Fratura do maxilar inferior: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Em tempos de paz, a incidência de lesões faciais é de 0,3 casos por 1.000 pessoas, e a proporção de trauma maxilofacial entre todas as lesões com dano ósseo na população urbana varia de 3,2 a 8%. Ao mesmo tempo, fraturas de ossos faciais são observadas em 88,2%, lesões de tecidos moles em 9,9% e queimaduras faciais em 1,9% dos casos.

O número de pacientes com lesões faciais em tempos de paz varia de 11 a 25% de todos os hospitalizados na clínica maxilofacial, com lesões ósseas faciais representando aproximadamente 15,2% de todas as fraturas ósseas do corpo.

As mais comuns são fraturas isoladas do maxilar inferior (79,7%), seguidas por fraturas do maxilar superior (9,2%), seguidas por fraturas dos ossos nasais (4,6%), seguidas por fraturas dos ossos zigomáticos e arcos zigomáticos (4,1%), e apenas 2,4% dos casos são fraturas de ambos os maxilares. Entre os pacientes com fraturas de maxilar, 83,7% eram indivíduos com lesões isoladas no maxilar inferior, 8% no maxilar superior, e 8,3% das vítimas apresentavam lesões em ambos os maxilares.

O que causa uma fratura de mandíbula?

Em tempos de paz, as fraturas de mandíbula são mais frequentemente causadas por pancadas e contusões causadas por quedas, compressão (lesões industriais), brigas, etc. Fraturas de mandíbula frequentemente ocorrem em acidentes de trânsito. Em áreas rurais, fraturas de mandíbula podem ocorrer como resultado de uma pancada com o casco de um cavalo, o cabo de um trator "antigo", etc.

Fraturas de mandíbula causadas por arma de fogo são relativamente raras e geralmente são resultado de manuseio inadequado de armas (geralmente armas de caça), brincadeiras de crianças, etc. Nos últimos anos, ferimentos intencionais de bala no rosto por criminosos se tornaram mais frequentes.

Entre as causas de danos no maxilar superior, os traumas domésticos também predominam, embora em menor escala.

Às vezes, há lesões “médicas” no maxilar superior na forma de perfuração da parte inferior dos seios maxilares, que ocorrem durante o processo de extração de dentes (geralmente molares grandes ou pequenos).

Lesões combinadas dos maxilares superior e inferior e de outras áreas do corpo representam 14% do número total de lesões mecânicas combinadas. Na maioria das vezes, são causadas por acidentes de trânsito (52%), quedas de altura (25%) e ferimentos domésticos (17%). Lesões industriais representam apenas 4%, ferimentos acidentais por arma de fogo - 1,3% e outras causas - 0,7% dos casos.

A prevalência de lesões maxilofaciais em homens em comparação às mulheres (8:1, 9:1) é explicada pelo seu maior emprego na produção industrial e agrícola, no transporte, bem como no abuso de álcool (13,6-27,3% dos casos).

Danos aos ossos faciais são mais frequentemente observados nos meses de verão e outono, coincidindo com o período de férias e turismo, e menos frequentemente no inverno.

Sintomas de uma fratura de mandíbula

Os sintomas de uma fratura mandibular dependem do grau de deslocamento dos fragmentos, do número de fraturas da mandíbula, da presença ou ausência de concussão ou contusão cerebral, de danos aos tecidos moles da face e da cavidade oral, da presença de danos a outros ossos da face, da base do crânio, etc.

Deve-se notar que graves distúrbios bioquímicos ocorrem no sangue das vítimas imediatamente após a lesão; o conteúdo de ATP, alumínio, titânio, transferrina, atividade da ceruloplasmina, fosfatase alcalina e lactato desidrogenase total aumenta proporcionalmente à gravidade da fratura e, consequentemente, ao estado geral do paciente (VP Korobov et al., 1989). Todas essas e outras circunstâncias (idade, doenças de base) explicam o fato de que, na maioria dos pacientes, as fraturas da mandíbula inferior são caracterizadas por uma gravidade significativa do curso clínico, especialmente quando a integridade do osso é comprometida em dois, três ou mais locais, há uma concussão ou há uma ruptura e esmagamento dos tecidos moles perimaxilares. Portanto, é necessário coletar anamnese com muito cuidado e detalhes (do paciente ou acompanhante), usando todos os documentos disponíveis: um atestado, um extrato do histórico médico, um encaminhamento, um relatório de acidente de trabalho.

