Fracturas por compressão dos corpos vertebrais cervicais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Fraturas por compressão cominutivas das vértebras cervicais ocorrem com um mecanismo de compressão violento, quando a força traumática atua verticalmente ao longo do eixo da coluna cervical endireitada.

Como a posição normal da coluna cervical é a lordose, tais lesões ocorrem quando a cabeça e o pescoço estão em flexão anterior – nessa posição, a lordose desaparece e os corpos vertebrais são instalados verticalmente. A preservação da integridade das estruturas de suporte posteriores em tais lesões permite que sejam classificadas como estáveis. Apesar disso, um fragmento posterior deslocado do corpo de uma vértebra fraturada ou a massa de um disco rompido podem causar compressão das seções anteriores da medula espinhal.

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Sintomas de fraturas cominutivas por compressão das vértebras cervicais

Os sintomas de fraturas cominutivas por compressão das vértebras cervicais variam de um quadro de contusão espinhal a uma lesão espinhal complicada por tetraplegia. Tais lesões, que ocorrem com sintomas leves e aparentemente inofensivos, são especialmente insidiosas. Uma violência adicional relativamente pequena pode levar a uma catástrofe. Vítimas com queixas leves e um quadro clínico ruim, com um mecanismo de violência apropriado, devem definitivamente ser submetidas a um exame de raio-X. Na maioria das vezes, com lesões não complicadas, as vítimas se queixam de dor no pescoço, que aumenta com o movimento. Elas seguram a cabeça com as mãos. Todos os tipos de movimento são limitados e dolorosos. Abrasões e hemorragias nas regiões occipital e parietal podem ser detectadas. Dificuldade e dor ao engolir são às vezes notadas. Sintomas neurológicos podem estar ausentes ou detectados durante um exame especial. Finalmente, eles podem ser expressos grosseiramente, até a presença de tetraparesia ou tetraplegia.

Diagnóstico de fraturas cominutivas por compressão das vértebras cervicais

O quadro radiográfico é caracterizado por graus variáveis de fragmentação do corpo vertebral, com danos às placas terminais e ruptura dos discos adjacentes. Mais frequentemente, um fragmento anterior, maior, é mais claramente visível, geralmente projetando-se além da linha marginal anterior dos corpos vertebrais. A altura do corpo vertebral é reduzida. Pode apresentar-se ligeiramente expandido na projeção lateral ou anteroposterior. Os espaços intervertebrais adjacentes são estreitados. Em um espondilograma de perfil, no nível da lesão, o canal vertebral pode estar estreitado devido à protrusão posterior do fragmento posterior do corpo vertebral fraturado.

A avaliação correta da anamnese e dos dados clínicos e radiológicos geralmente permite um diagnóstico correto da lesão.

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Tratamento de fraturas cominutivas por compressão das vértebras cervicais

O método mais comum e geralmente aceito para tratar fraturas por compressão cominutivas das vértebras cervicais é a imobilização de longo prazo com gesso, na esperança de obter bloqueio ósseo anterior espontâneo.

Em caso de compressão leve do corpo vertebral fraturado, um molde de gesso é aplicado imediatamente. Em caso de redução significativa na altura do corpo vertebral fraturado, pode-se tentar restaurar a forma anatômica e a altura da vértebra fraturada por tração ao longo do eixo longo da coluna vertebral com hiperextensão moderada da coluna cervical. Para esse propósito, a tração esquelética é aplicada aos ossos da abóbada craniana e uma carga de 6-8-10-12 kg é usada. Em caso de lesões recentes, como regra, é possível obter o endireitamento do corpo vertebral fraturado e a restauração de sua forma anatômica. Uma espondilografia de controle é realizada. O mais conclusivo é um espondilograma de perfil, que permite determinar uma diminuição ou desaparecimento do achatamento do corpo vertebral, endireitamento da linha marginal da seção posterior dos corpos vertebrais que formam a parede anterior do canal vertebral. A preservação dos ligamentos longitudinais anterior e posterior torna essa manipulação relativamente segura. Pelos mesmos motivos, um fragmento de um corpo vertebral quebrado que tenha se deslocado para trás, em direção ao canal vertebral, pode ser reposicionado.

Uma vez alcançada a redução, um gesso craniotorácico é aplicado por 4 a 6 meses. Após a remoção do gesso, um bloqueio ósseo anterior ao longo do ligamento longitudinal anterior calcificado é geralmente determinado radiograficamente. Há alguma limitação de movimento na coluna cervical e graus variados de dor. Todos esses fenômenos desaparecem rapidamente sob a influência de massagens e procedimentos fisioterapêuticos. A ginástica terapêutica deve ser realizada cuidadosamente, sob a supervisão de um especialista experiente.

