Infeção pelo VIH e SIDA - Complicações

As complicações da infecção pelo HIV são doenças secundárias que se desenvolvem em um contexto de imunodeficiência. O mecanismo de sua ocorrência está associado à supressão da imunidade celular e humoral (doenças infecciosas e tumores) ou ao impacto direto do vírus da imunodeficiência humana (por exemplo, alguns distúrbios neurológicos).

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Micobacteriose

Aproximadamente 65% dos pacientes infectados pelo HIV são diagnosticados com tuberculose como uma doença recém-desenvolvida, enquanto os demais pacientes apresentam uma reativação do processo. O HIV afeta significativamente o estado do sistema imunológico (e a imunorreatividade) na tuberculose, interrompe a diferenciação de macrófagos e previne a formação de granulomas específicos. Enquanto nos estágios iniciais da infecção pelo HIV a morfologia da inflamação específica não muda significativamente, no estágio da AIDS os granulomas simplesmente não se formam. Uma característica da tuberculose pulmonar em pacientes infectados pelo HIV é o curso grave da doença, com danos aos brônquios e a formação de fístulas da pleura, pericárdio e linfonodos. Como regra, em 75-100% dos casos, a tuberculose pulmonar ocorre em pacientes infectados pelo HIV; no entanto, com o aumento da imunodeficiência, a disseminação e o desenvolvimento de formas extrapulmonares da doença são observados em 25-70% dos pacientes. A tuberculose é uma das principais causas de morte de pacientes (no estágio da AIDS) na Ucrânia. Os processos que ocorrem nos pulmões de pessoas com AIDS são a formação de adenopatia radicular e erupções miliares; a ocorrência de alterações predominantemente intersticiais e a formação de derrame pleural. Ao mesmo tempo, observa-se uma diminuição no número de casos acompanhados pela desintegração do tecido pulmonar e, consequentemente, no número de pacientes em cujas micobactérias do escarro são detectadas durante a microscopia e a cultura. O desenvolvimento frequente de micobacteriemia tuberculosa em pacientes com AIDS é considerado bastante típico, geralmente complicado por choque séptico e disfunção de vários órgãos. Frequentemente, são observadas lesões dos linfonodos (especialmente os cervicais), ossos, sistema nervoso central, meninges e órgãos digestivos: abscessos da próstata e do fígado foram descritos. Em aproximadamente 60-80% dos pacientes infectados pelo HIV, a tuberculose ocorre apenas com dano pulmonar; em 30-40%, são detectadas alterações em outros órgãos.

O grupo de patógenos das micobacterioses "não tuberculosas" consiste em representantes de várias espécies de micobactérias (mais de quarenta). Dezoito variedades de micobactérias causam doenças em humanos. Quatro espécies de microrganismos apresentam patogenicidade relativamente alta para humanos, e quatorze espécies são consideradas oportunistas. A micobacteriose atípica causada por M.avium (parte do complexo M.avium - MAC) é uma superinfecção. É um componente do grupo de infecções oportunistas associadas à AIDS. Antes da pandemia do HIV, a micobacteriose atípica era diagnosticada extremamente raramente, geralmente em indivíduos com imunossupressão grave (por exemplo, durante transplantes de órgãos e tecidos, após terapia prolongada com corticosteroides, em pacientes com câncer). Pacientes infectados pelo HIV às vezes desenvolvem uma forma disseminada de infecção por MAC. No estágio terminal, são registradas formas localizadas ou generalizadas da doença. Na infecção localizada por MAC, são detectados abscessos cutâneos e lesões linfonodais, e na infecção generalizada, intoxicação generalizada e síndromes gastrointestinais, bem como síndrome de obstrução extrabiliar. Os sinais da síndrome de intoxicação generalizada são febre, astenia, perda de peso, anemia grave, leucopenia e aumento da atividade da alanina transaminase no soro sanguíneo. Na síndrome gastrointestinal, ocorrem diarreia crônica e dor abdominal: hepatoesplenomegalia, mesadenite e síndrome de má absorção são observadas. A obstrução extrabiliar é causada por linfadenite periportal e peripancreática, levando a bloqueio biliar e hepatite tóxica. A base para o diagnóstico de micobacterioses atípicas é o isolamento da hemocultura de micobactérias.

