Insuficiência cardíaca aguda em crianças

A insuficiência cardíaca congestiva aguda em crianças é uma síndrome clínica caracterizada por uma deficiência súbita do fluxo sanguíneo sistêmico como resultado da diminuição da contratilidade miocárdica.

Insuficiência cardíaca aguda em crianças pode ocorrer como uma complicação de doenças infecciosas e tóxicos e alérgicos, intoxicação exógena aguda, miocardite, perturbações do ritmo cardíaco, bem como rápida descompensação de uma insuficiência cardíaca crónica, normalmente em crianças com defeitos cardíacas congénitas e adquiridas, cardiomiopatias, hipertensão. Conseqüentemente, a insuficiência cardíaca aguda pode ocorrer em crianças sem insuficiência cardíaca crônica e em crianças com tal (descompensação aguda da insuficiência cardíaca crônica).

Na insuficiência cardíaca aguda, o coração da criança não fornece o suprimento de sangue do corpo. Desenvolve-se como resultado de uma diminuição da contratilidade do miocárdio ou distúrbios do ritmo que interferem na função de bombeamento do coração.

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O que causa insuficiência cardíaca aguda em crianças?

• danos ao miocardio;
• sobrecarga por volume e / ou pressão;
• distúrbios de um ritmo caloroso.

O sistema simpatodiênico, o mecanismo Frank-Starling, o sistema renina-angiotensina-aldosterona desempenham um papel de liderança no fornecimento de reações adaptativas-compensatórias do coração.

Como a insuficiência cardíaca aguda se desenvolve em crianças?

Nas crianças dos primeiros 3 anos de vida, as causas da insuficiência cardíaca aguda podem ser: doença cardíaca congênita, doenças infecciosas agudas, manifestadas por dano miocárdico tóxico ou viral, distúrbios eletrolíticos. Em crianças mais velhas, o OCH geralmente é observado no contexto de cardite infecciosa-alérgica, defeitos cardíacos adquiridos, envenenamento. A imagem clássica da OOS é formada por pneumonia. Existem 3 estágios de insuficiência cardíaca aguda:

1. O estágio é caracterizado por uma diminuição no pequeno volume de sangue, hipervolemia moderada, dispnéia, taquicardia, sinais de estagnação do sangue em um círculo pequeno ou grande de circulação sanguínea. A proporção de BH e HR aumenta para 1: 3-1: 4. O fígado é ampliado, pequenos sons úmidos e secos são ouvidos nos pulmões, os sons do coração são abafados, suas bordas aumentam.
2. O estágio, além dos recursos listados acima, é acompanhado por uma oligúria distinta, edema periférico aparente, sinais de edema pulmonar. BH / HR = 1: 4-1: 5. Aumenta CVP, pulsa as veias jugulares, aparece inchaço do rosto, acrocianose, aumenta o fígado, respiração súbita nos pulmões.
3. etapa - fase hiposistólica da OCH com o desenvolvimento de hipotensão arterial no contexto do edema pulmonar e (ou) edema periférico em combinação com hipovolemia intravascular grave (BCC diminuída). Diminuição característica da pressão arterial e aumento da CVP. Olívia clara.

De acordo com o mecanismo patogenético, as formas dinâmicas de energia e hemodinâmicas da OCH são distinguidas. No primeiro caso, a depressão do metabolismo no miocárdio é a base da insuficiência cardíaca aguda, na depressão do segundo coração devido ao seu longo trabalho de superação da alta resistência vascular (por exemplo, com estenose da aorta ou boca do ventrículo direito).

Formas patogênicas de insuficiência cardíaca aguda

• A forma dinâmica de energia surge como resultado de distúrbios primários dos processos metabólicos e energéticos no miocárdio (insuficiência miocárdica ou forma astenica, de acordo com AL Myasnikov).
• A forma hemodinâmica. A insuficiência cardíaca aguda em crianças é causada por sobrecarga e transtornos metabólicos secundários no fundo da hipertrofia (insuficiência miocárdica ou hipertensão, de acordo com AL Myasnikov).

Ao avaliar a insuficiência cardíaca aguda, é aconselhável isolar as suas variantes clínicas.

