Incontinência urinária nas mulheres

Frequentemente, o prolapso dos órgãos genitais é acompanhado por incontinência urinária de esforço (IUE) e cistocele. A principal causa da cistocele é o enfraquecimento da fáscia pubocervical, a divergência dos ligamentos cardinais e um defeito do próprio músculo detrusor. A formação da cistocele é acompanhada por prolapso da parede vaginal anterior, do segmento uretrovesical e, consequentemente, distúrbios urinários.

A incontinência urinária é uma condição patológica na qual o controle voluntário sobre o ato de urinar é perdido, sendo uma queixa qualquer perda involuntária de urina.

Epidemiologia

A timidez e a atitude das mulheres em relação ao problema como um sinal integral do envelhecimento levam ao fato de que os números não refletem a prevalência da doença, mas deve-se notar que 50% das mulheres com idade entre 45 e 60 anos já apresentaram incontinência urinária involuntária. Em um estudo realizado nos EUA, de 2.000 mulheres com mais de 65 anos, a urgência urinária ocorreu em 36% das entrevistadas. Segundo D. Yu. Pushkar (1996), a prevalência de incontinência urinária entre as mulheres é de 36,8%, segundo IA Apolikhina (2006) - 33,6%.

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Causas incontinência urinária feminina

A principal causa de incontinência urinária é considerada o parto: a incontinência urinária de esforço é observada em 21% das mulheres após o parto espontâneo e em 34% após o uso de fórceps obstétrico patológico.

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Patogênese

Está comprovado que o parto patológico desempenha um papel importante no desenvolvimento desta doença. A perda involuntária de urina ocorre frequentemente após partos difíceis, prolongados ou acompanhados de cirurgias obstétricas. Traumas no períneo e no assoalho pélvico são uma constante no parto patológico. No entanto, a ocorrência de incontinência urinária em mulheres que não deram à luz e que sequer tiveram relações sexuais nos obriga a reconsiderar as questões da patogênese. Numerosos estudos demonstraram que a incontinência urinária é acompanhada por um distúrbio pronunciado do aparelho oclusal do colo vesical, alterações em sua forma, mobilidade e no eixo "bexiga-uretra". S. Raz acredita que a incontinência urinária deve ser dividida em dois tipos principais:

• uma doença associada à luxação e enfraquecimento do aparelho ligamentar da uretra inalterada e do segmento uretrovesical, que é denominada incontinência urinária anatômica;
• uma doença associada a alterações na própria uretra e no aparelho esfincteriano, levando a uma interrupção da função do aparelho esfincteriano.

A incontinência urinária de esforço é combinada com prolapso genital em 82% dos casos, incontinência mista - em 100%.

Um gradiente de pressão uretral positivo (a pressão na uretra excede a pressão intravesical) é considerado uma condição para retenção urinária. Em caso de incontinência urinária e disfunção urinária, esse gradiente torna-se negativo.

A doença progride sob a influência da atividade física e de distúrbios hormonais (diminuição da concentração de estrogênio durante a menopausa e, em mulheres em idade reprodutiva, um papel significativo é desempenhado pelas flutuações na proporção de hormônios sexuais e glicocorticoides e seu efeito indireto sobre os receptores adrenérgicos α e β). A displasia do tecido conjuntivo desempenha um papel importante.

Na gênese do prolapso genital e da incontinência urinária, um papel decisivo pertence não apenas ao número total de partos, mas também às peculiaridades de sua evolução. Assim, mesmo após partos sem complicações, 20% das mulheres apresentam uma desaceleração na condução distal dos nervos pudendos (em 15% dos casos, transitória). Isso permite supor que, durante o parto, o plexo lombossacral seja danificado, resultando em paralisia dos nervos obturador, femoral e ciático e, consequentemente, incontinência urinária e fecal. Além disso, a incontinência urinária e fecal após partos normais é explicada pelo estiramento muscular ou dano aos tecidos perineais devido a uma interrupção na inervação dos músculos esfincterianos do assoalho pélvico.

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Formulários

JG Stronglaivas e EJ McGuire desenvolveram uma classificação em 1988, que desde então passou por inúmeras adições e modificações. Esta classificação é recomendada para uso pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) e é geralmente aceita.

