Hemorróidas e nódulos hemorroidais

Hemorroidas são veias dilatadas do plexo hemorroidário do reto inferior, sendo a doença proctológica mais comum. Os sintomas das hemorroidas incluem irritação e sangramento. Com a trombose das veias hemorroidárias, a síndrome dolorosa é expressa. O diagnóstico é estabelecido por exame e anuscopia. O tratamento das hemorroidas é sintomático ou, conforme as indicações, pode ser realizada ligadura endoscópica, escleroterapia ou, às vezes, tratamento cirúrgico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

Acredita-se que 10% da população sofra com hemorroidas, sendo responsável por 40% das doenças proctológicas. Do total de pacientes submetidos a exames proctológicos na Clínica Mayo, hemorroidas foram detectadas em 52% dos casos.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Causas hemorróidas

Na extensa literatura dedicada às hemorroidas, as opiniões dos pesquisadores sobre suas causas são bastante contraditórias. Se Hipócrates atribuiu a causa das hemorroidas à bile e ao muco, nos séculos seguintes muitas teorias diferentes foram apresentadas e contestadas. Insuficiência congênita do sistema venoso, congestão venosa, constipação e distúrbios do mecanismo do esfíncter retal foram mencionados como fatores causais. Ao mesmo tempo, nenhuma das hipóteses baseadas na patologia do sistema venoso conseguiu explicar a origem do principal sintoma característico das hemorroidas – a liberação de sangue escarlate. A resposta a essa pergunta foi dada por patologistas há relativamente pouco tempo. Em 1963, F. Sterling descreveu corpos vasculares localizados na camada submucosa da parte caudal do reto e associados à artéria retal. Os resultados de cinco anos (1969-1973) de pesquisa de LL Kapuller permitiram que ele chegasse à conclusão de que um nódulo hemorroidário é uma alteração hiperplásica no tecido cavernoso do reto, causada por um aumento do fluxo de sangue arterial nos corpos cavernosos através das artérias cocleares com saída difícil pelas vênulas eferentes.

Em 1975, W. Thomson comprovou experimentalmente a existência de componentes arteriais e venosos no nódulo hemorroidário e em suas estruturas arteriovenosas. Ele também estudou a musculatura lisa da camada submucosa do canal anal e demonstrou seu papel como um "revestimento" de almofada ao redor da circunferência do ânus. Com base nos dados obtidos, W. Thomson formulou a causa das hemorroidas como uma fraqueza primária do epitélio do canal anal, levando ao deslizamento, deslocamento do local das almofadas anais descritas, o que pode ocorrer com constipação crônica ou esforço prolongado durante a defecação. Além disso, como demonstrado por RA Haas, TA Fox e G. Haas (1984), com a idade, a fraqueza do tecido conjuntivo aumenta, o que favorece uma maior dilatação venosa.

As hemorroidas externas localizam-se abaixo da linha pectínea e são revestidas por epitélio escamoso. As hemorroidas internas localizam-se acima da linha pectínea e são revestidas pela membrana mucosa do reto. As hemorroidas localizam-se geralmente nas zonas anterior direita, posterior direita e lateral esquerda. As hemorroidas ocorrem em adultos e crianças.

[ 12 ]

Sintomas hemorróidas

Os primeiros sinais de hemorroidas podem ser sintomas de desconforto no ânus e coceira anal, que podem persistir por vários meses ou até anos. O primeiro e principal sintoma característico das hemorroidas é o sangramento anorretal de intensidade variável, desde escassos vestígios de sangue no papel higiênico e nas fezes até sangramento intenso, que leva à anemia em 1% dos casos. O sangue, em geral, tem uma cor vermelho-vivo, mas também pode ser escuro se se acumular na ampola retal. Logo no início da evacuação, o sangue acumulado no reto pode ser liberado na forma de coágulos. Mais frequentemente, os pacientes notam a liberação de sangue na forma de gotas ou jatos. Ocasionalmente, o sangramento é observado fora do ato de evacuar.

As hemorroidas externas podem ser complicadas por trombose, causando síndrome dolorosa, e apresentar externamente um inchaço roxo-azulado. Raramente, os linfonodos ulceram, causando sangramento leve. Nesse caso, a higiene da região anal pode ser difícil.

Hemorroidas internas geralmente são acompanhadas de sangramento após a evacuação; sangue é detectado no papel higiênico e, às vezes, no vaso sanitário. Sangramento retal como consequência de hemorroidas deve ser considerado somente após a exclusão de patologia mais grave. Hemorroidas internas podem causar algum desconforto, mas suas manifestações são menos dolorosas do que hemorroidas externas trombosadas. Hemorroidas internas às vezes causam secreção de muco e uma sensação de esvaziamento incompleto.

