Fratura exposta da tíbia

Uma fratura exposta da tíbia é uma lesão patológica perigosa. Vamos considerar suas causas, principais sintomas, tipos, métodos de diagnóstico, tratamento e reabilitação.

A parte da perna que vai do joelho à articulação do tornozelo é a canela. Ela é composta por dois ossos: a tíbia e a fíbula. A violação de sua integridade é uma fratura. Na maioria das vezes, a lesão na tíbia é registrada com a preservação da integridade da fíbula, mas lesões em ambas são possíveis. Lesões na fíbula são extremamente raras.

A violação tem diferentes níveis de complexidade, que dependem dos seguintes fatores:

• Localização do dano
• Como os fragmentos são organizados
• Gravidade da ruptura de tecidos moles, articulações e vasos
• Presença de complicações

Ou seja, esse tipo de patologia é bastante complexo, mas sua gravidade é avaliada individualmente para cada paciente. O tratamento é realizado por um cirurgião e um traumatologista. O paciente será submetido a uma cirurgia que permitirá a dobra dos ossos e a fixação com pinos, parafusos ou gesso. Após um longo período de imobilização, o paciente passará por um difícil período de reabilitação, visando a restauração completa das funções da perna.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologia

O padrão e a frequência das fraturas expostas da tíbia estão amplamente relacionados a fatores como idade e gênero. A epidemiologia se baseia no estado geral do corpo e no tipo de atividade. Frequentemente, as lesões ocorrem em atletas e pessoas com doenças patológicas que causam fragilidade óssea.

De acordo com a pesquisa realizada, os homens sofrem de fraturas na canela com mais frequência do que as mulheres. Em risco estão pessoas cujo trabalho está relacionado ao transporte motorizado, pois há risco de acidentes, atletas e trabalhadores. Mas não é possível ter 100% de certeza de que a lesão não ocorrerá em pessoas que não se enquadram nessa categoria. Ou seja, ninguém tem seguro contra lesões expostas na canela.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Causas fratura exposta da tíbia

A principal causa de uma fratura exposta da tíbia é um impacto direcionado de grande força. Os ossos não conseguem suportar uma pressão forte e se quebram. Na maioria das vezes, isso ocorre ao cair sobre uma perna fixa ou dobrada em uma posição inadequada. Pancadas, queda de objetos pesados, acidentes de trânsito, lesões esportivas, processos patológicos e crônicos (tumores, osteomielite, tuberculose) provocam danos ósseos.

Existe uma classificação específica para lesões expostas, que se baseia na localização da lesão, na localização e no número de fragmentos ósseos, na natureza e na extensão do dano aos tecidos moles e às articulações. Vejamos os principais tipos de lesões:

• Única e múltipla - na fratura única, o osso é quebrado em um lugar e ficam dois fragmentos, e nas fraturas múltiplas, em vários lugares, o que resulta em mais de dois fragmentos.
• Reta, espiral, oblíqua – depende da linha do defeito. Se o osso trincou transversalmente, então é reta, diagonalmente – oblíqua. Se a linha for irregular, então é uma lesão espiral.
• Com e sem deslocamento - depende da localização dos fragmentos ósseos. Se a lesão for sem deslocamento, observa-se a posição normal dos fragmentos entre si. Com o deslocamento, há alterações na posição dos ossos e, se comparados, não formarão um osso normal.
• Lascados e lisos - os lisos têm a mesma linha de fratura, os lascados têm bordas irregulares, dentes de diferentes formatos e tamanhos.
• Intra-articular e extra-articular — se os tecidos articulares estiverem envolvidos no processo patológico, trata-se de uma lesão intra-articular grave. Se apenas a canela for atingida e as articulações estiverem intactas, trata-se de uma lesão intra-articular.

Além disso, distinguem-se lesões em um ou ambos os ossos, terço superior, médio ou inferior:

• Parte proximal da tíbia ou terço superior da tíbia e fíbula - esta categoria inclui lesões nos côndilos, cabeça e colo da fíbula e tuberosidade da tíbia.
• Parte média ou terço médio da tíbia - dano à diáfise.
• A parte distal ou terço inferior da tíbia são fraturas do tornozelo. Como regra, lesões desse grupo são acompanhadas por lesões na articulação do tornozelo ou joelho, o que complica significativamente o quadro geral.

As lesões mais complexas são frequentemente causadas por acidentes e quedas de altura. Mas, independentemente da causa da patologia, quanto mais áreas do osso forem danificadas, mais longo será o processo de tratamento e reabilitação.

[ 10 ]

Patogênese

O mecanismo de desenvolvimento da fratura baseia-se no impacto direto de uma força perpendicular ao eixo do osso. A patogênese está associada a impactos fortes. Na prática médica, essa patologia é chamada de "fratura de para-choque", pois um impacto de um para-choque quase sempre causa uma lesão exposta em ambos os membros. Uma característica da lesão é a direção da onda de impacto. Via de regra, a lesão tem o formato de uma cunha, com muitos fragmentos na área da ferida.

Atletas são mais frequentemente diagnosticados com lesões na canela direita, já que para muitos ela é a perna de apoio e impulso. Se a força for direcionada ao longo do eixo do osso, podem ocorrer danos ao tornozelo, côndilos da tíbia e rupturas dos ligamentos cruzados.

