Massas tubo-ovarianas purulentas

Fator microbiano: diferentemente da salpingite purulenta, que geralmente é causada por uma infecção específica, uma flora associativa agressiva é liberada em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas.

Existem duas variantes principais de desenvolvimento de formações tubo-ovarianas purulentas:

1. pode ser o resultado de salpingite aguda com terapia tardia ou inadequada (o terceiro estágio do desenvolvimento do processo inflamatório de acordo com a classificação de G. Monif (1982) - salpingo-ooforite aguda com oclusão das trompas de falópio e desenvolvimento de formações tubo-ovarianas);
2. são formadas principalmente, sem passar por estágios clínicos óbvios de salpingite purulenta aguda.

O aparecimento súbito de doenças com quadro clínico pronunciado, alterações gerais e locais características de inflamação aguda dos órgãos genitais internos, ocorre em apenas uma em cada três mulheres que adoecem pela primeira vez. 30% das mulheres que apresentam inflamação dos anexos que já se tornou crônica procuram ajuda médica pela primeira vez.

Na última década, segundo diversos autores, observou-se um predomínio de formas latentes de inflamação com ausência de sinais clínicos e laboratoriais típicos de inflamação aguda.

Causas massas tubo-ovarianas purulentas

Fator microbiano: diferentemente da salpingite purulenta, que geralmente é causada por uma infecção específica, uma flora associativa agressiva é liberada em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas.

Fatores de risco

Os fatores provocadores são:

1. VMC.
2. Operações anteriores.
3. Trabalho de parto espontâneo.

Patogênese

Existem duas variantes principais de desenvolvimento de formações tubo-ovarianas purulentas:

1. pode ser o resultado de salpingite aguda com terapia tardia ou inadequada (o terceiro estágio do desenvolvimento do processo inflamatório de acordo com a classificação de G. Monif (1982) - salpingo-ooforite aguda com oclusão das trompas de falópio e desenvolvimento de formações tubo-ovarianas);
2. são formadas principalmente, sem passar por estágios clínicos óbvios de salpingite purulenta aguda.

O aparecimento súbito de doenças com quadro clínico pronunciado, alterações gerais e locais características de inflamação aguda dos órgãos genitais internos, ocorre em apenas uma em cada três mulheres que adoecem pela primeira vez. 30% das mulheres que apresentam inflamação dos anexos que já se tornou crônica procuram ajuda médica pela primeira vez.

Na última década, segundo diversos autores, observou-se um predomínio de formas latentes de inflamação com ausência de sinais clínicos e laboratoriais típicos de inflamação aguda.

As doenças inflamatórias inicialmente ocorrem como doenças crônicas primárias e são caracterizadas por um curso longo e recorrente, com extrema ineficácia da terapia medicamentosa.

Sintomas massas tubo-ovarianas purulentas

O principal sintoma clínico neste grupo de pacientes, além da dor e da febre, é a presença de sinais de intoxicação endógena purulenta inicialmente grave. A leucorreia purulenta é típica de pacientes cujos abscessos se formaram em decorrência de parto, abortos e menstruação intrauterina. Geralmente, não estão associados ao esvaziamento do apêndice, mas à presença de endometrite purulenta em curso.

Deve-se observar que existem distúrbios neuróticos pronunciados e, juntamente com os sintomas de agitação (aumento da irritabilidade) no contexto da intoxicação, também aparecem sintomas de depressão do SNC - fraqueza, fadiga rápida, distúrbios do sono e do apetite.

Deve-se notar também que o curso do processo purulento em caso de DIU é particularmente grave, e o tratamento conservador (mesmo intensivo) é ineficaz. A remoção do DIU, inclusive nos estágios iniciais do desenvolvimento da inflamação purulenta dos apêndices uterinos, não só não contribuiu para o alívio da inflamação, como, muitas vezes, pelo contrário, agravou a gravidade da doença.

Para pacientes com complicações purulentas após operações anteriores, os seguintes sintomas clínicos são típicos: a presença de paresia intestinal transitória, a persistência ou aumento dos principais sinais de intoxicação no contexto da terapia intensiva, bem como sua retomada após um curto período “limpo”.

Pacientes obstétricas, juntamente com alterações nos apêndices uterinos, são caracterizadas por sinais que indicam a presença de endometrite purulenta, panmetrite ou hematomas (infiltrados) no paramétrio ou tecido retrovesical. Em primeiro lugar, trata-se da presença de um útero volumoso, cujo momento claramente não corresponde ao período de involução pós-parto normal. Também é digna de nota a ausência de tendência à formação de colo uterino e a natureza purulenta ou pútrida dos lóquios.

Uma das características distintivas do curso clínico das formações tubo-ovarianas purulentas é a natureza ondulatória do processo, associada ao tratamento realizado, às mudanças na natureza, à forma do patógeno microbiano, à flora associada, ao estado imunológico e a muitos outros fatores.

Períodos de exacerbação ou ativação do processo nesses pacientes se alternam com períodos de remissão.

Na fase de remissão do processo inflamatório, as manifestações clínicas não são claramente expressas; de todos os sintomas, permanece apenas intoxicação leve ou moderada.

Na fase aguda, surgem os principais sinais de inflamação purulenta aguda e, frequentemente, surgem novas complicações.

Na maioria das vezes, a exacerbação é acompanhada de peritonite pélvica aguda, caracterizada pela deterioração do bem-estar e do estado geral do paciente, hipertermia, aumento dos sintomas de intoxicação, aparecimento de dor na parte inferior do abdômen, sintomas fracamente positivos de irritação peritoneal e outros sinais específicos de peritonite pélvica.

A peritonite pélvica aguda em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas pode, a qualquer momento, levar a complicações mais graves, como perfuração do abscesso em órgãos adjacentes ou choque bacteriano.

A peritonite purulenta difusa em tais pacientes se desenvolve extremamente raramente, uma vez que o processo purulento crônico, via de regra, é limitado à cavidade pélvica devido a numerosas aderências densas, ao peritônio e ligamentos da pelve, ao omento e aos órgãos adjacentes.

Nas formações purulentas de apêndices, há sempre alterações características nas seções adjacentes do intestino (inchaço e hiperemia da mucosa, hemorragias pontuais, às vezes em combinação com erosões) e, já nos estágios iniciais da doença, a função normal de várias seções do intestino é prejudicada. A natureza e a profundidade das alterações no intestino (até o estreitamento do lúmen) dependem diretamente da duração e da gravidade do processo inflamatório subjacente nos apêndices uterinos.

Portanto, uma das características mais importantes do curso da peritonite pélvica aguda na presença de um processo purulento nos anexos é a possibilidade de desenvolver complicações graves na forma de perfuração do abscesso em órgãos ocos com a formação de fístulas. Atualmente, quase um terço dos pacientes com formas complicadas de peritonite pélvica apresentam perfurações únicas ou múltiplas de abscessos pélvicos. A perfuração única do abscesso no intestino, via de regra, não leva à formação de uma fístula funcional e é definida durante a cirurgia como "alterações fibrosas purulento-necróticas destrutivas na parede intestinal".

