Hemodiálise em intoxicação aguda

A diálise é um método de remoção de substâncias tóxicas (eletrólitos e não eletrólitos) a partir de soluções coloidais e soluções de substâncias de alto teor molecular, com base nas propriedades de certas membranas, para passar moléculas e íons, mas para reter partículas coloidais e macromoléculas. Do ponto de vista físico, a hemodiálise é uma difusão livre, combinada com a filtração da substância através de uma membrana semi-impermeável.

As membranas utilizadas para a diálise podem ser divididas em dois tipos principais de câncer (celofane, kuprofano, etc.) e naturais (peritônio, membrana basal dos glomérulos dos rins, pleura, etc.). O tamanho dos poros das membranas (5-10 nm) permite penetrar através deles apenas para moléculas livres que não estão ligadas a uma proteína e que são adequadas em tamanho ao tamanho de poro de uma dada membrana. Apenas a concentração da parte não protéica da substância tóxica é o ponto de partida para quantificar o possível efeito de qualquer diálise, pois caracteriza a capacidade do produto químico de passar através de membranas artificiais ou naturais ou sua "dialisabilidade". Críticos para a dialisabilidade de uma substância química são características de suas propriedades físico-químicas e toxicológicas, cujo efeito sobre a eficácia da hemodiálise é formulado da seguinte forma:

• O tóxico deve ser de baixo teor molecular (o tamanho da molécula não deve ser superior a 8 nm) para a difusão livre através da membrana semi-impermeável.
• Deve se dissolver em água e estar no plasma em um estado livre, não ligado à proteína, ou esta ligação deve ser facilmente reversível, ou seja, quando a concentração do tóxico livre diminui durante a diálise, ela deve ser reabastecida continuamente pela liberação de sua associação com a proteína.
• O tóxico deve circular no sangue por um certo tempo, suficiente para conectar o dispositivo "rim artificial" e passar através do dializador de várias CCC, pelo menos, 6-8 horas.
• Deve haver uma relação direta entre a concentração de tóxico no sangue e as manifestações clínicas de intoxicação, que determinam as indicações para hemodiálise e sua duração.

Até à data, apesar do grande número de tipos de dispositivos de "rim artificial", o princípio de seu trabalho não mudou e está concluído na criação de fluxos de sangue e fluidos de dialisação em ambos os lados da membrana semi-impermeável - a base para o trabalho de dialisadores - dispositivos de troca de massa.

O fluido de diálise é fabricado de tal forma que, em suas características osmóticas, eletrolíticas e pH, corresponde basicamente ao nível desses índices no sangue, durante a hemodiálise é aquecida a 38-38,5 ° C, neste caso o uso não leva a distúrbios da homeostase. A alteração nos parâmetros padrão do fluido de dialisação é realizada de acordo com indicações especiais. A passagem do tóxico do sangue para o fluido de dialisação ocorre devido à diferença (gradiente) de suas concentrações em ambos os lados da membrana, o que requer um grande volume de líquido de dialisação, que é constantemente removido depois de passar pelo dializador.

A hemodiálise é considerado altamente eficaz na desintoxicação envenenamento agudo de muitas drogas e hidrocarbonetos clorados (dicloroetano, tetracloreto de carbono), compostos de metais pesados e de arsénio substitui o álcool (metanol e glicol), que, pelas suas propriedades físico-químicas são suficientemente dializabelnostyu.

Deve-se ter em mente que, no tratamento com hemodiálise, é necessário determinar dinamicamente a relação entre as manifestações clínicas de intoxicação e a concentração do tóxico no sangue, que é mais visível quando exposto a substâncias psicotrópicas e pode mudar da seguinte maneira:

• A dinâmica positiva dos dados clínicos durante a hemodiálise é acompanhada por uma diminuição acentuada da concentração de tóxico no sangue, o que indica um curso favorável da doença, que geralmente é observado na aplicação precoce de HD no primeiro dia de tratamento.
• A dinâmica clínica positiva não é acompanhada por uma diminuição paralela na concentração de tóxico no sangue. A melhoria dos dados clínicos neste grupo de pacientes pode ser explicada pelo efeito favorável sobre o transporte de oxigênio produzido pelo aparelho "rim artificial", o que é confirmado por estudos apropriados sobre a composição do gás do sangue. Uma parte dos pacientes deste grupo, após 1-5 horas após a hemodiálise, observa uma certa deterioração no estado clínico e paralelamente um ligeiro aumento na concentração do tóxico. Isto é obviamente devido à sua ingestão contínua do trato gastrointestinal ou pela equalização da sua concentração no sangue com concentração em outros tecidos do corpo.
• Uma diminuição acentuada na concentração do tóxico no sangue não acompanha a dinâmica clínica positiva. Ocorre com o desenvolvimento de insuficiência multiorgânica.

