Formações tubo-ovarianas purulentas

Fator microbiano: ao contrário da salpingite purulenta, que geralmente é causada por uma infecção específica, os pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas apresentam uma flora associativa agressiva.

Existem duas opções principais para o desenvolvimento de formações tubo-ovarianas purulentas:

1. pode ser o resultado de salpingite aguda com terapia retardada ou inadequada (o terceiro estágio de desenvolvimento do processo inflamatório de acordo com a classificação de G. Monif (1982) - salpingo-ooforite aguda com oclusão das trompas de falópio e o desenvolvimento de tubo- formações ovarianas);
2. são formados principalmente, sem passar pelos estágios clínicos óbvios de salpingite purulenta aguda.

O início súbito de doenças com quadro clínico pronunciado, alterações gerais e locais características de inflamação aguda dos órgãos genitais internos, ocorre apenas em uma em cada três mulheres que adoeceram pela primeira vez. Pela primeira vez, 30% das mulheres procuram atendimento médico, no qual a inflamação dos anexos já se tornou crônica.

Na última década, segundo vários autores, observou-se o predomínio de formas apagadas de inflamação com ausência de sinais clínicos e laboratoriais típicos de inflamação aguda.

Causas formações tubo-ovarianas purulentas

Fator microbiano: ao contrário da salpingite purulenta, que geralmente é causada por uma infecção específica, os pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas apresentam uma flora associativa agressiva.

Fatores de risco

Os fatores provocadores são:

1. VMK.
2. Operações precedentes.
3. Parto espontâneo.

Patogênese

Existem duas opções principais para o desenvolvimento de formações tubo-ovarianas purulentas:

1. pode ser o resultado de salpingite aguda com terapia retardada ou inadequada (o terceiro estágio de desenvolvimento do processo inflamatório de acordo com a classificação de G. Monif (1982) - salpingo-ooforite aguda com oclusão das trompas de falópio e o desenvolvimento de tubo- formações ovarianas);
2. são formados principalmente, sem passar pelos estágios clínicos óbvios de salpingite purulenta aguda.

O início súbito de doenças com quadro clínico pronunciado, alterações gerais e locais características de inflamação aguda dos órgãos genitais internos, ocorre apenas em uma em cada três mulheres que adoeceram pela primeira vez. Pela primeira vez, 30% das mulheres procuram atendimento médico, no qual a inflamação dos anexos já se tornou crônica.

Na última década, segundo vários autores, observou-se o predomínio de formas apagadas de inflamação com ausência de sinais clínicos e laboratoriais típicos de inflamação aguda.

As doenças inflamatórias inicialmente progridem como crônicas primárias e são caracterizadas por um curso longo e recorrente com extrema ineficácia da terapia medicamentosa.

Sintomas formações tubo-ovarianas purulentas

O principal sintoma clínico nesse contingente de pacientes, além da dor e da febre, é a presença de sinais de intoxicação endógena purulenta inicialmente grave. A leucorreia purulenta é característica de pacientes em que a causa da formação de abscessos foi o parto, o aborto e o DIU. Eles geralmente estão associados não com o esvaziamento do epidídimo, mas com a presença de endometrite purulenta em curso.

Deve-se notar a presença de distúrbios neuróticos graves, enquanto junto com os sintomas de excitação (aumento da irritabilidade) no contexto de intoxicação, aparecem sintomas de depressão do SNC - fraqueza, fadiga, distúrbios do sono e do apetite.

Também deve ser observado que o curso do processo purulento no contexto do DIU é particularmente grave e o tratamento conservador (mesmo intensivo) é ineficaz. A remoção da espiral, inclusive nos estágios iniciais do desenvolvimento da inflamação purulenta dos apêndices uterinos, não só não contribuiu para o alívio da inflamação, mas muitas vezes, ao contrário, agravou a gravidade da doença.

Para os pacientes com complicações purulentas após operações anteriores, os seguintes sintomas clínicos são típicos: a presença de paresia intestinal transitória, preservação ou aumento dos principais sinais de intoxicação no contexto da terapia intensiva, bem como sua retomada após um breve "light" intervalo.

Para pacientes obstétricas, juntamente com alterações nos apêndices uterinos, existem sinais característicos que indicam a presença de endomiometrite purulenta, panmetrite ou hematomas (infiltrados) nos paramétrios ou tecido cístico posterior. Em primeiro lugar, trata-se da presença de útero volumoso, que obviamente não corresponde ao período normal de involução pós-parto. Também digno de nota é a ausência de tendência para formar o colo do útero, a natureza purulenta ou putrefativa dos lóquios.

Uma das características distintivas do curso clínico das formações tubo-ovarianas purulentas é a ondulação do processo associado ao tratamento, mudanças na natureza, forma do patógeno microbiano, flora concomitante, estado imunológico e muitos outros fatores.

Os períodos de exacerbação ou ativação do processo em tais pacientes se alternam com períodos de remissão.

Na fase de remissão do processo inflamatório, as manifestações clínicas não são pronunciadas, de todos os sintomas, apenas permanece praticamente a intoxicação leve ou moderada.

No estágio de exacerbação, os principais sinais de inflamação purulenta aguda aparecem, enquanto novas complicações freqüentemente aparecem.

Na maioria das vezes, uma exacerbação é acompanhada por pelvioperitonite aguda, caracterizada por uma deterioração no bem-estar e condição geral do paciente, hipertermia, um aumento da intoxicação, o aparecimento de dor na parte inferior do abdômen, sintomas fracamente positivos de irritação peritoneal e outros sintomas específicos sinais de pelvioperitonite.

A pelvioperitonite aguda em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas pode, a qualquer momento, levar a outras complicações graves, como perfuração do abscesso em órgãos adjacentes ou choque bacteriano.

A peritonite purulenta derramada em tais pacientes desenvolve-se extremamente raramente, uma vez que o processo purulento crônico, via de regra, é limitado à cavidade pélvica devido a numerosas aderências densas, peritônio e ligamentos da pelve pequena, omento e órgãos adjacentes.

Com apêndices purulentos, há sempre alterações características nas partes adjacentes do intestino (edema e hiperemia da membrana mucosa, hemorragias pontilhadas, às vezes em combinação com erosões), e já nos estágios iniciais da doença, a função normal de vários partes do intestino são interrompidas. A natureza e a profundidade das alterações intestinais (até o estreitamento do lúmen) estão em proporção direta com a idade e a gravidade do principal processo inflamatório nos apêndices uterinos.

Portanto, uma das características mais importantes do curso da pelvioperitonite aguda na presença de processo purulento nos anexos é a possibilidade de desenvolver complicações graves na forma de perfuração do abscesso para os órgãos ocos com formação de fístulas. Atualmente, quase um terço dos pacientes com formas complicadas de HVRPM apresentam perfuração única ou múltipla de abscessos pélvicos. Uma única perfuração do abscesso para o intestino, via de regra, não leva à formação de fístula funcionante e é definida na operação como “alterações fibrosas destrutivas purulento-necróticas da parede intestinal”.