Pneumonia por Pneumocystis

Anteriormente, o agente causador desta doença era classificado como um protozoário, mas análises genéticas e bioquímicas de P. carinii mostraram sua afiliação taxonômica com fungos de levedura. Existem três formas morfológicas de P. carinii: esporozoíto (um corpo intracístico com diâmetro de 1 a 2 μm); trofozoíto (forma vegetativa), um cisto com parede espessa e diâmetro de 7 a 10 μm (composto por oito esporozoítos em forma de pêra).

Na natureza, os pneumocistos são encontrados em ratos, camundongos, cães, gatos, porcos, coelhos e outros mamíferos, mas a infecção humana só é possível através do contato com humanos. A infecção ocorre por via aérea, aerogênica, inalatória e transplacentária (rara). Os pneumocistos têm alta afinidade pelo tecido pulmonar, portanto, mesmo em casos fatais, o processo patológico raramente ultrapassa os pulmões (isso está associado à virulência extremamente baixa do patógeno). Microrganismos se ligam aos pneumócitos, causando sua descamação. Os principais sinais clínicos da pneumocistose são pneumonia intersticial e alveolite reativa. Os sintomas são inespecíficos. O período de incubação da pneumonia pneumocística varia de 8 a 10 dias a 5 semanas. O início da doença não pode ser distinguido das infecções comuns do trato respiratório. Os sintomas clínicos em pacientes com AIDS se desenvolvem mais lentamente do que em pacientes com hemoblastoses. A falta de ar ocorre muito rapidamente (frequência respiratória de até 30-50 por minuto) e é acompanhada por tosse seca ou úmida com expectoração escassa e viscosa (às vezes espumosa), cianose e aumento da temperatura corporal. Dor pleural e hemoptise ocorrem raramente. Durante a ausculta, ouve-se respiração ofegante ou enfraquecida (localmente ou em toda a superfície dos pulmões) e sibilância seca. À medida que a pneumonia progride, os sintomas de insuficiência respiratória e cardiovascular podem aumentar. O quadro radiográfico é inicialmente inespecífico, seguido de diminuição hilar da pneumatização do tecido pulmonar e aumento do padrão intersticial. Em mais da metade dos casos, são visualizados infiltrados bilaterais em forma de nuvem (sintoma de "borboleta") e, no auge da doença, sombras focais abundantes (pulmão "algodão"). No início da doença, um quadro radiográfico normal é encontrado em um terço dos pacientes. O envolvimento precoce dos ácinos cria um quadro do chamado broncograma aéreo nas radiografias (frequentemente associado erroneamente a danos intersticiais). No entanto, radiografias posteriores determinam a natureza predominantemente parenquimatosa da pneumonia. Em 10 a 30% dos casos, são observados infiltrados assimétricos, geralmente no lobo superior. Ao realizar TC, são detectados infiltrados periféricos (às vezes com focos de deterioração), diminuição da transparência ("vidro fosco") e áreas enfisematosas. Pneumotórax é a complicação mais comum.

Os exames de sangue revelam anemia hipocrômica, leucocitose (até 50x109 ^/ l) e eosinofilia. Os exames bioquímicos de sangue revelam aumento da atividade de LDH até 700-800 UI/l. A determinação da PaO2 _revela hipoxemia arterial. A detecção de anticorpos contra P. carinii é um teste inespecífico; não existem métodos de cultura. Portanto, o diagnóstico baseia-se na visualização morfológica direta de pneumocistos em material biológico, utilizando diversos métodos (imunofluorescência, métodos de coloração de Romanovsky-Giemsa e Gram, uso do reagente de Schiff, etc.), sendo também realizados diagnósticos por PCR.

A biópsia pulmonar a céu aberto é realizada em caso de curso progressivo da doença. Macroscopicamente, durante a operação, o pulmão do paciente parece aumentado, compactado, sua consistência assemelha-se à borracha; alterações bolhosas e enfisematosas são notadas, e cavidades de decomposição são detectadas. Exsudato espumoso intraalveolar, dano alveolar difuso, granulomas epitelioides, pneumonite intersticial descamativa e infiltrados linfoides intersticiais são alterações histológicas no tecido pulmonar em caso de pneumonia pneumocística. A taxa de sobrevivência de pacientes com AIDS em caso de pneumonia pneumocística não excede 55%. O prognóstico piora significativamente se o tratamento for iniciado em um contexto de insuficiência respiratória aguda, hipóxia grave ou leucopenia. A mortalidade por pneumonia e insuficiência respiratória aguda em pacientes com AIDS, de acordo com várias fontes, varia de 52,5 a 100%, e em caso de ventilação mecânica - 58-100%.