Um molde de gesso craniotorácico proporciona a melhor imobilização da coluna cervical lesionada. No entanto, uma bandagem tipo colar de gesso com "picos" bem modelados na região da parte de trás da cabeça, queixo e parte superior do tórax pode ser usada como alternativa.

A capacidade de trabalho da pessoa lesionada é rapidamente restaurada após a remoção do gesso. Pessoas que realizam trabalho intelectual geralmente podem retornar ao trabalho antes da remoção do gesso.

Nem todos os pacientes apresentam recuperação clínica mesmo com o início do bloqueio ósseo anterior espontâneo. Isso se deve às alterações anatômicas que ocorrem com esse tipo de lesão. Muitas vezes, nessas lesões, há uma interposição das massas do disco rompido entre os fragmentos do corpo da vértebra fraturada. O bloqueio ósseo resultante cobre apenas o fragmento anterior do corpo. As massas dos discos intervertebrais rompidos impedem a formação de um monólito ósseo sólido. Isso leva ao fato de que as partes mais importantes da vértebra fraturada – o fragmento posterior do corpo – permanecem móveis, o que predetermina alterações patológicas subsequentes e complicações tardias. Essas alterações e complicações tardias incluem a possibilidade de compressão secundária do corpo da vértebra fraturada, levando à deformação axial da coluna vertebral, a ocorrência de osteocondrose intervertebral com toda a sua brilhante e diversa gama de manifestações clínicas, compressão progressiva das partes anterior e anterolaterais da medula espinhal e raízes espinhais. Em casos tardios, também pode ser observada mielopatia lateral progressiva crônica.

O tratamento conservador dessas complicações tardias geralmente é ineficaz, e o tratamento cirúrgico está associado a certas dificuldades.

Portanto, em caso de fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais cervicais, em casos apropriados, recomenda-se o tratamento cirúrgico primário precoce, que consiste na remoção de fragmentos do corpo vertebral fraturado, dos discos intervertebrais adjacentes danificados, na restauração da altura normal das seções anteriores do segmento danificado da coluna vertebral, na correção da deformação axial da coluna vertebral e na criação de condições para o início de um bloqueio ósseo anterior total. Este método de tratamento é a espondilodese anterior por substituição parcial do corpo vertebral fraturado, proposta e desenvolvida por Ya. L. Tsivyan em 1961. Dadas as condições necessárias e a qualificação do médico, consideramos este método o método de escolha no tratamento de fraturas cominutivas por compressão dos corpos vertebrais cervicais.

Se houver indicações apropriadas, essa intervenção pode ser expandida para a remoção completa do corpo vertebral fraturado e descompressão anterior, seguida pela substituição completa do corpo vertebral fraturado.

Espondilodese anterior

Indicações cirúrgicas: fraturas cominutivas por compressão das vértebras cervicais por esmagamento. Na ausência de indicações especiais para intervenção imediata, a operação é realizada do 3º ao 1º dia após a lesão. O preparo pré-operatório consiste no seguinte: é realizada tração esquelética dos ossos da abóbada craniana. A vítima é colocada em uma cama rígida com proteção. Como essas lesões geralmente envolvem deformação axial da coluna vertebral em um ângulo aberto para a frente, a tração do crânio é realizada no plano horizontal. É realizado tratamento medicamentoso sintomático. Cuidados com o intestino e a bexiga e a prevenção de escaras são necessários.

Alívio da dor - anestesia endotraqueal com respiração controlada. A vítima é colocada na mesa cirúrgica em decúbito dorsal. Tração esquelética dos ossos da abóbada craniana. Um travesseiro plano de oleado rígido com 10 a 12 cm de altura é colocado sob os antebraços da vítima. A tração dos ossos da abóbada craniana é realizada ao longo de um eixo ligeiramente descendente em relação ao plano horizontal, resultando em uma leve inclinação da cabeça da vítima para trás e uma extensão do pescoço. Além disso, a cabeça é ligeiramente virada para a direita, de modo que o queixo fique voltado para a direita em um ângulo de 15 a 20°.

Acesso cirúrgico. O acesso transverso é utilizado ao longo de uma das pregas cervicais ou ao longo da borda ântero-interna do músculo esternocleidomastoideo. Deve-se dar preferência ao acesso do lado esquerdo, mas o do lado direito também pode ser utilizado.

Manipulações na coluna vertebral. Após a exposição da área lesionada, antes de prosseguir com as manipulações nos corpos vertebrais, é necessário garantir a localização exata do dano.