Os danos são diferenciados dependendo da direção da força do impacto no osso: espiral, transversal, helicoidal, oblíqua. As longitudinais tendem a ter a pior tendência. Isso se deve ao suprimento sanguíneo insuficiente para a tíbia. Outra lesão grave são as fraturas helicoidais. Elas ocorrem com movimentos rotacionais da canela ao fixar o pé. São acompanhadas por fragmentos ósseos, rupturas graves de músculos e pele.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Sintomas fratura exposta da tíbia

Como qualquer lesão, a lesão óssea apresenta sinais característicos. Os sintomas de uma fratura exposta da tíbia dependem da localização do defeito, da sua causa e de uma série de outros fatores. A primeira coisa que a vítima sente é dor intensa, sangramento e inchaço. Ao tentar mover o membro ou apalpá-lo, há um estalo de fragmentos ósseos em atrito. É impossível apoiar-se na perna, bem como fazer um movimento ativo da canela. Fragmentos ósseos projetando-se da ferida são visíveis, e também é observado um alongamento ou encurtamento da perna.

Lesões na canela apresentam uma série de sintomas semelhantes a outras lesões nos membros inferiores:

• Distúrbios anatômicos e funcionais.
• Na área da fratura, surge uma mobilidade excessiva da perna.
• No local da lesão, há dor intensa e inchaço, e é possível que haja ruptura ou entorse dos ligamentos do tornozelo.
• Se a lesão for deslocada, aparecem hematomas e hematomas.

Se o osso tiver danificado o nervo fibular, o pé fica pendurado e não pode ser dobrado. Se a lesão for causada por fragmentos de vasos sanguíneos, a pele fica azulada.

Os principais sintomas de uma fratura exposta da tíbia:

• Sangramento intenso
• Uma ferida aberta com ossos rompendo tecidos moles e pele
• Dor aguda
• Limitação de mobilidade
• Estado de choque traumático
• Tontura, fraqueza, perda de consciência

Para diagnosticar a extensão do dano e sua localização, a vítima é submetida a um raio-X, ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Se a lesão atingir a diáfise, ocorre inchaço e cianose com dor intensa. A canela fica gravemente deformada, ouve-se o estalo dos ossos nos tecidos e o pé fica virado para fora. Em lesões na tíbia, é impossível apoiar-se na perna, enquanto em fraturas da fíbula, é possível apoiar-se. Lesões distais são caracterizadas por dor intensa e inchaço, o pé fica virado para fora ou para dentro e o apoio no membro é impossível.

Primeiros sinais

Pode-se suspeitar de danos patológicos na fíbula ou tíbia ao se conhecer os primeiros sinais de uma fratura. A vítima apresenta uma canela encurtada e um membro deformado. O encurtamento se deve ao fato de que os tecidos musculares ao redor do osso fraturado tentam conectá-lo, fazendo com que o membro seja puxado para cima. Outro sinal característico é dor e sangramento, que se intensificam ao tentar mover a perna ou tocá-la.

Os primeiros sinais incluem inchaço na área da lesão. Está associado a sangramento na articulação. Observam-se crepitação de fragmentos ósseos e aumento da mobilidade da perna. É impossível apoiar-se no membro lesionado, e o choque doloroso pode causar perda de consciência.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Fratura exposta da fíbula

A fíbula é composta por duas epífises, sendo fina, longa e tubular. Os principais componentes do tornozelo são a extremidade inferior do osso (o maléolo lateral externo), que atua como estabilizador da articulação. Existem vários tipos de fraturas expostas da fíbula, que podem se formar em diferentes níveis. Mas, na maioria dos casos, a lesão ocorre na região do maléolo lateral, acompanhada de luxação e encurtamento do pé e ruptura da sindesmose distal.

O corpo ósseo tem formato triangular e três superfícies: lateral, medial e posterior. Elas são separadas por cristas. As lesões podem ser transversais, fragmentárias, espirais e oblíquas. O diagnóstico da patologia não é particularmente difícil, visto que a lesão apresenta um quadro clínico claro:

• Dor intensa e sangramento do tecido rompido pelo osso.
• Inchaço e amplitude de movimento limitada.
• Danos ao nervo fibular (possível com uma fratura do colo e da cabeça do osso).
• Queda do pé e incapacidade de dobrá-lo (ocorre com uma ruptura completa do nervo).

A lesão mais comum é a da diáfise, que pode ocorrer com um golpe direto na parte externa da canela, devido a uma torção do pé ou queda de altura. Diversas doenças patológicas dos ossos provocam sua fragilidade, o que também pode causar lesões. Uma fratura da diáfise aumenta o risco de lesão do nervo fibular.

O diagnóstico dos danos é baseado nos sintomas. Para identificar a área lesionada, a vítima é encaminhada para uma radiografia (as imagens são tiradas em duas projeções). Se houver necessidade de um exame mais completo, é realizada uma tomografia computadorizada ou ressonância magnética.

O tratamento é longo e depende da gravidade da lesão. O principal perigo das lesões expostas é a possibilidade de infecção da ferida, o que complica significativamente o processo de recuperação. O risco de infecção aumenta no pós-operatório, quando o corpo da vítima está enfraquecido. Sem atendimento médico oportuno, uma fratura exposta da fíbula pode levar à amputação do membro lesionado ou de parte dele.