A perfuração múltipla no intestino adjacente leva à formação de fístulas genitais. É importante enfatizar que a perfuração de um abscesso nos órgãos pélvicos é observada em pacientes com curso prolongado e recorrente de processo purulento nos apêndices uterinos. De acordo com nossas observações, as fístulas são mais frequentemente formadas em várias partes do cólon, mais frequentemente na parte ampular superior ou ângulo retossigmóide, menos frequentemente no ceco e cólon sigmóide. A aderência íntima dessas partes do intestino diretamente à cápsula do abscesso tubo-ovariano e a ausência de uma camada de fibra entre elas levam à destruição mais rápida da parede intestinal e à formação de fístulas.

As fístulas anexa-vesiculares são muito menos comuns, uma vez que o peritônio da prega vesicouterina e o tecido pré-vesicular derretem muito mais lentamente. Essas fístulas são diagnosticadas mais frequentemente no estágio de sua formação (a chamada ameaça de perfuração na bexiga).

As fístulas anexivaginais em todas as pacientes surgem apenas como resultado de manipulações instrumentais realizadas para tratar HVPM (punções múltiplas de abscessos pélvicos, colpotomias).

As fístulas Pryatkovo-abdominais, via de regra, se formam em pacientes com abscessos pélvicos na presença de uma cicatriz na parede abdominal anterior (como resultado de uma cirurgia não radical anterior em pacientes com SHRP ou o desenvolvimento de complicações purulentas de outras operações )

A passagem do abscesso para o órgão oco é precedida pelo chamado estado de "pré-perfuração". É caracterizada pelo aparecimento das seguintes manifestações clínicas:

• deterioração do estado geral no contexto da remissão do processo inflamatório purulento existente;
• aumento da temperatura para 38-39 ° С;
• o aparecimento de calafrios;
• o aparecimento de dores na parte inferior do abdômen de caráter "pulsante", "espasmódico", cuja intensidade aumenta significativamente com o tempo, e passam de pulsantes a permanentes;
• o aparecimento de tenesmo, fezes amolecidas (a ameaça de perfuração no intestino distal, menos frequentemente no intestino delgado adjacente ao abscesso);
• o aparecimento de micção frequente, microhematúria ou piúria (ameaça de perfuração da bexiga);
• o aparecimento de infiltração e dor na área da sutura pós-operatória.

Com a ameaça de perfuração em qualquer local do abscesso, os exames laboratoriais refletem a intensificação da infecção e uma aguda exacerbação do processo inflamatório, com perfuração - intoxicação purulenta crônica.

A presença de parametrite em pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas pode ser indicada pelos seguintes sinais clínicos:

• dor ao urinar, piúria (parametrite anterior);
• constipação, dificuldade em defecar (parametrite posterior);
• função renal prejudicada - o aparecimento de síndrome urinária, edema, diminuição do débito urinário (parametrite lateral);
• o aparecimento de infiltração e hiperemia da pele sobre o ligamento pupar (parametrite anterior);
• periflebite da veia ilíaca externa, manifestada por edema e cianose da pele da coxa, dor lancinante na perna (parametrite lateral superior);
• paranefrite, clinicamente nos estágios iniciais caracterizada pelos fenômenos de psoíte - a posição forçada do paciente com a perna aduzida (parametrite lateral superior);
• flegmão do tecido perinefrico - hipertermia alta, calafrios, intoxicação grave, aparecimento de inchaço na região dos rins, suavização dos contornos da cintura (parametrite lateral superior).

O aparecimento de dor nas partes mesogástricas da cavidade abdominal, acompanhada pelos fenômenos de paresia intestinal transitória ou obstrução intestinal parcial (náuseas, vômitos, retenção de fezes), pode indicar indiretamente a presença de abscessos interintestinais.

O aparecimento do lado da lesão de dor torácica, dor no arco costal e pescoço no local da projeção do nervo frênico pode servir como evidência indireta da formação de um abscesso subfrênico.

Os índices sanguíneos periféricos refletem o estágio do processo inflamatório e a profundidade da intoxicação. Portanto, se na fase de inflamação aguda, as alterações características são leucocitose (principalmente devido a facadas e formas jovens de neutrófilos), um aumento na VHS e a presença de uma proteína C reativa fortemente positiva, então em remissão do processo inflamatório, chama-se a atenção principalmente para uma diminuição no número de eritrócitos e hemoglobina, linfopenia com parâmetros normais da fórmula neutrofílica e aumento da VHS.

Características clínicas de apêndices purulentos em diferentes períodos de idade

• Em adolescentes:

Acredita-se que os abscessos tubo-ovarianos se desenvolvam como uma complicação da salpingite purulenta em adolescentes sexualmente ativos. A síndrome da dor nem sempre é expressa, a palpação e os dados laboratoriais são escassos (não há leucocitose). Uma VHS elevada e dados ecoscópicos podem ajudar no diagnóstico. Em pacientes adolescentes com abscessos tubo-ovarianos formados, os sinais de inflamação aguda são menos comuns do que na ausência de formações inflamatórias dos apêndices uterinos (salpingite purulenta). A doença costuma ter um curso atípico, o que leva ao desenvolvimento de complicações graves.

• Durante a gravidez:

N. Sukcharoen et al. (1992) relatam um caso de massa tubo-ovariana purulenta do lado direito de grandes tamanhos durante uma gravidez de 40 semanas em uma mulher que já havia usado um DIU por 2 anos. O exame microbiológico revelou actinomicose.

P. Laohaburanakit e P. Trevijitsilp (1999) descreveram um caso de peritonite devido à ruptura de um abscesso tubo-ovariano em uma gravidez de 32 semanas. Extirpação do útero com apêndices foi realizada. O recém-nascido e a mãe não tiveram complicações pós-operatórias.

• Pós-menopausa:

GHLipscomb e FWLing (1992) descreveram 20 casos de abscessos tubo-ovarianos em mulheres na pós-menopausa. 45% dos pacientes tiveram intervenções intra-uterinas anteriores, 40% dos pacientes tiveram uma combinação de processos malignos e purulentos. Em 60% dos pacientes os abscessos eram unilaterais, em 55% havia processo adesivo pronunciado. Cada terceiro paciente (35%) teve uma ruptura do abscesso. Com base nas observações, os autores concluíram que o diagnóstico de abscessos tubo-ovarianos em mulheres na pós-menopausa requer muita experiência clínica, uma vez que mesmo a ruptura de um abscesso e o desenvolvimento de peritonite não são acompanhados de sinais clínicos típicos, e apenas um estudo do número de leucócitos na dinâmica torna possível fazer um diagnóstico. Além disso, o pensamento clínico tradicionalmente não visa identificar doenças purulentas em pacientes na pós-menopausa, visto que são consideradas sua prerrogativa do período reprodutivo.

O curso prolongado do processo purulento é sempre acompanhado por uma disfunção de quase todos os órgãos, ou seja, falência de múltiplos órgãos. Isso diz respeito principalmente aos órgãos parenquimatosos.

