Perturbação do sono e da vigília: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Quase metade da população dos EUA sofre de distúrbios do sono, e a privação crônica do sono leva a sofrimento emocional, problemas de memória, dificuldades motoras finas, diminuição do desempenho e aumento do risco de acidentes automobilísticos. Os distúrbios do sono também contribuem para a morbidade e mortalidade cardiovascular.

Os tipos mais comuns de distúrbios do sono são a insônia e a sonolência diurna patológica (SDP). A insônia é um distúrbio que afeta o início e a manutenção do sono, ou uma sensação de sono de má qualidade. A SDP é caracterizada pela tendência a adormecer durante o dia, ou seja, durante o período normal de vigília. Insônia e SDP não são doenças independentes, mas sim sintomas de diversas doenças associadas a distúrbios do sono. O termo "parassonias" refere-se a uma série de condições diferentes que ocorrem durante o sono ou estão associadas a ele.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fisiologia do sono

Existem duas fases do sono: o sono sem movimentos rápidos dos olhos [sono não REM, também conhecido como sono de ondas lentas ou sono NREM] e o sono com movimentos rápidos dos olhos [sono REM, também conhecido como sono REM]. Ambas as fases são caracterizadas por alterações fisiológicas correspondentes.

O sono não REM representa 75 a 80% do tempo total de sono em adultos. Consiste em quatro estágios de aumento da profundidade do sono, e os estágios são repetidos ciclicamente de 4 a 5 vezes por noite (ver Fig. 215-1). No estágio I, o EEG mostra uma desaceleração difusa da atividade elétrica com o aparecimento de um ritmo 9 (teta) com uma frequência de 4 a 8 Hz, e nos estágios III e IV, um ritmo 5 (delta) com uma frequência de 1/2 a 2 Hz. Os movimentos oculares lentos e rotacionais que caracterizam a vigília e o início do estágio I desaparecem nos estágios subsequentes do sono. A atividade muscular também diminui. Os estágios III e IV são estágios de sono profundo com um alto limiar para despertar; uma pessoa que desperta neste estágio do sono o caracteriza como "sono de alta qualidade". A fase do sono de ondas lentas é seguida pela fase do sono REM, caracterizada por atividade rápida de baixa voltagem no EEG e atonia muscular. A profundidade e a frequência da respiração nesta fase do sono são inconsistentes, e os sonhos são característicos.

As necessidades individuais de sono variam amplamente, de 4 a 10 horas por dia. Recém-nascidos passam a maior parte do dia dormindo; com a idade, o tempo total e a profundidade do sono tendem a diminuir, e o sono se torna mais intermitente. Em idosos, o sono estágio IV pode estar completamente ausente. Essas alterações são frequentemente acompanhadas de sonolência diurna patológica e fadiga com a idade, mas seu significado clínico não é claro.

Enquete

Histórico. É importante avaliar a duração e a qualidade do sono, em particular o horário de deitar, a latência do sono (o tempo entre ir para a cama e adormecer), o horário de despertar matinal, o número de despertares noturnos e o número e a duração dos cochilos diurnos. Manter um registro pessoal do sono permite a coleta de informações mais confiáveis. É sempre importante esclarecer as circunstâncias antes de deitar (em particular, ingestão de alimentos ou álcool, atividade física ou mental), bem como descobrir se o paciente está tomando algum medicamento prescrito (ou descontinuado), sua atitude em relação ao álcool, cafeína e tabagismo, e o nível e a duração da atividade física antes de dormir. Sintomas psiquiátricos, em particular depressão, ansiedade, mania e hipomania, devem ser observados.

É necessário distinguir claramente entre dificuldade para adormecer e distúrbios do sono propriamente ditos (dificuldade para manter o sono). A dificuldade para adormecer é característica da síndrome do início tardio do sono (também conhecida como síndrome do atraso das fases do sono, síndrome do atraso das fases do sono), insônia psicofisiológica crônica, higiene do sono inadequada, síndrome das pernas inquietas ou fobias infantis. A dificuldade para manter o sono geralmente acompanha a síndrome do início precoce do sono, depressão, síndrome da apneia central do sono, síndrome do movimento periódico dos membros ou envelhecimento.