As modificações de filtração da hemodiálise no estágio toxicogênico são usadas nos casos, como regra, da admissão tardia de pacientes, quando, juntamente com a remoção de tóxicos do sangue, é necessário corrigir as alterações nos índices homeostáticos resultantes de distúrbios hipoxiais e metabólicos prolongados.

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O método de hemodiálise em intoxicação aguda

Equipamento	Aparelho "rim artificial"
Dispositivo de troca de massa	Dialyzer
Sistema de rodovias	Uma vez especial
Acesso vascular	Cateterização da veia principal com um cateter de duplo lúmen utilizando uma veia subclávia - seguido de exame de raio X no tórax
Preparação preliminar
Hemodiluição	12-15 ml de líquido por 1 kg do peso corporal do paciente a uma diminuição do hematócrito na faixa de 35-40% e atingindo CVP da ordem de 80-120 mm Hg
geararinizatsiya	500-1000 UI / h de heparina sódica por 1 kg de peso corporal do paciente. Com o risco de sangramento - heparinização de dosagem com doses reduzidas de heparina de sódio em 1 5-2 vezes quando é um gotejamento de administração intravenosa constante em soluções isotónicas de electrólitos ou glicose ou inactivação heparinização regional com sulfato de protamina heparina de sódio à saída do dialisador
Taxa de perfusão de sangue	150-200 ml / min (dentro do dobro da depuração de uma substância tóxica) com um aumento gradual da taxa de perfusão para o requerido dentro de 10 a 15 minutos
Volume de perfusão sanguínea	De 36 a 100 litros por uma sessão de hemodiálise (5-15 aC)
Indicações de uso	Envenenamento clínico com venenos dialisantes de drogas, hidrocarbonetos clorados, metanol, etilenoglicol, metais pesados, arsênico. Presença laboratorial no sangue de concentrações críticas de venenos dialisantes, um quadro clínico pronunciado de intoxicação por venenos, circulando durante muito tempo no sangue.
Contra-indicações	Refratário à terapia e a introdução de hipotensão vasopressora. Hemorragia gastrointestinal e cavitária.
Modos recomendados	A duração de uma sessão de hemodiálise é de pelo menos 6-8 horas. Quando os barbitúricos são envenenados, pode ser aumentado (até 12-14 horas) de acordo com dados laboratoriais ou com dinâmicas neurológicas positivas antes do início do sopor superficial. Em intoxicação grave com compostos de metais pesados e arsênico, a hemodiálise dura 10-12 horas para a purificação completa do sangue. O consumo de unitio em caso de envenenamento moderado com metais pesados e compostos de arsênio é de 20-30 ml / h, para solução pesada - 30-40 ml / h 5%, etanol para envenenamento com etilenoglicol e metanol - 2-3 ml de solução a 96% por 1 kg de peso corpo do paciente (em uma diluição de dez vezes em uma solução de 5 ou 10% de glicose). Quando o envenenamento de doses de antidotes (reagentes de atropina e colinesterase) aumentam 2-3 vezes. Se o controle laboratorial for possível, o antídoto é administrado para que seu conteúdo no sangue exceda o nível do veneno nele. Quando a concentração de substância tóxica no sangue aumenta ou o quadro clínico de envenenamento é mantido após o término da hemodiálise, suas sessões são repetidas. Com intoxicação por FOI, o número de hemodiálise atinge 4-10 - antes da purificação do sangue a partir de metabólitos tóxicos e o início de uma recuperação estável de AChE. Com intoxicação grave, o método de escolha é a hemodiálise prolongada (vários dias por semana)