Na maioria das vezes, a função de formação de proteínas do fígado sofre. Com a existência prolongada de formações tubo-ovarianas purulentas, disproteinemia grave se desenvolve com uma deficiência de albumina, um aumento na fração de globulina da proteína, um aumento na quantidade de haptoglobina (uma proteína que é um produto da despolimerização da substância básica de tecido conjuntivo) e uma diminuição acentuada na relação albumina / globulina (os valores eram 0,8 antes da cirurgia, 0, 72 após a cirurgia e 0,87 na alta com uma taxa de pelo menos 1,6).

O curso prolongado do processo purulento afeta significativamente a função dos rins e do sistema urinário. Os principais fatores que causam comprometimento da função renal são passagem prejudicada de urina quando o terço inferior do ureter está envolvido no processo inflamatório, intoxicação do corpo com produtos da decomposição purulenta do tecido e terapia antibioscopia maciça para interromper o processo inflamatório sem levar em consideração o efeito nefrotóxico das drogas. A estrutura dos ureteres de gênese inflamatória, segundo pesquisa (1992), ocorre em 34% dos pacientes com formas complicadas de doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos.

Para avaliar o comprometimento inicial da função renal, consideramos apropriado aplicar um conceito como "síndrome urinária isolada" ou "síndrome urinária". Esse termo é amplamente utilizado por terapeutas, denotando as manifestações iniciais da patologia renal. A síndrome urinária isolada, de acordo com alguns médicos, se manifesta mais frequentemente por proteinúria, às vezes em combinação com microhematúria, cilindrúria ou leucocitúria, e pode ser "... O início de lesão renal grave com subsequente adição de hipertensão arterial e insuficiência renal." Porém, via de regra, esse tipo de lesão renal evolui favoravelmente, sem tendência à rápida progressão, e quando a doença de base é eliminada, desaparece completamente. Ao mesmo tempo, mesmo a amiloidose renal, que se desenvolve durante uma infecção séptica, pode se manifestar por muito tempo apenas como uma síndrome urinária e quase sempre ocorre sem aumento da pressão arterial. A última circunstância é explicada pela ação de fatores hipotensores como infecção, intoxicação e febre.

A síndrome urinária em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos é expressa em proteinúria até 1% (1 g / l), leucocitúria - mais de 20 no campo de visão, eritrocitúria (mais de 5 eritrócitos no campo de visão) e cilindrúria (1-2 cilindros granulares e hialinos à vista). A frequência da síndrome urinária em mulheres com lesões purulentas dos apêndices uterinos oscila, de acordo com nossos dados, atualmente de 55,4 a 64%. A isso deve-se acrescentar que um estudo mais detalhado da função renal (ultrassom dos rins, Zimnitsky, testes de Robert-Tareev, renografia com radioisótopos) nos permite revelar suas formas inicial e latente. Revelamos uma violação da capacidade funcional dos rins em 77,6% dos pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta.

Com base no exposto, pode-se concluir que as doenças purulentas dos apêndices uterinos são uma doença polietiológica que causa graves distúrbios do sistema de homeostase e dos órgãos parenquimatosos.

[1], [2]

Diagnósticos formações tubo-ovarianas purulentas

Em pacientes com abscessos encapsulados dos apêndices uterinos, durante o exame vaginal, atenção especial deve ser dada aos sintomas da doença como contornos da formação inflamatória, sua consistência, mobilidade, dor e localização na cavidade pélvica. A formação purulenta de apêndices em um processo inflamatório agudo durante o exame vaginal é caracterizada por contornos difusos, consistência irregular, imobilidade completa e forte dor. Além disso, está sempre em um único conglomerado com o útero, que é determinado e palpado com grande dificuldade. Os tamanhos das formações purulentas dos apêndices são muito variáveis, mas na fase aguda da inflamação são sempre um pouco maiores do que as verdadeiras.

Na fase de remissão, o conglomerado apresenta contornos mais distintos, embora permaneçam consistência irregular e sua completa imobilidade.

Com a parametrite concomitante em pacientes, infiltrados de diferentes consistências são determinados dependendo do estágio do processo - da densidade lenhosa no estágio de infiltração até irregular com áreas de amolecimento durante a supuração; os infiltrados podem ser de tamanhos diferentes (em casos graves, eles não só atingem as paredes laterais da pelve pequena, sacro e útero, mas também se espalham para a parede abdominal anterior e tecido perirrenal).

A derrota do paramétrio, principalmente de suas partes posteriores, é especialmente bem detectada durante o exame retovaginal, enquanto o grau de envolvimento do reto no processo é avaliado indiretamente (a membrana mucosa é móvel, pouco móvel, imóvel).

O principal método diagnóstico adicional é a ecografia. Atualmente, os abscessos são identificados ecograficamente mais cedo do que clinicamente. Para pacientes com formações tubo-ovarianas purulentas, os seguintes sinais ecográficos são característicos:

1. Endomiometrite concomitante, manifestada pela presença de múltiplas estruturas echo-positivas heterogêneas na cavidade uterina, a presença de estruturas echo-positivas com mais de 0,5 cm de espessura nas paredes da cavidade uterina, uma alteração difusa na estrutura do miométrio no forma de múltiplas inclusões de ecogenicidade reduzida com contornos difusos (que reflete a presença de endomiometrite purulenta com áreas de microabsorção)... Se a endomiometrite se desenvolveu como resultado do uso de um DIU, um anticoncepcional é claramente definido na cavidade uterina.
2. Um processo adesivo pronunciado é determinado na cavidade pélvica. Em todos os casos, os apêndices patológicos são fixados na costela e na parede posterior do útero. Em 77,4% das pacientes, um único conglomerado sem contornos nítidos é determinado na cavidade pélvica, consistindo no útero, formação patológica (formações), alças intestinais e omento a eles soldado.
3. A forma das formações inflamatórias de curso complicado costuma ser incorreta, embora se aproxime do ovóide.
4. As dimensões das formações variam de 5 a 18 cm, a área, respectivamente, de 20 a 270 cm ².
5. A estrutura interna das formações inflamatórias purulentas é caracterizada por polimorfismo - é heterogênea e é representada por uma suspensão eco-positiva média dispersa contra o fundo de um nível elevado de condutividade sonora. Em nenhum caso conseguimos distinguir ecoscopicamente claramente entre a trompa de Falópio e o ovário na estrutura da formação tubo-ovariana, apenas em 3 pacientes (8,1%) fragmentos de tecido semelhante a tecido ovariano foram determinados.
6. Os contornos do GVZPM podem ser representados pelas seguintes opções:
   • cápsula eco-positiva espessa (até 1 cm) com contornos nítidos;
   • cápsula eco-positiva com áreas de espessura irregular;
   • cápsula eco-positiva com áreas de afinamento acentuado;
   • educação sem contornos nítidos (a cápsula não pode ser traçada claramente ao longo de todo o comprimento).
7. O estudo do suprimento sanguíneo de formações tubo-ovarianas purulentas revelou a ausência de uma rede vascular dentro da formação. Os indicadores de fluxo sanguíneo na artéria ovariana apresentaram os seguintes valores numéricos de resistência vascular: C / D - 5,9 +/- 0,7 e IR - 0,79 +/- 0,08. Além disso, não houve diferenças significativas nesses indicadores nos grupos de pacientes com formações tubo-ovarianas com e sem perfuração de abscesso em órgãos adjacentes.

