; insuficiência renal e pancreatite se desenvolvem em alguns casos
4	>5 dias	Regressão do dano hepático ou sua progressão para falência de múltiplos órgãos (às vezes fatal)

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Tratamento intoxicação por paracetamol

Se houver suspeita de paracetamol no trato gastrointestinal, prescreve-se carvão ativado. O antídoto para a intoxicação por paracetamol é a acetilcisteína. É um precursor da glutationa, que reduz a toxicidade do paracetamol aumentando as reservas de glutationa no fígado e, possivelmente, por outros mecanismos.

Em casos de intoxicação aguda, a acetilcisteína é prescrita se a probabilidade de dano hepático for baseada na dose de paracetamol ou em sua concentração plasmática. O medicamento é mais eficaz nas primeiras 8 horas após a intoxicação.

Em intoxicações crônicas, a acetilcisteína é prescrita nas primeiras 24 horas se houver probabilidade de lesão hepática (ALT e AST não estão elevadas, a concentração de paracetamol está ligeiramente aumentada). Se ALT e AST não estiverem elevados durante a repetição do exame (após 24 horas), a administração de acetilcisteína é interrompida. Em caso de aumento de AST e ALT, é necessário o monitoramento diário das enzimas e a continuação da terapia com acetilcisteína até que esses parâmetros se normalizem. Se houver probabilidade de lesão hepática (especialmente com alta atividade das transaminases na admissão), um ciclo completo de terapia com acetilcisteína é administrado.

A acetilcisteína é igualmente eficaz quando administrada por via intravenosa e oral. Por via intravenosa, o medicamento é administrado em infusão contínua. Uma dose de ataque de 150 mg/kg em 200 mL de solução de glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% é administrada ao longo de 15 minutos; em seguida, uma dose de manutenção de 50 mg/kg em 500 mL de solução de glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% é administrada ao longo de 4 horas; em seguida, 100 mg/kg em 1000 mL de solução de glicose a 5% ou cloreto de sódio a 0,9% é administrada ao longo de 16 horas. No tratamento de crianças, são necessários ajustes de dosagem para reduzir o volume total de fluido administrado; recomenda-se consultar o Centro de Controle de Intoxicações.

A dose de ataque de acetilcisteína por via oral é de 140 mg/kg, seguida de 17 doses adicionais de 70 mg/kg a cada 4 horas. Devido ao sabor desagradável, o medicamento é prescrito na diluição de 1:4 com refrigerante ou suco, mas seu uso ainda pode causar vômitos. Se ocorrer vômito, antieméticos podem ser prescritos; se ocorrer vômito dentro de 1 hora após a administração do antiemético, ele é administrado novamente.

O tratamento da insuficiência hepática é de suporte. Pacientes com insuficiência hepática fulminante podem necessitar de transplante de fígado.

Previsão

Com tratamento adequado, a mortalidade é baixa. Em 24-48 horas, os sinais de mau prognóstico incluem:

• pH <7,3 após terapia de infusão adequada;
• INR>3;
• creatinina >2,6;
• encefalopatia hepática estágio III (confusão e sonolência, estado semiconsciente) ou estágio IV (estupor e coma);
• hipoglicemia e trombocitopenia.

Os parâmetros acima são examinados 24 e 48 horas após a intoxicação. A intoxicação aguda por paracetamol não leva ao desenvolvimento de cirrose hepática.

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