Classificação Internacional de Incontinência Urinária

• Tipo 0. Em repouso, o fundo da bexiga está acima da sínfise púbica. Ao tossir em pé, observa-se uma leve rotação e deslocamento da uretra e do fundo da bexiga. Quando o colo da bexiga é aberto, não se observa liberação espontânea de urina.
• Tipo 1. Em repouso, a base da bexiga está acima da sínfise púbica. Ao fazer esforço, a base da bexiga desce aproximadamente 1 cm e, quando o colo da bexiga e a uretra se abrem, ocorre vazamento involuntário de urina. A cistocele pode não ser detectada.
• Tipo 2a. Em repouso, a base da bexiga está no nível da borda superior da sínfise púbica. Ao tossir, há uma queda significativa da bexiga e da uretra abaixo da sínfise púbica. Com uma ampla abertura da uretra, observa-se a liberação espontânea de urina. Cistocele é determinada.
• Tipo 26. Em repouso, a base da bexiga está abaixo da sínfise púbica. Ao tossir, observa-se um prolapso significativo da bexiga e da uretra, acompanhado de uma intensa liberação espontânea de urina. É identificada a cistouretrocele.
• Tipo 3. Em repouso, o fundo da bexiga encontra-se ligeiramente abaixo da borda superior da sínfise púbica. O colo vesical e a uretra proximal encontram-se abertos em repouso, na ausência de contrações do detrusor. Perda espontânea de urina é observada devido a um ligeiro aumento da pressão intravesical. A incontinência urinária ocorre com a perda da configuração anatômica do ângulo vesicoureteral posterior.

Como se pode observar pela classificação apresentada, nos tipos 0, 1 e 2 de incontinência urinária há um deslocamento do segmento uretrovesical normal e da parte proximal da uretra, que frequentemente é acompanhado pelo desenvolvimento de cistocele ou é sua consequência. Esses tipos de incontinência urinária são chamados de incontinência anatômica.

Na incontinência tipo 3, a uretra e o colo vesical não funcionam mais como um esfíncter e são mais frequentemente representados por um tubo rígido e um segmento uretrovesical alterado cicatricialmente.

O uso dessa classificação permite padronizar as abordagens para esses pacientes e otimizar a escolha das táticas de tratamento. Pacientes com incontinência urinária tipo 3 requerem a formação de suporte adicional para a uretra e o colo vesical, bem como a criação de retenção urinária passiva por compressão da uretra, uma vez que a função esfincteriana nesses pacientes está completamente perdida.

A incontinência urinária é dividida em verdadeira e falsa.

• A falsa incontinência urinária é a perda involuntária de urina sem vontade de urinar, podendo estar associada a defeitos congênitos ou adquiridos do ureter, uretra e bexiga (extrofia da bexiga, ausência de sua parede anterior, epispádia total da uretra, etc.).
• A classificação da incontinência urinária verdadeira segundo a definição da Sociedade Internacional de Continência ICS (2002) é apresentada a seguir.
  • Incontinência urinária de esforço, ou incontinência urinária de esforço (IUE), é uma queixa de perda involuntária de urina ao fazer força, espirrar ou tossir.
  • Incontinência urinária de urgência é o vazamento involuntário de urina que ocorre imediatamente após uma vontade repentina e forte de urinar.
  • A incontinência urinária mista é uma combinação de incontinência urinária de esforço e de urgência.
  • Enurese é qualquer perda involuntária de urina.
  • Enurese noturna - queixas de perda de urina durante o sono.
  • Incontinência urinária por transbordamento (ischúria paradoxal).
  • Incontinência urinária extrauretral é a liberação de urina para fora da uretra (típica de várias fístulas urogenitais).

Bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome clínica caracterizada por uma série de sintomas: micção frequente (mais de 8 vezes ao dia), urgências imperativas com (ou sem) incontinência urinária imperativa e noctúria. A incontinência urinária de urgência é considerada uma manifestação da bexiga hiperativa.

A incontinência urinária de urgência é uma perda involuntária de urina devido a uma vontade repentina e forte de urinar, causada por uma contração involuntária do detrusor durante a fase de enchimento da bexiga. A hiperatividade do detrusor pode ser devida a causas neurogênicas e idiopáticas, quando a patologia neurogênica não é estabelecida, bem como a uma combinação de ambas.

• As causas idiopáticas incluem: alterações relacionadas à idade no detrusor, distúrbios miogênicos e sensoriais e alterações anatômicas na posição da uretra e da bexiga.
• Causas neurogênicas são o resultado de danos suprassacrais e supraespinais: consequências de distúrbios circulatórios e danos ao cérebro e à medula espinhal, doença de Parkinson, esclerose múltipla e outras doenças neurológicas que levam à inervação prejudicada do detrusor.

Classificações considerando sintomas de urgência da posição do médico e do paciente, propostas por A. Lowden e R. Freeman em 2003.

Escala para avaliação da gravidade das manifestações clínicas dos sintomas imperativos:

• 0 - sem urgência;
• 1 - suave;
• 2 - grau médio;
• 3 - grau severo.

Classificação de R. Freeman:

• Geralmente não consigo segurar a urina;
• Eu seguro a urina se vou imediatamente ao banheiro;
• Posso "terminar de falar" e ir ao banheiro.