A gravidade da sonolência diurna patológica é caracterizada com base nos resultados da avaliação de situações que predispõem ao adormecimento. Uma das ferramentas populares de avaliação situacional é a Escala de Sonolência de Epworth; uma pontuação de 10 indica sonolência diurna patológica.

O paciente deve ser questionado sobre sintomas específicos associados a distúrbios do sono (por exemplo, ronco, falta de ar, outros distúrbios respiratórios à noite, movimentos excessivos e espasmos nos membros); cônjuges ou outros membros da família podem fornecer uma descrição mais precisa dos sintomas noturnos do paciente.

É importante saber se há histórico de doenças como DPOC ou asma, insuficiência cardíaca, hipertireoidismo, refluxo gastroesofágico, doenças neurológicas (principalmente distúrbios de movimento e degenerativos) e quaisquer doenças com síndrome dolorosa (por exemplo, artrite reumatoide) que possam interferir no sono.

[ 5 ], [ 6 ]

Escala de Sonolência de Epworth

Situação

• Você senta e lê
• Você está assistindo TV
• Você está sentado em um lugar público.
• Você está viajando em um carro como passageiro por 1 hora.
• Você se deita para descansar depois do almoço.
• Você está sentado e conversando com alguém
• Você senta-se calmamente depois do jantar (sem álcool)
• Você está sentado em seu carro, parado por alguns minutos na estrada

Em cada situação, a probabilidade de adormecer é avaliada pelo paciente como “nenhuma” - 0, “leve” - 1, “moderada” - 2 ou “alta” - 3. Uma pontuação de 10 indica sonolência diurna patológica.

Exame físico. O exame físico visa principalmente identificar sintomas característicos da síndrome da apneia obstrutiva do sono, em particular obesidade com distribuição predominante de tecido adiposo no pescoço ou diafragma; hipoplasia da mandíbula e retrognatismo; congestão nasal; aumento das amígdalas, língua, palato mole, hiperplasia da mucosa da faringe. O tórax é examinado para cifoescoliose e respiração com estridor.

É necessário estar atento à presença de sintomas de insuficiência ventricular direita. Um exame neurológico completo deve ser realizado.

Exames instrumentais. Exames complementares são necessários quando o diagnóstico clínico é duvidoso ou quando a eficácia do tratamento prescrito é insatisfatória. Pacientes com problemas evidentes (por exemplo, com um habitus característico, em situação estressante, trabalhando no turno da noite) não necessitam de exames complementares.

A polissonografia é indicada para descartar distúrbios como apneia obstrutiva do sono, narcolepsia ou distúrbio do movimento periódico dos membros. A polissonografia envolve o monitoramento de parâmetros como EEG, movimentos oculares, frequência cardíaca, frequência respiratória, saturação de oxigênio no sangue, tônus muscular e atividade durante o sono. A gravação em vídeo é usada para registrar movimentos anormais durante o sono. A polissonografia é normalmente realizada em laboratórios do sono. Equipamentos para uso doméstico ainda não estão amplamente disponíveis.

O teste de latência múltipla do sono (MSLT, para avaliar a sonolência diurna) avalia a taxa de início do sono em cinco estudos polissonográficos separados por intervalos de duas horas. O paciente é colocado em um quarto escuro e solicitado a adormecer; o processo de adormecer e os estágios do sono (incluindo a fase REM) são registrados em um polissonógrafo. Em contraste, no teste de vigília, o paciente é solicitado a não adormecer em um quarto silencioso. O teste de vigília é presumivelmente um método mais preciso para avaliar a tendência do paciente a adormecer durante o dia.

Pacientes com PDS passam por exames adicionais da função renal, hepática e tireoidiana.