O estrangulamento das hemorroidas ocorre quando o fluxo sanguíneo é interrompido quando elas caem e são comprimidas. Ocorre dor intensa, às vezes acompanhada de necrose e ulceração dos gânglios.

As hemorroidas também são caracterizadas por dor no ânus, que ocorre durante a defecação, a caminhada e distúrbios alimentares (comer alimentos apimentados, beber bebidas alcoólicas). Os sintomas das hemorroidas podem se manifestar na forma de dor, podendo haver alterações na região perianal com hemorroidas externas ou complicações (fissura anal, trombose do plexo hemorroidário externo).

A coceira anal se desenvolve com bastante frequência com hemorroidas e é consequência da secreção abundante de muco, da contaminação da região anal com sangue e partículas fecais. Isso causa uma sensação constante de umidade ao redor do ânus e da contaminação das roupas íntimas. Como resultado, surgem arranhões e ocorre escoriação da pele perianal.

O prolapso de gânglios linfáticos é considerado o segundo estágio do desenvolvimento de hemorroidas. Existem três estágios de prolapso:

• Estágio I - os gânglios caem durante a defecação e são reposicionados por conta própria;
• Estágio II - prolapso dos gânglios requer assistência para redução;
• Estágio III - os gânglios caem com o menor esforço físico.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnósticos hemorróidas

A síndrome dolorosa mais pronunciada ocorre com trombose com ou sem ulceração, sendo essa complicação detectada durante o exame do ânus e do reto. A anuscopia é apropriada para avaliar hemorroidas que ocorrem sem síndrome dolorosa ou complicadas por sangramento.

O exame de suspeita de hemorroidas começa com o exame do ânus, que permite detectar hemorroidas inflamadas e determinar a condição da região perianal. Hemorroidas internas prolapsadas prolapsam do ânus ao fazer esforço. Portanto, o paciente deve ser solicitado a fazer esforço. Este ponto importante do exame proctológico não deve ser esquecido.

O exame digital e o exame em espelho fornecem informações suficientes sobre hemorroidas. No entanto, a sigmoidoscopia deve ser realizada (exceto no período agudo) para excluir outras doenças proctológicas acompanhadas de sangramento (adenocarcinoma, tumores vilosos, retocolite ulcerativa inespecífica, pólipos adenomatosos, varizes retais com hipertensão portal, hemangiomas retais e anais).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Tratamento hemorróidas

Na maioria das vezes, o tratamento para hemorroidas é sintomático. Isso inclui emolientes fecais (p. ex., docusato, psyllium), banhos de assento mornos (ou seja, em uma bacia com água bem quente por 10 minutos) após cada evacuação e, se necessário, pomadas anestésicas contendo lidocaína ou compressas de hamamélis [Hamamelis Gronov, cujo mecanismo de alívio é desconhecido].

Nos estágios iniciais das hemorroidas, o tratamento conservador é realizado. Muita atenção é dada à nutrição. O paciente deve receber pelo menos 15 g de fibra com alimentos diariamente. Ao mesmo tempo, sua quantidade deve ser aumentada gradualmente para não causar aumento da formação de gases. A inclusão de fibra alimentar na dieta requer a ingestão de até 8 copos de água por dia, pois a fibra alimentar, se houver falta de água, pode aumentar a constipação. Bebidas alcoólicas e alimentos irritantes contribuem para o aumento do sangramento hemorroidário, portanto, álcool, temperos, pratos picantes e salgados devem ser excluídos da dieta. Após a evacuação e a higiene anal, supositórios em uma base macia da seguinte composição são inseridos no ânus: Extrato de Belladonnae 0,015; Novocaini 0,12; Xeroformi 0,1; But. Cacao 1,7. Em caso de sangramento, S. Adrenalini 1:1000 gtt é adicionado à composição acima. 4.

Em caso de síndrome dolorosa causada por trombose de linfonodos, AINEs podem ser utilizados. Às vezes, a simples abertura e evacuação do coágulo podem reduzir rapidamente a dor; após a infiltração com solução de lidocaína a 1%, a hemorroida é aberta e o coágulo é espremido ou extraído com uma pinça. Em caso de sangramento de hemorroidas, pode-se utilizar escleroterapia com solução de fenol a 5% em óleo vegetal. O sangramento deve cessar, pelo menos temporariamente.

Em caso de hemorroidas internas pequenas, ineficácia do método de ligadura e aumento da sensibilidade à dor, a fotocoagulação infravermelha pode ser usada para remover os nódulos. A destruição a laser, a crioterapia e vários métodos de eletrodestruição não se mostraram eficazes. A hemorroidectomia cirúrgica é indicada para pacientes quando outros métodos de tratamento são ineficazes.

