Ictioses

Ictiose é um grupo de doenças hereditárias de pele caracterizadas por queratinização prejudicada.

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Causas e patogênese da ictiose

As causas e a patogênese não são totalmente compreendidas. Muitas formas de ictiose são baseadas em mutações ou distúrbios na expressão de genes que codificam várias formas de queratina. Na ictiose lamelar, há deficiência de transglutaminase de queratinócitos e hiperceratose proliferativa. Na ictiose ligada ao cromossomo X, há deficiência de esterol sulfatase.

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Patomorfologia da ictiose

Caracterizada por hiperceratose, afinamento ou ausência de células granulares e afinamento das camadas espinhosas da epiderme. A hiperceratose frequentemente se estende à boca dos folículos pilosos, manifestando-se clinicamente por ceratose folicular.

A camada espinhosa apresenta sinais de leve atrofia e consiste em pequenas células epiteliais atróficas ou, ao contrário, células grandes com fenômenos de vacuolização. A quantidade de melanina na camada basal às vezes está aumentada. A atividade mitótica é normal ou diminuída. O número de folículos pilosos está reduzido e as glândulas sebáceas estão atróficas.

Na derme, o número de pequenos vasos é aumentado; pequenos infiltrados perivasculares constituídos por células linfoides e basófilos teciduais podem ser detectados.

Histogênese da ictiose

O afinamento ou ausência da camada granular é causado por um defeito na síntese de querato-hialina, cujos grânulos parecem pequenos, finos ou esponjosos em imagens de microscopia eletrônica, localizados nas bordas dos feixes de tonofilamentos. No estrato córneo, as células são achatadas, e a dissolução de seus desmossomos ocorre na 25ª-35ª fileira (normalmente, esse processo ocorre na 4ª-8ª fileira), o que se manifesta morfologicamente por um atraso na rejeição das células do estrato córneo e um aumento na adesividade das células do estrato córneo. A base da violação do processo de queratinização é um defeito na síntese da principal proteína da epiderme - a querato-hialina -, uma violação de sua polimerização normal, que pode ser resultado de uma sequência incorreta de aminoácidos na cadeia polipeptídica, da perda de um de seus componentes ou de uma alteração na quantidade, bem como uma violação da atividade de enzimas específicas de queratinização. No entanto, a relação entre o defeito na síntese de querato-hialina e uma alteração nas propriedades adesivas das escamas córneas ainda não está clara. A presença de um defeito genético combinado não pode ser descartada.

Sintomas de ictiose

Distinguem-se as seguintes formas de ictiose: comum, ligada ao cromossomo X, lamelar e epidermolítica.

A ictiose vulgar é a forma mais comum da doença e é herdada de forma autossômica dominante.

Clinicamente, manifesta-se geralmente ao final do primeiro ano de vida como pele seca, ceratose folicular, descamação com presença de escamas poligonais leves e firmemente aderidas, semelhantes a "escamas de peixe". Não há fenômenos inflamatórios. As superfícies extensoras das extremidades, o dorso e, em menor grau, o abdômen são afetados principalmente, não havendo alterações nas dobras cutâneas.

A pele das palmas das mãos e plantas dos pés parece senil devido ao aumento do padrão papilar e ao aprofundamento das dobras cutâneas.

A ictiose comum começa na primeira infância (3-12 meses) e é herdada de forma autossômica dominante. Homens e mulheres são igualmente afetados. O processo patológico da pele é caracterizado por ressecamento e descamação da pele, mais pronunciados nas superfícies extensoras das extremidades, hiperceratose folicular. Nas palmas das mãos e plantas dos pés, o padrão da pele é acentuado, ocasionalmente - ceratodermia. A pele é pálida, com uma tonalidade cinza-amarelada, coberta por abundantes escamas secas ou maiores, poligonais, branco-acinzentadas ou mais frequentemente cinza-sujas, translúcidas no centro e descascando nas bordas, o que dará à pele uma aparência rachada, semelhante a farelo. Alguns pacientes apresentam descamação em grandes placas na forma de escamas de peixe. O couro cabeludo é seco, abundantemente coberto por escamas semelhantes a farelo (como se polvilhado com farinha). O cabelo é seco, ralo e opaco. As unhas da maioria dos pacientes não são alteradas, mas às vezes são observadas alterações distróficas. Distúrbios subjetivos geralmente estão ausentes, mas pode haver coceira com secura pronunciada, mais frequentemente no inverno, quando uma exacerbação da doença é frequentemente observada. A frequência de atopia é aumentada. O estado geral de saúde da maioria dos pacientes não é prejudicado. A doença, embora melhore um pouco com a idade, persiste por toda a vida, enfraquecendo no verão.