O método de contraste adicional do reto facilita muito a tarefa de diagnosticar abscessos pélvicos e lesões dos intestinos distais. O contraste adicional do reto durante o exame de ultrassom é realizado com um balão de parede fina (preservativo) conectado a uma sonda retal de polietileno. Imediatamente antes do exame, a sonda é inserida no reto e avançada sob controle de ultrassom para a "zona de interesse" - mais frequentemente o reto ampular superior ou seção retossigmoidal. Em seguida, usando uma seringa, o balão é preenchido com líquido (350-400 ml). O aparecimento (junto com a bexiga) da segunda janela acústica (reto contrastante) permite orientar mais claramente nas relações anatômicas alteradas e determinar a posição da parede do abscesso pélvico e do intestino distal.

As capacidades diagnósticas da tomografia computadorizada em pacientes com doenças purulentas dos órgãos genitais são as maiores entre todos os métodos de pesquisa não invasivos, o conteúdo de informação do método de TC no diagnóstico de abscessos dos apêndices uterinos é próximo a 100%. Porém, pela baixa disponibilidade e alto custo, o estudo é indicado para um número limitado de pacientes mais graves - após operações prévias ou intervenções paliativas, bem como na presença de sinais clínicos de pré-perfuração ou perfuração.

Em um tomograma, as formações tubo-ovarianas são definidas como estruturas patológicas volumétricas de um ou dois lados, cuja forma se aproxima de oval ou redonda. As formações confinam com o útero e o deslocam, apresentam contornos difusos, estrutura heterogênea e densidade (de 16 a 40 unidades de Hounsfield). Contêm cavidades com densidade reduzida, visualmente e segundo análises densitométricas correspondentes a conteúdos purulentos. Em nossos estudos, 16,7% dos pacientes apresentaram bolhas de gás na estrutura da formação. O número de cavidades purulentas variou de 1 a 5, em alguns casos, as cavidades eram de natureza comunicante. A espessura da cápsula variou de fortemente espessada (até 1 cm) a diluída. Em 92,7% dos pacientes, foi observada inflamação perifocal - infiltração de celulose (celulite) e envolvimento de órgãos adjacentes no processo. Em um quarto (24,4%) das pacientes, foi detectada pequena quantidade de líquido no espaço útero-retal. O linfonodomegalia, bem detectado pela TC, foi encontrado em quase metade dos pacientes (41,5%).

Em contraste com a salpingite purulenta aguda com formações tubo-ovarianas purulentas, os métodos de diagnóstico invasivos não fornecem informações suficientes e têm várias contra-indicações. A punção única seguida de colpotomia e aspiração-lavagem com drenagem é indicada apenas no complexo do preparo pré-operatório para esclarecer a natureza do exsudato, reduzir a intoxicação e prevenir a formação de fístulas genitais purulentas.

O mesmo se aplica à laparoscopia, que em alguns casos apresenta contra-indicações e tem baixo valor diagnóstico devido a um pronunciado processo de aderências-infiltração.

Dificuldades causadas pelo envolvimento de vários órgãos pélvicos em doenças inflamatórias dos apêndices uterinos, ou complicações associadas à própria produção da laparoscopia nessas pacientes, forçam os ginecologistas em alguns casos a mudar para a laparotomia de urgência, o que, obviamente, limita o uso de laparoscopia. Assim, A.A. Yovseev et al. (1998) citam os seguintes dados: em 7 de 18 pacientes (38,9%), a laparoscopia "mudou" para laparotomia devido à gravidade do processo adesivo e à incapacidade de examinar os órgãos pélvicos.

Diagnóstico diferencial

Com a localização à direita da formação tubo-ovariana purulenta, é necessário realizar o diagnóstico diferencial com infiltrado apendicular. Assim, de acordo com a pesquisa, um abscesso apendicular foi encontrado em 15% das pacientes operadas por doenças ginecológicas. A coleta cuidadosa da anamnese permite suspeitar da possibilidade de doença cirúrgica antes da cirurgia, porém, mesmo com doença celíaca em casos avançados, é difícil descobrir a causa raiz (massa tubo-ovariana do lado direito com apendicite secundária ou vice-versa ) Taticamente, isso não é de fundamental importância, pois um volume adequado de cirurgia em ambos os casos é a apendicectomia e o correspondente volume ginecológico de intervenção cirúrgica seguida de drenagem da cavidade abdominal.

Com uma localização predominantemente no lado esquerdo do processo, a possibilidade de diverticulite deve ser considerada. A inflamação do divertículo de Meckel é uma doença rara em mulheres jovens, dificilmente reconhecida até que seja complicada por perfuração ou formação de fístula. Devido à proximidade do ovário esquerdo com o cólon sigmóide, a perfuração do divertículo para o ovário é possível com a formação de um abscesso tubo-ovariano, que é difícil de distinguir do "usual". A presença de um sintoma de cólon "irritável" e diverticulose pode ajudar no diagnóstico.

Ao fazer um diagnóstico diferencial, é necessário sempre ter em mente o carcinoma primário da trompa, principalmente na presença de tuberculose genital.

O envolvimento do intestino no processo inflamatório é frequentemente acompanhado pela formação de aderências e estenoses inflamatórias com obstrução intestinal parcial ou (menos frequentemente) completa, enquanto os abscessos tubo-ovarianos são difíceis de distinguir do câncer de ovário ou endometriose.

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Tratamento formações tubo-ovarianas purulentas

O tratamento de pacientes com formas complicadas de doenças purulentas também consiste em três componentes principais; no entanto, na presença de uma formação purulenta fechada dos apêndices uterinos, o componente básico que determina o resultado da doença é o tratamento cirúrgico.

Na maioria dos casos, a antibioticoterapia não é indicada para pacientes com formas complicadas (processo crônico purulento-produtivo). Uma exceção a esta regra é a presença em pacientes de sinais clínicos e laboratoriais óbvios de intensificação da infecção, incluindo a presença de sintomas clínicos, laboratoriais e instrumentais de pré-perfuração de abscessos ou generalização da infecção.

Nestes casos, a antibioticoterapia é prescrita imediatamente, continua no intraoperatório (prevenção de choque bacteriano e complicações pós-operatórias) e no pós-operatório.

Os seguintes medicamentos são usados:

• associações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase - ticarcilina / ácido clavulônico (tmentina) em dose única de 3,1 g, dose diária de 12,4 ge dose normal de 62 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina em dose única de 0,6 g, dose diária de 2,4 g, dose de curso de 12 g, clindamicina em dose única de 0,15 g, uma dose diária de 0,6 g, uma dose diária de 3 g, gentamicina em uma dose única de 0,08 g, uma dose diária de 0,24 g, uma dose diária de 1,2 g), netromicina em uma dose diária de 0,3-0,4 g iv v; a combinação de lincosaminas e netromicina é mais eficaz, tem menos efeitos colaterais e é bem tolerada pelos pacientes;
• Cefalosporinas de geração III ou suas combinações com nitro-imidazol, por exemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol ou ceftazidima (fortum) + metronidazol (cefotaxima em uma dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g, ceftazidima em uma dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g, metronidazol (metrogil) em uma dose única de 0,5 g, uma dose diária de 1,5 g, uma dose de curso de 4,5 g);
• monoterapia com meropenêmicos, por exemplo, meronem em uma dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g.