Perfurações múltiplas na porção adjacente do intestino levam à formação de fístulas genitais. É importante enfatizar que a perfuração do abscesso nos órgãos pélvicos é observada em pacientes com um curso prolongado e recorrente do processo purulento nos apêndices uterinos. De acordo com nossas observações, as fístulas se formam com mais frequência em várias porções do intestino grosso, mais frequentemente na porção ampular superior ou no ângulo retossigmoide, e menos frequentemente no ceco e no cólon sigmoide. A íntima adjacência dessas porções do intestino diretamente à cápsula do abscesso tubo-ovariano e a ausência de uma camada de celulose entre elas levam à destruição mais rápida da parede intestinal e à formação de fístulas.

Fístulas paravesicais são muito menos comuns, visto que o peritônio da prega vesicouterina e o tecido pré-vesical se fundem muito mais lentamente. Essas fístulas são frequentemente diagnosticadas no estágio de sua formação (a chamada ameaça de perfuração da bexiga urinária).

Em todos os pacientes, as fístulas apendivaginais ocorrem apenas como resultado de manipulações instrumentais realizadas com a finalidade de tratar fístulas vaginais pélvicas (punções múltiplas de abscessos pélvicos, colpotomia).

Via de regra, as fístulas parietoabdominais são formadas em pacientes com abscessos pélvicos na presença de uma cicatriz na parede abdominal anterior (como resultado de uma operação não radical anterior em pacientes com abscessos pélvicos ou do desenvolvimento de complicações purulentas de outras operações).

A penetração de um abscesso em um órgão oco é precedida pelo chamado estado de "pré-perfuração". Caracteriza-se pelo aparecimento das seguintes manifestações clínicas:

• deterioração do estado geral no contexto da remissão do processo inflamatório purulento existente;
• aumento da temperatura para 38-39°C;
• o aparecimento de calafrios;
• o aparecimento de dor no abdômen inferior de natureza “pulsante”, “espasmódica”, cuja intensidade aumenta significativamente com o tempo, e mudam de pulsante para constante;
• o aparecimento de tenesmo, fezes moles (ameaça de perfuração nas partes distais do intestino, menos frequentemente nas partes do intestino delgado adjacentes ao abscesso);
• aparecimento de micção frequente, microhematúria ou piúria (risco de perfuração da bexiga);
• aparecimento de infiltrado e dor na área da sutura pós-operatória.

Em caso de ameaça de perfuração em qualquer local do abscesso, os exames laboratoriais refletem a ativação da infecção e uma exacerbação acentuada do processo inflamatório; no caso de perfuração consumada, intoxicação purulenta crônica.

A presença de parametrite em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas pode ser indicada pelos seguintes sinais clínicos:

• dor ao urinar, piúria (parametrite anterior);
• constipação, dificuldade para defecar (parametrite posterior);
• disfunção renal - aparecimento de síndrome urinária, edema, diminuição da diurese (parametrite lateral);
• o aparecimento de infiltrado e hiperemia da pele acima do ligamento inguinal (parametrite anterior);
• periflebite da veia ilíaca externa, manifestada por inchaço e cianose da pele da coxa, dor distendida na perna (parametrite lateral superior);
• paranefrite, clinicamente caracterizada nos estágios iniciais por fenômenos de psoíte - posição forçada do paciente com a perna aduzida (parametrite lateral superior);
• flegmão do tecido paranéfrico - hipertermia elevada, calafrios, intoxicação grave, aparecimento de inchaço na área dos rins, suavização dos contornos da cintura (parametrite lateral superior).

O aparecimento de dor nas regiões mesogástricas da cavidade abdominal, acompanhada de fenômenos de paresia intestinal transitória ou obstrução intestinal parcial (náuseas, vômitos, constipação), pode indicar indiretamente a presença de abscessos interintestinais.

O aparecimento de dor no peito no lado afetado, dor na área do arco costal e no pescoço na área da projeção do nervo frênico pode servir como evidência indireta da formação de um abscesso subfrênico.

Os índices sanguíneos periféricos refletem o estágio de agudização do processo inflamatório e a profundidade da intoxicação. Assim, se na fase aguda da inflamação as alterações características são leucocitose (principalmente devido a formas jovens e em bastonetes de neutrófilos), aumento da VHS e presença de proteína C-reativa acentuadamente positiva, na remissão do processo inflamatório, as primeiras alterações a serem notadas são a diminuição do número de eritrócitos e hemoglobina, linfopenia com índices de fórmula neutrofílica normais e VHS aumentado.

Características clínicas de formações purulentas de apêndices em diferentes períodos etários

• Em adolescentes:

Abscessos tuboovarianos são considerados uma complicação da salpingite purulenta em adolescentes sexualmente ativas. A síndrome dolorosa nem sempre é expressa, e os dados de palpação e laboratoriais são escassos (sem leucocitose). Uma VHS elevada e dados ecoscópicos podem auxiliar no diagnóstico. Em pacientes adolescentes com abscessos tuboovarianos formados, os sinais de inflamação aguda são menos comuns do que na ausência de formações inflamatórias dos apêndices uterinos (salpingite purulenta). A doença frequentemente apresenta um curso atípico, o que leva ao desenvolvimento de complicações graves.

• Durante a gravidez:

N. Sukcharoen et al. (1992) relataram um caso de uma grande formação tubo-ovariana purulenta do lado direito durante a gestação de 40 semanas em uma mulher que havia usado DIU por 2 anos. O exame microbiológico revelou actinomicose.

P. Laohaburanakit e P. Treevijitsilp (1999) descreveram um caso de peritonite devido à ruptura de um abscesso tubo-ovariano durante 32 semanas de gestação. Foi realizada extirpação do útero com anexos. O recém-nascido e a mãe não apresentaram complicações pós-operatórias.

• Na pós-menopausa:

GHLipscomb e FWLing (1992) descreveram 20 casos de abscessos tubo-ovarianos na pós-menopausa. 45% das pacientes tiveram intervenções intrauterinas anteriores, 40% das pacientes tiveram uma combinação de processos malignos e purulentos. Em 60% das pacientes, os abscessos eram unilaterais e 55% tinham um processo adesivo pronunciado. Uma em cada três pacientes (35%) teve uma ruptura de abscesso. Com base em suas observações, os autores concluíram que o diagnóstico de abscessos tubo-ovarianos na pós-menopausa requer ampla experiência clínica, uma vez que mesmo a ruptura do abscesso e o desenvolvimento de peritonite não são acompanhados por sinais clínicos típicos, e apenas um estudo do número de leucócitos em dinâmica permite fazer um diagnóstico. Além disso, o pensamento clínico tradicionalmente não visa identificar doenças purulentas em pacientes na pós-menopausa, uma vez que são consideradas prerrogativa de seu período reprodutivo.

Um processo purulento de longa duração é sempre acompanhado por disfunção de quase todos os órgãos, ou seja, falência múltipla de órgãos. Isso afeta principalmente os órgãos parenquimatosos.