Ictiose recessiva ligada ao X

Ictiose recessiva ligada ao cromossomo X (sinônimo: ictiose negra, ictiose nigricans). ocorre com uma frequência de 1:6000 em homens, o tipo de herança é recessivo, ligado ao sexo, o quadro clínico completo é observado apenas em homens. Pode existir desde o nascimento, mas aparece com mais frequência nas primeiras semanas ou meses de vida. A pele é coberta por grandes escamas grossas, acastanhadas e firmemente aderidas, localizadas principalmente na superfície anterior do tronco, cabeça, pescoço, superfícies flexoras e extensoras dos membros. As lesões cutâneas são frequentemente acompanhadas de opacidade da córnea, hipogonadismo, criptorquidia. Ao contrário da ictiose normal, observa-se um início mais precoce da doença, não há alterações nas palmas das mãos e plantas dos pés, as dobras cutâneas são afetadas, as manifestações da doença são mais pronunciadas nas superfícies flexoras dos membros e no abdômen. Como regra, a ceratose folicular está ausente.

A ictiose recessiva ligada ao cromossomo X é menos comum do que o habitual, e as manifestações da doença podem ser semelhantes às observadas na ictiose usual. No entanto, esta forma de ictiose é caracterizada por uma série de sinais clínicos distintos. A dermatose começa nas primeiras semanas ou meses de vida, mas pode existir desde o nascimento. A pele é seca, coberta por escamas finamente laminadas, às vezes maiores e mais espessas, firmemente aderidas à superfície, de cor marrom-escura a preta. O processo localiza-se no tronco, especialmente nas superfícies extensoras dos membros. As palmas das mãos e plantas dos pés não são afetadas, e a hiperceratose folicular está ausente. Opacificação da córnea é observada em 50% dos pacientes e criptorquidia em 20%.

Patomorfologia. O principal sinal histológico é a hiperceratose com camada granular normal ou ligeiramente espessada. O estrato córneo é maciço, reticular, em alguns pontos muitas vezes mais espesso que o normal. A camada granular é representada por 2 a 4 fileiras de células, com exame microscópico eletrônico revelando grânulos cerato-hialinizados de tamanho e forma normais. O número de grânulos lamelares está reduzido. O conteúdo de melanina na camada basal está aumentado. A atividade proliferativa da epiderme não é prejudicada, o tempo de trânsito é ligeiramente aumentado em comparação ao normal. Como regra, nenhuma alteração é detectada na derme.

Histogênese. Como na forma usual da doença, na ictiose ligada ao cromossomo X, a hiperceratose de retenção é rompida, mas sua origem é diferente. O principal defeito genético nessa forma de ictiose é a deficiência da esterol sulfatase (esteroide sulfatase), cujo gene está localizado no locus Xp22.3. A esteroide sulfatase hidrolisa ésteres de enxofre de 3-beta-hidroxiesteroides, incluindo o sulfato de colesterol e vários hormônios esteroides. Na epiderme, o sulfato de colesterol, produzido a partir do colesterol, está localizado nos espaços intercelulares da camada granular. Devido às pontes dissulfeto e à polarização lipídica, participa da estabilização das membranas. Sua hidrólise promove a esfoliação do estrato córneo, uma vez que a glicosidase e a esteroide sulfatase contidas nessa camada participam da adesão intercelular e da descamação. É óbvio que, na ausência de esterol sulfatase, as conexões intercelulares não são enfraquecidas e desenvolve-se hiperceratose de retenção. Nesse caso, um alto teor de sulfato de colesterol é encontrado no estrato córneo. Uma diminuição ou ausência de esterol sulfatase foi encontrada na cultura de fibroblastos e células epiteliais, folículos pilosos, neurofilamentos e leucócitos de pacientes. Um indicador indireto de sua deficiência pode ser a aceleração da eletroforese de 3-lipoproteínas do plasma sanguíneo. A deficiência enzimática também é determinada em mulheres portadoras do gene. O diagnóstico pré-natal desse tipo de ictiose é possível pela determinação do conteúdo de estrogênios na urina de gestantes. A aril sulfatase C da placenta hidrolisa o sulfato de desidroepiandrosterona, produzido pelas glândulas suprarrenais do feto, que é um precursor de estrogênios. Na ausência da enzima mencionada, o conteúdo de estrogênios na urina diminui. A observação do desenvolvimento de crianças nascidas de mães com deficiência hormonal mostrou que as manifestações étnicas da ictiose ligada ao cromossomo X são variáveis. Com o auxílio do estudo bioquímico de enzimas, a ictiose ligada ao cromossomo X foi diagnosticada em alguns casos em pacientes com quadro clínico de ictiose comum. A ictiose ligada ao cromossomo X pode fazer parte de síndromes geneticamente determinadas mais complexas. É descrito um caso de combinação de lesões cutâneas típicas de ictiose ligada ao cromossomo X com baixa estatura e retardo mental, associado à translocação do segmento Xp22.3-pter do cromossomo.