Em caso de fraturas únicas do maxilar inferior, os pacientes queixam-se de uma sensação de dor que surge imediatamente após a lesão, incapacidade de fechar os dentes, dificuldade para falar, interrupção da mastigação, perda da sensibilidade superficial da pele da face e da mucosa oral. Em caso de lesões mais graves (duplas, triplas, múltiplas), acrescentam-se queixas de dificuldade para engolir, especialmente na posição supina, e até mesmo para respirar.

Ao coletar a anamnese de uma vítima em estado de intoxicação alcoólica, é necessário levar em consideração possíveis imprecisões (intencionais ou não intencionais) quanto ao horário, às circunstâncias do ferimento, à duração da perda de consciência, etc. Deve-se lembrar que, para o trabalho subsequente de um representante dos órgãos de investigação, as seguintes informações devem ser registradas no histórico médico: a hora exata do ferimento; o sobrenome, nome, patronímico da pessoa que infligiu o ferimento e testemunhas disso; onde, quando, por quem os primeiros socorros foram prestados e sua natureza; quais medicamentos a vítima tomou internamente, subcutaneamente ou intramuscularmente, etc.

Quando um paciente com uma lesão complicada (osteomielite, sinusite, hematoma supurante, flegmão, pneumonia, etc.) é internado no hospital, é necessário descobrir quando a complicação surgiu, quais medidas foram tomadas contra ela, onde e por quem; ao mesmo tempo, o médico deve observar a delicadeza deontológica, especialmente ao examinar um paciente gravemente doente com temperatura corporal elevada, dificuldade para respirar, falar, etc. A anamnese deve ser coletada o mais rápido possível para evitar que o estado do paciente piore e não perder o tempo necessário para tomar medidas eficazes contra complicações.

Sintomas de uma fratura no maxilar inferior:

1. assimetria facial devido a edema ou hemorragia de tecidos moles na área da fratura suspeita;
2. dor ao palpar o osso;
3. como regra, em graus variados, há um deslocamento e mobilidade pronunciados de fragmentos (com exame bimanual cuidadoso);
4. má oclusão;
5. aumentando a excitabilidade elétrica dos dentes.

Caso o paciente apresente lesões não apenas nos maxilares e na face, mas também em outros órgãos, o exame deve ser realizado em conjunto com os especialistas necessários (otorrinolaringologista, oftalmologista, neurologista, terapeuta, etc.) para minimizar o tempo de exame antes de fornecer a assistência qualificada necessária. O exame, a palpação e a sondagem de feridas e fístulas devem ser realizados na sala de curativos, observando rigorosamente os requisitos de assepsia e antissepsia e tentando poupar o paciente o máximo possível.

A inspeção nos permite determinar:

1. a natureza da assimetria facial - devido a danos nos ossos e tecidos moles, hematoma, infiltrado ou edema (cujos limites, bem como a má oclusão, devem ser claramente descritos na história médica);
2. a presença de rupturas na mucosa da gengiva, língua e assoalho da boca;
3. acúmulo de coágulos sanguíneos no rosto, boca e passagens nasais;
4. vazamento de líquido cefalorraquidiano pelos ouvidos e nariz.

