Insónia (insónia)

Insônia é "distúrbios recorrentes no início, duração, consolidação ou qualidade do sono que ocorrem apesar do tempo e das condições adequadas para o sono e que são caracterizados por distúrbios nas atividades diurnas de vários tipos".

Nesta definição, é necessário destacar as principais características, a saber:

• natureza persistente dos distúrbios do sono (ocorrem ao longo de várias noites);
• a possibilidade de desenvolver vários tipos de distúrbios do sono;
• a disponibilidade de tempo suficiente para garantir o sono de uma pessoa (por exemplo, a falta de sono em membros que trabalham intensamente em uma sociedade industrial não pode ser considerada insônia);
• a ocorrência de distúrbios no funcionamento diurno na forma de diminuição da atenção, humor, sonolência diurna, sintomas vegetativos, etc.

Epidemiologia da insônia

A insônia é o distúrbio do sono mais comum, com uma frequência de 12 a 22% na população em geral. A frequência de distúrbios do ciclo sono-vigília em geral, e de insônia em particular, é muito alta entre pacientes neurológicos, embora frequentemente se tornem menos frequentes em meio a distúrbios neurológicos graves.

Frequência de insônia em algumas doenças neurológicas. Leia também: Sono e outras doenças

Doenças	Frequência de distúrbios do sono, %
	Subjetivo	Objetivo
Acidente vascular cerebral (período agudo)	45-75	100
Parkinsonismo	60-90	Até 90
Epilepsia	15-30	Até 90
Dores de cabeça	30-60	Até 90
Demência	15-25	100
Doenças neuromusculares	Até 50	?

Sem dúvida, a insônia se desenvolve com mais frequência em pessoas mais velhas, o que se deve tanto às alterações fisiológicas relacionadas à idade no ciclo sono-vigília quanto à alta prevalência de doenças somáticas e neurológicas que podem causar distúrbios do sono (hipertensão arterial, dor crônica, etc.).

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Causas da insônia

As causas da insônia são variadas: estresse, neuroses; transtornos mentais; doenças somáticas e endócrino-metabólicas; uso de drogas psicotrópicas, álcool; fatores tóxicos; danos cerebrais orgânicos; síndromes que ocorrem durante o sono (síndrome da apneia do sono, distúrbios do movimento durante o sono); síndromes dolorosas; condições externas adversas (ruído, etc.); trabalho em turnos; mudanças de fuso horário; distúrbios da higiene do sono, etc.

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Sintomas de insônia

A fenomenologia clínica da insônia inclui distúrbios pré-sônicos, intrassônicos e pós-sônicos.

• Distúrbios pré-sônicos - dificuldades em iniciar o sono. A queixa mais comum é a dificuldade para adormecer; com um curso prolongado, podem desenvolver-se rituais patológicos de ir para a cama, bem como "ansiedade de dormir" e medo de "não dormir". A vontade de dormir desaparece assim que os pacientes se encontram na cama: pensamentos e memórias angustiantes surgem, a atividade motora aumenta na tentativa de encontrar uma posição confortável. O início da sonolência é interrompido pelo menor som, a mioclonia fisiológica. Se uma pessoa saudável adormece em poucos minutos (3 a 10 minutos), em pacientes, o sono às vezes se prolonga por 2 horas ou mais. Estudos polissonográficos observam um aumento significativo no tempo necessário para adormecer, com transições frequentes do 1º e 2º estágios do primeiro ciclo do sono para a vigília.
• Distúrbios intrassônicos incluem despertares noturnos frequentes, após os quais o paciente não consegue dormir por um longo período, e sensações de sono superficial. Os despertares são causados por fatores externos (principalmente ruído) e internos (sonhos assustadores, medos e pesadelos, dor e alterações vegetativas na forma de insuficiência respiratória, taquicardia, aumento da atividade motora, vontade de urinar, etc.). Todos esses fatores podem despertar pessoas saudáveis, mas em pacientes, o limiar de despertar é drasticamente reduzido e o processo de adormecer é difícil. A diminuição do limiar de despertar é em grande parte devido à profundidade insuficiente do sono. Correlatos polissonográficos dessas sensações são uma representação aumentada do sono superficial (estágios I e II da SFM), despertares frequentes, longos períodos de vigília durante o sono, redução do sono profundo (sono δ) e aumento da atividade motora.
• Distúrbios pós-sônicos (que ocorrem no período imediatamente após o despertar) - despertar matinal precoce, diminuição do desempenho, sensação de estar “quebrado”, insatisfação com o sono.