Vejamos as opções para tratar a lesão:

• Se a lesão ocorreu no terço médio do osso, um molde de gesso é aplicado na perna a partir do meio da coxa. Além disso, o joelho e o tornozelo são imobilizados por 2 a 3 semanas.
• Se a fratura for na metade superior sem lesão do nervo fibular, aplica-se gesso por um mês. Mas no segundo ou terceiro dia, a vítima consegue andar apoiada em muletas.
• Trauma na cabeça da fíbula com lesão nervosa é acompanhado de sangramento intenso e hematomas. O paciente recebe um gesso até o meio da coxa e o pé é fixado em ângulo reto.

Medicamentos, procedimentos de fisioterapia, uma série de massagens e exercícios terapêuticos são prescritos sem falta. Após 3 a 4 semanas, o gesso é substituído por uma tala removível para o joelho. Se o método terapêutico não apresentar os resultados desejados (regime terapêutico incorreto, presença de doenças concomitantes graves), a recuperação e a recuperação completas podem não ocorrer. Nesse caso, a vítima perde a capacidade de se movimentar normalmente.

[ 17 ]

Fratura exposta da tíbia

A tíbia é um osso tubular longo que é frequentemente alvo de lesões na canela. Via de regra, quando fraturada, a fíbula também se deforma. Uma fratura exposta da tíbia é possível em lesões de alta energia, como acidentes, quedas de altura ou lesões esportivas. Muitas vezes, a patologia está associada a fraturas da pelve, costelas, outros membros, além de lesões abdominais e torácicas.

Sintomas:

• Dor aguda
• Sangramento no local da lesão
• Inchaço e deformidade da perna
• Crepitação e mobilidade patológica do membro
• Hematomas na pele
• Fragmentos ósseos podem ser vistos através do ferimento.

Para confirmar o diagnóstico, é realizada uma radiografia da tíbia. Com base nas imagens, o médico determina o número de fragmentos, a presença de deslocamento e danos nas articulações da fíbula, tornozelo ou joelho. Se houver danos nas articulações, uma tomografia computadorizada também é realizada. Em caso de danos nos nervos ou vasos sanguíneos, é necessária uma consulta com um neurocirurgião, neurologista e cirurgião vascular.

Os primeiros socorros consistem em tomar um analgésico e imobilizar o membro. A pele ao redor do ferimento deve ser limpa de corpos estranhos e sujeira, e coberta com um curativo estéril. Se houver sangramento intenso, um torniquete é aplicado na coxa. Medidas antichoque são indicadas em caso de choque traumático.

O tratamento hospitalar pode ser cirúrgico ou conservador, dependendo da complexidade da lesão. Se a fratura não apresentar deslocamento, a imobilização do membro e o tratamento da ferida são indicados. Em outros casos, é realizada tração esquelética. Um pino é inserido através do osso do calcanhar e uma tala é aplicada. A perna é mantida nessa posição por um mês, após o qual é realizada uma radiografia de controle. Se a imagem mostrar sinais de calo ósseo, a tração é removida e um gesso é aplicado por 2 a 3 meses. A terapia medicamentosa é obrigatória, consistindo em analgésicos e medicamentos para interromper a infecção de uma ferida aberta.

Em casos particularmente graves e em caso de fraturas cominutivas, é realizada intervenção cirúrgica. O tratamento visa restaurar a posição normal dos fragmentos ósseos. A prevenção de contraturas pós-traumáticas também é realizada. A operação é realizada de 7 a 10 dias após a internação do paciente. Durante esse período, o inchaço diminui e o estado geral se normaliza. O paciente passa todo o período pré-operatório em tração esquelética.

Durante a operação, o médico seleciona o método de osteossíntese, com foco na natureza e no nível da fratura. Para isso, são utilizadas diversas estruturas metálicas: hastes de bloqueio, pinos e placas. A osteossíntese extrafocal com dispositivos de Ilizarov é muito utilizada. O período de fusão da tíbia em fraturas sem complicações leva de 3 a 4 meses. Em caso de lesões cominutivas, o tratamento pode durar seis meses ou mais. Fisioterapia e exercícios são realizados durante todo o período de tratamento. Após a fusão óssea, o paciente passa por um tratamento de reabilitação.

Fratura exposta da tíbia com deslocamento

Um golpe direto na direção transversal é a principal causa de fraturas com deslocamento. A lesão causa a formação de fragmentos ósseos, que se deslocam em diferentes direções. Seu deslocamento pode ser periférico, angular ou lateral, e os fragmentos podem se encravar e se deslocar uns atrás dos outros.

Uma fratura exposta da tíbia com deslocamento é caracterizada pelos seguintes sintomas:

• Dor e estalos quando lesionado.
• No local da lesão, forma-se hematoma e inchaço, com comprometimento pronunciado da função motora da perna.
• Devido ao deslocamento dos fragmentos, os tecidos moles e a pele são rompidos.
• No local do movimento dos fragmentos, forma-se uma depressão ou reentrância.
• O membro danificado é mais curto que o saudável.
• O movimento da perna é realizado em uma direção não natural.

Muitas vezes, essas lesões causam choque traumático. O tratamento começa com a adaptação dos ossos deslocados. Isso é necessário para dar ao membro a forma correta e sua fusão normal. O procedimento é realizado manualmente ou com o auxílio de instrumentos especiais. Para que a vítima não sinta dor, ela é deitada de costas e anestesiada. Em seguida, o paciente é segurado pelo quadril, e o segundo médico segura a perna, segurando o calcanhar e a parte de trás do pé. Nessa posição, os médicos alongam lentamente o membro e determinam a posição dos fragmentos deslocados.