As síndromes que incluem a ictiose como um dos sintomas incluem, em particular, as síndromes de Refsum e Podlit.

Síndrome de Refsum

A síndrome de Refsum inclui, além de alterações cutâneas semelhantes à ictiose comum, ataxia cerebelar, neuropatia periférica, retinite pigmentosa, às vezes surdez, e alterações oculares e esqueléticas. O exame histológico revela, além dos sinais de ictiose comum, vacuolização das células da camada basal da epiderme, na qual se detecta gordura quando corada com Sudan III.

A histogênese se baseia em um defeito que se expressa na incapacidade de oxidar o ácido fitânico. Normalmente, ele não é detectado na epiderme, mas na síndrome de Refsum ele se acumula, constituindo uma parte significativa da fração lipídica da substância intercelular, o que leva à violação da adesão das escamas córneas e sua esfoliação, além da interrupção da formação de metabólitos do ácido araquidônico, em particular as prostaglandinas, envolvidas na regulação da proliferação epidérmica, resultando no desenvolvimento de ginecomastia proliferativa e acantose.

Síndrome de Podlit

A síndrome de Podlit, além das alterações cutâneas típicas da ictiose comum, inclui anomalias capilares (cabelos torcidos, tricorrexe nodular) com sua rarefação, alterações distróficas nas lâminas ungueais, cáries dentárias, cataratas e retardo mental e físico. É herdada de forma autossômica recessiva, tendo como base o desenvolvimento do processo um defeito na síntese, transporte ou assimilação de aminoácidos contendo enxofre. As alterações histológicas são as mesmas da ictiose comum.

Tratamento. O tratamento geral consiste em neotigazona na dose diária de 0,5-1,0 mg/kg ou vitamina A em altas doses, além de emolientes e ceratolíticos aplicados localmente.

Ictiose lamelar

A ictiose lamelar é uma doença rara e grave, herdada na maioria dos casos de forma autossômica recessiva. Alguns pacientes apresentam um defeito na transglutaminase epidérmica. As manifestações clínicas ao nascimento incluem "feto colódio" ou eritema difuso com descamação lamelar.

Ictiose lamelar (placa)

A ictiose lamelar (em placas) existe desde o nascimento e é grave. As crianças nascem em uma "concha" córnea (feto colódio) de escamas grandes, espessas e escuras, semelhantes a placas, separadas por fissuras profundas. O processo patológico da pele é generalizado e afeta toda a pele, incluindo a face, o couro cabeludo, as palmas das mãos e as solas dos pés. A maioria dos pacientes apresenta ectrópio pronunciado e deformação das orelhas. As palmas das mãos e as solas dos pés apresentam ceratose maciça com fissuras, limitando o movimento das pequenas articulações. Observa-se distrofia das unhas e das lâminas ungueais, frequentemente de acordo com o tipo de opicogrifose. A secreção de suor e sebo é reduzida. Há descamação pronunciada no couro cabeludo, o cabelo fica grudado com escamas e seu afinamento é notado. Observa-se alopecia cicatricial devido à adição de uma infecção secundária. A dermatose pode estar associada a várias anomalias do desenvolvimento (baixa estatura, surdez, cegueira, etc.). A doença persiste por toda a vida.

A doença é transmitida de forma autossômica dominante, pode ser congênita ou começar logo após o nascimento. Homens e mulheres são igualmente afetados. Logo após o nascimento, surgem bolhas que, ao se abrirem, formam erosões, que por sua vez cicatrizam sem deixar vestígios. Em seguida, a queratinização da pele se desenvolve até camadas semelhantes a verrugas nas dobras cutâneas, cotovelos e fossas poplíteas. As escamas são escuras, firmemente aderidas à pele e geralmente formam um padrão semelhante ao veludo. A erupção é acompanhada por um odor. O aparecimento repetido de bolhas na pele queratinizada, bem como a esfoliação das camadas córneas, levam ao fato de a pele adquirir uma aparência absolutamente normal. Há também ilhas de pele normal no meio dos focos de queratinização - este é um sinal diagnóstico característico. O processo é localizado apenas na pele das dobras, palmas das mãos e plantas dos pés. O cabelo não é alterado, a deformação das unhas é possível.