Na maioria das vezes, a função de formação de proteínas do fígado sofre. Com a existência prolongada de formações tubo-ovarianas purulentas, desenvolve-se disproteinemia grave com deficiência de albumina, aumento da fração globulina da proteína, aumento da quantidade de haptoglobina (uma proteína que é um produto da despolimerização da principal substância do tecido conjuntivo) e queda acentuada do coeficiente albumina/globulina (os valores eram de 0,8 antes da cirurgia, 0,72 após a cirurgia e 0,87 na alta, com uma norma de pelo menos 1,6).

O curso prolongado do processo purulento afeta significativamente a função dos rins e do sistema urinário. Os principais fatores que causam disfunção renal são a interrupção da passagem da urina quando o terço inferior do ureter está envolvido no processo inflamatório, a intoxicação do corpo com produtos da decomposição do tecido purulento e a antibioticoterapia maciça para interromper o processo inflamatório, sem levar em conta o efeito nefrotóxico dos medicamentos. A estrutura dos ureteres de origem inflamatória, segundo dados de pesquisa (1992), é encontrada em 34% dos pacientes com formas complicadas de doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos.

Para avaliar a disfunção renal inicial, consideramos apropriado usar o termo "síndrome urinária isolada" ou "síndrome urinária". Este termo é amplamente utilizado por terapeutas para denotar as manifestações iniciais da patologia renal. Segundo alguns médicos, a síndrome urinária isolada manifesta-se mais frequentemente por proteinúria, por vezes em combinação com microhematúria, cilindrúria ou leucocitúria, e pode ser "... o início de lesão renal grave com subsequente hipertensão arterial e insuficiência renal". No entanto, em geral, essa lesão renal evolui favoravelmente, sem tendência à progressão rápida, e desaparece completamente com a eliminação da doença subjacente. Ao mesmo tempo, mesmo a amiloidose renal que se desenvolve com uma infecção séptica pode manifestar-se por um longo período apenas por síndrome urinária, e quase sempre prossegue sem aumento da pressão arterial. Esta última circunstância é explicada pela ação de fatores hipotensores como infecção, intoxicação e febre.

A síndrome urinária em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos se expressa em proteinúria de até 1% (1 g/l), leucocitúria - mais de 20 no campo visual, eritrocitúria (mais de 5 eritrócitos no campo visual) e cilindrúria (1-2 cilindros granulares e hialinos no campo visual). A frequência da síndrome urinária em mulheres com lesões purulentas dos apêndices uterinos varia atualmente, de acordo com nossos dados, de 55,4 a 64%. Deve-se acrescentar que um estudo mais detalhado da função renal (ultrassom dos rins, testes de Zimnitsky, Roberg-Tareyev, renografia com radioisótopos) permite identificar suas formas inicial e latente. Encontramos comprometimento da função renal em 77,6% das pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta.

Com base em tudo o exposto, podemos concluir que as doenças purulentas dos anexos uterinos são uma doença polietiológica que causa graves distúrbios no sistema de homeostase e nos órgãos parenquimatosos.

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Diagnósticos massas tubo-ovarianas purulentas

Em pacientes com abscessos encapsulados formados dos apêndices uterinos, durante o exame vaginal, deve-se prestar atenção especial a sintomas da doença, como os contornos da formação inflamatória, sua consistência, mobilidade, dor e localização na cavidade pélvica. Uma formação purulenta dos apêndices em um processo inflamatório agudo durante o exame vaginal é caracterizada por contornos pouco claros, consistência irregular, imobilidade completa e dor intensa. Ao mesmo tempo, está sempre em um único conglomerado com o útero, que é determinado e palpado com grande dificuldade. O tamanho das formações purulentas dos apêndices é muito variável, mas na fase aguda da inflamação elas são sempre um pouco maiores do que as verdadeiras.

Na fase de remissão, o conglomerado apresenta contornos mais nítidos, embora permaneçam a irregularidade da consistência e sua completa imobilidade.

Com parametrite concomitante, os pacientes apresentam infiltrados de consistência variável dependendo do estágio do processo - desde densidade lenhosa no estágio de infiltração até irregular com áreas de amolecimento durante a supuração; os infiltrados podem ter tamanhos diferentes (em casos graves, eles não apenas atingem as paredes laterais da pequena pelve, sacro e púbis, mas também se espalham para a parede abdominal anterior e tecido paranéfrico).

Danos ao paramétrio, principalmente em suas seções posteriores, são particularmente bem detectados durante um exame retovaginal, que avalia indiretamente o grau de envolvimento do reto no processo (a mucosa é móvel, limitadamente móvel, imóvel).

O principal método diagnóstico adicional é a ecografia. Atualmente, os abscessos são identificados ecograficamente mais cedo do que clinicamente. Os seguintes sinais ecográficos são característicos de pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas:

1. Endomiometrite concomitante, manifestada pela presença de múltiplas estruturas ecopositivas heterogêneas na cavidade uterina, presença de estruturas ecopositivas nas paredes da cavidade uterina com mais de 0,5 cm de espessura, alterações difusas na estrutura do miométrio na forma de múltiplas inclusões de ecogenicidade reduzida e contornos pouco claros (o que reflete a presença de endomiometrite purulenta com áreas de microabscessos). Se a endomiometrite se desenvolveu como resultado do uso de DIU, o contraceptivo é claramente visível na cavidade uterina.
2. Um processo adesivo pronunciado é identificado na cavidade pélvica. Em todos os casos, as formações patológicas de apêndices estão fixadas à costela e à parede posterior do útero. Em 77,4% das pacientes, um único conglomerado sem contornos claros é identificado na cavidade pélvica, constituído pelo útero, formações patológicas, alças intestinais e omento fundido a elas.
3. O formato das formações inflamatórias em casos complicados é frequentemente irregular, embora se aproxime do ovoide.
4. O tamanho das formações varia de 5 a 18 cm, a área - respectivamente de 20 a 270 cm ².
5. A estrutura interna das formações inflamatórias purulentas é caracterizada por polimorfismo – é heterogênea e representada por uma suspensão ecopositiva dispersa no meio, contra um fundo de condutividade sonora aumentada. Em nenhum caso conseguimos diferenciar claramente a tuba uterina e o ovário na estrutura da formação tubo-ovariana por meio de métodos ecoscópicos; apenas em 3 pacientes (8,1%) foram determinados fragmentos de tecido semelhantes a tecido ovariano.
6. Os contornos do GVZPM podem ser representados pelas seguintes opções:
   • cápsula espessa (até 1 cm) ecopositiva com contornos claros;
   • cápsula ecopositiva com áreas de espessura irregular;
   • cápsula ecopositiva com áreas de afinamento acentuado;
   • uma formação sem contornos claros (a cápsula não é claramente visível em todo o seu comprimento).
7. Ao estudar o suprimento sanguíneo de formações tubo-ovarianas purulentas, foi revelada a ausência de rede vascular no interior da formação. Os índices de fluxo sanguíneo na artéria ovariana apresentaram os seguintes valores numéricos de resistência vascular: S/D - 5,9 ± 0,7 e IR - 0,79 ± 0,08. Além disso, não foram encontradas diferenças significativas nesses índices entre os grupos de pacientes com formações tubo-ovarianas com e sem perfuração de abscesso em órgãos adjacentes.

