Hipotensão ortostática (posturais): causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A hipotensão ortostática (posturais) é uma queda acentuada da pressão arterial (geralmente mais de 20/10 mm Hg) quando o paciente faz uma posição vertical. Por alguns segundos ou mais, podem ocorrer desmaios, perda de consciência e confusão, tonturas e deficiências visuais. Em alguns pacientes, as condições sincopais em série são reveladas. O exercício físico ou o consumo abundante podem provocar tais condições. A maioria das outras manifestações estão relacionadas à causa subjacente. A hipotensão ortostática é uma manifestação de regulação anormal da pressão arterial causada por várias causas, em vez de uma única doença.

A hipotensão ortostática ocorre em 20% das pessoas idosas. Mais frequentemente, pode estar presente em pessoas com doenças concomitantes, principalmente hipertensão e em pacientes que há muito descansaram na cama. Muitas quedas ocorrem devido a hipotensão ortostática não reconhecida. As aparências de hipotensão são agravadas imediatamente após comer e estimular o nervo vago (por exemplo, após micção, defecação).

A síndrome da taquicardia postural ortostática (SPOT), ou a chamada taquicardia postural espontânea, ou uma reação ortostática crônica ou idiopática, é uma síndrome de propensão pronunciada para reações ortostáticas em uma idade jovem. A incidência é acompanhada pelo aparecimento de taquicardia e vários outros sintomas (como fraqueza, tonturas, incapacidade de exercício, inconsciência), enquanto a PA diminui em uma quantidade muito pequena ou não muda. A causa da síndrome é desconhecida.

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Causas de hipotensão ortostática

Mecanismos para manter a homeostase não podem lidar com a restauração da pressão arterial no caso de um distúrbio de ligação aferente, central ou eferente de reflexos autonômicos. Isso pode ocorrer com o uso de certos medicamentos, no caso de a contratilidade miocárdica ou a resistência vascular ser suprimida, com hipovolemia e condições dishormonais.

A causa mais comum em idosos é a combinação de uma diminuição da sensibilidade dos barorreceptores e da labilidade arterial. A sensibilidade reduzida dos barorreceptores leva a uma diminuição da gravidade das reações do coração ao tomar uma posição vertical. Paradoxalmente, no entanto, a hipertensão arterial pode ser uma das causas de uma diminuição da sensibilidade dos barorreceptores, aumentando a tendência à hipotensão ortostática. Além disso, a hipotensão ocorre depois de comer. Pode ser causada pela síntese de grandes quantidades de insulina com o uso de alimentos contendo carboidratos, bem como a saída de sangue para o trato gastrointestinal. Esta condição é agravada pela ingestão de álcool.

Causas de hipotensão ortostática 

Neurológica (incluindo a disfunção autonômica)
 

Central	Atrofia sistêmica multifocal (anteriormente síndrome de Shi-Dreger). Doença de Parkinson. Strokes (vários)
A medula espinhal	Aboral dorsal. Mielite transversa. Tumores
Periférico	Amiloidose. Neuropatia diabética, alcoólica ou alimentar. Disfunção autonômica familiar (síndrome de Riley-Dai). Síndrome de Guillain-Barre. Síndromes paraneoplásicas. Falha autonômica grave (anteriormente chamada hipotensão ortostática idiopática). Simpatectomia cirúrgica

Cardiológico

Gypovolemia	Insuficiência adrenal. Deguidação. Perda de sangue
Violação do tom vasomotor	Excesso de trabalho excessivo. Gykopoalliaemia
Insuficiência do débito cardíaco	Estenose aórtica. Pericardite constrictiva. Insuficiência cardíaca. IM. Tachy e bradiarritmias
Outro	Hiperaldosteronismo *. Insuficiência venosa periférica. Feohromocitoma *

Medicamentos

Vasodilatadores	Bloqueadores dos canais de cálcio. Nitratos
Influenciando a regulação simpática	A-Blockers (prazosin). Anti-hipertensivos (clonidina, metildopa, reserpina, às vezes P-bloqueadores). Antipsicótico (principalmente fenotiazinas). Inibidores da monoamino-oxidase (iMAO). Antidepressivos tricíclicos ou tetracíclicos
Outro	Álcool. Barbituratı. A levodopa (em pacientes com doença de Parkinson é rara). Diuréticos de laço (por exemplo, furosemida). Quinidina. Vincristina (devido a neurotoxicidade)

* Pode causar hipotensão arterial em posição horizontal. Os sintomas são mais pronunciados no início do tratamento.