Esta escala é usada ativamente para avaliar os sintomas de hiperatividade do detrusor. Os sintomas de bexiga hiperativa e incontinência de urgência devem ser diferenciados de incontinência urinária de esforço, urolitíase, câncer de bexiga e cistite intersticial.

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Diagnósticos incontinência urinária feminina

O objetivo das medidas diagnósticas é estabelecer a forma da incontinência urinária, determinar a gravidade do processo patológico, avaliar o estado funcional do trato urinário inferior, identificar as possíveis causas da incontinência e selecionar um método de correção. É necessário focar na possível relação entre a ocorrência e o aumento dos sintomas de incontinência durante a perimenopausa.

O exame de pacientes com incontinência urinária é realizado em 3 etapas.

Estágio I - exame clínico

Na maioria das vezes, a NMPN é encontrada em pacientes com prolapso genital, por isso é especialmente importante avaliar o estado ginecológico no 1º estágio: exame da paciente na cadeira ginecológica, quando é possível identificar a presença de prolapso e prolapso dos órgãos genitais internos, avaliar a mobilidade do colo vesical durante um teste de tosse ou esforço (teste de Valsalva), a condição da pele do períneo e da mucosa vaginal.

Na coleta da anamnese, atenção especial deve ser dada à identificação dos fatores de risco: parto, especialmente patológico ou múltiplo, trabalho físico pesado, obesidade, varizes, esplancnoptose, patologia somática acompanhada de aumento da pressão intra-abdominal (tosse crônica, constipação, etc.), intervenções cirúrgicas prévias nos órgãos pélvicos, patologia neurológica.

O exame clínico de pacientes com incontinência deve necessariamente incluir métodos de exames laboratoriais (principalmente análise clínica de urina e cultura de urina para flora).

A paciente deve ser orientada a manter um diário miccional por 2 dias, no qual registra a quantidade de urina eliminada por micção, a frequência de micção a cada 24 horas, anota todos os episódios de incontinência urinária, o número de absorventes utilizados e a atividade física. Um diário miccional permite uma avaliação da micção em um ambiente familiar para a paciente, e preenchê-lo ao longo de vários dias proporciona uma avaliação mais objetiva.

Para o diagnóstico diferencial da incontinência urinária de esforço e de urgência, é necessário utilizar o questionário especializado de P. Abrams, AJ Wein (1998) para pacientes com distúrbios urinários.

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Testes funcionais

Permite a confirmação visual da incontinência urinária.

Teste de tosse: a paciente com a bexiga cheia (150-200 ml) na cadeira ginecológica é solicitada a tossir: três compressões de tosse, 3 a 4 vezes, com uma respiração completa entre cada série de compressões. O teste é positivo se houver vazamento de urina durante a tosse. Este teste tem sido amplamente utilizado na prática clínica. Foi comprovada a relação entre um teste de tosse positivo e a incompetência do esfíncter uretral interno. Se não houver vazamento de urina durante a tosse, a paciente não deve ser forçada a repetir o teste, mas outros testes devem ser realizados.

Teste de Valsalva ou teste de esforço: uma mulher com a bexiga cheia, sentada em uma cadeira ginecológica, é solicitada a inspirar profundamente e, sem liberar o ar, fazer esforço: em caso de incontinência urinária, a urina sai pela abertura externa da uretra sob esforço. A natureza da perda de urina pela uretra é registrada visualmente e cuidadosamente comparada com a força e o tempo de esforço. Em pacientes com prolapso genital, o teste da tosse e o teste de Valsalva são realizados com uma barreira. A colher posterior do espéculo de Simps é usada como barreira.

Teste de absorvente de uma hora (teste de degrau de 60 minutos): Primeiro, o peso inicial do absorvente é determinado. O paciente então bebe 500 ml de água e alterna entre diferentes tipos de atividade física (caminhar, pegar objetos do chão, tossir, subir e descer escadas) por uma hora. Após 1 hora, o absorvente é pesado e os dados são interpretados:

• aumento no peso do absorvente em menos de 2 g - sem incontinência urinária (estágio I);
• aumento de 2–10 g - perda de urina de fraca a moderada (estágio II);
• aumento de 10–50 g - perda grave de urina (estágio III);
• ganho de peso de mais de 50 g - perda de urina muito grave (estágio IV).

Um teste com um aplicador de absorvente interno inserido na vagina, na região do colo vesical. Os resultados são avaliados na ausência de vazamento de urina durante testes provocativos com o aplicador inserido.