Formas de insônia

Na vida cotidiana, a causa mais comum de distúrbios do sono é a insônia adaptativa – um distúrbio do sono que ocorre em um contexto de estresse agudo, conflito ou mudanças no ambiente. Como resultado desses fatores, a atividade geral do sistema nervoso aumenta, dificultando o adormecimento ao adormecer à noite ou ao acordar durante a noite. Nesse tipo de distúrbio do sono, a causa pode ser determinada com grande certeza. A duração da insônia adaptativa não excede 3 meses.

Se os distúrbios do sono persistirem por um período mais longo, surgem distúrbios psicológicos (na maioria das vezes, a formação do "medo de dormir"). Nesse caso, a ativação do sistema nervoso aumenta à noite, quando o paciente tenta se "forçar" a adormecer mais rápido, o que leva ao agravamento dos distúrbios do sono e ao aumento da ansiedade na noite seguinte. Essa forma de distúrbio do sono é chamada de insônia psicofisiológica.

Uma forma especial de insônia é a pseudoinsônia (anteriormente chamada de percepção distorcida do sono ou agnosia do sono), na qual o paciente afirma não dormir nada, mas um exame objetivo confirma que ele teve um sono suficientemente longo (6 horas ou mais). A pseudoinsônia é causada por uma perturbação na percepção do próprio sono, associada principalmente às peculiaridades da noção de tempo à noite (períodos de vigília à noite são bem lembrados, enquanto períodos de sono, ao contrário, são amnésicos) e uma fixação em problemas de saúde associados a distúrbios do sono.

A insônia também pode se desenvolver em um contexto de higiene do sono inadequada, ou seja, características da vida de uma pessoa que levam ao aumento da ativação do sistema nervoso (consumo de café, tabagismo, estresse físico e mental à noite) ou condições que impedem o início do sono (ir para a cama em horários diferentes do dia, usar luz forte no quarto, ambiente desconfortável para dormir). Semelhante a essa forma de distúrbio do sono é a insônia comportamental infantil, causada pela formação de associações incorretas em crianças relacionadas ao sono (por exemplo, a necessidade de adormecer apenas quando embalada) e, ao tentar eliminá-las ou corrigi-las, a criança resiste ativamente, levando à redução do tempo de sono.

Dos chamados distúrbios do sono secundários (associados a outras doenças), a insônia é mais frequentemente observada em transtornos mentais (à moda antiga, em doenças do círculo neurótico). 70% dos pacientes com neuroses apresentam distúrbios no início e na manutenção do sono. Os distúrbios do sono são frequentemente o principal fator formador de sintomas, devido aos quais, na opinião do paciente, surgem inúmeras queixas vegetativas (dor de cabeça, fadiga, deterioração da visão, etc.) e a atividade social é limitada (por exemplo, eles acreditam que não conseguem trabalhar porque não dormem o suficiente). Ansiedade e depressão desempenham um papel particularmente importante no desenvolvimento da insônia. Assim, em vários transtornos depressivos, a frequência de distúrbios do sono noturno atinge 100% dos casos. Correlatos polissonográficos da depressão são considerados um encurtamento do período latente do sono REM (<40 min - critério estrito, <65 min - critério "democrático"), uma diminuição na duração do sono δ no primeiro ciclo do sono e do sono α-δ. O aumento da ansiedade manifesta-se mais frequentemente em distúrbios pré-sônicos e, à medida que a doença progride, em queixas intrassônicas e pós-sônicas. As manifestações polissonográficas na ansiedade elevada são inespecíficas e são determinadas por adormecimento prolongado, aumento dos estágios superficiais, da atividade motora, do tempo de vigília, diminuição da duração do sono e estágios profundos de sono lento.