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Fisiopatologia da hipotensão ortostática

Normalmente, o estresse gravitacional devido ao aumento rápido leva ao movimento de um certo volume de sangue (0,5 a 1 L) nas veias dos membros inferiores e do tronco. A diminuição transitória subseqüente no retorno venoso reduz o débito cardíaco e, consequentemente, a pressão arterial. As primeiras manifestações podem ser sinais de redução do suprimento sanguíneo para o cérebro. Ao mesmo tempo, nem sempre uma diminuição da pressão arterial leva à hipoperfusão do cérebro.

Os barorreceptores do arco da aorta e da zona carotídea reagem à hipotensão arterial por ativação de reflexos vegetativos voltados para a restauração da pressão arterial. O sistema nervoso simpático aumenta a freqüência cardíaca e a contratilidade miocárdica. Então o tom das veias de acumulação aumenta. Ao mesmo tempo, a inibição das reações parassimpáticas leva a um aumento da freqüência cardíaca. Se o paciente continuar a permanecer parado, a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e a secreção de hormônio antidiurético (ADH) ocorrem, o que resulta na retenção de íons de sódio e água, um aumento no volume de sangue circulante.

Diagnóstico de hipotensão ortostática

A hipotensão ortostática é diagnosticada se houver uma diminuição da pressão arterial medida e o aparecimento de sinais clínicos de hipotensão arterial sobre o aumento e o desaparecimento desses sintomas quando se toma posição horizontal. Os motivos precisam ser identificados.

Anamnese

Paciente interrogado para identificar factores precipitantes conhecidos (por exemplo, medicamentos, repouso prolongado cama, a perda de fluido) e sintomas de insuficiência autonómica [tais como a mudança vista como midríase e distúrbios de alojamento, incontinência urinária, náuseas, tolerância deficiente de calor (transpiração excessiva) , impotência]. Além disso, deve notar outros sintomas neurológicos, distúrbios do sistema cardiovascular, comprometimento das funções mentais.

Inspeção objetiva. A medição da pressão sanguínea e da freqüência cardíaca é realizada após 5 minutos após ter levado o paciente para uma posição horizontal, bem como no 1º e 3º minutos depois de se levantar. Se o paciente não suportar, ele é examinado na posição sentada. A hipotensão arterial sem aumento compensatório na freqüência cardíaca (<10 por minuto) indica uma violação de reflexos, aumento pronunciado (> 100 por minuto) - sobre hipovolemia ou, se os sintomas se desenvolvem sem hipotensão, SPOT. Outros achados podem ser sinais de deficiência de funções do sistema nervoso, incluindo parkinsonismo.

Métodos adicionais de pesquisa. Estudos de rotina neste caso incluem ECG, determinação da concentração de glicose e composição eletrolítica do plasma sanguíneo. Ao mesmo tempo, estes e outros estudos geralmente são pouco informativos em comparação com sintomas clínicos específicos.

É necessário esclarecer o estado do sistema nervoso autônomo. Com o seu funcionamento normal, um aumento na freqüência cardíaca é observado durante a inspiração. Para esclarecer a condição, a atividade cardíaca no paciente é monitorada durante a respiração lenta e profunda (cerca de 5 minutos - inalação, 7 segundos - exalação) durante 1 minuto. O maior intervalo de RR durante a expiração é normalmente 1,15 vezes maior do que o intervalo mínimo durante a inspiração. O encurtamento do intervalo indica uma desordem vegetativa. Diferenças de duração semelhantes devem estar presentes ao comparar o período de repouso e a performance de 10-15 segundos do teste de Valsalva. Pacientes com um intervalo RR anormal ou outros sinais de disfunção autonômica precisam de exame adicional para excluir diabetes mellitus, doença de Parkinson, possivelmente esclerose múltipla e insuficiência do sistema nervoso autônomo grave. Este último pode exigir um estudo da quantidade de noradrenalina ou vasopressina no plasma sanguíneo em pacientes em posições horizontais e verticais.