O método de contraste adicional do reto simplifica significativamente o diagnóstico de abscessos pélvicos e lesões das porções distais do intestino. O contraste adicional do reto durante o exame ultrassonográfico é realizado utilizando um balão de parede fina (preservativo) acoplado a uma sonda retal de polietileno. Imediatamente antes do exame, a sonda é inserida no reto e avançada, sob controle ultrassonográfico, até a "zona de interesse" – mais frequentemente a ampola superior do reto ou a região retossigmoide. Em seguida, utilizando uma seringa, o balão é preenchido com líquido (350-400 ml). O surgimento (junto com a bexiga) de uma segunda janela acústica (reto contrastado) permite uma orientação mais precisa das relações anatômicas alteradas e a determinação das posições da parede do abscesso pélvico e das porções distais do intestino.

A capacidade diagnóstica da tomografia computadorizada em pacientes com doenças purulentas dos genitais é a mais alta entre todos os métodos de pesquisa não invasivos; o poder de informação do método de TC no diagnóstico de abscessos dos apêndices uterinos se aproxima de 100%. No entanto, devido à baixa disponibilidade e ao alto custo, o exame é indicado para um número limitado de pacientes mais graves – após cirurgias prévias ou intervenções paliativas, bem como na presença de sinais clínicos de pré-perfuração ou perfuração.

Na tomografia, as formações tubo-ovarianas são definidas como estruturas patológicas volumétricas uni ou bilaterais, cuja forma é próxima a oval ou redonda. As formações são adjacentes ao útero e o deslocam, têm contornos pouco claros, estrutura e densidade não uniformes (de 16 a 40 unidades de Hounsfield). Elas contêm cavidades com densidade reduzida, visualmente e de acordo com a análise densitométrica, correspondendo a conteúdo purulento. Em nossos estudos, 16,7% dos pacientes apresentaram bolhas de gás na estrutura da formação. O número de cavidades purulentas variou de 1 a 5, em alguns casos as cavidades eram comunicantes. A espessura da cápsula era diferente - de acentuadamente espessada (até 1 cm) a afinada. Inflamação perifocal - infiltração de celulose (celulite) e envolvimento de órgãos adjacentes no processo - foi observada em 92,7% dos pacientes. Um quarto (24,4%) dos pacientes apresentou uma pequena quantidade de líquido no espaço útero-retal. Linfonodos aumentados, facilmente detectados pela TC, foram observados em quase metade dos pacientes (41,5%).

Ao contrário da salpingite purulenta aguda, os métodos diagnósticos invasivos para formações tubo-ovarianas purulentas não fornecem informações suficientes e apresentam diversas contraindicações. Uma punção única seguida de colpotomia e drenagem por aspiração e lavagem é indicada apenas como parte do preparo pré-operatório para esclarecer a natureza do exsudato, reduzir a intoxicação e prevenir a formação de fístulas genitais purulentas.

O mesmo se aplica à laparoscopia, que em alguns casos apresenta contraindicações e baixo valor diagnóstico devido ao pronunciado processo adesivo-infiltrativo.

Dificuldades causadas pelo envolvimento de vários órgãos pélvicos no processo inflamatório em doenças inflamatórias dos apêndices uterinos, ou complicações associadas à própria realização da laparoscopia nessas pacientes, forçam os ginecologistas, em alguns casos, a recorrer à laparotomia de urgência, o que, naturalmente, limita o uso da laparoscopia. Assim, A. A. Yovseyev et al. (1998) fornecem os seguintes dados: em 7 de 18 pacientes (38,9%), a laparoscopia "transitou" para laparotomia devido à gravidade do processo adesivo e à impossibilidade de examinar os órgãos pélvicos.

Diagnóstico diferencial

Em caso de localização à direita de formação tubo-ovariana purulenta, deve-se realizar o diagnóstico diferencial com infiltrado apendicular. Assim, de acordo com dados de pesquisa, abscesso apendicular foi encontrado em 15% das pacientes operadas por doenças ginecológicas. A coleta cuidadosa da anamnese permite suspeitar da possibilidade de doença cirúrgica antes da operação; no entanto, mesmo com laparotomia em casos avançados, é difícil descobrir a causa primária (formação tubo-ovariana à direita com apendicite secundária ou vice-versa). Taticamente, isso não é de fundamental importância, visto que o volume adequado da operação em ambos os casos é a apendicectomia e o volume ginecológico correspondente da intervenção cirúrgica com subsequente drenagem da cavidade abdominal.

Em caso de localização predominantemente esquerda do processo, deve-se considerar a possibilidade de diverticulite. A inflamação do divertículo de Meckel é uma doença rara em mulheres jovens, que praticamente não é reconhecida até ser complicada por perfuração ou formação de fístula. Devido à proximidade do ovário esquerdo ao cólon sigmoide, a perfuração do divertículo para dentro do ovário é possível com a formação de um abscesso tubo-ovariano, difícil de distinguir do "usual". A presença do sintoma de cólon irritável, bem como de diverticulose, pode auxiliar no diagnóstico.

No diagnóstico diferencial é sempre necessário ter em mente o carcinoma tubário primário, principalmente na presença de tuberculose genital.

O envolvimento do intestino no processo inflamatório é frequentemente acompanhado pela formação de aderências e estenoses inflamatórias com obstrução intestinal parcial ou (menos comumente) completa, enquanto os abscessos tubo-ovarianos são difíceis de distinguir do câncer de ovário ou da endometriose.

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Tratamento massas tubo-ovarianas purulentas

O tratamento de pacientes com formas complicadas de doenças purulentas também consiste em três componentes principais; no entanto, na presença de uma formação purulenta encapsulada dos apêndices uterinos, o componente básico que determina o resultado da doença é o tratamento cirúrgico.

Na maioria dos casos, a terapia antibacteriana não é indicada para pacientes com formas complicadas (processo purulento-produtivo crônico). Uma exceção a essa regra é a presença de sinais clínicos e laboratoriais evidentes de ativação da infecção em pacientes, incluindo a presença de sintomas clínicos, laboratoriais e instrumentais de pré-perfuração de abscesso ou generalização da infecção.

Nestes casos, a antibioticoterapia é prescrita imediatamente, continuada no intraoperatório (prevenção de choque bacteriano e complicações pós-operatórias) e no pós-operatório.