Após a redução, o médico compara o comprimento da perna lesionada com o da perna saudável. Se os parâmetros forem iguais, a ferida aberta é tratada e a canela é imobilizada. Após 10 dias, o paciente deve ser submetido a uma radiografia de controle. Isso é necessário para confirmar a fusão normal. Se o reposicionamento for impossível, estruturas metálicas são utilizadas para corrigir os deslocamentos.

Fratura exposta cominutiva da tíbia

Uma fratura exposta cominutiva da tíbia é uma violação da integridade óssea com mais de três fragmentos e ruptura de tecidos moles. É considerada uma das lesões mais complexas, pois apresenta o risco de interposição de tecidos moles e compressão de nervos e vasos. Com um grande número de fragmentos, surgem dificuldades durante o reposicionamento, uma vez que os fragmentos não podem ser alinhados.

Sinais de uma lesão aberta cominutiva na canela:

• Dor e sangramento
• Inchaço
• Hematomas
• Deformação da perna e sua mobilidade patológica

O diagnóstico é feito por meio de raio-X. O tratamento começa com a criação de condições para a fusão dos fragmentos e a subsequente restauração da função do membro. Na primeira etapa, os fragmentos ósseos são deslocados e fixados para evitar deslocamentos repetidos. O método de tratamento depende da natureza e da localização da lesão, da sua gravidade, do estado geral de saúde da vítima e da presença de lesões e doenças concomitantes.

Com um grande número de fragmentos, o tratamento é realizado por meio da restauração cirúrgica da superfície. Diversos métodos são utilizados para isso: o aparelho de Ilizarov, a osteossíntese com parafusos, placas e pinos. Em caso de lesões intra-articulares complexas com múltiplos fragmentos e deslocamento, a cirurgia é uma indicação absoluta. Em alguns casos, quando a tíbia e a fíbula são danificadas, a cirurgia é realizada apenas na primeira. Quando ela é restaurada, o segundo osso se funde espontaneamente.

A duração da imobilização depende da gravidade da lesão, mas geralmente é de 3 a 5 meses. A reabilitação para restaurar o funcionamento normal da perna e suas funções motoras leva de 3 a 4 meses. O paciente será submetido a fisioterapia, massagens e ginástica especial.

Fratura exposta do terço inferior da tíbia

Na maioria das vezes, as fraturas da perna ocorrem no terço inferior da tíbia. Se o mecanismo de lesão for direto (golpes direcionados, acidentes de carro), ocorre uma fratura transversal de um ou dois ossos. Lesões indiretas (flexão, rotação da tíbia com o pé fixo) resultam em uma lesão em forma de parafuso, ou seja, oblíqua.

Uma fratura exposta do terço inferior da perna é muito perigosa, pois é acompanhada por uma posição passiva do membro. Em casos particularmente graves, essa posição é tão pronunciada que a superfície do pé pode ser posicionada em qualquer plano. A palpação revela dor intensa e desvios laterais da perna são determinados. Se ambos os ossos forem fraturados, há crepitação e mobilidade dos fragmentos.

Para determinar com precisão a localização do defeito, são realizadas radiografias. O tratamento depende da gravidade da fratura, da presença de deslocamento e da condição dos tecidos moles. A ferida aberta é limpa e desinfetada, e os fragmentos são deslocados cirurgicamente. Agulhas de tricô, parafusos ou placas são usados para fixá-los. Um gesso em forma de V é aplicado por 1 a 1,5 mês, mas antes disso, uma tala de Behler e um sistema de tensão esquelética são usados para permitir a cicatrização da ferida e a redução do inchaço. Danos no terço inferior da perna cicatrizam lentamente, ao contrário de lesões nas áreas sobrejacentes. A restauração completa do membro leva de 4 a 5 meses.

Fratura exposta dupla da tíbia

Em termos de frequência entre as lesões duplas dos ossos tubulares, a fratura exposta dupla da tíbia ocupa o primeiro lugar. O mecanismo de sua origem é direto na maioria dos casos, mas é acompanhado por extensos danos aos tecidos circundantes. O fragmento ósseo intermediário entra no suprimento sanguíneo principal, deformando a artéria. Ele deve ser excluído do fluxo sanguíneo, pois isso causa retardo na consolidação e casos frequentes de pseudoartrose. O tempo de imobilização é prolongado, podendo chegar a 4 a 6 meses.

Dependendo das características do deslocamento, existem quatro tipos de lesões duplamente abertas nas pernas:

• Sem preconceito
• Com deslocamento ao nível do dano distal
• Com deslocamento ao nível do dano proximal
• Com deslocamento do fragmento intermediário

Todos esses tipos apresentam um quadro clínico típico, com sinais mais ou menos pronunciados de ruptura de tecidos moles e sangramento. O diagnóstico é feito por meio de radiografias em diferentes projeções. O tratamento depende da natureza da lesão:

• Em caso de deslocamento, é realizada a imobilização com gesso circular, cobrindo a articulação do joelho por até 4 a 5 meses.
• Se houver deslocamento no nível da fratura distal, indica-se o reposicionamento com tração esquelética por 1,5 a 2 meses. Isso é necessário para eliminar o deslocamento ao longo do comprimento. Após a tração, um molde de gesso circular é aplicado no membro até o terço superior da coxa por 3,5 a 4 meses.
• Em caso de deslocamento do fragmento intermediário ou ao nível da fratura proximal, realiza-se a redução aberta. Devido ao comprometimento do suprimento sanguíneo, a intervenção cirúrgica deve ser realizada com o mínimo de trauma. Para tanto, utilizam-se dispositivos de osteossíntese extrafocal ou osteossíntese com fixador de haste. O tempo de consolidação de lesões dessa natureza é 2 vezes maior do que o período de fusão de fraturas únicas. A restauração completa do membro ocorre em 7 a 10 meses.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Complicações e consequências

Fraturas expostas são as mais difíceis de tratar. Isso se deve ao risco de possível deslocamento, fragmentação e ruptura de vasos sanguíneos e nervos. Todas as consequências e complicações são divididas em três grandes grupos, dependendo de quando surgiram.

1. Direto – observado durante lesão.
2. Os primeiros – aparecem alguns dias após a fratura.
3. Tardio – aparece depois de um longo período de tempo após a lesão.

Direto	Cedo	Tarde
Sistêmico
Choque hipovolêmico	Choque hipovolêmico Embolia gordurosa Trombose venosa profunda Sepse Infecção	Fusão óssea anormal Não unificação Fusão cruzada
Local
Danos aos grandes vasos sanguíneos Lesões nos músculos, tendões e articulações	Infecção Síndrome de compressão traumática	Necrose asséptica Encurtamento e rigidez das articulações Osteomielite Contratura isquêmica Osteoartrite Distrofia de Sudeck

Com fraturas expostas da tíbia, as vítimas podem apresentar as seguintes consequências e complicações:

• Danos aos nervos e vasos sanguíneos – a deformação de uma grande artéria pode causar a amputação de todo o membro abaixo da fratura. Podem ocorrer distúrbios da marcha e do movimento dos pés.
• Infecção – uma ferida aberta causa supuração, danos purulentos às extremidades dos fragmentos ósseos, encurtamento e cicatrização lenta. A infecção também é possível após uma cirurgia.
• Se o tratamento cirúrgico for intempestivo ou incorreto, ocorre deformação do membro.
• Embolia gordurosa – partículas de tecido adiposo que entram nos vasos podem migrar com o fluxo sanguíneo, interrompendo o suprimento de sangue para vários órgãos.
• Formação de uma articulação falsa - isso é possível se houver tecidos comprimidos entre os fragmentos do osso que não crescem juntos, mas ainda houver mobilidade entre eles.
• As complicações surgem após o uso do aparelho de Ilizarov: infecção nos locais das agulhas, danos aos tendões, vasos sanguíneos e nervos, curvatura do membro, fusão inadequada de fragmentos devido à fixação insuficiente.

Lesões particularmente graves, bem como tratamento inoportuno ou incorreto, podem causar a amputação do membro. Nesse caso, os fatores decisivos são: a extensão do dano, o grau de interrupção do suprimento sanguíneo para a canela e o pé e a quantidade de pele danificada. Quanto mais tempo levar para decidir sobre o método de tratamento ou amputação, maior o risco de desenvolver gangrena.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Diagnósticos fratura exposta da tíbia

Em caso de suspeita de fratura, é fundamental fazer um diagnóstico correto, pois o tratamento e a recuperação posteriores dependem da interpretação correta. O diagnóstico de uma fratura exposta da tíbia baseia-se nos sinais característicos que indicam uma lesão patológica. A vítima é examinada por um traumatologista ou cirurgião utilizando métodos clínicos e instrumentais. Vejamos:

• Exame do paciente e coleta de anamnese
• Comparação do membro lesionado com o não lesionado
• Palpação e percussão
• Avaliação da amplitude de movimento das articulações
• Verificando o suprimento de sangue
• Determinação da sensibilidade e força muscular

Ao exame visual, uma fratura exposta não pode ser confundida com outras lesões. Como fragmentos ósseos se projetam da ferida aberta, há sangramento, edema e crepitação. A perna não desempenha função de suporte. O mecanismo de lesão pode ser direto e indireto, o que determina a natureza da fratura: transversal, oblíqua, cominutiva, espiral, com desvio, dupla. Para esclarecer o diagnóstico, exames adicionais são realizados.

Diagnóstico instrumental

Na determinação do grau de lesão traumática, atenção especial é dada ao diagnóstico instrumental. Se houver suspeita de lesão na tíbia, a radiografia é indicada. A imagem é obtida em duas projeções. Para esclarecer a gravidade da fratura por compressão, é realizada uma tomografia computadorizada. Este é um exame radiográfico especial que permite obter informações completas sobre a natureza da lesão e a presença de danos adicionais.

Além de radiografias e tomografias computadorizadas, podem ser utilizados exames de ressonância magnética e outros métodos que visualizam a área afetada. Via de regra, vários métodos são utilizados simultaneamente durante o diagnóstico. Isso se deve à alta frequência de lesões intra-articulares em fraturas expostas da tíbia. A destruição das articulações da placa subcondral atrasa o processo de tratamento e piora o prognóstico de recuperação completa. Os dados obtidos como resultado de diagnósticos complexos nos permitem determinar as táticas de tratamento e evitar possíveis erros.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnóstico diferencial

A linha de fratura é um sinal radiográfico característico, portanto, o diagnóstico diferencial é raro e difícil. Isso se deve ao fato de que imagens de tecidos patológicos e saudáveis, em alguns casos, simulam linhas de fratura, fissuras ou fragmentos ósseos.