Por meio da palpação, é possível determinar a causa da assimetria facial (edema, deslocamento de fragmentos ósseos, infiltrado, flegmão, abscesso, enfisema). A seguinte manobra de palpação permite detectar uma fratura do maxilar inferior: o polegar da mão direita do médico deve cobrir a metade direita do corpo do maxilar inferior e o dedo indicador - a esquerda; com leve pressão no queixo, há dor na área da fratura do corpo, ângulo ou ramo do maxilar inferior. Inserindo os dedos indicadores nos canais auditivos externos do paciente (com a superfície palmar das falanges distais para frente) e pedindo ao paciente para abrir e fechar a boca ou mover o queixo para a esquerda e para a direita, o médico pode determinar o grau e a simetria da mobilidade das cabeças do maxilar inferior. Se uma delas não for palpada sob o dedo, isso indica uma luxação anterior do maxilar inferior ou uma fratura-luxação do processo condilar. Em caso de luxação bilateral, as cabeças do maxilar inferior não são palpadas em ambos os lados.

Os dados obtidos durante um exame objetivo do paciente (inspeção, palpação, tonometria, termometria, determinação da frequência cardíaca, ausculta, percussão, etc.) são registrados no histórico médico. Após estabelecer um diagnóstico preliminar, o médico prescreve exames complementares (se necessário) e tratamento.

Como as fraturas do maxilar inferior geralmente estão associadas a uma concussão ou a uma contusão cerebral grave ou leve, todo paciente com fratura do maxilar inferior deve ser consultado por um neurologista.

Ao examinar um paciente com lesão maxilofacial, deve-se atentar para o pulso e a pressão arterial. Nesses casos, sintomas como comprometimento da consciência, amnésia, dor de cabeça, tontura, náusea e vômito podem ser usados para suspeitar de lesão craniocerebral.

Além disso, pacientes com fraturas no maxilar inferior frequentemente apresentam neurite traumática dos ramos do nervo trigêmeo, que é causada por alterações degenerativas nas fibras nervosas e é caracterizada por parestesia, hiper ou anestesia dos dentes, lábio inferior, etc.

A longo prazo, a neurite traumática frequentemente leva à destruição óssea tanto na zona da fratura quanto em áreas distantes dela. Portanto, a detecção oportuna (por métodos de exame neurológico e eletroodontológico) e o tratamento de distúrbios neurológicos são de grande importância.

Não é menos importante determinar a sensibilidade da microflora aos antibióticos no caso de uma fratura exposta, uma vez que todas as fraturas do maxilar inferior dentro do arco dentário inferior estão infectadas com microflora patogênica da cavidade oral, principalmente estafilococos e estreptococos, que em metade dos pacientes são resistentes a medicamentos bacteriostáticos.

Classificação das fraturas da mandíbula

Fraturas não causadas por arma de fogo no maxilar inferior podem ser expostas para fora e para dentro da cavidade oral. Fraturas localizadas dentro da arcada dentária geralmente são expostas para dentro da cavidade oral como resultado de uma ruptura da gengiva adjacente ao processo alveolar. Elas também podem ser fechadas, especialmente se localizadas dentro do ramo do maxilar inferior.

Distinguem-se os seguintes tipos de fraturas: completas e incompletas (trinca); simples, duplas e múltiplas; unilaterais e bilaterais; lineares e cominutivas; com presença de dentes nos fragmentos e na ausência de dentes. Fraturas não causadas por arma de fogo quase nunca são acompanhadas pela formação de um defeito na substância óssea.

De acordo com a literatura e nossa clínica, as fraturas do maxilar inferior ocorrem mais frequentemente na área de seus ângulos (57-65%), processos condilares (21-24%), pré-molares e caninos (16-18%), grandes molares (14-15%) e mais raramente na área dos incisivos.

Na prática, uma fratura do maxilar inferior pode ocorrer em qualquer parte dele, portanto, a representação esquemática da localização predominante das fraturas do maxilar inferior na área do ângulo e aberturas mentonianas, bem como outros locais de “menor resistência” deve ser reconhecida como condicional.