Os seguintes medicamentos são utilizados:

• combinações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - ticarcilina/ácido clavulânico (timentina) em dose única de 3,1 g, dose diária de 12,4 g e dose de tratamento de 62 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina em dose única de 0,6 g, dose diária de 2,4 g, dose do curso de 12 g, clindamicina em dose única de 0,15 g, dose diária de 0,6 g, dose do curso de 3 g, gentamicina em dose única de 0,08 g, dose diária de 0,24 g, dose do curso de 1,2 g), netromicina em dose diária de 0,3-0,4 g por via intravenosa; a combinação de lincosaminas e netromicina é mais eficaz, tem menos efeitos colaterais e é bem tolerada pelos pacientes;
• cefalosporinas de terceira geração ou suas combinações com nitro-imidazóis, por exemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol ou ceftazidima (fortum) + metronidazol (cefotaxima em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose do curso de 15 g, ceftazidima em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose do curso de 15 g, metronidazol (metrogyl) em dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, dose do curso de 4,5 g);
• monoterapia com meropenêmicos, por exemplo, meronem em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de tratamento de 15 g.

Deve-se lembrar que lincosaminas (bacteriostáticos) e aminoglicosídeos (criam um bloqueio competitivo com relaxantes musculares) não podem ser administrados intraoperatoriamente.

De importância primária na preparação pré-operatória é a terapia de desintoxicação com meios de infusão.

1. Em caso de intoxicação grave, a terapia transfusional deve ser realizada por 7 a 10 dias (diariamente nos primeiros três dias e, em seguida, em dias alternados) em um volume de 1.500 a 2.000 ml por dia. Em caso de intoxicação moderada, o volume de transfusões diárias é reduzido pela metade (para 500 a 1.000 ml por dia).

A terapia de infusão deve incluir:

• cristaloides - soluções de glicose a 5 e 10% e substitutos que auxiliam na reposição dos recursos energéticos, além de corretores do equilíbrio eletrolítico - solução isotônica de cloreto de sódio, solução de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• coloides substitutos do plasma - reopoliglucina, hemodez, gelatinol. Como parte da terapia de infusão, recomenda-se o uso de solução de amido etilado a 6% HAES-STERIL - 6 em um volume de 500 ml / em dias alternados;
• preparações proteicas - plasma fresco congelado; soluções de albumina a 5, 10 e 20%.

2. O uso de desagregantes (trental, curantil) ajuda a melhorar as propriedades reológicas do sangue. Estes últimos são adicionados, respectivamente, 10 ou 4 ml por via intravenosa ao meio de infusão.
3. O uso de anti-histamínicos em combinação com sedativos é justificado.
4. É aconselhável o uso de imunomoduladores: timalina ou T-activina, 10 mg ao dia durante 10 dias (100 mg por ciclo).
5. De acordo com as indicações relevantes, são prescritos agentes cardíacos e hepatotrópicos, bem como medicamentos que melhoram a função cerebral (glicosídeos cardíacos em dose individual, Essentiale 5-10 ml por via intravenosa e Nootropil 5-10 ml por via intravenosa).

O efeito da desintoxicação e da preparação dos pacientes para a cirurgia é significativamente potencializado pela evacuação do exsudato purulento. A drenagem deve ser considerada apenas como um elemento da preparação pré-operatória complexa, permitindo que a operação seja realizada em condições de remissão do processo inflamatório. As indicações para cirurgias paliativas de drenagem (punção ou colpotomia) em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta são a ameaça de perfuração do abscesso para a cavidade abdominal ou órgão oco, intoxicação grave e a presença de peritonite pélvica aguda, contra as quais o tratamento cirúrgico é menos favorável.

É aconselhável realizar colpotomia apenas nos casos em que se espera drenagem aspirativa-lavagem subsequente.

A duração do preparo pré-operatório deve ser estritamente individual. O estágio ideal para a cirurgia é considerado a fase de remissão do processo purulento. Na presença de formação de abscesso na pequena pelve, o tratamento conservador intensivo deve durar no máximo 10 dias e, no desenvolvimento de sinais clínicos de ameaça de perfuração, no máximo 12 a 24 horas, se a intervenção paliativa não puder ser realizada para eliminar a ameaça de perfuração.

Em caso de indicação cirúrgica de emergência, o preparo pré-operatório é realizado em 1,5 a 2 horas. Inclui cateterização da veia subclávia e terapia transfusional sob controle da pressão venosa central em um volume mínimo de 3.200 ml de coloides, proteínas e cristaloides na proporção de 1:1:1.

As indicações para intervenção de emergência são:

• perfuração do abscesso na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa (foto 3 no encarte colorido);
• perfuração de um abscesso na bexiga ou ameaça dele;
• choque séptico.

Em todos os outros casos, uma operação planejada é realizada após o preparo pré-operatório completo e adequado. A laparotomia é indicada. O método ideal para alívio da dor, proporcionando analgesia completa com proteção neurovegetativa confiável, bem como relaxamento suficiente, é a anestesia combinada – uma combinação de anestesia para intubação com anestesia epidural de longa duração.

A extensão da intervenção cirúrgica depende das características do início do processo purulento (um fator desfavorável é o desenvolvimento de inflamação no contexto da menstruação intrauterina, após abortos e parto devido à persistência de endometrite purulenta ou panmetrite, mesmo no contexto de tratamento pré-operatório intensivo), sua gravidade (fatores desfavoráveis são a presença de abscessos tubo-ovarianos purulentos bilaterais, bem como complicações na forma de um processo purulento-destrutivo extenso pronunciado na pequena pelve com múltiplos abscessos e infiltrados do tecido pélvico e parametral, fístulas, focos purulentos extragenitais) e a idade dos pacientes.

Na ausência de fatores agravantes, são realizadas operações de preservação de órgãos.

Se for impossível preservar as funções menstruais e reprodutivas, é necessário “lutar” para preservar a função hormonal da paciente - deve-se realizar a extirpação do útero, deixando, se possível, pelo menos parte do ovário inalterado.

Características técnicas da realização de operações em condições do processo purulento-infiltrativo.