Opções clínicas para insuficiência cardíaca aguda:

• ventricular esquerdo;
• ventricular direito;
• total.

Variantes hemodinâmicas da insuficiência cardíaca aguda:

• sistólica:
• diastólica;
• misturado.

Graus de insuficiência: I, II. III e IV.

Sintomas de insuficiência cardíaca aguda em crianças

Os principais sinais clínicos de insuficiência cardíaca aguda são: falta de ar, taquicardia, aumento dos limites cardíacos devido ao aumento das cavidades cardíacas ou hipertrofia miocárdica, aumento do fígado, especialmente o lóbulo esquerdo, edema periférico, aumento da pressão venosa central. De acordo com os dados do EchoCG, uma diminuição na fração de ejeção é detectada, de acordo com os dados das radiografias de tórax - fenômenos estagnados nos pulmões.

Falha aguda do ventrículo esquerdo

Sintomas clinicamente manifestados de asma cardíaca (estágio intersticial OLZHN) e edema pulmonar (estágio alveolar OLZHN). O início da asma cardíaca começa de repente, mais frequentemente no início da manhã. Durante um ataque, a criança está inquieta, queixa-se de falta de ar, aperto no peito, medo da morte. Existe uma tosse freqüente e dolorosa com a alocação de escarro leve escasso, falta de ar por um tipo misto. Tipicamente, a posição de ortopedia. Na ausculta, eles ouvem respiração dura com uma exalação prolongada. A sibilância úmida no início não pode ser ouvida ou uma pequena quantidade de pequenas esferas borbulhantes nas partes inferiores dos pulmões é detectada.

O edema dos pulmões é manifestado por falta de ar severa, inspiratória ou mista. Respiração ruidosa, borbulhante: tosse úmida, com alocação de escarro espumoso, geralmente corada em rosa. Existem sintomas de hipoxia aguda (palidez, acrocianose), agitação, medo da morte, muitas vezes a consciência está quebrada.

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Falha aguda do ventrículo direito

A insuficiência aguda do ventrículo direito é o resultado de uma forte sobrecarga do coração direito. Ocorre com tromboembolismo do tronco da artéria pulmonar e seus ramos, defeitos cardíacos congênitos (estenose da artéria pulmonar, anormalidade Ebstein, etc.), ataque de asma grave, etc.

Desenvolve-se de repente: imediatamente há um sentimento de sufocação, aperto por trás do esterno, dor na região do coração, uma forte fraqueza. A cianose se acumula rapidamente, a pele fica coberta de suor frio, os sinais de aumento da pressão venosa central e a estagnação no grande círculo de circulação sanguínea surgem: as veias cervicais incham, o fígado cresce rapidamente, o que torna-se doloroso. O pulso do enchimento fraco é muito mais rápido. A pressão sanguínea é reduzida. Possível edema nas partes inferiores do corpo (com uma posição horizontal longa - na parte de trás ou lateral). Clinicamente, por insuficiência ventricular direita crônica, é caracterizada por dor intensa no fígado, que é melhorada pela palpação. Os sinais de dilatação e congestão do coração direito são determinados (expansão das fronteiras do coração para a direita, sopro sistólico sobre o processo xifóide e ritmo proto-diastólico do galope, acento do segundo tom na artéria pulmonar e alterações correspondentes no ECG). Reduzir a pressão de enchimento do ventrículo esquerdo devido a insuficiência ventricular direita pode levar a uma queda no volume minuto do ventrículo esquerdo e ao desenvolvimento de hipotensão arterial. Até uma foto de um choque cardiogênico.

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Insuficiência cardíaca aguda total em crianças

Ocorre principalmente em crianças pequenas. Caracteriza-se por meio de sinais de estase na circulação sistémica e pulmonar (dispneia, taquicardia, aumento do fígado, distensão venosa jugular, fervores krepitiruyuschie finamente e no pulmão, edema periférico), sons cardíacos abafado, redução na pressão sanguínea sistémica.