Queixas sobre distúrbios do sono também são bastante comuns entre pacientes com doenças somáticas, como hipertensão, diabetes, etc.

Uma forma especial de insônia são os distúrbios do sono associados a uma perturbação dos ritmos biológicos do corpo. Nesse caso, o "relógio interno" que sinaliza o início do sono se prepara para o início do sono muito tarde (por exemplo, às 3-4 da manhã) ou muito cedo. Consequentemente, ou o adormecimento é interrompido, quando a pessoa tenta, sem sucesso, adormecer em um horário socialmente aceitável, ou o despertar matinal ocorre muito cedo, de acordo com o horário padrão (mas no horário "correto" de acordo com o relógio interno). Um caso comum de distúrbios do sono associados a uma perturbação dos ritmos biológicos é a "síndrome do jet lag" - insônia que se desenvolve com a mudança rápida de fuso horário em uma direção ou outra.

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O curso da insônia

De acordo com o curso, distinguem-se a insônia aguda (<3 semanas) da crônica (>3 semanas). A insônia com duração inferior a 1 semana é chamada de transitória. A cronicidade da insônia é facilitada pela persistência de estresse, depressão, ansiedade, atitude hipocondríaca, alexitimia (dificuldade em diferenciar e descrever as próprias emoções e sensações) e uso irracional de pílulas para dormir.

Consequências da insônia

A insônia tem consequências sociais e médicas. As primeiras têm grande repercussão pública, principalmente em relação ao problema da sonolência diurna. Isso se aplica, em particular, ao problema da condução de veículos. Foi demonstrado que, em termos de efeito sobre a concentração e a velocidade de reação, a privação de sono de 24 horas equivale a uma concentração de álcool no sangue de 0,1% (o estado de intoxicação é confirmado com uma concentração de etanol de 0,08%). As consequências médicas da insônia estão sendo ativamente estudadas atualmente. Foi demonstrado que a insônia está associada a doenças psicossomáticas - hipertensão arterial, gastrite crônica, dermatite atópica, asma brônquica, etc. O efeito da privação de sono é especialmente pronunciado na população infantil: em primeiro lugar, na forma de deterioração da capacidade de aprendizagem e do comportamento em grupo.

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Diagnóstico de insônia

Os princípios básicos do diagnóstico de insônia são os seguintes: avaliação do estereótipo cronobiológico individual de uma pessoa (coruja/cotovia, dorminhoco curto/longo), que provavelmente é determinado geneticamente; consideração de características culturais (siesta na Espanha), atividade profissional (trabalho noturno e em turnos); estudo do quadro clínico, dados de pesquisa psicológica, resultados de polissonografia; avaliação de doenças concomitantes (somáticas, neurológicas, mentais), efeitos tóxicos e medicamentosos.

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Tratamento da insônia

Os tratamentos não medicamentosos para insônia incluem higiene do sono, psicoterapia, fototerapia (terapia de luz branca brilhante), encefalofonia (“música cerebral”), acupuntura, biofeedback e fisioterapia.

Um componente importante e integral do tratamento de qualquer forma de insônia é manter a higiene do sono, o que envolve seguir as seguintes recomendações.

• Vá para a cama e levante-se no mesmo horário.
• Evite dormir durante o dia, especialmente à tarde.
• Não beba chá ou café à noite.
• Reduza situações estressantes e tensão mental, especialmente à noite.
• Organize atividades físicas à noite, mas não mais tarde do que 2 horas antes de dormir.
• Use regularmente procedimentos com água antes de dormir. Você pode tomar um banho frio (um leve resfriamento do corpo é um dos elementos da fisiologia do sono). Em alguns casos, um banho morno (a uma temperatura confortável) é aceitável até que você sinta um leve relaxamento muscular. O uso de procedimentos com água contrastada, banhos excessivamente quentes ou frios não é recomendado.