Deve-se lembrar que lincosaminas (bacteriostáticos) e zminoglicosídeos (criam um bloqueio competitivo com relaxantes musculares) não podem ser administrados no intraoperatório.

A terapia de desintoxicação com meios de infusão é de suma importância na realização do preparo pré-operatório.

1. Em caso de intoxicação grave, é aconselhável que a terapia transfusional seja realizada por 7 a 10 dias (os primeiros três dias todos os dias e depois a cada dois dias) em um volume de 1.500 a 2.000 ml por dia. Com um grau médio de intoxicação, o volume das transfusões diárias é reduzido pela metade (até 500-1000 ml por dia).

A terapia de infusão deve incluir:

• cristaloides - soluções de glicose a 5 e 10% e substitutos, contribuindo para a restauração dos recursos energéticos, bem como corretores do metabolismo eletrolítico - solução isotônica de cloreto de sódio, solução de Ringer-Locke, lactasol, ionosteril;
• coloides de substituição de plasma - reopoliglucina, hemodez, gelatinol. Como parte da terapia de infusão, recomenda-se o uso de solução de amido a 6% com chumbo HAES-STERIL - 6 em um volume de 500 ml / em dias alternados;
• preparações de proteínas - plasma fresco congelado; Soluções de albumina a 5, 10 e 20%.

2. Uma melhora nas propriedades reológicas do sangue é facilitada pelo uso de antiagregantes (trental, courantil). Os últimos são adicionados, respectivamente, a 10 ou 4 ml IV em meio de infusão.
3. A indicação de anti-histamínicos em combinação com sedativos foi comprovada.
4. É aconselhável o uso de imunomoduladores: timalin ou T-ativina, 10 mg por dia durante 10 dias (para um curso de 100 mg).
5. De acordo com as indicações apropriadas, são prescritos agentes cardíacos, hepatotrópicos, bem como medicamentos que melhoram a função cerebral (glicosídeos cardíacos em dose individual, Essentiale 5-10 ml IV e Nootropil 5-10 ml IV).

O efeito da desintoxicação e preparação dos pacientes para a cirurgia é significativamente aumentado com a evacuação do exsudato purulento. A drenagem deve ser considerada apenas como elemento de um amplo preparo pré-operatório, permitindo que a operação seja realizada em condições de remissão do processo inflamatório. As indicações para drenagem de operações paliativas (punção ou colpotomia) em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta são a ameaça de perfuração de abscesso na cavidade abdominal ou órgão oco, intoxicação grave e a presença de pelvioperitonite aguda, contra a qual o tratamento cirúrgico é menos favorável.

É aconselhável realizar a colpotomia apenas nos casos em que se espera uma aspiração-lavagem subsequente.

A duração da preparação pré-operatória deve ser puramente individual. O estágio de remissão do processo purulento é considerado ótimo para a operação. Na presença de formação de abscesso na pelve pequena, o tratamento conservador intensivo não deve durar mais do que 10 dias, e se a clínica da ameaça de perfuração se desenvolver, não mais do que 12-24 horas, se a intervenção paliativa não puder ser realizada para eliminar o ameaça de perfuração.

Em caso de indicação de cirurgia de emergência, a preparação pré-operatória é realizada dentro de 1,5-2 horas. Inclui cateterização da veia subclávia e terapia transfusional sob controle de PVC em volume mínimo de 3.200 ml de coloides, proteínas e cristaloides na proporção de 1: 1: 1.

As indicações para intervenção de emergência são:

• perfuração de abcesso na cavidade abdominal com desenvolvimento de peritonite purulenta difusa (foto 3 na cor incl.);
• perfuração de um abscesso na bexiga ou sua ameaça;
• choque séptico.

Em todos os outros casos, uma operação planejada é realizada após a preparação pré-operatória adequada por completo. Laparotomia é mostrada. O método ideal de anestesia que fornece analgesia completa com proteção neurovegetativa confiável, bem como relaxamento suficiente, é a anestesia combinada - uma combinação de anestesia de intubação com anestesia peridural prolongada.

O volume da intervenção cirúrgica depende das características do início do processo purulento (um fator desfavorável é o desenvolvimento de inflamação no contexto do DIU, após o aborto e parto devido a endomiometrite purulenta ou panmetrite que persiste mesmo no contexto de intensiva tratamento pré-operatório), sua gravidade (fatores adversos são a presença de abscessos tubo-ovarianos purulentos bilaterais e também complicações na forma de um processo purulento-destrutivo extenso pronunciado na pelve pequena com múltiplos abscessos e infiltrados de tecido pélvico e paramétrico, fístulas, focos purulentos extragenitais) e a idade dos pacientes.

Na ausência de fatores agravantes, são realizadas operações para salvar órgãos.

Na impossibilidade de preservação das funções menstrual e reprodutiva, é necessário "lutar" pela preservação da função hormonal da paciente - deve-se fazer a extirpação do útero, deixando, se possível, pelo menos uma parte do corpo inalterado. Ovário.

Características técnicas de realização de operações nas condições de um processo conífero-infiltrativo.

