Glucosteroma

O glicosteroma ocorre em 25-30% dos pacientes com sinais de hipercorticismo total. Entre outros tumores corticais, é também o mais comum. Os pacientes desse grupo em seu status estão entre os mais pesados. Quase metade dos pacientes tem um tumor maligno. Se as mulheres são predominantes (4-5 vezes mais do que homens), adenomas benignos, os tumores malignos ocorrem com a mesma freqüência em pessoas de ambos os sexos. O aumento dos sintomas e o desenvolvimento da própria doença não dependem do tamanho do tumor, apenas a sua actividade hormonal é importante.

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Patogênese

Os glucosteromas geralmente são solitários e unilaterais, raramente podem ser bilaterais. Os tamanhos de tumores variam de 2-3 a 20-30 cm de diâmetro e mais; respectivamente, seu peso varia de vários gramas para 2-3 kg. Existe uma relação definida entre o tamanho, a massa e o caráter do crescimento tumoral. Se sua massa é de até 100 g e seu diâmetro é de até 5 cm, geralmente é benigno; Os tumores de maior tamanho e massa maior são malignos. Os corticosteróides benignos e malignos ocorrem aproximadamente na mesma frequência. Alguns tumores ocupam uma posição intermediária pela natureza do crescimento.

As glândulas supra-renais adrenais (glucopres) são muitas vezes arredondadas, cobertas com uma cápsula fibrosa fina bem vascularizada, através da qual são visíveis os remendos amarelos ocrees do córtex adrenal atrofiado. Eles geralmente são macios, brilhantes em uma seção, muitas vezes de uma estrutura de grão grosseiro, de uma aparência heterogênea: os remendos de ocre amarelo alternam com os vermelhos. Mesmo em tumores pequenos, pode ocorrer necrose e calcificação. Livre das áreas tumorais da glândula adrenal têm pronunciadas mudanças atróficas na camada cortical.

As áreas microscópicamente ocre-amarelas são formadas por espongiócitos grandes e pequenos, seu citoplasma é rico em lipídios, especialmente colesterol-ligado. Essas células formam fios e alvéolos, menos frequentemente - áreas de estrutura sólida. As áreas de cor vermelho-marrom são formadas por células compactas com um citoplasma fortemente oxifílico, pobre ou não contendo lípidos. Os sinais morfológicos de proliferação ativa de células tumorais, como regra, estão ausentes, mas o crescimento tumoral, a presença de células multinucleadas, etc. Indicam que eles se dividem ativamente, obviamente, de maneira amitótica. Existem também espécimes, especialmente em pacientes com níveis elevados de andrógenos no sangue, com uma mistura de células semelhantes às células da zona reticular. Eles contêm lipofuscina e estruturas de formas parecidas com o córtex da malha. Em alguns tumores existem áreas formadas por elementos da zona glomerular. Esses pacientes desenvolvem hiperaldosteronismo. Muito raramente, os adenomas são inteiramente formados por células com citoplasma oxifílico contendo uma quantidade diversa de lipofuscina. A presença deste pigmento dá ao tumor uma cor preta. Tais adenomas são chamados de preto.

Os tumores malignos são geralmente grandes, pesando de 100 g a 3 kg ou mais, macios, cobertos com uma cápsula fina e vascularizada. Sob ele, são encontradas ilhotas do córtex atrofiado da glândula adrenal. Em um corte eles são de uma espécie variada com numerosas áreas de necrose, hemorragias frescas e antigas, calcificações, remendos císticos com conteúdo hemorrágico de uma estrutura de lóbulos grosseiros. As lóbulos são separadas por intermediários de tecido fibroso. Microscopicamente, os cânceres se distinguem por polimorfismo significativo, tanto na estrutura quanto nas características citológicas.

Na glândula supra-renal que contém o tumor e na supra-renal contralateral, são observadas alterações atróficas pronunciadas. A casca é formada principalmente por células claras, a cápsula é engrossada, muitas vezes edematosa. Em locais de localização de tumores, o córtex está quase completamente atrofiado, apenas permanecem elementos únicos da zona glomerular.

As alterações patológicas nos órgãos internos, nos ossos do esqueleto, na pele, nos músculos, etc., são semelhantes às observadas com a doença de Itenko-Cushing.