Choque cardiogênico

Em crianças, ocorre com um rápido aumento na insuficiência ventricular esquerda. Contra um fundo de arritmias com risco de vida, destruição de válvulas cardíacas, tamponamento cardíaco, embolia pulmonar, miocardite aguda, distrofia aguda ou infarto do miocárdio. Ao mesmo tempo, o débito cardíaco e BCC diminuem acentuadamente com a diminuição da pressão arterial e de pulso. Os pincéis e os pés são frios, o padrão de "mármore" de pele, "mancha branca" ao pressionar a cama unha ou o centro da palma desaparece devagar. Além disso, como regra geral, há uma oligúria, a consciência está quebrada, o CVP é reduzido.

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Tratamento da insuficiência cardíaca aguda em crianças

O tratamento da insuficiência cardíaca aguda em crianças é realizado levando em consideração os dados clínicos e laboratoriais, os resultados de métodos de pesquisa adicionais. Ao mesmo tempo, é muito importante determinar a forma, a variante e o grau de sua gravidade, o que permitirá a melhor maneira de realizar medidas terapêuticas.

Na insuficiência cardíaca aguda grave, é muito importante dar uma posição elevada à criança, para garantir a paz. As refeições não devem ser abundantes. É necessário limitar a ingestão de sal de mesa, alimentos líquidos, afiados e fritos, alimentos que promovam flatulências, bem como bebidas estimulantes (chá forte, café). Os bebês são melhor atendidos com leite materno expresso. Em alguns casos, com insuficiência cardíaca grave, é aconselhável realizar nutrição parenteral ou sondagem.

Os princípios básicos de tratamento de insuficiência cardíaca aguda em crianças, é a utilização de glicósidos cardíacos (digoxina frequentemente para administração parentérica), diuréticos (normalmente a uma dose de Lasix 0,5-1,0mg / kg) para descarregar a circulação pulmonar, drogas kardiotroficheskih (preparações de potássio) e significa melhorar a circulação coronária e periférica (komplamin, trental, agapurin et al.). Prioridade seu uso depende do estágio do DOS. Assim, na fase I, o foco é dado a melhoria da microcirculação, terapia kardiotroficheskoy, incluindo aerotherapy. No passo II, o tratamento é iniciado com oxigénio, diuréticos, preparações para a melhoria do trofismo enfarte; glicósidos em seguida, aplicado a uma taxa moderadamente rápida de saturação (durante 24-36 horas). No passo III terapia OCH muitas vezes começam com a introdução de cardiotónicos mikrotsirkulyanty (por exemplo, Korotrop a uma dose de 3-5 mg / kg por minuto), o destino de glicosídeos cardíacos, diuréticos, kardiotroficheskih meio e apenas após a estabilização hemodinâmica está ligado.

No caso da dominância da asma cardíaca (sobrecarga do coração esquerdo), as seguintes medidas devem ser fornecidas:

• Cabeça e cintura de ombro superior da criança dão uma posição elevada na cama;
• inalação de oxigênio em uma concentração de 30-40%, alimentada através de máscara facial ou cateter nasal;
• Introdução de diuréticos: lasix numa dose de 2-3 mg / kg por via oral, intramuscular ou intravenosa e (ou) veroshpiron (aldactona) a uma dose de 2,5-5,0 mg / kg por via oral em 2-3 doses sob o controlo da diurese;
• Quando a taquicardia é indicada, a consulta de glicósidos cardíacos - strofanteína (a uma dose de 0,007-0,01 mg / kg) ou korglikon (0,01 mg / kg), a administração repetida deles a cada 6-8 h até o efeito ser obtido, em seguida, na mesma dose através de 12 horas de digoxina numa dose de saturação (0,03-0,05 mg / kg) em 4-6 recepções por via intravenosa após 6-8 horas, em seguida, em uma dose de manutenção (75 doses de saturação) dividida em 2 partes e administrada após 12 horas. Também é proposta uma variante de dose acelerada de digoxina: 1/2 dose por via intravenosa de uma só vez, depois 1/2 dose após 6 horas; Após 8 a 12 horas, o paciente é transferido para doses de manutenção: 1/2 dose de saturação em 2 doses após 12 horas.
• terapia cardiotrópica: panangina, asparkam ou outras drogas de potássio e magnésio em doses de idade.