Infecção por citomegalovírus

A infecção por citomegalovírus é geralmente latente. No entanto, formas clinicamente expressas da doença são às vezes diagnosticadas, causadas por infecção primária por citomegalovírus, bem como reinfecção ou reativação do vírus no organismo infectado. A infecção generalizada por citomegalovírus, acompanhada pela ocorrência de sintomas clínicos, ocupa um lugar importante na estrutura das doenças oportunistas de pacientes infectados pelo HIV. Essa patologia é registrada em 20-40% dos pacientes com AIDS que não tomam medicamentos antirretrovirais. A infecção por citomegalovírus é a causa imediata de morte em 10-20% dos pacientes infectados pelo HIV. A probabilidade de ocorrência e a gravidade da infecção por citomegalovírus estão associadas ao grau de imunossupressão. Se o número de linfócitos CD4+ no sangue for de 100-200 células por 1 μl, a infecção manifesta por citomegalovírus é diagnosticada em 1,5% das pessoas infectadas pelo HIV. Com a diminuição do número de linfócitos CD4+ para 50-100 células por 1 μl, a probabilidade de desenvolver infecção por citomegalovírus aumenta quase quatro vezes. Com o desaparecimento total dos linfócitos CD4+ (menos de 50 células por 1 μl), a doença é registrada em quase metade dos pacientes infectados.

Se o conteúdo de linfócitos CD4+ no sangue for suficientemente alto (mais de 200 células em 1 μl), a manifestação de infecção por citomegalovírus é rara. Esta doença, via de regra, desenvolve-se gradualmente, enquanto os sintomas precursores são detectados, precedendo a formação de distúrbios orgânicos pronunciados. Em adultos, observa-se febre ondulatória prolongada de tipo irregular com aumento da temperatura corporal acima de 38,5 °C. Fraqueza, fadiga rápida, perda de apetite, perda de peso significativa; menos frequentemente - sudorese (principalmente à noite), artralgia ou mialgia. Se os pulmões forem afetados, esses sintomas são complementados por tosse seca de aumento gradual ou tosse com expectoração escassa. Durante a autópsia de pacientes falecidos com danos ao sistema respiratório por citomegalovírus, é frequentemente encontrada fibroatelectasia pulmonar com cistos e abscessos encapsulados. O sintoma mais grave da infecção por citomegalovírus é a retinite (diagnosticada em 25-30% dos pacientes). Os pacientes queixam-se de manchas flutuantes diante dos olhos, seguidas de diminuição da acuidade visual. A perda de visão é irreversível, pois esse processo se desenvolve como resultado de inflamação e necrose da retina. A oftalmoscopia revela exsudatos e infiltrados perivasculares na retina. Na esofagite por citomegalovírus, o paciente sente dor atrás do esterno ao engolir. A endoscopia geralmente visualiza uma úlcera superficial extensa da membrana mucosa do esôfago ou estômago. Os métodos histológicos permitem detectar células de citomegalovírus em uma biópsia: o método PCR pode determinar o DNA do vírus. A infecção por citomegalovírus pode afetar vários órgãos do sistema digestivo, mas a colite se desenvolve com mais frequência. O paciente é incomodado por dor abdominal, fezes moles, perda de peso e perda de apetite. A perfuração intestinal é a complicação mais formidável. Como possíveis sintomas clínicos da infecção por citomegalovírus, também são diagnosticadas mielite ascendente e polineuropatia (curso subagudo): encefalite, caracterizada por demência; Hepatite por citomegalovírus com lesão simultânea dos ductos biliares e desenvolvimento de colangite esclerosante; adrenalite, manifestada por fraqueza grave e diminuição da pressão arterial. Às vezes, há epididimite, cervicite e pancreatite.