"Teste de parada": a paciente é solicitada a urinar com a bexiga cheia com 250-350 ml de solução estéril de cloreto de sódio a 0,9%. Assim que um jato de "urina" aparece, após no máximo 1-2 segundos, a paciente é solicitada a parar de urinar. O volume de urina excretado é medido. Em seguida, a paciente é solicitada a terminar de urinar e a quantidade de "urina" excretada é medida novamente. Nesta modificação do "teste de parada", é possível avaliar: a real eficiência dos mecanismos inibitórios - se mais de 2/3 do líquido injetado permanecerem na bexiga, eles funcionam normalmente; se menos de 1/3 a 1/2, então lentamente; se "urina" permanecer na bexiga <1/3 do volume injetado, os mecanismos que inibem o ato de urinar são praticamente prejudicados. A ausência completa de reflexos inibitórios se manifesta no fato de a mulher ser incapaz de interromper o ato de urinar iniciado. A capacidade de interromper espontaneamente o ato de urinar permite avaliar a capacidade contrátil dos músculos estriados do assoalho pélvico, que participam da formação do sistema esfincteriano da bexiga e da uretra (músculo bulboesponjoso, músculo isquiocavernoso e músculo levantador do ânus), bem como o estado do aparelho esfincteriano da bexiga. O "teste de parada" pode indicar não apenas a incapacidade do esfíncter de se contrair voluntariamente, mas também a incapacidade do detrusor hiperativo de reter um determinado volume de urina.

Estágio II - ultrassonografia

O exame ultrassonográfico (US) realizado por acesso perineal ou vaginal permite obter dados correspondentes aos dados clínicos e, na maioria dos casos, limita a utilização de exames radiológicos, em especial, a uretrocistografia.

As capacidades diagnósticas da ultrassonografia transvaginal são bastante elevadas e têm valor independente para a especificação da luxação do segmento uretrovesical e para o diagnóstico de insuficiência esfincteriana em pacientes com incontinência urinária de esforço. Com a varredura perineal, é possível determinar a localização do fundo da bexiga, sua relação com a borda superior do púbis, medir o comprimento e o diâmetro da uretra em toda a sua extensão, o ângulo uretrovesical posterior (β) e o ângulo entre a uretra e o eixo vertical do corpo (α), avaliar a configuração do colo vesical, a uretra e a posição do colo vesical em relação à sínfise.

Com a reconstrução tridimensional da imagem ultrassonográfica, é possível avaliar a condição da superfície interna da mucosa, o diâmetro e a área transversal da uretra em cortes transversais nos terços superior, médio e inferior da uretra, examinar o colo da bexiga “por dentro” e visualizar o “esfíncter” interno da bexiga.

A incontinência urinária de esforço na varredura bidimensional é manifestada por um complexo de sintomas de ultrassom: deslocamento e mobilidade patológica do segmento uretrovesical, manifestada de forma mais demonstrativa na rotação do ângulo de desvio da uretra do eixo vertical (α) - 200 ou mais e do ângulo uretrovesical posterior (β) durante um teste de esforço; diminuição do comprimento anatômico da uretra, expansão da uretra nas seções proximal e média, aumento da distância do colo da bexiga ao púbis em repouso e durante o teste de Valsalva.

Sinais característicos de insuficiência esfincteriana na reconstrução tridimensional: o diâmetro transversal da uretra é maior que 1 cm na seção proximal, uma diminuição na largura do esfíncter muscular para 0,49 cm ou menos, deformação do esfíncter uretral, a razão dos valores numéricos da área transversal da uretra e a largura do esfíncter é maior que 0,74 cm. Também é característico o quadro de uma deformação em forma de funil do segmento uretrovesical com um esfíncter minimamente expresso, com uma razão máxima da área transversal da uretra e da largura do esfíncter (até 13 com uma norma de 0,4–0,7).

Estágio III - estudo urodinâmico

Indicações para um estudo urodinâmico abrangente (CUDS): presença de sintomas de incontinência urinária de urgência, suspeita de natureza combinada do distúrbio, falta de efeito da terapia, discrepância entre os sintomas clínicos e os resultados dos estudos, presença de sintomas obstrutivos, presença de patologia neurológica, disfunção urinária que surgiu em mulheres após cirurgia nos órgãos pélvicos, "recidivas" de incontinência urinária após operações antiestresse, tratamento cirúrgico proposto para incontinência urinária.

O KUDI é considerado um método alternativo para o diagnóstico de instabilidade uretral e hiperatividade do detrusor, o que permite o desenvolvimento de táticas de tratamento corretas e evita intervenções cirúrgicas desnecessárias em pacientes com bexiga hiperativa.

O exame urodinâmico inclui urofluxometria, cistometria e perfilometria.

A urofluxometria é uma medida do volume de urina excretado por unidade de tempo, geralmente expressa em ml/s, um método de exame barato e não invasivo, sendo um valioso teste de triagem para o diagnóstico de disfunção miccional. A urofluxometria deve ser realizada como exame de primeira linha. Pode ser combinada com o registro simultâneo da pressão vesical, pressão do detrusor, pressão abdominal, eletromiografia esfincteriana e registro de uretrocistografias.

