Hemodiálise em caso de intoxicação aguda

A diálise é um método de remoção de substâncias tóxicas (eletrólitos e não eletrólitos) de soluções coloidais e de substâncias de alto peso molecular, com base nas propriedades de algumas membranas de permitir a passagem de moléculas e íons, mas reter partículas coloidais e macromoléculas. Do ponto de vista físico, a hemodiálise é a difusão livre combinada com a filtração de uma substância através de uma membrana semipermeável.

As membranas utilizadas para diálise podem ser divididas em dois tipos principais: artificiais (celofane, cuprofan, etc.) e naturais (peritônio, membrana basal glomerular, pleura, etc.). O tamanho dos poros da membrana (5-10 nm) permite a penetração apenas de moléculas livres, não ligadas a proteínas e com tamanho adequado ao tamanho dos poros da membrana. Somente a concentração da parte não ligada a proteínas da substância tóxica é o parâmetro inicial para a avaliação quantitativa do possível efeito de qualquer diálise, uma vez que caracteriza a capacidade da substância química de atravessar membranas artificiais ou naturais, ou sua "dialisabilidade". De importância decisiva para a dialisabilidade de uma substância química são as características de suas propriedades físico-químicas e toxicológicas, cuja influência na eficiência da hemodiálise é formulada da seguinte forma:

• O tóxico deve ter peso molecular relativamente baixo (o tamanho da molécula não deve ser maior que 8 nm) para se difundir livremente através da membrana semipermeável.
• Ele deve ser solúvel em água e estar presente no plasma em um estado livre, não ligado a proteínas, ou essa ligação deve ser facilmente reversível, ou seja, quando a concentração de tóxico livre diminui durante a diálise, ele deve ser continuamente reposto liberando-o de sua ligação proteica.
• O tóxico deve circular no sangue por um certo tempo, suficiente para conectar o aparelho do “rim artificial” e passar vários BCCs pelo dialisador, ou seja, pelo menos 6 a 8 horas.
• Deve haver uma relação direta entre a concentração do tóxico no sangue e as manifestações clínicas da intoxicação, o que determina as indicações da hemodiálise e sua duração.

Até o momento, apesar do grande número de tipos de dispositivos de “rim artificial”, o princípio de sua operação não mudou e consiste em criar fluxos de sangue e dialisato em ambos os lados de uma membrana semipermeável - a base para a operação de dialisadores-dispositivos de troca de massa.

O fluido dialisante é preparado de forma que suas características osmóticas, eletrolíticas e pH correspondam basicamente ao nível desses indicadores no sangue; durante a hemodiálise, ele é aquecido a 38-38,5 °C; nesse caso, seu uso não leva a distúrbios da homeostase. A alteração dos parâmetros padrão do fluido dialisante é realizada de acordo com indicações específicas. A transferência do tóxico do sangue para o fluido dialisante ocorre devido à diferença (gradiente) de suas concentrações em ambos os lados da membrana, o que requer um grande volume de fluido dialisante, que é constantemente removido após passar pelo dialisador.

A hemodiálise é considerada um método altamente eficaz de desintoxicação em casos de intoxicação aguda com muitos medicamentos e hidrocarbonetos clorados (dicloroetano, tetracloreto de carbono), compostos de metais pesados e arsênio, substitutos do álcool (metanol e etilenoglicol), que, devido às suas propriedades físico-químicas, têm dialisabilidade suficiente.

Deve-se ter em mente que, no tratamento com hemodiálise, é necessário determinar dinamicamente a relação entre as manifestações clínicas do envenenamento e a concentração do tóxico no sangue, que é mais perceptível quando exposto a substâncias psicotrópicas e pode mudar da seguinte forma:

• A dinâmica positiva dos dados clínicos durante a hemodiálise é acompanhada por uma diminuição significativa na concentração do tóxico no sangue, o que indica um curso favorável da doença, geralmente observado com o uso precoce de HD no primeiro dia de tratamento.
• A dinâmica clínica positiva não é acompanhada por uma diminuição paralela na concentração do tóxico no sangue. A melhora dos dados clínicos neste grupo de pacientes pode ser explicada pelo efeito favorável no transporte de oxigênio criado pelo aparelho de "rim artificial", o que é confirmado pelos estudos correspondentes da composição gasosa do sangue. Alguma deterioração do quadro clínico e um ligeiro aumento paralelo na concentração do tóxico são observados em alguns pacientes deste grupo 1 a 5 horas após a hemodiálise. Isso se deve obviamente à sua entrada contínua pelo trato gastrointestinal ou à equalização de sua concentração no sangue com a concentração em outros tecidos do corpo.
• Uma diminuição perceptível na concentração da substância tóxica no sangue não é acompanhada por uma dinâmica clínica positiva. Ocorre com o desenvolvimento de falência múltipla de órgãos.