• Um diagnóstico errôneo pode ser feito na presença de linhas epifisárias. Nesse caso, a ossificação é possível em muitas variantes, o que dificulta a interpretação da natureza das linhas de sombra. Para isso, é realizada uma radiografia de controle de um membro saudável, que também pode conter linhas simulando uma fratura.
• As pseudoepífises são outro motivo para o diagnóstico diferencial. Ossos acessórios são de grande importância. A característica distintiva da patologia são os contornos dos tecidos. Nas fraturas, eles são finamente recortados e irregulares, enquanto a espinha acessória é arredondada e apresenta contornos suaves.

A presença de uma ferida aberta com tecido rompido e fragmentos ósseos salientes raramente causa dificuldades no diagnóstico ou requer diferenciação. Portanto, o diagnóstico é baseado em dados de raios-X e tomografia computadorizada.

Tratamento fratura exposta da tíbia

Diferentes tipos de fraturas na canela requerem diferentes métodos de tratamento. O tratamento consiste em um conjunto de procedimentos que visam a fusão normal dos ossos danificados e a cicatrização da ferida aberta.

Algoritmo de tratamento:

• Comparação de fragmentos ósseos para reposicioná-los. Isso é necessário para uma fusão adequada. O procedimento é realizado sob anestesia local, manualmente ou com o auxílio de um sistema de tração esquelética durante a cirurgia.
• Tratamento de feridas abertas com introdução obrigatória de vários sistemas de drenagem. A ferida é fixada com uma sutura rara. Se a ruptura da pele não se formar imediatamente, mas sim devido a uma perfuração por fragmento ósseo e for secundária, ela é tratada com agentes antibacterianos e suturas são aplicadas sem drenagem. Se uma fratura exposta for acompanhada de danos extensos à pele, o transplante é necessário.
• Fixação de fragmentos ósseos usando pinos, parafusos, alças laterais, vários dispositivos (Ilizarov, Tkachenko, Kalnberz, Hoffman).
• Imobilização da tíbia com aplicação de uma tala e instalação de um dispositivo de compressão-distração por várias semanas a meses. Isso é necessário para a consolidação da fratura.

Diferentes métodos e materiais são utilizados para cada caso específico. Se alguns métodos forem ineficazes, são substituídos por outros. A duração do tratamento é de 4 meses.

Primeiros socorros para fratura exposta da tíbia

Uma fratura exposta é uma lesão grave na qual a integridade do osso e dos tecidos circundantes fica comprometida. É muito importante prestar assistência em tempo hábil, prevenindo possíveis complicações. A lesão pode estar acompanhada dos seguintes perigos:

• Choque traumático - uma ferida aberta causa dor intensa, que pode causar perda temporária de consciência.
• Sangramento intenso – uma das tarefas importantes é estancar o sangramento, pois a perda grave de sangue representa uma ameaça à vida.

Se suspeitar de dano ósseo, chame uma ambulância, que levará a vítima ao pronto-socorro e prestará atendimento médico profissional. Mas, antes da chegada dos médicos, para minimizar ou prevenir completamente qualquer tipo de complicação, os primeiros socorros são indicados. Em caso de fratura exposta da tíbia, recomenda-se o uso das seguintes medidas:

1. Fixe a perna lesionada. Qualquer material disponível (tábuas, reforço, galhos de árvores) serve para esse fim. O membro deve ser amarrado a eles com uma bandagem ou um pedaço longo de tecido. Se possível, é melhor fazer uma tala em forma de G, que permitirá fixar o joelho e o pé. Se não houver materiais disponíveis, a perna dolorida será enfaixada à perna lesionada.
2. Não se esqueça de tirar os sapatos. Traumas patológicos causam inchaço, então sapatos podem causar problemas de sangramento no membro. Sapatos apertados causam ainda mais dor. Se a vítima não tirar os sapatos, será difícil fazê-lo posteriormente.
3. Administre um analgésico. Isso ajudará a superar o choque doloroso. Qualquer medicamento disponível serve (Analgin, Sedalgin, Nimesulida). Se possível, é melhor administrar uma injeção intramuscular (Novocaína, Lidocaína). Quanto mais próxima da fratura a injeção, melhor o efeito analgésico. Ao chegar ao médico, você precisa informar quais medicamentos foram usados e em que dosagem.
4. Estancar o sangramento. Fraturas expostas são frequentemente acompanhadas de perda sanguínea grave. Para avaliar a extensão do dano, é necessário cortar as roupas que cobrem a perna lesionada. Quando grandes vasos são rompidos, o sangue flui em um fluxo intenso. Para estancá-lo, um tampão de algodão e uma bandagem devem ser aplicados no ferimento, e um curativo deve ser aplicado sobre eles. Não é recomendado aplicar um torniquete, pois os músculos subjacentes estarão tensos e, se a fratura for cominutiva, os fragmentos serão ainda mais deslocados. Há também o risco de danificar outros vasos. Se o sangue fluir lentamente, não é aplicado um tampão, mas sim realizado um tratamento antisséptico do ferimento. Como antisséptico, você pode usar: iodo, verde brilhante, peróxido de hidrogênio e qualquer líquido à base de álcool. Apenas as bordas do ferimento precisam ser tratadas; você não pode derramar o antisséptico dentro.