A cistometria é o registro da relação entre o volume da bexiga e a pressão exercida sobre ela durante o seu enchimento. O método fornece informações sobre a adaptação da bexiga ao aumento de volume, bem como sobre o controle do reflexo miccional pelo sistema nervoso central.

O perfil de pressão uretral permite avaliar as funções da uretra. A função da retenção urinária se deve ao fato de que a pressão na uretra, a qualquer momento, excede a pressão na bexiga. O perfil de pressão uretral é uma expressão gráfica da pressão dentro da uretra em pontos sucessivos ao longo de sua extensão.

Métodos de pesquisa adicionais

A cistoscopia é indicada para excluir lesões inflamatórias e neoplásicas da bexiga.

Antes da fase inicial do exame, todos os pacientes são submetidos a um exame geral de urina e sangue, além de um exame bioquímico sérico padrão. Caso sejam detectados sinais de infecção urinária ou eritrocitúria, o exame é complementado por um exame bacteriológico de urina e nistouretroscopia para descartar neoplasias da bexiga. Caso sejam detectados sinais de infecção urinária, a primeira etapa é o seu tratamento. Uma avaliação adequada do paciente é de grande importância para a identificação de diversas formas de incontinência urinária.

O exame vaginal em pacientes com incontinência urinária permite determinar:

• o tamanho da vagina, a condição da membrana mucosa e a natureza da secreção (sinais macroscópicos de colpite ou alterações atróficas na membrana mucosa);
• a presença de deformação cicatricial da vagina e da uretra (em consequência de cirurgias anteriores ou radioterapia);
• tamanho do fórnice vaginal anterior;
• posição da uretra e do colo da bexiga;
• a presença e a forma da cistocele e da uretrocele;
• posição do colo do útero e do corpo do útero;
• a presença de hipermobilidade do colo vesical e da uretra proximal durante o esforço (sinais indiretos de insuficiência esfincteriana, mesmo na ausência de perda involuntária de urina durante a tosse ou esforço);
• vazamento involuntário de urina ao tossir ou fazer esforço.

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Tratamento incontinência urinária feminina

Existem vários métodos de tratamento para incontinência urinária de esforço, que atualmente podem ser divididos em dois grandes grupos: conservador e cirúrgico.

A preferência por um ou outro método de tratamento é determinada pela causa da doença, pelos distúrbios anatômicos surgidos e pelo grau de incontinência urinária.

Métodos conservadores:

• exercícios para fortalecer os músculos do assoalho pélvico;
• terapia de estrogênio;
• alfa-simpaticomiméticos;
• pessários;
• obturadores uretrais removíveis,

Métodos cirúrgicos:

• abordagem suprapúbica:
• Operação Marshall–Marchetti–Krantz;
• Operação Igreja;
• acesso vaginal:
• Operação de Figurnov;
• Suspensão do colo da bexiga Raz;
• suspensão de agulha segundo Stamey;
• Suspensão de agulha Gunes;
• suspensão de agulha segundo Peery;
• tipoia da parede vaginal anterior;
• Cirurgia de TVT (fita vaginal sem tensão);
• suspensão laparoscópica.

Em pacientes com incontinência urinária tipo 2, o principal objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar a posição anatômica normal dos órgãos, movimentando e fixando o segmento uretrovesical em uma posição topograficamente anatômica normal.

Pacientes com incontinência urinária tipo 3 necessitam de suporte adicional para a uretra e colo vesical, além de retenção urinária passiva pela compressão da uretra, uma vez que a função esfincteriana nesses pacientes é completamente perdida.

Em caso de insuficiência do aparelho esfincteriano da bexiga urinária, atualmente são utilizados os seguintes tipos de intervenções cirúrgicas:

• operações de sling com retalhos da parede vaginal anterior;
• eslingas fasciais (automáticas ou artificiais);
• injeção de uma substância (colágeno, autoadesivo, Teflon);
• esfíncteres artificiais.

A essência de todas as intervenções com sling é criar um "mecanismo de fechamento" confiável que não envolva a restauração do aparelho esfincteriano danificado, mas que leve à chamada retenção passiva de urina por compressão da uretra. A formação de um sling (alça) ao redor do colo da bexiga e da uretra proximal também restaura sua localização anatômica normal. Durante essas operações, a uretra é alongada, o ângulo vesicoureteral posterior é corrigido, o ângulo de inclinação da uretra em relação à sínfise púbica é reduzido, elevando simultaneamente o colo da bexiga.

Tratamento da bexiga hiperativa

O objetivo do tratamento é reduzir a frequência da micção, aumentar os intervalos entre as micções, aumentar a capacidade da bexiga e melhorar a qualidade de vida.