Lesões vasculares específicas, principalmente do leito microcirculatório e de vasos de pequeno calibre, são uma característica morfológica do processo patológico na infecção por citomegalovírus. Exames laboratoriais são necessários para estabelecer um diagnóstico clínico de infecção por citomegalovírus. Estudos demonstraram que a presença de anticorpos IgM (ou altos títulos de anticorpos IgG) no sangue do paciente, bem como a presença de vírions na saliva, urina, esperma e secreções vaginais, são insuficientes para estabelecer o fato da replicação ativa do vírus ou para confirmar o diagnóstico de infecção manifesta por citomegalovírus. A detecção do vírus (seus antígenos ou DNA) no sangue tem valor diagnóstico. O título de DNA do citomegalovírus serve como um critério confiável para alta atividade do citomegalovírus, comprovando seu papel etiológico no desenvolvimento de certos sintomas clínicos. Com um aumento de 10 vezes na concentração de DNA viral no plasma, a probabilidade de desenvolver doença por citomegalovírus aumenta três vezes. A detecção de uma alta concentração de DNA viral em leucócitos sanguíneos e plasma requer o início imediato da terapia etiotrópica.

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Toxoplasmose

A toxoplasmose é uma doença causada pelo T.gondii, que ocorre mais frequentemente em pacientes infectados pelo HIV em contexto de AIDS. Quando o toxoplasma entra no corpo humano, leva à formação de lesões ocupantes de espaço no sistema nervoso central (em 50-60% dos casos) e ao desenvolvimento de crises epilépticas primárias (em 28% dos casos). O toxoplasma é um parasita intracelular; os humanos são infectados ao ingerir alimentos (carne e vegetais) que contêm oocistos ou cistos teciduais. Acredita-se que o desenvolvimento da toxoplasmose seja uma reativação de uma infecção latente, uma vez que a presença de anticorpos contra o toxoplasma no soro sanguíneo aumenta a probabilidade de toxoplasmose em dez vezes. No entanto, aproximadamente 5% dos pacientes infectados pelo HIV não apresentam anticorpos contra o T. gondii no momento do diagnóstico de toxoplasmose. A infecção geralmente ocorre na infância. Cistos são focos de infecção latente, cuja exacerbação ou recidiva pode ocorrer vários anos ou mesmo décadas após a infecção pelo HIV. Na forma de cistos, o toxoplasma persiste por até 10 a 15 anos, principalmente nos tecidos do cérebro e do órgão visual, bem como nos órgãos internos. As alterações patomorfológicas na toxoplasmose são de natureza gradual. Na fase parasitêmica, o toxoplasma penetra nos linfonodos regionais, penetra na corrente sanguínea e se espalha pelos órgãos e tecidos. Na segunda fase, o toxoplasma se fixa nos órgãos viscerais, levando ao desenvolvimento de alterações necróticas e inflamatórias e à formação de pequenos granulomas. Durante o terceiro estágio (final), o toxoplasma forma cistos verdadeiros nos tecidos; a reação inflamatória desaparece e os focos de necrose sofrem calcificação. Embora o toxoplasma possa afetar todos os órgãos e tecidos, como regra, a forma cerebral da doença é registrada em pacientes infectados pelo HIV. Febre, cefaleias e a ocorrência de vários sintomas neurológicos focais em 90% dos casos (hemiparesia, afasia, transtornos mentais e alguns outros) são observados. Na ausência de tratamento adequado, confusão, estupor e coma são observados como resultado de edema cerebral. Ao realizar ressonância magnética ou tomografia computadorizada com contraste, são detectados múltiplos focos com realce anular e edema perifocal, e menos frequentemente um único foco. O diagnóstico diferencial é realizado com linfoma cerebral, tumores de outras etiologias, síndrome demencial-AIDS, leucoencefalopatia multifocal e tuberculomas. Em quase todos os casos, é diagnosticada uma lesão predominante de certos órgãos e sistemas. Às vezes, a toxoplasmose ocorre sem a formação de formações volumétricas no cérebro (como encefalite herpética ou meningoencefalite). Localizações extracerebrais da toxoplasmose (por exemplo, pneumonia intersticial), miocardite, coriorretinite e danos ao sistema digestivo) em pacientes com AIDS são registrados em 1,5-2% dos casos. O número máximo de focos de localizações extracerebrais é detectado durante o exame do aparelho visual do olho (aproximadamente 50% dos casos). Disseminação (pelo menos duas localizações) ocorre em 11,5% dos casos. Diagnosticar toxoplasmose é extremamente difícil. O líquido cefalorraquidiano durante a punção espinhal pode estar intacto. O diagnóstico é feito com base no quadro clínico, dados de ressonância magnética ou tomografia computadorizada, bem como na presença de anticorpos para toxoplasma no soro sanguíneo. Uma biópsia cerebral é realizada se for impossível estabelecer um diagnóstico correto. Durante a biópsia, observa-se inflamação com uma zona necrótica localizada no centro nas áreas afetadas.