Estas são as regras básicas que devem ser seguidas ao prestar primeiros socorros. Além disso, você pode aplicar água fria ou uma toalha embebida em água no local da lesão. É muito importante evitar qualquer movimento ou tentativa de se apoiar no pé. Isso levará a um trauma ainda maior, deslocamento de fragmentos e danos aos nervos e vasos sanguíneos. Além disso, nada deve ser colocado no local; isso pode ser feito por um traumatologista e somente após uma radiografia.

Tratamento cirúrgico

A lesão na canela pode ocorrer em diferentes locais, portanto, utiliza-se uma combinação de diferentes técnicas para o tratamento. O tratamento cirúrgico é o mais difícil, pois a fusão correta dos ossos e a recuperação posterior dependem dos seus resultados. As principais indicações para cirurgia:

• A comparação dos ossos é impossível sem abertura adicional da ferida.
• Dupla fratura da tíbia com deslocamento significativo de fragmentos.
• Compressão de nervos e vasos sanguíneos por fragmentos ósseos.
• Interposição de tecido

Se ambos os ossos estiverem danificados, a cirurgia é realizada apenas na tíbia, pois, durante sua recuperação, a fíbula se regenera sozinha. A redução cirúrgica dos fragmentos só é possível com sua fixação adicional.

Existe uma certa sequência de operações, vamos considerá-la:

• Comparação de fragmentos ósseos. O procedimento é realizado por um cirurgião sob anestesia local. Para isso, utiliza-se tração esquelética.

• Os fragmentos ósseos são fixados usando o dispositivo mais adequado.

• O membro operado deve ser imobilizado com um aparelho especial ou gesso.

Os principais tipos de tratamento cirúrgico da tíbia e fíbula da perna:

Tipo de fixação	Peculiaridades	Duração do tratamento e recuperação
Varas	Uma haste de aço afiada é inserida no canal vertebral. Uma incisão é feita na pele para acessar o osso. A parte afiada da haste penetra no osso e a parte romba permanece sob a pele. Isso permitirá que ela seja removida após a cicatrização da lesão.	Após a operação, a perna não pode suportar mais de 25% do peso corporal. Após 2 semanas, você pode começar a sair da cama e se movimentar com muletas. Após 3 a 4 semanas, você pode tentar ficar em pé completamente sobre a perna. Radiografias de controle são feitas a cada 2 meses. Hastes, parafusos e placas são removidos 1 a 2 anos após a lesão.
Parafusos	Utilizando parafusos especiais feitos de aço cirúrgico, os fragmentos são fixados uns aos outros.
Pratos	Placas de aço perfuradas são fixadas aos ossos com parafusos. Este método não é usado em crianças, pois pode causar danos ao periósteo e prejudicar o crescimento ósseo.
Aparelho de Ilizarov	A operação é realizada sob anestesia local ou geral (dependendo da idade da vítima). Raios de metal são inseridos nos ossos, formando uma estrutura de hastes, parafusos e porcas. O médico aperta as porcas, ajustando o grau de tensão para a fusão.	A carga na perna é permitida nos estágios iniciais, pois o dispositivo segura o osso com firmeza. A recuperação completa é possível em 3 a 4 meses.

Durante o tratamento cirúrgico, dá-se preferência a um método menos traumático. Isso permitirá que os ossos se consolidem normalmente e terá um efeito positivo no processo de recuperação. Para que a perna funcione normalmente e suporte peso no futuro, as tíbias precisam se consolidar corretamente. Se o processo de tratamento for incorreto ou interrompido, a vítima ficará incapacitada e perderá a capacidade de trabalhar.

Tratamento em duas etapas de fraturas expostas dos ossos da tíbia

Uma abordagem terapêutica abrangente é necessária para eliminar os danos aos membros. O tratamento em duas etapas para fraturas expostas da tíbia consiste em osteossíntese com dispositivos de haste para fixação externa, seguida de gesso e tratamento da ferida aberta, que na maioria dos casos requer autoplastia.

1. A osteossíntese é uma operação cirúrgica cuja essência é a fixação de fragmentos ósseos com diferentes estruturas. Este procedimento permite unir todos os fragmentos na posição correta, preservando a função e a mobilidade da área danificada após a cicatrização.

Existem vários tipos de osteossíntese:

• Externo (transósseo) - Fixo o local da lesão com pinos sem aplicar gesso.
• Imersão – o fixador é inserido na área afetada, não sendo necessário gesso.
• Transósseo - hastes ou outros fixadores são puxados através do osso, ou seja, através do dano.
• Intraóssea – um fixador ou uma haste pontiaguda é inserida no osso e permanece lá até a fusão completa. Requer imobilização completa do membro.
• Externa - intervenção cirúrgica interna, fixadores são colocados ao redor ou perto da lesão.

A osteossíntese é a principal indicação para fraturas expostas. Todo o procedimento é realizado sob anestesia, para que a vítima não sinta dor. Se a operação for realizada corretamente, a cicatrização ocorre em 3 a 4 meses.

2. A autoplastia de pele lesionada é o transplante ou transposição dos próprios tecidos. Os retalhos utilizados durante a cirurgia são divididos em simples e complexos. O tipo de transplante depende da presença ou ausência de suprimento sanguíneo no local da lesão. Os retalhos simples se distinguem pelo tipo de tecido: cutâneo, fascial, muscular, tendíneo, ósseo, adiposo, vascular e outros. São enxertos não vasculares. Sua fixação depende da difusão de nutrientes.