Ao manifestar o edema alveolar do pulmão, o seguinte tratamento é adicionado:

• Inalação de solução de álcool a 30% durante 20 min para reduzir a formação de escarro; 2-З ml de uma solução a 10% de antifensilano em crianças com mais de 3 anos;
• terapia de oxigênio até 40-60% 02 e, se necessário, ventilação com limpeza das vias aéreas por sucção (com muito cuidado devido à possível insuficiência cardíaca reflexa), o modo PEEP pode piorar a hemodinâmica;
• é possível prescrever edema macio de bloqueadores de gânglios (pentamina) em uma terapia complexa, com hipertensão conhecida de vasos pulmonares e CVP elevada, AD;
• prednisolona numa dose de 1-2 mg / kg ou 3-5 mg / kg por via intravenosa, especialmente com o desenvolvimento de OCH contra uma cardite infecciosa-alérgica; curso de tratamento - 10-14 dias com cancelamento gradual;
• a introdução de analgésicos (promedol) e sedativos.

Cuidados de emergência para insuficiência aguda do ventrículo esquerdo

Quando existe evidência de asma cardíaca e criança edema pulmonar conferir posição elevada com pernas reduzido, assegurar a patência das vias respiratórias, a conduta de inalação de oxigénio passada através de etanol a 30% durante 15-20 minutos, alternando com um oxigénio humedecido 15 minutos a inalação.

Os filhos de todas as idades devem ser prescritos furosemida a uma dose de 1-3 mg / kg em bolus intravenoso, uma dose máxima de 6 mg / kg. Para reduzir pré e pós-incomum por via intravenosa, gotear veno e vasodilatadores (nitroglicerina a partir do cálculo de 0,1-0,7 μg / kg hmin), nitroprussiato de sódio em uma dose de 0,5-1 μg / kghmin).

Continuando com sinais de estabilização hemodinâmica, edema pulmonar pode indicar um aumento da permeabilidade da membrana que dita a necessidade de adição de um complexo de terapia de corticosteróides (cálculo de hidrocortisona de 2,5-5 mg / kghsut), prednisolona - 2-3 mg / kghsut) por via intravenosa ou por via intramuscular). Para reduzir hiperexcitabilidade respiratória crianças centro ao longo de 2 anos mostra a introdução de uma solução a 1% de morfina (0,05-0,1 mg / kg) ou uma solução a 1%, e, a fim de aumentar a tolerância à hipóxia administrado por via intravenosa uma solução a 20% de oxibato de sódio por 50- 70 mg / kg. Na presença de broncoespasmo e bradikadii expediente administrado por via intravenosa solução foi de 2,4% aminofilina a uma dose de 3-7 mg / kg em solução de dextrose a 10-15 ml de 20%. Aminofilina é contra-indicada na doença cardíaca coronária e instabilidade eléctrica do miocárdio.

Os métodos modernos de tratamento médico ter minimizado a importância de impor torniquete venoso em um membro, mas se você segurar a terapia medicamentosa adequada não for possível, essa forma de descarga hemodinâmica não só pode, mas deve ser usado, especialmente com edema pulmonar rapidamente progressiva. Os torniquetes são sobrepostos em 2-3 membros (o terço superior do ombro ou coxas) por 15-20 minutos, com repetição do procedimento após 20 a 30 minutos. Uma condição indispensável neste caso é a preservação do pulso na artéria distal ao torniquete.

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Variante hipocinética da insuficiência aguda do ventrículo esquerdo

Para aumentar a contratilidade do miocardio, são utilizados medicamentos de ação rápida com meia-vida curta (simpaticomiméticos). Destes, a dobutamina [2-5 μg / kghmin]] e a dopamina [3-10 μg / kghmin] são mais frequentemente utilizadas]. Com insuficiência cardíaca descompensada, os glicósidos cardíacos são prescritos (strophantina a uma dose de 0,01 mg / kg ou digoxina a uma dose de 0,025 mg / kg por via intravenosa, lentamente ou gotejando). O uso de glicosídeos cardíacos é mais justificado em crianças com uma forma de vibração ou flutuador auricular.