O principal método de tratamento da bexiga hiperativa é considerado o tratamento com medicamentos anticolinérgicos, medicamentos de ação mista, antagonistas dos receptores α-adrenérgicos e antidepressivos (tricíclicos ou inibidores da recaptação da serotonina e norepinefrina). Os medicamentos mais conhecidos são: oxibutinina, tolterodina e cloreto de tróspio.

Os anticolinérgicos bloqueiam os receptores colinérgicos muscarínicos no detrusor, prevenindo e reduzindo significativamente o efeito da acetilcolina sobre o detrusor. Esse mecanismo leva à diminuição da frequência das contrações do detrusor durante sua hiperatividade. Atualmente, são conhecidos cinco tipos de receptores muscarínicos (M1-M5), dos quais dois estão localizados no detrusor: M2 e M3.

A tolterodina é um antagonista competitivo dos receptores muscarínicos com alta seletividade para receptores da bexiga em relação aos receptores das glândulas salivares. A boa tolerabilidade do medicamento permite seu uso a longo prazo em mulheres de todas as faixas etárias. O detrusitol é prescrito na dose de 2 mg duas vezes ao dia.

O cloreto de tróspio é um medicamento anticolinérgico, uma base de amônio quaternário, que exerce efeito relaxante sobre a musculatura lisa do detrusor da bexiga, tanto pelo efeito anticolinérgico quanto pelo efeito antiespasmódico direto, devido à diminuição do tônus da musculatura lisa da bexiga. O mecanismo de ação desse medicamento é a inibição competitiva da acetilcolina nos receptores das membranas pós-sinápticas da musculatura lisa. O medicamento possui atividade bloqueadora ganglionar. A substância ativa do medicamento, o cloreto de tróspio (base de amônio quaternário), é mais hidrofílica do que os compostos terciários. Portanto, o medicamento praticamente não penetra na barreira hematoencefálica, o que contribui para sua melhor tolerabilidade, garantindo a ausência de efeitos colaterais. O medicamento é prescrito na dose de 5 a 15 mg, 2 a 3 vezes ao dia.

A oxibutinina é um fármaco com mecanismo de ação combinado, pois, além da atividade anticolinérgica, possui efeitos antiespasmódicos e anestésicos locais. O fármaco apresenta eficácia pronunciada contra todos os sintomas da bexiga hiperativa e é prescrito na dose de 2,5 a 5 mg, 2 a 3 vezes ao dia. Assim como outros fármacos anticolinérgicos, a oxibutinina pode causar efeitos colaterais associados ao bloqueio dos receptores colinérgicos M em vários órgãos; os mais comuns são boca seca, constipação e taquicardia. A eliminação ou redução da gravidade destes últimos pode ser alcançada pela seleção individual da dose.

Os alfa-bloqueadores são indicados para obstrução infravesical e instabilidade uretral:

• tansulosina 0,4 mg uma vez ao dia pela manhã;
• terazosina na dose de 1–10 mg 1–2 vezes ao dia (dose máxima 10 mg/dia);
• prazosina 0,5–1 mg 1–2 vezes ao dia;
• alfuzosina 5 mg uma vez ao dia após as refeições.

Antidepressivos tricíclicos: imipramina 25 mg 1-2 vezes ao dia.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina:

• citalopram na dose de 20 mg uma vez à noite;
• fluoxetina 20 mg pela manhã ou em duas doses: de manhã e à noite. A duração do tratamento para bexiga hiperativa e incontinência urinária de urgência determina a intensidade dos sintomas e, em geral, sua duração é de pelo menos 3 a 6 meses. Após a descontinuação dos medicamentos, os sintomas reaparecem em 70% dos pacientes, o que requer ciclos repetidos ou tratamento contínuo.

A eficácia do tratamento é avaliada com base nos dados do diário miccional, a avaliação subjetiva da paciente sobre sua condição. Os estudos urodinâmicos são realizados de acordo com as indicações: em pacientes com dinâmica negativa durante o tratamento, em mulheres com patologia neurológica. Todas as pacientes na pós-menopausa recebem simultaneamente terapia de reposição hormonal na forma de supositórios de estriol, na ausência de contraindicações.

Tratamento da incontinência urinária de esforço

Métodos de tratamento não cirúrgicos são indicados para pacientes com incontinência urinária leve. O método mais eficaz para tratar a incontinência urinária de esforço é a intervenção cirúrgica. Atualmente, a preferência é dada às cirurgias minimamente invasivas com sling, utilizando próteses sintéticas – uretropexia com alça sintética livre (TVT, TVT-O).