Tratamento medicamentoso para insônia

Idealmente, é necessário tratar a doença que causou a insônia, que na maioria dos casos é uma das manifestações de uma determinada patologia. No entanto, na maioria dos casos, a identificação do fator etiológico é difícil, ou as causas da insônia em um determinado paciente são numerosas e não podem ser eliminadas. Nesses casos, é necessário limitar-se à prescrição de terapia sintomática, ou seja, pílulas para dormir. Historicamente, muitos medicamentos de diferentes grupos têm sido usados como pílulas para dormir - brometos, ópio, barbitúricos, neurolépticos (principalmente derivados de fenotiazina), anti-histamínicos, etc. Um passo significativo no tratamento da insônia foi a introdução dos benzodiazepínicos na prática clínica - clordiazepóxido (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Ao mesmo tempo, os medicamentos deste grupo apresentam muitos efeitos negativos (vício, dependência, necessidade de aumento constante da dose diária, síndrome de abstinência, agravamento da síndrome da apneia do sono, diminuição da memória, atenção, tempo de reação, etc.). Nesse sentido, novos soníferos foram desenvolvidos. Medicamentos do grupo dos "três Z" são amplamente utilizados: zopiclona, zolpidem, zaleplon (agonistas de vários subtipos de receptores do complexo pós-sináptico do receptor GABAérgico). A melatonina (melaxen) e os agonistas dos receptores de melatonina são de grande importância no tratamento da insônia.

Os princípios básicos do tratamento medicamentoso da insônia são os seguintes.

• Uso preferencial de medicamentos de curta duração, como zaleplon, zolpidem, zopiclona (listados em ordem crescente de meia-vida).
• Para evitar a formação de habituação e dependência, a duração da prescrição de comprimidos para dormir não deve exceder 3 semanas (idealmente 10 a 14 dias). Durante esse período, o médico deve determinar as causas da insônia.
• Pacientes mais velhos devem receber metade da dose diária de pílulas para dormir (em comparação com pacientes de meia-idade); é importante considerar suas possíveis interações com outros medicamentos.
• Se houver suspeita mínima de síndrome da apneia do sono como causa da insônia e sua verificação polissonográfica for impossível, doxilamina e melatonina podem ser usadas.
• Se, com insatisfação subjetiva com o sono, a duração objetivamente registrada do sono exceder 6 horas, a prescrição de pílulas para dormir é injustificada (a psicoterapia é indicada).
• Pacientes que tomam pílulas para dormir por um longo período precisam tirar uma “férias do medicamento”, o que lhes permite reduzir a dose do medicamento ou substituí-lo (isso diz respeito principalmente a benzodiazepínicos e barbitúricos).
• É aconselhável usar pílulas para dormir conforme a necessidade (especialmente medicamentos do grupo “três Z”).

Ao prescrever hipnóticos para pacientes neurológicos, os seguintes aspectos devem ser levados em consideração.

• Pacientes predominantemente idosos.
• Possibilidades limitadas de uso de agonistas de vários subtipos de receptores do complexo pós-sináptico do receptor GABAérgico (em doenças causadas por patologia muscular e transmissão neuromuscular).
• Maior incidência de síndrome da apneia do sono (2 a 5 vezes maior que na população em geral).
• Maior risco de desenvolver efeitos colaterais de pílulas para dormir (especialmente benzodiazepínicos e barbitúricos, que frequentemente causam complicações como ataxia, distúrbios de memória, parkinsonismo induzido por drogas, síndromes distônicas, demência, etc.).

Se a insônia estiver associada à depressão, os antidepressivos são ideais para o tratamento de distúrbios do sono. De particular interesse são os antidepressivos que têm efeito hipnótico sem efeitos sedativos, em particular os agonistas dos receptores cerebrais de melatonina tipos 1 e 2 (agomelatina).