Variante hipercinética da insuficiência aguda do ventrículo esquerdo

Contra um fundo de pressão arterial normal ou alta, bloqueadores de gânglios (brometo de azametônio a uma dose de 2-3 mg / kg, benzenossulfonato de hexametônio 1-2 mg / kg, arfonad 2-3 mg / kg) devem ser administrados. Eles contribuem para a redistribuição de sangue do pequeno círculo para uma grande ("sangrenta sem sangue"). Eles são administrados por via intravenosa gotejando sob controle de pressão arterial, o que não deve diminuir em mais de 20-25%. Além disso, esta versão mostra a consulta de 0,25% de solução de droperidol (0,1-0,25 mg / kg) por via intravenosa, bem como nitroglicerina, nitroprussiato de sódio.

Cuidados de emergência para insuficiência cardíaca aguda do ventrículo direito e total

Em primeiro lugar, é necessário eliminar as causas que causam insuficiência cardíaca, iniciar a terapia com oxigênio.

Para aumentar a capacidade contrátil do miocárdio, indicar simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina). Até à data, o uso de glicósidos cardíacos [a digoxina é prescrita na forma hemodinâmica de insuficiência cardíaca com uma dose de saturação de 0,03-0,05 mgDkgsut). A dose de manutenção é de 20% da dose de saturação. Em condições de hipoxia, acidose e hipercapnia, os glicósidos cardíacos não devem ser prescritos. Eles também não devem ser usados com sobrecarga de volume e insuficiência cardíaca diastólica.

A consulta dos vasodilatadores depende dos mecanismos patogênicos dos distúrbios hemodinâmicos. Para reduzir a pré-carga, é indicado o recrutamento de dilatadores venosos (nitroglicerina), para reduzir a pós-carga - arterial (hidralazina, nitroprussiato de sódio).

Na terapia complexa destas opções de insuficiência cardíaca, devem ser incluídos medicamentos cardiotróficos e, se os diuréticos estiverem presentes, diuréticos (furosemida) são prescritos.

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Cuidados de emergência para choque cardiogênico

Uma criança com choque cardiogênico deve estar em posição horizontal com um ângulo elevado de 15 a 20 pés. Para aumentar a CCB e aumentar a pressão arterial deve ser uma terapia de infusão. Normalmente, a reopoliglucina é utilizada nesta dose numa dose de 5-8 ml / kg + 10% de solução de glucose e solução de cloreto de sódio a 0,9% numa dose de 50 ml / kg numa proporção de 2 a 1 com a adição de cocarboxilase e solução de cloreto de potássio a 7,5% numa dose 2 mmol / kg de peso corporal, 10% de solução de dextrose.

Com a preservação da pressão arterial baixa, são recomendados glicocorticosteróides e simpaticomiméticos (dopamina, dobutamina). No choque cardiogênico com hipotensão arterial moderada, é mais preferível usar dobutamina, com hipotensão arterial pronunciada - dopamina. Com o uso simultâneo, é alcançado um aumento mais acentuado da pressão arterial. Com o aumento da hipotensão arterial, a dopamina é melhor utilizada em associação com a norepinefrina, que, com ação predominantemente alfa-adrenosstimulante, causa estreitamento das artérias e veias periféricas (com a ampliação das artérias coronárias e cerebrais). A norepinefrina, contribuindo para a centralização da circulação sanguínea, aumenta a carga no miocárdio, piora o suprimento sanguíneo dos rins, promove o desenvolvimento de acidose metabólica. A este respeito, quando é usado, a pressão arterial deve ser aumentada apenas para o limite inferior da norma.

Em crianças com síndrome de "defeito da diástole", que se desenvolve em um fundo de taquicardia pronunciada, é necessário administrar preparações de magnésio (asparaginato de potássio e magnésio em uma dose de 0,2-0,4 ml / kg por via intravenosa).

Para reduzir a necessidade de oxigênio e proporcionar um efeito sedativo, recomenda-se a utilização de GABA (sob a forma de uma solução a 20% de 70-100 mg / kg), droperidol (0,25 mg / kg) por via intravenosa.

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