Tratamento de distúrbios do sono e da vigília

Distúrbios específicos estão sujeitos a correção. Em primeiro lugar, é necessário garantir uma higiene do sono adequada. A falta de observação da causa dos distúrbios do sono, e a correção costuma ser o único tratamento necessário para eliminar distúrbios leves do sono.

Comprimidos para dormir. As recomendações gerais para o uso de comprimidos para dormir visam minimizar o abuso, o uso indevido e a dependência.

Todos os hipnóticos atuam nos receptores GABAérgicos e prolongam os efeitos inibitórios do GABA. Os medicamentos diferem principalmente na duração da ação (meia-vida) e no tempo até o início do efeito terapêutico. Medicamentos de ação curta são indicados para distúrbios do sono. Medicamentos de ação prolongada são recomendados para problemas de manutenção do sono. Os efeitos colaterais desses medicamentos durante o dia são mais fáceis de tolerar, especialmente após uso prolongado e em idosos. Se ocorrer sedação excessiva, coordenação prejudicada ou outros sintomas de efeitos colaterais durante o dia enquanto estiver tomando hipnóticos, evite atividades que exijam maior atenção (por exemplo, dirigir), reduza a dose, pare de tomar o medicamento ou substitua-o por outro, conforme indicado. O espectro de efeitos colaterais dos hipnóticos inclui amnésia, alucinações, coordenação prejudicada e quedas.

Pílulas para dormir devem ser usadas com cautela em pessoas com insuficiência respiratória. É importante lembrar que, em idosos, qualquer pílula para dormir, mesmo em pequenas doses, pode causar disforia, agitação ou agravamento do delírio e da demência.

Atividades para melhorar o sono

Evento	Execução
Horário regular de sono	Ir para a cama e, principalmente, acordar no mesmo horário todos os dias, inclusive nos fins de semana. Não é recomendado ficar na cama por muito tempo.
Limite o tempo gasto na cama	Limitar o tempo passado na cama melhora o sono. Se você não conseguir dormir em 20 minutos, deve sair da cama e voltar quando sentir sono novamente. A cama é usada apenas para o propósito a que se destina: dormir, mas não para ler, comer ou assistir televisão.
Evitar dormir durante o dia, se possível. Exceções são permitidas apenas para trabalhadores por turnos, idosos e pessoas com narcolepsia.	O sono diurno agrava os distúrbios do sono noturno em pessoas com insônia. Via de regra, o sono diurno reduz a necessidade de estimulantes em pessoas com narcolepsia e melhora o desempenho de trabalhadores de rua que trabalham em turnos. O sono diurno deve ser preferencialmente realizado no mesmo horário e sua duração não deve exceder 30 minutos.
Observando rituais antes de ir para a cama	Realizar suas atividades diárias habituais antes de dormir — escovar os dentes, lavar o rosto, programar o despertador — geralmente ajuda você a adormecer.
Proporcionar um ambiente externo propício ao sono	O quarto deve ser escuro, silencioso e fresco; deve ser usado apenas para dormir. A escuridão no quarto é proporcionada por cortinas grossas ou uma máscara especial, e o silêncio, por protetores auriculares.
Seleção de travesseiros confortáveis	Para maior conforto, você pode colocar travesseiros sob os joelhos ou na região lombar. Um travesseiro grande sob os joelhos é recomendado em situações em que a dor nas costas interfere no sono normal.
Exercício regular	A atividade física é boa para um sono saudável e para aliviar o estresse, mas se você se exercitar tarde da noite, pode ter o efeito oposto: estimular o sistema nervoso interfere no relaxamento e no sono.
Usando técnicas de relaxamento	Estresse e ansiedade interferem no sono. Ler ou tomar um banho morno antes de dormir pode ajudar a relaxar. Técnicas de relaxamento, como visualização mental, relaxamento muscular e exercícios respiratórios, podem ser utilizadas. Pacientes não devem olhar para o relógio.
Evitar drogas estimulantes e diuréticos	Não é recomendado consumir álcool ou cafeína, fumar, consumir produtos que contenham cafeína (chocolate), tomar medicamentos anorexígenos e diuréticos pouco antes de dormir.
Usar luz brilhante enquanto estiver acordado	A luz durante a vigília melhora a regulação dos ritmos circadianos