Em caso de incontinência urinária de esforço combinada com cistocele, prolapso parcial ou completo do útero e das paredes vaginais, o princípio fundamental do tratamento cirúrgico é a restauração da posição anatômica normal dos órgãos pélvicos e do diafragma pélvico por via abdominal, vaginal ou combinada (extirpação do útero com colpopexia com tecidos próprios ou material sintético). A segunda etapa é a colpoperineolevatoroplastia e, se necessário, uretropexia com alça sintética livre (TVT, TVT-O).

Tratamento da incontinência urinária mista

Formas complexas de incontinência urinária incluem incontinência de esforço combinada com prolapso genital e hiperatividade do detrusor, bem como formas recorrentes da doença. Ainda não há uma abordagem clara para o tratamento de pacientes com incontinência mista e prolapso genital, que constituem o grupo mais grave de pacientes.

A necessidade de intervenção cirúrgica nesses pacientes é uma questão controversa. Muitos pesquisadores acreditam que um longo período de terapia medicamentosa com anticolinérgicos é necessário, enquanto outros defendem a necessidade de um tratamento combinado: correção cirúrgica do componente de estresse e subsequente tratamento medicamentoso. Até recentemente, a eficácia da correção dos sintomas de incontinência nesses pacientes não ultrapassava 30% a 60%.

Etiologicamente, a insuficiência do esfíncter uretral tem muito em comum com o prolapso da genitália feminina; quase sempre estão associados. Segundo obstetras e ginecologistas domésticos, o prolapso genital é diagnosticado em 80% dos pacientes com incontinência urinária de esforço e em 100% dos casos em pacientes com incontinência mista. Portanto, os princípios do tratamento devem incluir a restauração dos mecanismos esfincterianos da uretra, a anatomia alterada da pequena pelve e a reconstrução do assoalho pélvico.

A decisão sobre a necessidade de tratamento cirúrgico em pacientes com incontinência urinária mista ocorre após 2 a 3 meses de tratamento conservador. Esse período é suficiente para avaliar as mudanças ocorridas durante o tratamento.

O escopo da cirurgia depende da doença ginecológica concomitante, do grau de prolapso genital, da idade e da atividade social da mulher. O método mais indicado para correção da incontinência urinária de esforço é a uretropexia com alça sintética livre (TVT-O). Um fator importante para a obtenção de bons resultados funcionais em pacientes com formas complexas e mistas de incontinência é não apenas o diagnóstico oportuno da insuficiência esfincteriana não diagnosticada, mas também a escolha da cirurgia ginecológica que corrija o próprio prolapso genital. Segundo diversos pesquisadores, a probabilidade de desaparecimento das manifestações clínicas da incontinência urinária imperativa após a correção cirúrgica do prolapso é de quase 70%.

A eficácia do tratamento cirúrgico em pacientes com formas mistas e complexas de incontinência urinária foi avaliada pelos seguintes parâmetros: eliminação dos sintomas de urgência, restauração da micção normal e restauração das relações anatômicas prejudicadas dos órgãos pélvicos e do assoalho pélvico. Os critérios para uma avaliação positiva da operação também incluem a satisfação do paciente com os resultados do tratamento.

Na ausência de prolapso genital pronunciado, o tratamento de pacientes com incontinência urinária mista começa com o uso de medicamentos antimuscarínicos. Todas as pacientes na pós-menopausa são aconselhadas a fazer terapia hormonal concomitantemente, na forma de aplicação tópica de supositórios ou creme contendo o estrogênio natural estriol (Estriol).

Após terapia conservadora, cerca de 20% dos pacientes relatam melhora significativa em sua condição. Karram MM, Stronghatia A. (2003) concluíram que a combinação de incontinência urinária de esforço e instabilidade do detrusor deve ser tratada inicialmente com medicamentos, o que pode reduzir a necessidade de intervenção cirúrgica.

A terapia preliminar com M-anticolinérgicos e agentes nootrópicos (piracetam, ácido nicotinoil gama-aminobutírico) cria as condições prévias para restaurar o mecanismo normal da micção, melhorando a capacidade contrátil do detrusor e restaurando a circulação sanguínea na bexiga e na uretra.

Em caso de prolapso pronunciado e prolapso de órgãos genitais internos (IGP), micção obstrutiva e insuficiência esfincteriana não diagnosticada, é aconselhável realizar inicialmente a correção do prolapso genital e a cirurgia antiestresse, após o que se deve decidir sobre a necessidade de tratamento medicamentoso. A escolha ideal das táticas de tratamento e, portanto, a obtenção dos melhores resultados, depende da qualidade do diagnóstico pré-operatório e do esclarecimento da relação primário-efeito da patologia combinada.

Uma análise dos fatores que provocam incontinência mostrou que não houve pacientes nulíparas com incontinência complexa e mista; todas as pacientes tiveram de 1 a 5 partos em sua anamnese. A frequência de rupturas perineais durante o parto é de 33,4%. Dentre as características do curso do parto, destaca-se que uma em cada quatro pacientes dá à luz uma criança com peso superior a 4.000 g.