1. O método de escolha da incisão da parede abdominal é a laparotomia mediana inferior, pois oferece não só acesso adequado para revisão e intervenção cirúrgica, mas também a possibilidade (por exemplo, se for necessário esvaziar abscessos interintestinais e subfrênicos, intubação do intestino delgado, identifique a patologia cirúrgica) para continuar a incisão livremente.
2. O primeiro e obrigatório estágio de qualquer operação para formações inflamatórias dos apêndices uterinos é a restauração das relações anatômicas normais entre os órgãos abdominais e pélvicos. É aconselhável iniciar a separação das aderências com a liberação completa da borda livre do omento maior, quase sempre afetado pelo processo inflamatório. Para isso, é necessário, primeiro, com movimentos de serrar com a mão e depois, por via aguda, sob o controle da visão, separar o omento do peritônio parietal e visceral e, a seguir, dos anexos afetados. O omento separado costuma estar infiltrado em maior ou menor extensão, portanto, sua ressecção em tecidos saudáveis deve ser considerada justificada. Na presença de omentite purulento-infiltrativa com formação de abscesso, a ressecção do omento dentro do tecido "saudável" é obrigatória. Deve-se atentar para a necessidade de hemostasia cuidadosa durante a ressecção do omento. É aconselhável ligar os cotos com sua sutura preliminar, pois ao eliminar o edema os fios podem escorregar ou enfraquecer, o que acarretará em grave complicação pós-operatória em forma de sangramento intra-abdominal.
3. A próxima etapa é a liberação de formações inflamatórias das alças dos intestinos grosso e delgado soldadas a elas. Queremos chamar a atenção especial dos cirurgiões ginecológicos para a necessidade de separar as aderências apenas de forma aguda. O uso de tampões de gaze e tupffers nesses casos para liberar aderências é a principal causa de trauma da parede intestinal: sua deserose e, algumas vezes, abertura do lúmen. O uso de tesouras de dissecção longas e finas evita traumas nos intestinos desses pacientes. Deve-se ressaltar que não se pode limitar apenas a separação das alças intestinais da formação inflamatória. Para ter certeza de que não há abscessos intestinais grandes e pequenos no entrelaçamento, é necessário revisar todo o intestino delgado. Durante a operação, é necessária uma revisão do apêndice.
4. O isolamento da formação purulenta dos apêndices uterinos das aderências deve começar, se possível, na parede posterior do útero. Deve-se lembrar que, na maioria dos casos, as formações purulentas dos apêndices uterinos são "envoltas" na folha posterior do ligamento uterino largo, separando-se assim do resto da pequena pelve e da cavidade abdominal. Essa delimitação ocorre do lado direito no sentido anti-horário e do lado esquerdo - no sentido horário. Como resultado, a formação inflamatória é pseudo-intraligamentar. Nesse sentido, a alocação das formações inflamatórias purulentas deve começar pela superfície posterior do útero, como se girando a formação de forma romba na direção oposta. A formação inflamatória dos apêndices direitos deve ser separada no sentido horário (da direita para a esquerda) e da esquerda - no sentido anti-horário (da esquerda para a direita).
5. A próxima etapa da operação é determinar a topografia dos ureteres. Ao realizar a extirpação do útero em condições de relações anatômicas alteradas (endometriose, formações tubo-ovarianas, miomas atípicos), os ureteres são lesados em 1,5% dos casos (desde lesão parietal até transecção completa ou ligadura). O ureter esquerdo é mais frequentemente lesado, a relação entre lesões unilaterais e bilaterais é de 1: 6. No intraoperatório, não mais do que um terço de todas as lesões são reconhecidas.

As fístulas ureteral-genitais sempre têm origem traumática, ou seja, em todos os casos, podemos falar de uma violação da técnica de operação, como o único motivo para esta patologia.

Como você sabe, os ureteres abdominais estão localizados retroperitonealmente.

Os ureteres cruzam os vasos ilíacos comuns perto de suas ramificações e, em seguida, viajam posteriormente e lateralmente ao longo da parede pélvica até a bexiga. Aqui, os ureteres estão localizados na base dos ligamentos largos do útero, atrás dos ovários e trompas, então eles passam sob os vasos do útero e estão 1,5-2 cm de distância do colo do útero. Então eles vão paralelos à artéria uterina, atravesse-o e vá para a frente e para cima, e na intersecção com os vasos e antes de fluir para a bexiga, os ureteres estão a apenas 0,8-2,5 cm de distância do pescoço. Além disso, os ureteres estão próximos à parede anterior da vagina por um curto distância, então penetre na bexiga em uma direção oblíqua e abra nos cantos do triângulo de Lietot. Naturalmente, em condições de processo purulento-infiltrativo, o risco de lesão ou ligadura do ureter aumenta muitas vezes.

O perigo de lesão do ureter é representado pelas seguintes manipulações:

• vestir um. Hipogástrica,
• ligadura do ligamento funil-pélvico,
• ligadura dos vasos uterinos,
• manipulações em paramétrios,
• separação das paredes da vagina e da bexiga.

Nunca se deve forçar a execução das principais etapas da operação sem revisão preliminar obrigatória e, às vezes, a liberação do ureter do lado da lesão. Nesses casos, a operação deve começar com a dissecção do ligamento uterino redondo do lado dos apêndices afetados (de preferência mais longe do útero) e uma ampla dissecção do paramétrio até o ligamento funil-pélvico. Se necessário, o ligamento deve ser cruzado e amarrado. Atrás do ligamento funil-pélvico está o ureter, que é determinado por palpação ou visualmente. O ureter é gradualmente separado do folheto posterior do ligamento uterino largo em direção à bexiga. O ureter deve ser separado apenas dentro da formação inflamatória palpável, o que exclui completamente o seu trauma durante a separação subsequente das aderências.

Se houver suspeita de lesão ureteral, a operação não deve ser continuada sem a certeza de que o ureter do alvo está livre. Para fazer isso, você deve injetar uma solução de azul de metileno em uma veia. Se o ureter estiver lesado, a tinta aparecerá na ferida. A complicação é corrigida no intraoperatório.

• Quando o ureter é puncionado com agulha, o paramétrio é drenado.
• Com uma ferida parietal, as suturas são aplicadas no sentido transversal com um categute fino, um cateter ou stent é inserido no ureter para drenar a urina e o paramétrio é drenado.
• Com ligadura de curto prazo ou compressão com uma pinça (até 10 minutos) após a remoção da ligadura, um cateter ou stent é inserido no ureter para drenar a urina. O paramétrio foi drenado. Com compressão mais prolongada, a área lesada é ressecada e a ureterocistoanastomose é aplicada de acordo com a técnica anti-refluxo de V.I. Krasnopolsky.
• Quando o ureter é cruzado, a ureterocistoanastomose é aplicada usando a técnica anti-refluxo de V.I. Krasnopolsky.

6. Além disso, a operação de remoção dos apêndices é realizada tipicamente. Um dos principais é o princípio da remoção completa obrigatória do foco de destruição, ou seja, a formação mais inflamatória. Por mais delicada que seja a operação nesses pacientes, é sempre necessário remover completamente todos os tecidos da formação inflamatória. A preservação de até mesmo uma pequena porção da cápsula costuma levar a complicações graves no período pós-operatório, recorrência do processo inflamatório e formação de fístulas complexas. Em condições de inflamação purulenta, recomenda-se a ligadura isolada dos ligamentos com "turnover" e sua sutura preliminar com fio absorvível.
7. É melhor realizar a peritonização com suturas separadas de categute ou vicryl com imersão total dos cotos ligamentares.

A extirpação do útero em pacientes com lesões purulentas de seus anexos está associada a grandes dificuldades técnicas. São causadas por edema e infiltração intensos ou, ao contrário, alterações destrutivas graves nos tecidos, o que leva a uma localização atípica de feixes vasculares, plexos venosos, deformações e deslocamentos da bexiga e ureteres.

Características de realizar a extirpação do útero em um processo purulento-infiltrativo.

1. A separação das aderências e a mobilização do útero e anexos são realizadas de acordo com os princípios descritos acima.
2. É aconselhável realizar a extirpação do útero sem dissecção preliminar e ligadura dos ligamentos sacro-uterinos e dos vasos uterinos. Para isso, após a dissecção dos ligamentos redondos correspondentes ao ligamento funil-pélvico, do próprio ligamento do ovário e do tubo (e, se necessário, dois ligamentos funil-pélvicos) e da separação e deslocamento da bexiga ao longo do colo do útero o mais próximo possível dele, pinças de Kocher longas diretas são aplicadas, os ligamentos cardinais, e então sutura e liga o tecido. A manipulação é realizada com estrito controle da topografia da bexiga. Prevenção adicional de trauma para a bexiga e ureteres e fornece dissecção da fáscia pré-vesical (geralmente infiltrada) ao nível dos ligamentos cardinais ligados e seu deslocamento junto com a bexiga. A manipulação continua até que ambas ou uma das paredes laterais da vagina sejam expostas, após a abertura da qual não é difícil cortar e remover o útero.
3. A questão da conveniência de excretar o ureter é controversa.