Em casos raros, os adenomas secretores de cortisol do córtex adrenal são combinados com adenomas produtores de ACTH da glândula pituitária ou hiperplasia focal de células pituitárias produtoras de ACTH.

Sintomas glucosteromas

No quadro clínico da doença, as violações de todos os tipos de metabolismo e outros sinais de hiperprodução de cortisol podem ser expressas em graus muito diferentes, portanto os pacientes diferem significativamente na aparência e gravidade da condição. A violação do metabolismo das gorduras pode ser considerada uma das características e sinais iniciais do glicosteroma. O aumento da massa é geralmente paralelo à sua redistribuição, há "matronismo", corcunda climatérica, os membros são relativamente finos. No entanto, a obesidade não é um sintoma obrigatório da doença. Muitas vezes, não há aumento no peso corporal, mas há apenas uma redistribuição androgênica do tecido adiposo. Além disso, há pacientes que diminuem o peso corporal.

Além da  obesidade  (ou redistribuição de gordura), os primeiros sintomas incluem disfunção menstrual nas mulheres, bem como dores de cabeça associadas ao aumento da pressão arterial, às vezes sede e polidipsia. A pele fica seca, diluída, adquire um padrão de mármore, foliculite freqüente, pioderma, hemorragia com o menor trauma. Um dos sinais comuns é as bandas esticadas carmesim, geralmente localizadas no abdômen, nas regiões axilares, menos freqüentemente nos ombros e quadris.

Quase metade dos pacientes com glucosteróides tem um ou outro distúrbio do metabolismo de carboidratos - do caráter diabético da curva glicêmica após o carregamento com glicose para a diabetes expressa, exigindo a determinação de insulina ou outros medicamentos e hipoglicemiantes. Deve notar-se a raridade da cetoacidose, bem como a falta desses pacientes na redução da atividade sérica da insulina. Como regra geral, a violação do metabolismo de carboidratos é reversível, e logo após a remoção do tumor, o conteúdo de glicose no sangue é normalizado.

Das mudanças no equilíbrio água-eletrólito, o valor prático mais importante é a hipocalemia, que é encontrada em aproximadamente 1/4 dos pacientes com benignos e em 2/3 dos pacientes com glicosteroma maligno. Causada pela ação catabólica dos glicocorticóides, uma diminuição da massa muscular e uma mudança degenerativa neles leva ao desenvolvimento de uma fraqueza acentuada, que é ainda mais exacerbada pela hipocalemia.

O grau de gravidade da osteoporose correlaciona-se com a quantidade de hormônios produzidos pelo tumor.

Diagnósticos glucosteromas

A aparência característica e as queixas de pacientes com hipercorticismo total permitem presumir esta doença no primeiro exame. As dificuldades residem no diagnóstico diferencial da doença de Itenko-Cushing, uma síndrome causada por um glicosteroma e uma síndrome de ACTH ectópica causada mais frequentemente por um tumor maligno não endócrino. A determinação quantitativa de hormônios no sangue ou seus metabólitos na urina neste plano não pode ajudar (análise para a presença de esteróides). Uma quantidade normal ou diminuída de sangue de ACTH é mais provável de indicar um tumor da glândula adrenal. Uma grande ajuda no diagnóstico diferencial é fornecida por testes farmacológicos com ACTH, metapirona, dexametasona, como resultado do qual é revelada a autonomia da formação de hormônio característica do processo tumoral. Nesse sentido, o mais informativo é o escaneamento das glândulas adrenais. A absorção assimétrica do fármaco indica a existência de um tumor, e simultaneamente o lado da lesão é diagnosticado. Este estudo é indispensável no caso do glucósido ectópico, quando o diagnóstico é particularmente difícil.

A violação do equilíbrio água-eletrólito em pacientes com glicosteroma é manifestada por poliúria, polidipsia,  hipocalemia, causada não apenas pelo aumento da produção de aldosterona (comprovada em alguns), mas também pela influência dos próprios glucocorticóides.

Como resultado da violação do metabolismo do cálcio em pacientes com glicosteroma, bem como com a doença de Itenko-Cushing, desenvolve-se osteoporose, expressa na coluna vertebral, ossos do crânio e ossos planos. Mudanças semelhantes no esqueleto foram observadas em pacientes que receberam medicamentos para esteróides prolongados ou ACTH, o que comprova a relação causal da osteoporose com a produção excessiva de glicocorticóides.