O uso prolongado de pílulas para dormir não é recomendado devido ao risco de desenvolvimento de tolerância e dependência (síndrome de abstinência). A interrupção repentina do uso do medicamento pode provocar insônia, ansiedade, tremores e até convulsões epilépticas. Tais efeitos são típicos da interrupção do uso de benzodiazepínicos (em particular, triazolam). Para reduzir os efeitos negativos associados à interrupção, recomenda-se prescrever a dose mínima eficaz por um curto período, reduzindo-a gradualmente antes da interrupção completa do medicamento. O medicamento de nova geração e ação de média duração, eszopiclona (1-3 mg antes de dormir), não causa vício e dependência, mesmo com uso prolongado (até 6 meses).

Outros sedativos. Uma ampla gama de medicamentos, além dos hipnóticos clássicos, é usada para induzir e manter o sono. O álcool é popular, mas não é uma boa escolha, pois o consumo prolongado de altas doses pode resultar em uma sensação de "quebramento" após o sono, sono interrompido com despertares noturnos frequentes e sonolência diurna. O álcool também interrompe a respiração durante o sono em pessoas com síndrome da apneia obstrutiva do sono. Alguns anti-histamínicos de venda livre (p. ex., doxilamina, difenidramina) também têm efeito hipnótico, mas sua ação é imprevisível e efeitos colaterais como sedação diurna residual, confusão e efeitos anticolinérgicos sistêmicos, mais comuns em idosos, são altamente prováveis.

Recomendações para o uso de pílulas para dormir

• Definir indicações claras e objetivos de tratamento.
• Prescrever doses mínimas eficazes.
• Limitar a duração do tratamento a algumas semanas.
• Seleção de doses individuais.
• Redução da dose ao tomar depressores do SNC ou álcool ao mesmo tempo e em pacientes com doenças renais e hepáticas.
• Evite prescrever hipnóticos para pessoas com apneia do sono, histórico de abuso de drogas hipnóticas e mulheres grávidas.
• Evite a interrupção abrupta de medicamentos (em vez disso, reduza gradualmente a dose).
• Realizar avaliações repetidas da eficácia e segurança do tratamento.

Doses baixas de alguns antidepressivos à noite também podem melhorar o sono: por exemplo, doxepina 25-50 mg, trazodona 50 mg, trimipramina 75-200 mg e paroxetina 5-20 mg. No entanto, são usados principalmente quando os comprimidos para dormir comuns são mal tolerados (raro) ou quando há depressão.

A melatonina é um hormônio da glândula pineal, cuja secreção é estimulada pela escuridão e suprimida pela luz. Ao se ligar aos receptores de mesmo nome no núcleo supraquiasmático do hipotálamo, a melatonina afeta indiretamente o ritmo circadiano, especialmente nos estágios iniciais do sono fisiológico. Tomar melatonina (geralmente 0,5-5 mg por via oral antes de dormir) pode eliminar distúrbios do sono associados ao trabalho em turnos, à falha do biorritmo ao mudar para outro fuso horário, bem como à cegueira, à síndrome do sono tardio e à fragmentação do sono na velhice. A melatonina deve ser tomada apenas no momento em que a melatonina endógena é secretada, caso contrário, pode apenas agravar os distúrbios do sono. A eficácia da melatonina ainda não foi comprovada, embora existam dados experimentais sobre o efeito negativo da melatonina no sistema cardiovascular. Os produtos de melatonina disponíveis comercialmente não foram aprovados pelas autoridades reguladoras, portanto, seu conteúdo e pureza de substância ativa, bem como seus efeitos terapêuticos com o uso a longo prazo, são desconhecidos. É recomendado usar melatonina sob a supervisão de um médico.