Nas hemorroidas agudas, quando os sintomas são pronunciados, inicia-se o tratamento conservador, visando eliminar o processo inflamatório e regular as fezes. No primeiro dia, recomenda-se a aplicação de frio na região do períneo, nos dias seguintes, banhos de assento mornos com solução fraca de manganês após as fezes e supositórios retais da composição indicada ou supositórios com beladona, anestesina, novocaína, pomada e supositórios "Proctolivenol", "Proctosedyl", "Ultraproct". Os intestinos são limpos com laxantes suaves (1 colher de sopa de óleo de vaselina antes de dormir, um copo de suco de cenoura ou iogurte fresco e kefir por um dia). Laxantes salinos são contraindicados.

Em caso de prolapso de gânglios, exacerbações frequentes que não respondem à terapia conservadora e sangramento repetido e abundante, o tratamento cirúrgico das hemorroidas é indicado.

Nos casos em que as hemorroidas se manifestam apenas por sangramento e não há prolapso de gânglios, com tais sintomas, são prescritas injeções de substâncias esclerosantes. A escleroterapia de hemorroidas é conhecida desde o século XIX. Em 1879, E. Andrews curou 1.000 pacientes com hemorroidas de 3.295 usando esse método. Nos últimos anos, algumas clínicas nos EUA começaram a usar a escleroterapia. Ao mesmo tempo, deve-se admitir que a atitude em relação aos sintomas e ao tratamento desse tipo de hemorroida é sempre ambígua. Assim, na Clínica Mayo, a escleroterapia para hemorroidas não tem sido usada nos últimos 10 anos devido a um grande número de contraindicações (doenças da próstata, doenças inflamatórias da região anal e do reto, hipertensão). Onde o método é usado, são utilizadas misturas esclerosantes de várias composições. De acordo com V. D. Fedorov e Yu. V. Dultsev (1984) afirma que o método mais seguro e eficaz é a administração de ácido carbólico, novocaína e óleo de girassol refinado: ácido carbólico (cristalino) 5,0 g; novocaína (base) em pó 5,0 g; óleo de girassol refinado 100,0 ml. Zh. M. Yukhvidova (1984) recomenda uma solução injetável para esses fins (100 ml de uma solução a 5% de base de novocaína em óleo de pêssego, 5 g de ácido carbólico cristalino e 0,5 g de mentol).

A ligadura de linfonodos com anéis de látex é utilizada para hemorroidas internas extensas ou quando a escleroterapia é ineficaz. Em hemorroidas mistas, apenas as hemorroidas internas são ligadas com anéis de látex. As hemorroidas internas são capturadas e tracionadas através de um anel esticado com diâmetro de 1/4 de polegada, que, quando comprimido, liga a hemorroida, levando à sua necrose e rejeição.

Outro método de tratamento de hemorroidas que merece destaque é a ligadura dos gânglios com uma arruela de látex, descrita pela primeira vez por J. Barron em 1958 e amplamente utilizada após a introdução do ligante proposto por P. Jeffery em 1963. A essência do método é comprimir a área não inervada da membrana mucosa acima do gânglio hemorroidário com um anel de borracha. O tecido sob a arruela de borracha torna-se necrótico e, após 4 a 5 dias, o gânglio e a própria arruela caem. Este método apresenta menos complicações, ao contrário da escleroterapia. Sangramento é observado em aproximadamente 1% dos pacientes.

Um nódulo é ligado a cada 2 semanas; podem ser necessários até 3 a 6 procedimentos. Às vezes, várias hemorroidas são ligadas simultaneamente.

Trabalhos de revisão apresentados por D. Wrobleski et al. (1980), P. Jeffery et al. (1980) mostram que após a ligadura dos nódulos 70% dos pacientes são curados.

A hemorroidectomia é eficaz para hemorroidas ulceradas, necróticas ou complicadas por fissura anal. Uma indicação direta para esta operação é o prolapso de linfonodos hemorroidais.

Outros métodos de tratamento usados para hemorroidas incluem crioterapia e fotocoagulação.

A crioterapia resulta na destruição de hemorroidas pelo frio. Resultados satisfatórios do tratamento com este método são relatados por O'Connor J. (1976) e S. Savin (1974). No entanto, o desconforto na região anal (50% dos casos) e o tempo de cicatrização significativo podem ser atribuídos às desvantagens do método.

A fotocoagulação — um método de coagulação de linfonodos hemorroidais utilizando irradiação infravermelha — foi descrita em 1979 por A. Neiger. Segundo N. Ambrose (1983) et al. e J. Templeton (1983), a fotocoagulação e a ligadura de linfonodos apresentam aproximadamente os mesmos resultados.

De acordo com dados gerais da Clínica Mayo, os resultados mais satisfatórios foram obtidos com a ligadura dos gânglios com anilha de látex e hemorroidectomia.