Sarcoma de Kaposi

O sarcoma de Kaposi é um tumor vascular multifocal que afeta a pele, as mucosas e os órgãos internos. O desenvolvimento do sarcoma de Kaposi está associado ao vírus herpes humano tipo 8, que foi descoberto pela primeira vez na pele de um paciente com esse tumor. Ao contrário das variantes endêmica e clássica da doença, a forma epidêmica do sarcoma é registrada apenas em pacientes infectados pelo HIV (principalmente em homossexuais). Na patogênese do sarcoma de Kaposi, o papel principal não é dado à degeneração maligna das células, mas à interrupção da produção de citocinas que controlam a proliferação celular. O crescimento invasivo não é típico desse tumor.

O exame histológico do sarcoma de Kaposi revela aumento da proliferação de células fusiformes semelhantes às células endoteliais e musculares lisas dos vasos sanguíneos. O sarcoma em pacientes infectados pelo HIV progride de forma diferente. Alguns pacientes são diagnosticados com uma forma leve da doença, enquanto outros apresentam uma forma mais grave. Os sinais clínicos do sarcoma de Kaposi são variados. Na maioria das vezes, as lesões se desenvolvem na pele, nos linfonodos, nos órgãos do sistema digestivo e nos pulmões. O crescimento do tumor pode levar ao edema linfático dos tecidos circundantes. Em 80% dos casos, o dano aos órgãos internos é combinado com o envolvimento da pele no processo patológico. Nos estágios iniciais da doença, pequenos nódulos vermelho-púrpura elevados se formam na pele ou na membrana mucosa, frequentemente surgindo no local da lesão. Pequenas manchas escuras ou uma borda amarelada (semelhante a hematomas) às vezes são encontradas ao redor dos elementos nodulares. O diagnóstico do sarcoma de Kaposi é feito levando-se em consideração os dados histológicos. A biópsia das áreas afetadas revela proliferação de células fusiformes, diapedese eritrocitária, macrófagos contendo hemossiderina e infiltrados inflamatórios. A dispneia é o primeiro sinal de lesão pulmonar no sarcoma de Kaposi. Às vezes, observa-se hemoptise. A radiografia de tórax revela escurecimento bilateral nos lobos inferiores dos pulmões, fundindo-se com as bordas do mediastino e o contorno do diafragma; frequentemente, detecta-se aumento dos linfonodos hilares. O sarcoma de Kaposi deve ser diferenciado de linfomas e infecção micobacteriana, que ocorre com lesões cutâneas. Em 50% dos pacientes, é diagnosticada lesão do sistema digestivo e, em casos graves, ocorre obstrução intestinal ou sangramento. O envolvimento dos ductos biliares no processo patológico leva ao desenvolvimento de icterícia mecânica.

Mortalidade e causas de morte na infecção pelo VIH

A morte de pacientes infectados pelo HIV ocorre devido à progressão de doenças secundárias ou a outras doenças concomitantes não relacionadas ao HIV. A tuberculose generalizada é a principal causa de morte em pacientes com AIDS. Além disso, patologias pulmonares (com subsequente desenvolvimento de insuficiência respiratória) e infecção manifesta por citomegalovírus são consideradas causas de morte. Recentemente, registrou-se um aumento na mortalidade por cirrose hepática causada pelo desenvolvimento de hepatite viral C em contexto de intoxicação alcoólica crônica. A progressão da hepatite crônica para cirrose nesses pacientes ocorre em 2 a 3 anos.