Com alguma habilidade, o corpo da vértebra lesada é determinado pela presença de hemorragias nas estruturas paravertebrais circundantes, pela cor e natureza do ligamento longitudinal anterior, que geralmente é mais opaco no local da lesão. Às vezes, pequenas rupturas longitudinais e delaminação de fibras são encontradas nele, sendo um pouco espessado, coberto por uma fina camada de fibrina. É possível detectar uma protrusão da parte anterior do corpo fraturado para a frente, uma diminuição na altura de suas seções anteriores, um estreitamento ou desaparecimento completo dos discos intervertebrais adjacentes cobertos pelas placas ventrais do corpo fraturado e pelos corpos das vértebras adjacentes. Os dados mais convincentes são encontrados com o descolamento do ligamento longitudinal anterior: uma fratura da placa terminal ventral do corpo, sua coloração cianótica, menor densidade, perda de massas de núcleos pulposos de discos adjacentes danificados. A princípio, é melhor, mesmo com total, ao que parece, confiança e precisão da localização da vértebra lesada, recorrer à espondilografia de controle com marcação preliminar com raios metálicos espessos. Para isso, após expor as seções anteriores da coluna, um raio de metal é inserido nos discos intervertebrais localizados acima e abaixo da suposta vértebra quebrada e é realizado um espondilograma lateral de controle, com base no qual é determinada a localização correta do local da lesão.

O ligamento longitudinal anterior é dissecado no formato da letra H, deitado de lado. Suas linhas paralelas passam pelos corpos vertebrais sobrejacentes e subjacentes, e a linha transversal está mais próxima do lado esquerdo do corpo vertebral. Prestamos atenção a esse detalhe técnico aparentemente insignificante, pois o descolamento da borda esquerda do ligamento longitudinal anterior dissecado apresenta certas dificuldades técnicas. O ligamento longitudinal anterior dissecado é descolado com um cinzel fino e afiado da superfície anterior do corpo fraturado, dos discos intervertebrais adjacentes, da parte caudal da parte sobrejacente e cranial dos corpos vertebrais subjacentes. Em lesões recentes, como mencionado acima, o ligamento longitudinal anterior é coberto por sangue encharcado de sangue. Coágulos sanguíneos podem ser encontrados sob o ligamento. Sangue venoso escuro é liberado do corpo fraturado. Ele pode ser mole e amassado sob o cinzel. Usando colheres de osso e formões, fragmentos do corpo vertebral quebrado, coágulos de fibrina, detritos ósseos e massas de discos rompidos são removidos. Fragmentos ósseos são geralmente facilmente removidos, mesmo com pinças. A remoção dos restos de discos danificados, especialmente seus anéis fibrosos, apresenta dificuldades conhecidas. Os discos danificados são removidos o mais completamente possível, excluindo as seções posterolaterais de seus anéis fibrosos. Ao remover fragmentos ósseos, as placas compactas laterais dos corpos vertebrais devem ser preservadas. Usando um cinzel fino e afiado, as placas terminais nos corpos adjacentes das vértebras adjacentes são removidas e removidas em aproximadamente 1/2 ou 3/4 de seu diâmetro ântero-posterior. Ao remover as placas terminais, é necessário preservar seu limbo, que pende sobre os corpos como uma pequena viseira. Preservar o limbo ajudará a manter o enxerto ósseo inserido no defeito vertebral no lugar, evitando que ele deslize para a frente.

Como resultado das manipulações realizadas, forma-se um defeito retangular no local do corpo lesado e dos discos intervertebrais adjacentes. Sua parede superior é o corpo da vértebra sobrejacente, no qual o osso esponjoso é exposto como resultado da remoção da placa terminal; a parede inferior é a camada esponjosa exposta da vértebra subjacente; e a parede posterior é a camada esponjosa da parte posterior da vértebra fraturada. Assim, com a remoção parcial do corpo da vértebra fraturada, forma-se um leito, cujas paredes são expostas ao osso esponjoso sangrante.

Para preencher o defeito ósseo resultante, pode ser usado enxerto ósseo autoplástico ou homoplástico.

Um enxerto autólogo compacto e esponjoso, retirado da crista da asa ilíaca, em forma de retângulo, é inserido no defeito formado no corpo vertebral. O tamanho vertical do enxerto deve ser 1,5 a 2 mm maior que o mesmo tamanho do defeito vertebral. As paredes posterior, superior e inferior do enxerto devem ser de osso esponjoso. No momento da inserção do enxerto no defeito, a coluna cervical recebe uma extensão ligeiramente maior, o que aumenta ligeiramente o tamanho vertical do defeito. Após a instalação do enxerto, a coluna cervical retorna à sua posição anterior. O enxerto é firmemente fixado no defeito pelos corpos vertebrais adjacentes. Um retalho do ligamento longitudinal anterior esfoliado é colocado em seu lugar e fixado com suturas finas de náilon. Hemostasia cuidadosa é realizada durante a operação. Normalmente, pequenas perdas sanguíneas ocorrem apenas durante manipulações nos corpos vertebrais; todas as outras etapas da intervenção cirúrgica não são acompanhadas por perda sanguínea. Antibióticos são administrados. As bordas da ferida são suturadas camada por camada. Um curativo asséptico é aplicado. Durante a operação, é realizada a reposição completa e oportuna da perda de sangue.