1. O método de escolha para incisão na parede abdominal é a laparotomia mediana inferior, que fornece não apenas acesso adequado para revisão e intervenção cirúrgica, mas também a capacidade (por exemplo, se for necessário esvaziar abscessos interintestinais e subdiafragmáticos, intubar o intestino delgado ou identificar patologia cirúrgica) de continuar livremente a incisão.
2. O primeiro e obrigatório passo de qualquer cirurgia para formações inflamatórias dos apêndices uterinos é a restauração das relações anatômicas normais entre os órgãos abdominais e pélvicos. É aconselhável iniciar a separação das aderências com a liberação completa da borda livre do omento maior, que quase sempre é afetado pelo processo inflamatório. Para isso, é necessário primeiro separar o omento do peritônio parietal e visceral com movimentos de serra manual e, em seguida, de forma abrupta sob controle visual, e, em seguida, dos apêndices afetados. O omento separado frequentemente está infiltrado em maior ou menor extensão, portanto, sua ressecção em tecidos saudáveis deve ser considerada justificada. Na presença de omentite purulento-infiltrativa com formação de abscesso, a ressecção do omento em tecido "sadio" é obrigatória. Deve-se atentar para a necessidade de hemostasia cuidadosa durante a ressecção do omento. É aconselhável enfaixar os cotos com pontos preliminares, pois ao eliminar o edema pode ocorrer deslizamento ou enfraquecimento dos fios, o que levará a uma complicação pós-operatória grave na forma de sangramento intra-abdominal.
3. A próxima etapa é a liberação das formações inflamatórias das alças do intestino grosso e delgado a elas fundidas. Gostaríamos de chamar a atenção especial dos cirurgiões ginecológicos para a necessidade de separar quaisquer aderências apenas por meios cortantes. O uso de tampões de gaze e compressas nesses casos para liberar aderências é a principal causa de trauma da parede intestinal: sua deserose e, às vezes, a abertura do lúmen. O uso de tesouras de dissecção finas e longas permite evitar trauma intestinal nesses pacientes. Deve-se enfatizar que não se pode limitar a separar as alças intestinais da formação inflamatória. Para garantir a ausência de abscessos intestinais interalças grossas e finas, é necessário realizar uma revisão de todo o intestino delgado. Durante a operação, uma revisão do apêndice vermiforme é obrigatória.
4. O isolamento da formação purulenta dos apêndices uterinos das aderências deve começar, se possível, na parede posterior do útero. Deve-se lembrar que, na maioria dos casos, as formações purulentas dos apêndices uterinos são "enroladas" na cúspide posterior do ligamento largo do útero, separando-as assim das partes restantes da pequena pelve e da cavidade abdominal. Essa delimitação ocorre no lado direito no sentido anti-horário e, no lado esquerdo, no sentido horário. Como resultado, a formação inflamatória localiza-se pseudointriligamentarmente. Nesse sentido, o isolamento das formações inflamatórias purulentas deve começar na superfície posterior do útero, como se a formação fosse desenrolada abruptamente na direção oposta. A formação inflamatória dos apêndices direitos deve ser separada no sentido horário (da direita para a esquerda) e a esquerda no sentido anti-horário (da esquerda para a direita).
5. A próxima etapa da operação é determinar a topografia dos ureteres. Ao realizar histerectomias em condições de relações anatômicas alteradas (endometriose, formações tubo-ovarianas, miomas atípicos), os ureteres são lesionados em 1,5% dos casos (desde lesão parietal até intersecção completa ou ligadura). O ureter esquerdo é lesionado com mais frequência, com uma proporção de 1:6 entre lesões unilaterais e bilaterais. Não mais de um terço de todas as lesões são reconhecidas intraoperatoriamente.

As fístulas ureterogenitais sempre têm uma gênese traumática, ou seja, em todos os casos podemos falar de violação da técnica cirúrgica como única causa desta patologia.

Como se sabe, as partes abdominais dos ureteres estão localizadas retroperitonealmente.

Os ureteres cruzam os vasos ilíacos comuns perto de sua ramificação, depois seguem para trás e para o lado ao longo da parede pélvica até a bexiga. Aqui, os ureteres estão localizados na base dos ligamentos largos do útero, atrás dos ovários e das trompas, depois passam sob os vasos do útero e estão a 1,5 a 2 cm do colo do útero. Em seguida, seguem paralelos à artéria uterina, cruzam-na e seguem para frente e para cima, e no ponto de intersecção com os vasos e antes de entrarem na bexiga, os ureteres estão a apenas 0,8 a 2,5 cm do colo do útero. Naturalmente, em condições de um processo purulento-infiltrativo, o risco de lesão ou ligadura do ureter aumenta significativamente.

As seguintes manipulações apresentam risco de lesão do ureter:

• ligadura da a. hipogástrica,
• ligadura do ligamento infundibulopélvico,
• ligadura dos vasos uterinos,
• manipulações em parametria,
• separação das paredes da vagina e da bexiga.

As principais etapas da operação nunca devem ser apressadas sem a revisão preliminar obrigatória e, às vezes, o isolamento do ureter do lado afetado. Nesses casos, a operação deve começar com a dissecção do ligamento redondo do útero no lado dos apêndices afetados (de preferência mais distante do útero) e ampla abertura do paramétrio até o ligamento infundibulopélvico. Se necessário, o ligamento deve ser cortado e ligado. Atrás do ligamento infundibulopélvico está o ureter, que é determinado por palpação ou visualmente. O ureter é gradualmente separado do folheto posterior do ligamento largo do útero na direção da bexiga urinária. O ureter deve ser separado apenas dentro da formação inflamatória palpável, o que exclui completamente seu trauma durante a separação subsequente das aderências.

Se houver suspeita de lesão ureteral, a cirurgia não deve ser continuada sem a verificação da liberação do ureter alvo. Para isso, uma solução de azul de metileno deve ser injetada na veia. Se o ureter estiver lesionado, o corante aparecerá na ferida. A complicação resultante é corrigida intraoperatoriamente.

• Perfurando o ureter com uma agulha, o paramétrio é drenado.
• No caso de uma ferida parietal, suturas são aplicadas transversalmente com fio de categute fino, um cateter ou stent é inserido no ureter para drenar a urina e o paramétrio é drenado.
• Em caso de ligadura ou compressão de curta duração com pinça (até 10 min), após a remoção da ligadura, um cateter ou stent é inserido no ureter para drenar a urina. O paramétrio é drenado. Em caso de compressão mais prolongada, a área lesionada é ressecada e a ureterocistoanastomose é aplicada utilizando o método antirrefluxo de V.I. Krasnopolsky.
• Ao cruzar o ureter, é realizada uma ureterocistoanastomose usando a técnica antirrefluxo de VI Krasnopolsky.

6. Além disso, a operação de remoção do apêndice é realizada de maneira típica. Um dos princípios básicos é a remoção completa obrigatória do foco destrutivo, ou seja, da própria formação inflamatória. Por mais suave que seja a operação nesses pacientes, é sempre necessária a remoção completa de todos os tecidos da formação inflamatória. A preservação de até mesmo uma pequena parte da cápsula frequentemente leva a complicações graves no pós-operatório, recidivas do processo inflamatório e à formação de fístulas complexas. Em casos de inflamação purulenta, recomenda-se a ligadura isolada dos ligamentos com uma "volta" e sua sutura preliminar com fio absorvível.
7. A peritonização é melhor realizada usando suturas separadas de categute ou vicryl com imersão completa dos cotos do ligamento.

A extirpação do útero em pacientes com lesões purulentas de seus anexos está associada a grandes dificuldades técnicas. São causadas por edema e infiltração pronunciados ou, inversamente, por alterações destrutivas graves nos tecidos, o que leva a um arranjo atípico de feixes vasculares, plexos venosos, deformações e deslocamentos da bexiga e dos ureteres.

Características da realização de extirpação uterina em condições de processo purulento-infiltrativo.

1. A separação das aderências e a mobilização do útero e anexos são realizadas de acordo com os princípios descritos acima.
2. É aconselhável realizar a extirpação do útero sem dissecção e ligadura prévias dos ligamentos útero-sacros e vasos uterinos. Para tanto, após dissecção dos ligamentos redondos, do ligamento infundibulopélvico correspondente, do ligamento próprio do ovário e da tuba uterina (e, se necessário, de dois ligamentos infundibulopélvicos) e separação e deslocamento da bexiga urinária ao longo do colo uterino, pinças Kocher longas e retas são aplicadas o mais próximo possível, os ligamentos cardinais são dissecados e, em seguida, os tecidos são suturados e ligados. A manipulação é realizada sob rigoroso controle da topografia da bexiga urinária. Prevenção adicional de lesões na bexiga urinária e nos ureteres é proporcionada pela dissecção da fáscia pré-vesical (geralmente infiltrada) ao nível dos ligamentos cardinais ligados e seu deslocamento juntamente com a bexiga urinária. A manipulação continua até que ambas ou uma das paredes laterais da vagina sejam expostas, após o que o corte e a remoção do útero não apresentam dificuldades.
3. A questão da conveniência de isolar o ureter é discutível.