As modificações de filtração da hemodiálise na fase toxicogênica são utilizadas em casos, via de regra, de admissão tardia de pacientes, quando, juntamente com a remoção de tóxicos do sangue, há necessidade de corrigir alterações nos parâmetros de homeostase que surgem em decorrência de distúrbios hipóxicos e metabólicos de longo prazo.

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Técnica de hemodiálise para intoxicação aguda

Equipamento	Máquina de rim artificial
Dispositivo de transferência de massa	Dialisador
Sistema rodoviário	Descartável especial
Acesso vascular	Cateterização da veia principal com cateter de duplo lúmen utilizando a veia subclávia - seguida de exame radiográfico dos órgãos do tórax
Preparação preliminar
Hemodiluição	12-15 ml de fluido por 1 kg de peso corporal do paciente até que o hematócrito diminua em 35-40% e a pressão venosa central atinja cerca de 80-120 mm Hg
Heparinização	500-1000 UI/h de heparina sódica por 1 kg de peso corporal do paciente. Em caso de risco de sangramento - heparinização dosada com redução de 1,5 a 2 vezes na dose de heparina sódica, com administração intravenosa contínua por gotejamento em soluções isotônicas de glicose ou eletrólitos, ou heparinização regional com inativação da heparina sódica com sulfato de protamina na saída do dialisador.
Taxa de perfusão sanguínea	150-200 ml/min (dentro da depuração dobrada da substância tóxica) com aumento gradual da taxa de perfusão até o nível necessário ao longo de 10-15 minutos
Volume de perfusão sanguínea	De 36 a 100 l por sessão de hemodiálise (5-15 BCC)
Indicações de uso	Intoxicação clínica com venenos dialisáveis, medicamentos, hidrocarbonetos clorados, metanol, etilenoglicol, metais pesados, arsênio. Presença laboratorial de concentrações críticas de venenos dialisáveis no sangue, quadro clínico pronunciado de intoxicação com venenos circulando no sangue por longo tempo.
Contraindicações	Hipotensão refratária à terapia e administração de vasopressores. Sangramento gastrointestinal e visceral.
Modos recomendados	A duração de uma sessão de hemodiálise não é inferior a 6 a 8 horas. Em caso de intoxicação por barbitúricos, ela pode ser aumentada (até 12 a 14 horas) com base em dados laboratoriais ou dinâmica neurológica positiva antes do início do estupor superficial. Em caso de intoxicação grave com compostos de metais pesados e arsênio, a hemodiálise continua por 10 a 12 horas para purificação completa do sangue. O consumo de unitiol em caso de intoxicação moderadamente grave com compostos de metais pesados e arsênio é de 20 a 30 ml/h; em caso de intoxicação grave, 30 a 40 ml/h de solução a 5%; etanol, em caso de intoxicação por etilenoglicol e metanol, 2 a 3 ml de solução a 96% por 1 kg de peso corporal do paciente (em uma diluição décupla em solução de glicose a 5 ou 10%). Em caso de intoxicação por substâncias orgânicas foliares, as doses dos antídotos (atropina, reativadores da colinesterase) são aumentadas em 2 a 3 vezes. Se o controle laboratorial for possível, o antídoto é dosado de forma que seu conteúdo no sangue exceda o nível do veneno nele contido. Se a concentração da substância tóxica no sangue aumentar ou o quadro clínico de intoxicação persistir após o término da hemodiálise, as sessões são repetidas. Em caso de intoxicação por FOI, o número de sessões de hemodiálise chega a 4 a 10, até que o sangue seja limpo de metabólitos tóxicos e a recuperação estável da AChE comece. Em caso de intoxicação grave, o método de escolha é a hemodiálise prolongada (vários dias a uma semana).