Todas as manipulações na coluna devem ser suaves e suaves. Caso contrário, pode ocorrer edema ascendente da medula espinhal no pós-operatório. A cada 8 a 10 minutos, os ganchos que esticam as bordas da ferida (especialmente a externa) devem ser afrouxados para restaurar o fluxo sanguíneo na artéria carótida e o fluxo de sangue venoso do cérebro através do sistema da veia jugular interna. Deve-se ter cuidado com as fibras simpáticas ascendentes. Se forem comprimidas, pode ocorrer sintoma de Horner persistente. O nervo recorrente deve ser tratado com cuidado e delicadeza para prevenir a paralisia das cordas vocais.

Após o restabelecimento da respiração espontânea, a extubação é realizada. A vítima é transferida para a enfermaria pós-operatória e colocada em uma cama rígida. Um suporte elástico macio é colocado sob a região do pescoço. A tração esquelética é realizada para os ossos da abóbada craniana no plano horizontal com uma carga de 4 a 6 kg. O tratamento medicamentoso sintomático é realizado e antibióticos são administrados. A terapia de desidratação é utilizada conforme indicado. Na enfermaria pós-operatória, tudo deve estar preparado para intubação de emergência e traqueostomia em caso de desconforto respiratório.

No 7º ou 8º dia, os pontos são removidos e a tração esquelética é interrompida. Um gesso craniotorácico é aplicado por um período de 3 meses. Na ausência de distúrbios neurológicos concomitantes ou efeitos residuais de danos à medula espinhal ou seus elementos, a capacidade de trabalho é restaurada 2 a 3 semanas após a remoção do gesso.

Espondilogramas de controle mostram o eixo correto da coluna cervical e a restauração da forma anatômica de suas seções anteriores. Bloqueio ósseo anterior das vértebras cervicais IV-VI.

Na presença de sintomas petrológicos graves de compressão das seções anteriores da medula espinhal causada pelo deslocamento do fragmento posterior do corpo vertebral fraturado para o lado do canal vertebral ou outros sintomas que indiquem compressão progressiva da medula espinhal, e no processo da intervenção cirúrgica descrita acima, a descompressão anterior do canal vertebral pode ser realizada com subsequente substituição completa do corpo vertebral. Em resumo, a operação de ressecção parcial e substituição parcial é complementada pelo fato de que, além das seções anteriores da vértebra fraturada, suas seções posteriores também são removidas. Se houver uma fratura multicominutiva do corpo vertebral, a remoção de suas seções posteriores não apresenta dificuldades. Se o fragmento posterior do corpo fraturado for um único fragmento, sua remoção deve ser realizada com certa cautela para não danificar o saco dural localizado atrás do ligamento longitudinal posterior. A operação mais importante e difícil é a remoção da lâmina compacta posterior do corpo vertebral. Com certa habilidade e cautela, essa manipulação é viável, uma vez que a superfície posterior do corpo vertebral possui conexões fracas com o ligamento longitudinal posterior.

Sabe-se que o ligamento longitudinal anterior está firmemente fixado à superfície anterior dos corpos vertebrais e se projeta sobre os discos intervertebrais em forma de ponte. Em contraste, o ligamento longitudinal posterior está firmemente fixado à superfície posterior dos anéis fibrosos dos discos intervertebrais e se conecta de forma bastante frouxa à superfície posterior dos corpos vertebrais.

Sangramento significativo dos seios venosos do corpo vertebral, via de regra, não ocorre, pois estes últimos são danificados no momento da lesão e trombosados.

Para restaurar o suporte e a estabilidade da coluna, a cirurgia é concluída com a substituição completa do corpo vertebral. Tecnicamente, a substituição completa do corpo vertebral é realizada da mesma forma que a substituição parcial. Deve-se observar que o diâmetro ântero-posterior do transplante é 2 a 3 mm menor que o diâmetro ântero-posterior do corpo vertebral removido. Nessa condição, haverá um espaço de reserva livre entre a superfície posterior do transplante e a superfície anterior do saco dural.

Assim como na substituição parcial do corpo vertebral, tanto o enxerto autógeno quanto o homólogo podem ser utilizados para a substituição total do corpo vertebral cervical. No entanto, deve-se dar preferência ao enxerto autógeno.

O pós-operatório é realizado da mesma forma que o pós-operatório após a substituição parcial do corpo vertebral cervical.

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