Fruta de colódio

O feto colódio (sin.: ictiose sebácea, seborreia escamosa neonatal) é uma expressão de vários distúrbios do processo de queratinização. Na maioria dos casos (60%), o feto colódio precede a eritrodermia ictiosiforme recessiva não bolhosa. Ao nascer, a pele do bebê é coberta por uma película de escamas inelásticas firmemente aderidas, semelhantes ao colódio. Sob a película, a pele é vermelha, e na área da dobra há rachaduras a partir das quais se inicia a descamação, que continua do primeiro dia de vida até 18 a 60 dias. Ectrópio, exlábio e alterações na forma das aurículas são frequentemente observados; os dedos são fixados em uma posição semi-dobrada com o polegar estendido. Em 9,7% dos casos, a condição do feto colódio se resolve sem quaisquer consequências.

Pacientes com pele de aparência normal ao nascimento foram descritos, mas nesses casos a ictiose ligada ao cromossomo X deve ser excluída. Geralmente, todo o corpo, incluindo as dobras cutâneas, é coberto por grandes escamas amareladas, às vezes escuras, em forma de pires, contra um fundo de eritrodermia. Quase todos os pacientes apresentam ectrópio pronunciado, ceratodermia difusa nas palmas das mãos e plantas dos pés, aumento do crescimento de pelos e unhas com deformação das lâminas ungueais. Menos comuns são calvície, braqui e sindactilia dos pés, baixa estatura, deformação e tamanho reduzido das aurículas e catarata.

Patomorfologia. Acantose moderada, papilomatose (proliferação simultânea de papilas dérmicas e epidérmicas), alargamento de excrescências epidérmicas e hiperceratose pronunciada são detectadas na epiderme. A espessura do estrato córneo é 2 vezes maior do que a espessura de toda a epiderme em condições normais; paraceratose focal é observada em casos raros. A camada granular permanece praticamente inalterada, embora às vezes esteja espessada. As camadas espinhosa e basal apresentam aumento da atividade mitótica associada ao aumento da proliferação de células epiteliais, cujo tempo de trânsito é reduzido para 4 a 5 dias. A microscopia eletrônica revela aumento da atividade metabólica das células epiteliais, evidenciado por um aumento no número de mitocôndrias e ribossomos em seu citoplasma. Cristais eletronicamente transparentes localizados intracelularmente são detectados no estrato córneo, e aglomerados eletronicamente densos são encontrados ao longo das membranas citoplasmáticas. Em alguns locais, há áreas de queratinização incompleta com a presença de restos de organelas destruídas e inclusões lipídicas. Entre as escamas córneas e a camada granular, há 1 a 2 fileiras de células paraceratóticas. Os grânulos de querato-hialina estão contidos em aproximadamente 7 fileiras de células; nos espaços intercelulares, há numerosos grânulos lamelares.

Histogênese. O processo patológico baseia-se na incapacidade das células epiteliais de formar uma faixa marginal no estrato córneo, ou seja, a camada externa das células epiteliais escamosas. Cristais eletrotransparentes, segundo L. Kanerva et al. (1983), são cristais de colesterol. Juntamente com a ictiose lamelar autossômica recessiva, foi descrita uma variante autossômica dominante, semelhante em características clínicas e histológicas. No entanto, sua característica distintiva é a presença de uma camada mais ampla de células paraceratóticas, o que indica uma desaceleração no processo de queratinização. A estrutura do estrato córneo permanece inalterada.

Tratamento: O mesmo que para ictiose ligada ao cromossomo X.

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Ictiose epidermolítica

Ictiose epidermolítica (sinônimos: eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita de Brocq, ictiose bolhosa, etc.)

Histopatologia: A camada granular apresenta grânulos gigantes de querato-hialina e vacuolização, lise celular e formação de bolhas multiloculares subcórneas, além de papilomatose e hiperceratose.

Tratamento: O mesmo que para outras formas de ictiose.

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Tratamento da ictiose

São prescritos emolientes e agentes ceratolíticos.