O curso da doença subjacente é agravado pela presença de diversas doenças ginecológicas extragenitais nas pacientes. Na maioria das vezes, pacientes com incontinência complexa e mista apresentam doenças cardiovasculares (58,1%), doenças gastrointestinais crônicas (51,3%) e respiratórias (17,1%), além de patologias endócrinas (41,9%). A frequência de osteocondrose em várias partes da coluna é de 27,4%, além de doenças neurológicas (histórico de acidente vascular cerebral agudo, aterosclerose cerebral, doença de Alzheimer) serem detectadas em 11,9%. Uma frequência bastante alta de varizes (20,5%) e hérnias de várias localizações (11,1%) indicam insuficiência sistêmica do tecido conjuntivo em pacientes com incontinência mista.

Patologias genitais combinadas são detectadas em 70,9% dos pacientes. As mais frequentemente diagnosticadas são mioma uterino (35,9%), adenomiose (16,2%) e cistite ovariana (100%).

A combinação de patologias orgânicas com a disposição dos órgãos pélvicos determina a diversidade de manifestações clínicas. As queixas mais comuns são sensação de corpo estranho na vagina, esvaziamento incompleto da bexiga, vontade imperativa de urinar, incontinência urinária com vontade imperativa, incontinência urinária aos esforços físicos e noctúria.

A ultrassonografia (varredura bidimensional e 3D) permite detectar sinais de insuficiência do esfíncter uretral (uretra larga e curta, capacidade vesical mínima, deformação em funil da uretra), considerada insuficiência esfincteriana "não diagnosticada", que se recupera após a correção do prolapso genital em 15,4% das pacientes com prolapso uterino completo/incompleto. É a ultrassonografia com reconstrução tridimensional que permite evitar táticas cirúrgicas errôneas. Nos casos em que há uma combinação de prolapso genital com cistocele pronunciada e insuficiência esfincteriana, durante o exame vaginal, apenas o OiVVPO é determinado, de acordo com KUDI (tipo obstrutivo de micção). Se não levarmos em consideração os dados de ultrassonografia e reconstrução de imagens 3D, então, via de regra, o escopo da intervenção cirúrgica limita-se à cirurgia para correção do prolapso genital e, no pós-operatório, com o restabelecimento das relações anatômicas normais dos órgãos, o mecanismo de obstrução uretral desaparece e surge a possibilidade de manifestação clínica de sintomas de incontinência urinária sob estresse, causada por insuficiência esfincteriana. A manifestação de sintomas de incontinência, neste caso, é considerada uma recidiva e uma eficácia insuficiente do tratamento cirúrgico.

As indicações para tratamento cirúrgico de pacientes com forma mista de incontinência são prolapso genital significativo, presença de doença ginecológica que necessite de tratamento cirúrgico, eficácia insuficiente do tratamento medicamentoso e predominância de sintomas de incontinência de esforço.

A correção do prolapso genital é realizada por acesso abdominal e vaginal. Se necessário, a histerectomia é realizada como uma operação "básica". Durante a laparotomia, a cúpula vaginal é fixada com um retalho sintético aponeurótico ou por meio do aparelho ligamentar uterino. A vaginopexia não complica a operação, é fisiologicamente justificada, permite o reposicionamento simultâneo da bexiga e do reto, a restauração ou melhora das funções prejudicadas dos órgãos pélvicos. A operação não leva a complicações intra e pós-operatórias graves e reduz significativamente a frequência de recidivas.

A colpoperineolevatoroplastia é um 2º estágio obrigatório da correção do prolapso genital; a cirurgia antiestresse (uretropexia com alça sintética livre: TVT ou TVT-O) é realizada ao mesmo tempo.

O acesso vaginal permite a eliminação simultânea do prolapso genital e dos sintomas de incontinência urinária de esforço.

Ao realizar histerectomia vaginal, recomenda-se o uso de próteses sintéticas de prolene (Gynemesh soft, TVM-total, TVM-anterior, TVM-posterior). A uretropexia com alça sintética livre (TVT ou TVT-O) é realizada simultaneamente.

Os sintomas da bexiga hiperativa persistem após a cirurgia em aproximadamente 34% dos pacientes.

A eficácia do tratamento cirúrgico combinado utilizando tecnologia antiestresse com alça sintética livre foi de 94,2% com período de observação de até 5 anos.

Indicações para consulta com outros especialistas

Na presença de doenças do sistema nervoso central e/ou periférico, é indicada consulta com neurologista, endocrinologista e, em alguns casos, consulta com psicólogo.

Previsão

O prognóstico de vida é favorável.

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