O isolamento do ureter é considerado justificado nas situações clínicas descritas a seguir.

• Na presença de processos infiltrativos graves no paramétrio com dificuldade para a passagem da urina e desenvolvimento de hidronefrose e hidroureter (conforme exame pré-operatório ou revisão intraoperatória), a restauração precoce da passagem da urina no pós-operatório serve como medida preventiva contra processos inflamatórios na pelve renal e cálices, além de promover uma evacuação mais completa de produtos tóxicos do corpo do paciente.
• Em casos de alto risco de lesão ureteral, quando o ureter é "puxado para cima" pelo infiltrado inflamatório e está localizado na zona de intervenção (principalmente no nível da intersecção com os vasos uterinos). Durante cirurgias radicais para câncer genital, quando também há um processo infiltrativo no paramétrio, a lesão ureteral intraoperatória chega a 3%. É aconselhável iniciar o isolamento do ureter do infiltrado após dissecção e ligadura do ligamento infundibulopélvico quase no local de sua origem. É aqui que é mais fácil encontrar uma seção inalterada do ureter, uma vez que os infiltrados paramétricos que comprimem o ureter geralmente estão localizados no terço inferior e extremamente raramente em seu terço médio. Em seguida, o ureter deve ser separado da cúspide posterior do ligamento uterino largo, após o que os limites do infiltrado e do ureter tornam-se claramente visíveis, e a liberação deste último não é mais difícil.

4. A cúpula vaginal é suturada com fios de categute ou vicryl separados ou em Z, com os fios anteriores capturando a prega vesicouterina e os posteriores capturando os ligamentos retouterino e sacrouterino da prega, se estes últimos não forem completamente destruídos. O estreitamento do canal vaginal com suturas de aperto não deve ser permitido, visto que a cúpula vaginal aberta é um excelente coletor e evacuador natural de exsudato patológico da cavidade abdominal e dos paramétrios em qualquer posição da paciente.
5. Em casos de tecidos edematosos, infiltrados e com alterações inflamatórias, não recomendamos a aplicação de sutura peritoneal contínua. Tal sutura frequentemente corta, lesiona o peritônio e não garante seu ajuste firme e o isolamento completo da ferida cirúrgica. Nesse sentido, suturas separadas devem ser aplicadas para peritonealização, e ligaduras absorvíveis devem ser utilizadas como material de sutura. Apenas os paramétrios são peritonizados, e o tubo vaginal deve permanecer aberto em quaisquer condições.
6. Atenção especial deve ser dada à sutura da parede abdominal anterior. Em doenças purulentas, os processos de regeneração e cicatrização são sempre mais ou menos interrompidos, existindo o risco de divergência parcial e, às vezes, completa das suturas e, consequentemente, a formação de hérnias pós-operatórias da parede abdominal anterior. Para a prevenção confiável de eventração pós-operatória em hérnias precoces e pós-operatórias tardias, recomenda-se suturar a parede abdominal anterior com suturas separadas de náilon ou caproag em todas as camadas, em duas camadas (peritônio-aponeurose e tecido subcutâneo-pele). Nos casos em que a sutura camada por camada for possível, apenas suturas separadas de náilon devem ser aplicadas à aponeurose e suturas separadas de seda à pele.

Para evitar choque tóxico bacteriano durante a cirurgia, todos os pacientes recebem uma única administração de antibióticos que atuam nos principais patógenos.

• Combinações de penicilinas com inibidores de beta-lactamase - por exemplo, timentin, que é uma combinação de ticarcilina com ácido clavulânico na dose de 3,1 g.

Ou

• Cefalosporinas de terceira geração - por exemplo, cefotaxima (claforan) na dose de 2 g ou ceftazidima (fortum) na mesma quantidade em combinação com metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Ou

• Meropenem (meronem) na dose de 1 g (para infecção generalizada).

A drenagem adequada deve garantir a remoção completa do substrato patológico da cavidade abdominal. Os seguintes métodos de inserção de tubos de drenagem são utilizados:

• transvaginal através da cúpula vaginal aberta após extirpação do útero (drenos com diâmetro de 11 mm);
• transvaginal via colpotomia posterior com útero preservado (é aconselhável utilizar drenos de 11 mm de diâmetro).

O modo de vácuo ideal no aparelho durante a drenagem da cavidade abdominal é de 30-40 cm H2O. A duração média da drenagem em pacientes com peritonite é de 3 dias. Os critérios para interromper a drenagem são a melhora do estado do paciente, a restauração da função intestinal, o alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal e a tendência à normalização dos exames de sangue e da temperatura corporal. A drenagem pode ser interrompida quando a água do enxágue estiver completamente transparente, leve e livre de sedimentos.

Princípios de cuidados intensivos no período pós-operatório.

1. Terapia antibiótica. Como os agentes causadores da infecção séptica purulenta são associações de microrganismos com predominância de flora colibacilar, anaeróbios não formadores de esporos e micróbios gram-positivos, os antibióticos de escolha são medicamentos de amplo espectro ou combinações de medicamentos que atuam nos principais patógenos. Dependendo da gravidade da doença, o tratamento é realizado com doses únicas e diárias médias ou máximas permitidas, com estrita observância da frequência de administração por 5 a 7 dias.

Recomenda-se o uso dos seguintes medicamentos antibacterianos ou suas combinações:

• combinações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - ticarcilina/ácido clavulânico (timentina) em dose única de 3,1 g, dose diária de 12,4 g e dose de tratamento de 62 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo: lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina em dose única de 0,6 g, dose diária de 2,4 g, dose do curso de 12 g;
  • clindamicina em dose única de 0,15 g, dose diária de 0,6 g, dose do curso de 3 g;
  • gentamicina em dose única de 0,08 g, dose diária de 0,24 g, dose do curso de 1,2 g;
  • netromicina em dose única diária de 0,3-0,4 g, dose de tratamento de 1,5-2,0 g por via intravenosa;
  • a combinação de medicamentos antibacterianos com netilmicina é altamente eficaz, menos tóxica e mais confortavelmente tolerada pelos pacientes;
• cefalosporinas de terceira geração ou suas combinações com nitroimidazóis, por exemplo:
  • cefotaxima (claforan) + Klion (metronidazol) ou ceftazidima (Fortum) + Klion (metronidazol);
  • cefotaxima (claforan) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose do curso de 15 g;
  • ceftazidima (Fortum) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de tratamento de 15 g;
  • clion (metronidazol) em dose única de 0,5 g, dose diária de 1,5 g, dose do curso de 4,5 g;
• monoterapia com meropenêmicos, por exemplo:
  • meronem em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose de tratamento de 15 g.