O teste com uma superfície inclinada (tabela inclinada) é menos variável do que a medição da pressão arterial na posição vertical e horizontal e permite excluir o efeito sobre o retorno venoso das contracções dos músculos das pernas. O paciente pode estar em posição vertical até 30-45 minutos, durante o qual é realizada uma medição de pressão arterial. O teste pode ser realizado se houver suspeita de uma desordem de regulação autonômica. Para excluir a etiologia do fármaco, a quantidade ou, em geral, o uso de drogas capazes de causar hipotensão ortostática deve ser reduzido.

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Profilaxia e tratamento da hipotensão ortostática

Os pacientes que são forçados a cumprir o repouso prolongado em cama devem sentar na cama diariamente e, se possível, realizar exercícios físicos. Os pacientes devem crescer lentamente, sentados ou de lado, receber a quantidade necessária de fluido, restringir ou até parar de usar álcool e realizar exercícios físicos sempre que possível. Exercícios físicos regulares de intensidade média levam a um aumento do tom vascular periférico e reduzem a deposição de sangue. Os pacientes idosos devem evitar a permanência prolongada. O sono com uma cabeça elevada pode reduzir os sintomas devido ao aumento da retenção de sódio e uma diminuição da noctúria.

A hipotensão arterial após as refeições muitas vezes pode ser prevenida, reduzindo a ingestão total de alimentos e seu componente de carboidratos, minimizando a ingestão de álcool e evitando um aumento acentuado após o consumo.

O forte enfaixamento das pernas com uma bandagem elástica pode aumentar o retorno venoso, o débito cardíaco e a PA após o aumento. Em casos graves, um terno inflável, semelhante aos ternos anti-gravidade dos pilotos, pode ser usado para criar a compressão necessária das pernas e do abdômen, especialmente quando há uma resistência pronunciada ao tratamento.

Um aumento no teor de sódio, que leva a um aumento no volume de sangue circulante, pode ajudar a reduzir os sintomas. Na ausência de insuficiência cardíaca e hipertensão arterial, o teor de íons de sódio pode ser aumentado de 5 a 10 g, simplesmente aumentando seu consumo com alimentos (mais saturação de alimentos ou tomando comprimidos de cloreto de sódio). Esta consulta aumenta o risco de desenvolver insuficiência cardíaca, especialmente em pacientes idosos e pacientes com insuficiência cardíaca; a aparência de edema causada por este método sem o desenvolvimento de insuficiência cardíaca não é considerada uma contra-indicação para a continuação do tratamento.

Fludrocortisona, um mineralocorticóide que causa retenção de sódio, aumentando o seu conteúdo no plasma sanguíneo e, muitas vezes, reduzindo o fenômeno da hipotensão arterial, é eficaz apenas no caso de ingestão suficiente de sódio no corpo. A dose do medicamento é de 0,1 mg à noite, com um aumento semanal de 1 mg ou até o aparecimento de edema periférico. Esta droga também é capaz de melhorar o efeito vasoconstritor periférico da estimulação simpática. Pode haver hipertensão arterial na posição propensa, insuficiência cardíaca, hipocalemia. Talvez você precise tomar o potássio.

Os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), por exemplo indometacina 25-50 mg / dia, podem inibir a vasodilatação induzida por prostaglandina, aumentando a resistência vascular periférica. Deve lembrar-se que os AINEs podem causar danos ao trato gastrointestinal e causar reações vasopressoras (há relatos da equivalência de tomar indometacina e simpaticomiméticos).

O propranolol e outros b-adrenoblockers podem aumentar os efeitos positivos da terapia com sódio e mineralocorticoides. O bloqueio com 6-adrenoreceptores de propranolol leva à vasoconstrição a-adrenérgica não controlada, que previne a vasodilatação ortostática em alguns pacientes.