Glucosteroma

O glicosteroma ocorre em 25 a 30% dos pacientes com sinais de hipercorticismo total. Entre outros tumores corticais, é também o mais comum. Pacientes neste grupo são considerados os mais graves em sua condição. Quase metade dos pacientes apresenta um tumor maligno. Enquanto os adenomas benignos predominam em mulheres (4 a 5 vezes mais frequentemente do que em homens), os tumores malignos ocorrem com igual frequência em ambos os sexos. O aumento dos sintomas e o desenvolvimento da doença em si não dependem do tamanho do tumor; apenas sua atividade hormonal importa.

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Patogênese

Os glicosteromas são geralmente solitários e unilaterais, podendo raramente ser bilaterais. O tamanho dos tumores varia de 2 a 3 cm a 20 a 30 cm de diâmetro ou mais; seu peso flutua de acordo: de alguns gramas a 2 a 3 kg. Existe uma certa relação entre o tamanho, o peso e o padrão de crescimento do tumor. Se o peso for de até 100 g e o diâmetro de até 5 cm, geralmente é benigno; tumores maiores e com maior peso são malignos. Corticosteromas benignos e malignos ocorrem com aproximadamente a mesma frequência. Alguns tumores ocupam uma posição intermediária no padrão de crescimento.

Os adenomas do córtex adrenal (glicosteromas) são frequentemente arredondados, revestidos por uma fina cápsula fibrosa bem vascularizada, através da qual áreas amarelo-ocre de córtex adrenal atrófico transparecem. Geralmente são macios e brilhantes à secção, frequentemente com uma estrutura de grandes lóbulos e aparência variegada: áreas amarelo-ocre alternam com marrom-avermelhadas. Mesmo em tumores pequenos, podem ser encontradas necrose e calcificações. Áreas livres de tumor da glândula adrenal apresentam alterações atróficas pronunciadas no córtex.

Microscopicamente, as áreas amarelo-ocre são formadas por espongiócitos grandes e pequenos, seu citoplasma é rico em lipídios, especialmente aqueles ligados ao colesterol. Essas células formam cordões e alvéolos, menos frequentemente - áreas de estrutura sólida. As zonas marrom-avermelhadas são formadas por células compactas com citoplasma acentuadamente oxifílico, pobre ou não contendo lipídios. Sinais morfológicos de proliferação ativa de células tumorais geralmente estão ausentes, mas o crescimento tumoral, a presença de células multinucleadas, etc. indicam que elas estão se dividindo ativamente, aparentemente de forma amitótica. Há também espécimes, especialmente em pacientes com níveis sanguíneos elevados de andrógenos, com uma mistura de células semelhantes às da zona reticular. Eles contêm lipofuscina e formam estruturas que se assemelham à zona reticular do córtex. Em alguns tumores, há áreas formadas por elementos da zona glomerular. Esses pacientes também desenvolvem fenômenos de hiperaldosteronismo. Muito raramente, os adenomas são formados inteiramente por células com citoplasma oxifílico contendo quantidades variáveis de lipofuscina. A presença desse pigmento confere ao tumor uma coloração preta. Esses adenomas são chamados de pretos.

Os tumores malignos são geralmente grandes, pesando de 100 g a 3 kg ou mais, macios e revestidos por uma cápsula fina e ricamente vascularizada. Abaixo dela, encontram-se ilhotas de córtex adrenal atrofiado. Em corte, apresentam aparência variegada, com numerosas áreas de necrose, hemorragias recentes e antigas, calcificações e áreas císticas com conteúdo hemorrágico, apresentando uma estrutura de grandes lóbulos. Os lóbulos são separados por camadas de tecido fibroso. Microscopicamente, os cânceres se distinguem por polimorfismo significativo, tanto na estrutura quanto nas características citológicas.

Na glândula adrenal que contém o tumor e na glândula adrenal contralateral, observam-se alterações atróficas pronunciadas. O córtex é formado principalmente por células claras, a cápsula é espessada e frequentemente edemaciada. Nas áreas de localização do tumor, o córtex está quase completamente atrofiado, preservando apenas elementos isolados da zona glomerular.

Alterações patológicas nos órgãos internos, ossos esqueléticos, pele, músculos, etc. são semelhantes às alterações observadas na doença de Itsenko-Cushing.