A alta do ureter é considerada justificada nas situações clínicas a seguir descritas.

• Na presença de processos infiltrativos graves no paramétrio com passagem prejudicada da urina e desenvolvimento de hidronefrose e hidroureter (conforme dados de exame pré-operatório ou revisão intraoperatória). A restauração precoce da passagem da urina no pós-operatório serve como prevenção de processos inflamatórios no sistema cálice-pelve, além de contribuir para uma evacuação mais completa dos produtos tóxicos do corpo do paciente.
• Com alto risco de lesão do ureter nos casos em que o infiltrado inflamatório é "puxado para cima" e localizado na zona de intervenção (principalmente no nível da intersecção com os vasos uterinos). Na realização de operações radicais para câncer de genitais, quando também há processo infiltrativo no paramétrio, o trauma intraoperatório dos ureteres chega a 3%. O isolamento do ureter do infiltrado é aconselhável começar após a dissecção e ligadura do ligamento funil-pélvico quase no local de sua secreção. É aqui que é mais fácil encontrar uma parte inalterada do ureter, uma vez que geralmente infiltrados paramétricos que comprimem o ureter estão localizados no terço inferior e extremamente raramente em seu terço médio. Além disso, o ureter deve ser separado do folheto posterior do ligamento uterino largo, após o que os limites do infiltrado e do ureter tornam-se claramente visíveis, e a liberação deste não é mais difícil.

4. O revestimento da cúpula vaginal é realizado com suturas separadas ou em Z de categute ou vicryl com a captura da plica vesicouterina nas suturas anteriores e plica retouterina e ligamentos sacro-uterinos nas suturas posteriores, se estes últimos não estiverem completamente destruídos. O estreitamento do tubo vaginal com suturas tensoras não deve ser permitido, visto que a cúpula aberta da vagina é um excelente coletor natural e evacuador de exsudato patológico da cavidade abdominal e parâmetros em qualquer posição da paciente.
5. Em condições de tecidos edematosos, infiltrados e com alterações inflamatórias, não recomendamos a aplicação de sutura contínua de peritonização. Essa sutura freqüentemente irrompe, causa lesão no peritônio, não garante seu ajuste firme e isolamento completo da ferida cirúrgica. A este respeito, suturas separadas devem ser aplicadas para a peritonização e ligaduras absorvíveis devem ser usadas como material de sutura. Apenas os paramétrios são peritoneais, o tubo vaginal deve permanecer aberto sob quaisquer condições.
6. Atenção especial deve ser dada à sutura da parede abdominal anterior. Nas doenças purulentas, em maior ou menor grau, os processos de regeneração e cicatrização são sempre interrompidos, havendo perigo de divergência parcial e às vezes completa das suturas, e na subsequente formação de hérnias pós-operatórias da parede abdominal anterior. Para uma prevenção confiável de eventrações pós-operatórias em hérnias precoces e pós-operatórias no período pós-operatório tardio, é aconselhável suturar a parede abdominal anterior com náilon separado ou suturas de caproag em todas as camadas em dois níveis (peritônio-aponeurose e tecido subcutâneo-pele). Nos casos em que for possível realizar a sutura camada por camada, apenas suturas de náilon separadas devem ser aplicadas na aponeurose, e suturas de seda separadas devem ser aplicadas na pele.

Para a prevenção do choque tóxico bacteriano durante a operação, é mostrada a todos os pacientes a administração simultânea de antibióticos atuando nos principais patógenos.

• Combinações de penicilinas com inibidores da beta-lactamase - por exemplo, tmentina, que é uma combinação de ticarcilina com ácido clavulânico na dose de 3,1 g.

Ou

• Cefalosporinas de terceira geração - por exemplo, cefotaxima (claforan) na dose de 2 g ou ceftazidima (fortum) na mesma quantidade em combinação com metronidazol (metrogil) - 0,5 g.

Ou

• Meropenens (meronem) na dose de 1 g (para infecção generalizada).

A drenagem adequada deve garantir a remoção completa do substrato patológico da cavidade abdominal. Os seguintes métodos de introdução de tubos de drenagem são usados:

• transvaginal através da cúpula aberta da vagina após a extirpação do útero (drenagem de 11 mm de diâmetro);
• transvaginal por meio de colpotomia posterior com útero preservado (é aconselhável usar drenos com diâmetro de 11 mm).

O modo de descarga ideal no dispositivo durante a drenagem abdominal é 30-40 cm aq. Arte. A duração média da drenagem em pacientes com peritonite é de 3 dias. Os critérios para interromper a drenagem são a melhora do estado do paciente, restauração da função intestinal, alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal, tendência à normalização dos exames clínicos de sangue e da temperatura corporal. A drenagem pode ser interrompida quando a água da lavagem estiver totalmente límpida, leve e sem sedimentos.

Princípios de terapia intensiva no período pós-operatório.

1. Terapia antibiótica. Uma vez que os agentes causadores da infecção purulenta-séptica são associações de microrganismos com predominância de flora colibacilar, anaeróbios não formadores de esporos e micróbios gram-positivos, os antibióticos de escolha são drogas de amplo espectro ou combinações de drogas que afetam os principais patógenos. Dependendo da gravidade da doença, o tratamento é realizado com doses únicas e diárias médias ou máximas permitidas, com estrito cumprimento da frequência de administração por 5-7 dias.

O uso dos seguintes medicamentos antibacterianos ou suas combinações é recomendado:

• associações de antibióticos beta-lactâmicos com inibidores da beta-lactamase - ticarcilina / ácido clavulônico (tmentina) em dose única de 3,1 g, dose diária de 12,4 ge dose normal de 62 g;
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo: lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina);
  • lincomicina em uma dose única de 0,6 g, uma dose diária de 2,4 g, uma dose de curso de 12 g;
  • clindamicina em uma dose única de 0,15 g, uma dose diária de 0,6 g, uma dose de curso de 3 g;
  • gentamicina em uma dose única de 0,08 g, uma dose diária de 0,24 g, uma dose de curso de 1,2 g;
  • netromicina em uma dose única diária de 0,3-0,4 g, uma dose de curso de 1,5-2,0 g por via intravenosa;
  • a combinação de drogas antibacterianas com netilmicina é altamente eficaz, menos tóxica e mais confortavelmente tolerada pelos pacientes;
• Cefalosporinas de geração III ou suas combinações com nitroimidazóis, por exemplo:
  • cefotaxima (claforan) + clion (metronidazol) ou ceftazidima (fortum) + clion (metronidazol);
  • cefotaxima (claforan) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose diária de 15 g;
  • ceftazidima (fortum) em dose única de 1 g, dose diária de 3 g, dose diária de 15 g;
  • clíon (metronidazol) em uma dose única de 0,5 g, uma dose diária de 1,5 g, uma dose de curso de 4,5 g;
• monoterapia com meropenêmicos, por exemplo:
  • meronem em uma dose única de 1 g, uma dose diária de 3 g, uma dose de curso de 15 g.