A autoplastia com retalhos fasciais simples caracteriza-se por uma pequena espessura com preservação da pele na área doadora. Este tipo de transplante é limitado por um pequeno volume de tecido. A cirurgia plástica dermatológica é então realizada para fechar a fáscia transplantada. Este método é excelente para o tratamento de fraturas expostas da tíbia com defeitos cutâneos.

Reabilitação

Durante o tratamento de uma fratura exposta da tíbia, bem como após sua fusão, o paciente passará por um longo período de recuperação. A reabilitação consiste em um conjunto de medidas que visam restaurar as funções do membro lesionado. Seus principais objetivos são:

• Eliminação de atrofia muscular, inchaço e outras congestões em tecidos moles
• Restaurando a elasticidade e o tônus dos músculos da panturrilha
• Normalização do suprimento sanguíneo
• Desenvolvimento da mobilidade das articulações do tornozelo e do joelho

A reabilitação consiste nas seguintes etapas:

1. Na primeira fase, são prescritas massagens e fricção da canela com as mãos, utilizando cremes e pomadas que contêm substâncias que aceleram a recuperação do tecido (Condróxido, Colágeno Plus). Além da massagem, são indicadas sessões de magnetoterapia. Durante esse período, o membro afetado não pode ser submetido a exercícios, pois isso provoca dor intensa. Você pode tentar mover o pé, dobrar a perna na articulação do joelho, distender e relaxar os músculos da panturrilha. Essa fase de reabilitação dura até a remoção do aparelho que mantém os ossos unidos ou do gesso.
2. A segunda etapa visa restaurar as funções do membro. Para isso, são utilizadas massagens, fricções, banhos especiais e exercícios. O complexo consiste nos seguintes exercícios:

• Balanços de pernas da posição em pé para os lados, para frente e para trás
• Caminhando no ritmo mais rápido possível
• Elevação de panturrilhas sentado e em pé
• Movimentos rotacionais do pé em diferentes direções

Os exercícios são realizados em diferentes variações, mas regularmente, ou seja, todos os dias. A segunda fase começa imediatamente após a primeira e dura de 2 a 3 meses.

3. Nesta fase, o paciente recebe uma série de exercícios terapêuticos para fortalecer os músculos. O sucesso da reabilitação também depende de uma nutrição adequada. A dieta deve incluir alimentos ricos em cálcio e silício (leite, queijo cottage, nozes, feijão, repolho, groselha, pão de farelo), vitaminas C, D e E. Isso acelerará a cicatrização e melhorará o bem-estar geral. Esta fase dura de 1 a 2 meses após a conclusão da anterior.

Atenção especial deve ser dada à fisioterapia. Na primeira semana após a lesão, os seguintes procedimentos são recomendados:

• Irradiação UV – previne a infecção de uma ferida aberta destruindo bactérias patogênicas.
• Correntes de interferência – dissolvem hematomas, aliviam inchaço e dor.
• Eletroforese de bromo – usada para dores intensas.

Posteriormente, são realizados os seguintes procedimentos de fisioterapia ao longo de um mês:

• Massagem e irradiação ultravioleta.
• UHF – fortalece a imunidade local, melhora o fluxo sanguíneo e restaura a estrutura óssea normal.
• Correntes de interferência são usadas para normalizar o metabolismo e acelerar a fusão óssea.

Os métodos de reabilitação descritos acima são usados até que o membro esteja completamente restaurado, sob a supervisão de um cirurgião ou traumatologista.

Prevenção

A prevenção de fraturas da tíbia baseia-se na prevenção de lesões que podem provocá-las. A prevenção consiste nas seguintes medidas:

1. Ginástica terapêutica – uma série de exercícios físicos com uma carga selecionada deve ser realizada diariamente. Isso ajuda a restaurar e manter a estrutura muscular, normalizar a circulação sanguínea, aliviar a inflamação e prevenir a atrofia muscular.
2. Fisioterapia – necessária para reduzir a inflamação, acelerar a cicatrização e restaurar a estrutura dos tecidos. Ajuda a melhorar a circulação sanguínea e o metabolismo.
3. Massagem – procedimentos diários de fricção e massagem ajudam a prevenir rigidez nas articulações, distrofia muscular da perna e o aparecimento de cicatrizes nos tecidos moles.
4. Dieta – a nutrição terapêutica e preventiva deve ser composta por alimentos ricos em vitaminas e minerais, especialmente cálcio, ferro e magnésio.

A prevenção visa evitar complicações após lesões. Após a consolidação completa dos ossos, o médico prescreve recomendações para que o paciente desenvolva a mobilidade da perna e restaure sua função normal.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Previsão

Uma fratura exposta da tíbia é considerada, com razão, a lesão mais grave. O prognóstico de recuperação depende em grande parte da rapidez e da precisão do atendimento médico prestado. A qualidade do tratamento antisséptico e antibacteriano primário é de grande importância, pois sua ausência pode provocar infecção da ferida. Também são importantes a imobilização correta da perna lesionada, o método de fixação dos fragmentos ósseos e a cicatrização da ferida aberta. O atraso em qualquer etapa do tratamento pode levar à amputação do membro, o que impossibilita o prognóstico de recuperação completa.

[ 34 ], [ 35 ]