Após a conclusão da terapia antibacteriana, todos os pacientes devem ser submetidos à correção da biocenose com doses terapêuticas de probióticos: lactobacterina ou acilato, 10 doses, 3 vezes em combinação com estimulantes do crescimento da microflora intestinal normal, por exemplo, hilak forte, 40-60 gotas, 3 vezes ao dia e enzimas (festal, mezim forte), 1-2 comprimidos com cada refeição.

2. Alívio adequado da dor. O método ideal é o uso de anestesia peridural de longa duração. Se, por qualquer motivo não relacionado à presença de contraindicações, a anestesia combinada não tiver sido utilizada durante a operação, este método de alívio da dor e tratamento deve ser utilizado no pós-operatório.

Se houver contraindicações ao uso do método DEA, durante os três primeiros dias, o alívio da dor deve ser proporcionado por analgésicos narcóticos administrados em intervalos adequados (4-6-8-12 horas). Para potencializar o efeito e reduzir a necessidade de narcóticos, estes devem ser combinados com anti-histamínicos e sedativos.

Não é apropriado prescrever analgésicos narcóticos e não narcóticos juntos, uma vez que o efeito analgésico dos narcóticos é drasticamente reduzido quando usados com anti-inflamatórios não esteroidais.

3. Terapia de infusão. Para a correção de disfunções de múltiplos órgãos no período pós-operatório, tanto a qualidade do meio de infusão quanto o volume das infusões são importantes.

É indicada a administração de colóides (400-1000 ml/dia) e preparações proteicas na proporção de 1-1,5 g de proteína nativa/1 kg de peso corporal (em casos graves, a dose de proteína pode ser aumentada para 150-200 g/dia); o volume restante é substituído por cristaloides.

A quantidade de líquido administrado, desde que a função renal seja preservada, deve ser de 35-40 ml/kg de peso corporal por dia.

Quando a temperatura corporal aumenta em 1 grau, a quantidade de líquido administrado por dia deve ser aumentada em 5 ml/kg de peso corporal. Assim, a quantidade total de líquido administrado por dia com micção normal de pelo menos 50 ml/h é, em média, de 2,5 a 3 litros.

Em formas graves de complicações (peritonite, sepse), a quantidade de fluido administrado pode ser aumentada para 4 a 6 litros (modo hipervolêmico) com regulação da diurese (diurese forçada). No choque séptico, a quantidade de fluido administrado não deve exceder a quantidade de urina excretada em mais de 800 a 1.000 ml.

A natureza dos meios de infusão é semelhante aos utilizados no período pré-operatório, com exceção do uso predominante no grupo de colóides de amido etilado, que apresentam efeito normovolêmico e antichoque.

Como parte da terapia de infusão, recomenda-se o uso de solução de amido etilado a 6% e 10%: HAES-STERIL-6 ou HAES-STERIL-10 (coloide substituto do plasma) em um volume de 500 ml/dia.

Para normalizar a microcirculação, é aconselhável adicionar desagregantes (trental, curantil) ao meio de infusão.

4. Estimulação intestinal. A estimulação fisiológica "suave" do intestino é considerada adequada devido, em primeiro lugar, ao uso de bloqueio epidural; em segundo lugar, à terapia de infusão adequada em casos de hipervolemia normo ou leve; em terceiro lugar, ao uso predominante de preparações de metoclopramida (Cerucal, Reglan), que têm efeito regulador da motilidade do trato gastrointestinal.

No tratamento da paresia intestinal, a correção da hipocalemia também desempenha um papel importante. As preparações de potássio devem ser administradas lentamente, de forma diluída, de preferência em uma veia separada, sob controle de seu conteúdo no soro sanguíneo. Em média, são administrados 6 a 8 g de potássio por dia, levando-se em consideração seu conteúdo em outras soluções (plasma fresco congelado, hemodez, etc.).

5. Inibidores de protease. Recomenda-se o uso de 100.000 unidades de gordox, 75.000 unidades de trasilol ou 30.000 unidades de contrical, que melhoram a atividade proteolítica do sangue e potencializam a ação dos antibióticos.
6. Terapia com heparina. Todos os pacientes, na ausência de contraindicações, devem receber heparina na dose média diária de 10.000 unidades (2,5 mil unidades sob a pele do abdômen na região umbilical), com redução gradual da dose e descontinuação do medicamento quando o quadro clínico e os parâmetros do coagulograma melhorarem.
7. O tratamento com glicocorticoides é uma questão controversa. Sabe-se que a prednisolona e seus análogos apresentam uma série de propriedades positivas:
   • suprimir a formação excessiva de complexos imunes com endotoxina;
   • tem um efeito desintoxicante sobre a endotoxina;
   • apresentam efeito anti-histamínico;
   • estabilizar membranas celulares;
   • têm um efeito miocárdico positivo;
   • reduzir a gravidade da síndrome de coagulação intravascular disseminada.

Além disso, a prednisolona tem efeito apirogênico e suprime a atividade funcional dos neutrófilos menos do que outros hormônios esteroides. A experiência clínica demonstra que a prescrição de prednisolona na dose diária de 60 a 90 mg, com redução gradual e suspensão do medicamento após 5 a 7 dias, melhora significativamente o curso do período pós-operatório.

8. O uso de anti-inflamatórios não esteroidais com efeitos anti-inflamatórios, analgésicos e antiagregantes é patogeneticamente justificado. Os medicamentos são prescritos após a suspensão dos antibióticos e da heparina. Recomenda-se o uso de diclofenaco (Voltaren) 3 ml por via intramuscular diariamente ou em dias alternados (5 injeções por ciclo).

Ao mesmo tempo, é aconselhável prescrever medicamentos que acelerem os processos reparadores: actovegina 5-10 ml por via intravenosa ou solcoseryl 4-6 ml por via intravenosa por gotejamento, depois 4 ml por via intramuscular diariamente.

9. A terapia de distúrbios orgânicos com agentes hepatotrópicos (essenciais, antiespasmódicos) e cardiológicos é realizada de acordo com as indicações.

Prevenção

Como já foi dito, a grande maioria das formas complicadas de doenças purulentas dos órgãos genitais internos ocorrem no contexto do uso do DIU, portanto, consideramos o trabalho nessa direção a principal reserva para reduzir a morbidade e, em particular:

• ampliar o uso de métodos contraceptivos hormonais e de barreira;
• avaliação razoável do risco do uso de DIUs;
• limitar o uso de DIU em mulheres jovens e nulíparas;
• limitar o uso de DIUs após o parto e abortos;
• recusa de uso de DIU em caso de doenças inflamatórias crônicas dos genitais, ISTs;
• cumprimento das condições de uso do DIU;
• remoção do DIU sem curetagem da cavidade uterina;
• no desenvolvimento de um processo inflamatório, remoção do DIU no contexto da terapia antibacteriana sem curetagem da cavidade uterina (no hospital).