No final da terapia antibacteriana, todos os pacientes devem ser corrigidos com doses terapêuticas de probióticos: lactobacterina ou acilato, 10 doses 3 vezes em combinação com estimuladores de crescimento da microflora intestinal normal, por exemplo, Khilak forte 40-60 gotas 3 vezes ao dia e enzimas (festivo, mezym forte) 1-2 comprimidos com cada refeição.

2. Alívio adequado da dor. O método ideal é o uso de anestesia peridural de longo prazo. Se, por algum motivo, não relacionado à presença de contra-indicações, durante a operação não foi realizada anestesia combinada, então este método de anestesia e tratamento deve ser utilizado no pós-operatório.

Se houver contra-indicações ao uso do método DEA, durante os primeiros três dias, a anestesia deve ser realizada com analgésicos narcóticos com sua introdução em intervalos adequados (4-6-8-12 horas). Para potencializar a ação e diminuir a necessidade de medicamentos, devem ser combinados com anti-histamínicos e sedativos.

É inapropriado prescrever conjuntamente analgésicos narcóticos e não narcóticos, uma vez que o efeito analgésico das drogas no contexto do uso de antiinflamatórios não esteroidais é drasticamente reduzido.

3. Terapia de infusão. Para a correção de distúrbios de múltiplos órgãos no pós-operatório, tanto a qualidade do meio de infusão quanto o volume das infusões são importantes.

A introdução de coloides (400-1000 ml / dia), as preparações de proteína é mostrado na taxa de 1-1,5 g de proteína nativa / 1 kg de peso corporal (no caso de um curso severo do processo, a dose de proteína pode ser aumentado para 150-200 g / dia); o resto do volume é substituído por cristaloides.

A quantidade de líquido injetado, desde que preservada a função renal, deve ser de 35-40 ml / kg de peso corporal por dia.

Com um aumento de 1 grau na temperatura corporal, a quantidade de líquido injetada por dia deve ser aumentada em 5 ml / kg de peso corporal. Assim, a quantidade total de fluido injetado por dia com urina normal de pelo menos 50 ml / h é em média 2,5-3 litros.

Em formas graves de complicações (peritonite, sepse), a quantidade de fluido injetado pode ser aumentada para 4-6 litros (modo hipervolêmico) com regulação da micção (diurese forçada). Em caso de choque séptico, a quantidade de fluido injetado não deve exceder a quantidade de urina excretada em mais de 800-1000 ml.

A natureza dos meios de infusão é semelhante aos utilizados no pré-operatório, com exceção do uso predominante no grupo dos coloides de amidos etilados, que apresentam efeitos normovolêmicos e antichoque.

Como parte da terapia de infusão, recomenda-se o uso de solução de amido com chumbo 6 e 10%: HAES-CTERIL-6 ou HAES-STERIL-10 (colóide substituto do plasma) em um volume de 500 ml / dia.

Para normalizar a microcirculação nos meios de infusão, é aconselhável adicionar agentes antiplaquetários (trental, courantil).

4. Estimulação intestinal. Adequado é estimulação fisiológica "suave" do intestino devido ao uso de, em primeiro lugar, bloqueio peridural, no segundo - terapia de infusão adequada na quantidade de normo - ou hipervolemia menor, no terceiro - devido ao predominante uso de preparações de metoclopramida (cerucal, raglan), que têm um efeito regulador sobre a motilidade do trato gastrointestinal.

A correção da hipocalemia também desempenha um papel importante no tratamento da paresia intestinal. É necessário injetar preparações de potássio sob controle de seu conteúdo no soro sanguíneo lentamente, na forma diluída, de preferência em uma veia separada. Em média, são injetados 6 a 8 g de potássio por dia, levando em consideração seu conteúdo em outras soluções (plasma fresco congelado, hemodez, etc.).

5. Inibidores de protease. É aconselhável usar 100.000 U de gordox, 75.000 U de trasilol ou 30.000 U de contrikal, o que melhora a atividade proteolítica do sangue e potencializa o efeito dos antibióticos.
6. Terapia com heparina. Em todos os pacientes, na ausência de contra-indicações, a heparina deve ser utilizada na dose média diária de 10 mil unidades. (2,5 mil unidades sob a pele do abdome na região umbilical) com diminuição gradativa da dose e retirada do medicamento com melhora do quadro e indicadores do coagulograma.
7. O tratamento com glicocorticoides é um assunto controverso. Sabe-se que a prednisolona e seus análogos têm uma série de propriedades positivas:
   • suprimir a formação excessiva de imunocomplexos com endotoxina;
   • tem um efeito desintoxicante na endotoxina;
   • exibem um efeito anti-histamínico;
   • estabilizar as membranas celulares;
   • tem um efeito positivo no miocárdio;
   • reduzir a gravidade da síndrome de coagulação intravascular disseminada.

Além disso, a prednisolona tem efeito apirogênico e, menos do que outros hormônios esteróides, inibe a atividade funcional dos neutrófilos. A experiência clínica mostra que a indicação de prednisolona na dose diária de 60-90 mg com diminuição gradual e descontinuação do medicamento após 5-7 dias melhora significativamente o curso do período pós-operatório.

8. ... O uso de antiinflamatórios não esteroidais com efeitos antiinflamatórios, analgésicos e antiagregantes está comprovado patogeneticamente. Os medicamentos são prescritos após a abolição dos antibióticos e da heparina. Recomenda-se o uso de diclofenaco (voltaren), 3 ml / m por dia ou em dias alternados (para um curso de 5 injeções).

Ao mesmo tempo, é aconselhável prescrever medicamentos que aceleram os processos reparadores: Actovegin 5-10 ml IV ou Solcoseryl 4-6 ml gotejamento IV, depois 4 ml IM diariamente.

9. A terapia de doenças de órgãos com agentes hepatotrópicos (essenciais, antiespasmódicos) e cardiológicos é realizada de acordo com as indicações.

Prevenção

Como já mencionado, a esmagadora maioria das formas complicadas de doenças purulentas dos órgãos genitais internos surgem no contexto do uso de um DIU, portanto, consideramos o trabalho neste sentido como a principal reserva para reduzir a incidência e, em particular:

• expandir o uso de métodos anticoncepcionais hormonais e de barreira;
• uma avaliação razoável do risco de usar DIU;
• limitar o uso de DIU em mulheres jovens e nulíparas;
• limitar o uso do DIU após o parto e aborto;
• recusa de uso de DIU para doenças inflamatórias crônicas dos genitais, ISTs;
• cumprimento das condições de uso do DIU;
• extração do DIU sem raspar a cavidade uterina;
• com o desenvolvimento do processo inflamatório, retirada do DIU em contexto de terapia antibacteriana sem raspar a cavidade uterina (no hospital).