Em casos raros, adenomas secretores de cortisol do córtex adrenal são combinados com adenomas hipofisários produtores de ACTH ou hiperplasia focal de células hipofisárias produtoras de ACTH.

Sintomas glucosteromas

No quadro clínico da doença, distúrbios de todos os tipos de metabolismo e outros sinais de hiperprodução de cortisol podem se manifestar em graus muito variados, de modo que os pacientes diferem significativamente entre si em termos de aparência e gravidade. A perturbação do metabolismo da gordura pode ser considerada um dos sinais característicos e precoces do glicosteroma. O ganho de peso geralmente ocorre em paralelo com sua redistribuição, surge o "matronismo", uma corcunda climatérica e os membros tornam-se relativamente finos. No entanto, a obesidade não é um sintoma obrigatório da doença. Frequentemente, não há aumento de peso corporal, mas apenas redistribuição androgênica do tecido adiposo. Junto com isso, há pacientes cujo peso corporal diminui.

Além da obesidade (ou redistribuição de gordura), os primeiros sintomas incluem disfunção menstrual em mulheres, dores de cabeça associadas à pressão alta, às vezes sede e polidipsia. A pele fica seca, afina, adquire um padrão marmorizado, foliculite, piodermite e hemorragias ao menor dano são comuns. Um dos sinais mais comuns são as estrias roxas, geralmente localizadas no abdômen, nas axilas e, com menos frequência, nos ombros e quadris.

Quase metade dos pacientes com glicosteromas apresenta algum tipo de distúrbio do metabolismo de carboidratos – desde a natureza diabética da curva glicêmica após sobrecarga de glicose até diabetes mellitus grave, que requer insulina ou outros hipoglicemiantes e dieta. Deve-se observar que a cetoacidose é rara, assim como a ausência de diminuição da atividade sérica da insulina nesses pacientes. Em geral, o distúrbio do metabolismo de carboidratos é reversível e, logo após a remoção do tumor, os níveis de glicose sanguínea retornam ao normal.

Das alterações no equilíbrio hidroeletrolítico, a hipocalemia tem a maior importância prática, sendo encontrada em aproximadamente 1/4 dos pacientes com glicosteroma benigno e 2/3 dos pacientes com glicosteroma maligno. A redução da massa muscular e as alterações degenerativas causadas pela ação catabólica dos glicocorticoides levam ao desenvolvimento de fraqueza grave, que é ainda mais agravada pela hipocalemia.

A gravidade da osteoporose está relacionada à quantidade de hormônios produzidos pelo tumor.

Diagnósticos glucosteromas

A aparência e as queixas características de pacientes com hipercorticismo total sugerem a presença desta doença ao primeiro exame. As dificuldades residem no diagnóstico diferencial com a doença de Itsenko-Cushing, a síndrome causada por glicosteroma e a síndrome do ACTH ectópico, que é mais frequentemente causada por um tumor maligno não endócrino. A determinação quantitativa de hormônios no sangue ou de seus metabólitos na urina não pode ajudar nesse sentido (análise para a presença de esteroides). Uma quantidade normal ou reduzida de ACTH no sangue provavelmente indica um tumor nas glândulas suprarrenais. Os testes farmacológicos com ACTH, metapirona e dexametasona são de grande ajuda no diagnóstico diferencial, pois revelam a autonomia da formação hormonal, característica do processo tumoral. Nesse sentido, a cintilografia das glândulas suprarrenais é a mais informativa. A assimetria da absorção do fármaco indica a presença de um tumor, e o lado da lesão é diagnosticado simultaneamente. Este estudo é indispensável no caso de glicosteroma ectópico, quando o diagnóstico é especialmente difícil.

A violação do equilíbrio hídrico e eletrolítico em pacientes com glicosteroma se manifesta por poliúria, polidipsia, hipocalemia, causada não apenas pelo aumento da produção de aldosterona (comprovado em alguns), mas também pela influência dos próprios glicocorticoides.

Como resultado de distúrbios do metabolismo do cálcio em pacientes com glicosteroma, bem como na doença de Itsenko-Cushing, desenvolve-se osteoporose, que se manifesta na coluna vertebral, ossos do crânio e ossos planos. Alterações esqueléticas semelhantes foram observadas em pacientes que receberam esteroides ou ACTH por um longo período, o que comprova a relação causal da osteoporose com a produção excessiva de glicocorticoides.