A frequência significativa de fraturas na região dos processos condilares e ângulos do maxilar inferior pode ser explicada pela prevalência de traumas domésticos atualmente, nos quais o impacto recai principalmente na região do queixo e ângulos do maxilar inferior, ou seja, nas direções anteroposterior e lateral. O maxilar inferior é um osso plano, mas é impossível falar da presença de locais de menor resistência em suas seções individuais apenas com base na estrutura anatômica, sem levar em consideração a direção e o local de aplicação da força traumática.

O maxilar inferior tem a forma de um arco; na região dos ângulos, grandes molares, ramos e bases dos processos condilares, sua secção transversal é muito fina e, na direção anteroposterior, a secção transversal dessas áreas é quase três vezes maior. Portanto, com golpes laterais, é possível uma fratura do maxilar inferior nos locais indicados, mesmo com a aplicação de uma força relativamente pequena; e com golpes laterais na região do ângulo, o dente do siso enfraquece a resistência dessa região do osso; e com golpes direcionados da frente para trás, ao contrário, aumenta sua resistência, "trabalhando" na compressão.

A região canina é o local de menor resistência do maxilar inferior apenas durante impactos laterais, pois devido ao comprimento significativo da raiz, a massa de substância óssea aqui é reduzida, especialmente nos lados lingual e vestibular.

Quando atingido da frente para trás, o dente canino, assim como o dente do siso, “funciona” na compressão, aumentando a resistência do osso e resistindo à força mecânica do impacto.

A região da parte superior do processo condilar, cuja secção transversal é mais larga do que na parte anteroposterior, é um local de fraca resistência a golpes direcionados da frente para trás. Com golpes laterais, as fraturas ocorrem muito raramente; geralmente localizam-se na base do processo condilar e têm uma direção oblíqua: de cima para baixo e de dentro para fora, ou seja, correspondem à estrutura e direção das camadas corticais dessa área.

Assim, os processos condilares (região da base e colo), ângulos do maxilar inferior e alvéolos dos dentes 83|38 são os menos resistentes aos impactos ântero-posteriores e laterais.

Em caso de acidente de trabalho, o objeto traumático se move a uma velocidade muito maior do que em caso de acidente doméstico. Portanto, o maxilar inferior é danificado diretamente no local de aplicação da força atuante, e suas outras partes, devido à inércia, não sofrem deformações significativas para fratura, ruptura ou compressão. Devido a isso, as fraturas industriais geralmente são diretas, com esmagamento de uma parte do maxilar. Se a ação traumática for relativamente lenta (compressão do maxilar), a fratura ocorre como em caso de acidente doméstico, ou seja, não apenas no local de aplicação da força, mas também em áreas distantes, até mesmo no lado oposto (fraturas refletidas).

Fratura traumática (doméstica ou de outra etiologia) do maxilar inferior às vezes ocorre em áreas com resistência reduzida devido à destruição óssea pelos processos patológicos mencionados acima; fraturas na área de, por exemplo, um cisto radicular podem ser lineares ou cominutivas.

É muito importante descobrir se a fratura do maxilar inferior é única ou múltipla, uma vez que fraturas múltiplas (duplas, triplas, etc.) são especialmente difíceis de tratar. Fraturas únicas ocorrem em 46,7%, duplas em 45,6% (na esmagadora maioria, uma fratura à direita e uma à esquerda), triplas em 4,7%, múltiplas em 2,1% das vítimas; fraturas isoladas do processo alveolar representam 0,9% dos casos. Quanto às vítimas com lesões combinadas na face, maxilar e outras áreas do corpo, entre elas, as pessoas com fraturas no maxilar inferior representam apenas 12,7%, maxilar superior - 10,3%, ambos os maxilares - 4,5%, ossos zigomáticos - 12,4%, ossos nasais - 4,8% e apenas tecidos moles da face, dentes e língua - 55,3%.

Fraturas únicas do maxilar inferior geralmente se localizam entre o 7º e o 8º dentes, na área dos cantos, processos condilares, entre o 2º e o 3º dentes.

Fraturas duplas são mais comuns na área do canino e processo condilar, canino e ângulo da mandíbula, pré-molares e ângulo da mandíbula.

Fraturas triplas são mais frequentemente localizadas na área de ambos os processos condilares e na área do canino, ou em ambos os processos condilares e entre os incisivos centrais.

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Diagnóstico de uma fratura do maxilar inferior

O diagnóstico é baseado na determinação da localização da fratura e da natureza do deslocamento dos fragmentos; o deslocamento depende do grau de desequilíbrio da tração dos músculos mastigatórios, da direção do espaço da fratura, do número de dentes restantes nos fragmentos da mandíbula e de outros fatores.

Para esclarecer o diagnóstico de uma fratura do maxilar inferior, é necessária a realização de uma radiografia em duas incidências (anteroposterior e lateral) ou ortopantomografia. Tal exame é especialmente importante em caso de fraturas dos processos condilares, ramos e ângulos do maxilar inferior, uma vez que fraturas dessa localização ocorrem em cada duas ou três vítimas e frequentemente apresentam contornos mal definidos nas radiografias, sobrepondo-se às vértebras cervicais, ao ramo do maxilar inferior e aos ossos da base do crânio.

Em muitos casos de fraturas do processo condilar, o diagnóstico correto é estabelecido somente após exame radiográfico do paciente; quanto mais alta a linha de fratura no processo, mais indicativa é a radiografia camada por camada.

Para esclarecer a natureza da fratura e da doença do processo condilar do maxilar inferior, é muito útil usar (EN Ryabokon, 1997) tomografia computadorizada no dispositivo SRT-100 e visualizar a articulação temporomandibular no tomógrafo de ressonância magnética Obraz-1 (fabricante - NPO Agregat).

Em danos isolados ao processo alveolar, apenas áreas limitadas do arco dentário são deslocadas, o que é facilmente detectado por meio de radiografia intraoral.

Ao diagnosticar uma "fratura de mandíbula", é necessário determinar com precisão sua localização, natureza (linear, cominutiva), presença ou ausência de deslocamento de fragmentos ósseos. É inaceitável, por exemplo, formular o diagnóstico da seguinte forma: "fratura do corpo da mandíbula à direita", "fratura central da mandíbula", "fratura da mandíbula superior", etc. O diagnóstico sempre determina o método de tratamento. Alguns entendem o termo "fratura central" como uma fratura entre os incisivos centrais, enquanto outros - uma fratura dentro de quatro incisivos. Onde o corpo da mandíbula começa e onde termina? De acordo com a anatomia, o corpo da mandíbula é toda a sua parte horizontal, do canto esquerdo ao direito. E alguns autores acreditam que o corpo da mandíbula começa no canino e termina no dente do siso. Quanto às fraturas na região mentual do corpo da mandíbula, elas são frequentemente chamadas de fraturas centrais.

Dependendo da localização, os seguintes tipos de fraturas devem ser distinguidos.

1. mediana - passando entre os incisivos centrais;
2. incisivo - entre o primeiro e o incisivo lateral;
3. canino - correndo ao longo da linha do dente canino;
4. mental - passando ao nível do forame mentual;
5. corpo da mandíbula - mais frequentemente dentro dos alvéolos do 5º, 6º, 7º dentes e na borda medial do alvéolo do 8º dente;
6. angular, ou seja, passando atrás ou perto do alvéolo do oitavo dente inferior, ou seja, dentro do terço inferior do ramo da mandíbula;
7. ramos da mandíbula - dentro de seus terços médio e superior;
8. base do processo condilar;
9. cervical, ou pescoço, passando na área do colo do processo condilar do maxilar inferior;
10. fratura-luxação - uma combinação de uma fratura do processo condilar com uma luxação da cabeça do maxilar inferior;
11. coronário - na área do processo coronoide do maxilar inferior.

Após nomear a fratura do maxilar inferior, é necessário especificar sua localização entre parênteses, usando a designação convencional do dente ao longo do alvéolo pelo qual ela passa, ou dos dentes entre os quais a lacuna da fratura está localizada.

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