Lesões abertas e traumatismos do escroto e do testículo

Lesões abertas e traumas no escroto e testículo são mais comuns em pacientes com idade entre 15 e 40 anos, mas cerca de 5% dos pacientes têm menos de 10 anos. Lesões fechadas (contundentes) representam 80% das lesões na genitália externa, enquanto as abertas (penetrantes) representam 20%. Os termos "lesões contundentes" e "lesões penetrantes" são típicos da literatura profissional americana e europeia. Lesões contundentes ocorrem por meio de golpes externos contundentes. Ferimentos penetrantes são ferimentos de qualquer profundidade, infligidos por um objeto cortante precisamente na zona de impacto, não sendo necessário que o ferimento penetre em nenhuma cavidade do corpo.

Danos à genitália externa são observados em 2,2-10,3% das vítimas internadas em hospitais com vários tipos de ferimentos, mais frequentemente como resultado de impacto, compressão, alongamento, etc. Lesões térmicas, de radiação, químicas e traumas elétricos são raras.

Há evidências de que o pessoal médico que trata pacientes com ferimentos nos genitais externos tem maior probabilidade de ser infectado com hepatite B e/ou C. Foi demonstrado que o contingente com ferimentos penetrantes nos genitais externos em 38% dos casos são portadores dos vírus da hepatite B e/ou C.

Danos à genitália externa representam 30 a 50% de todos os danos ao aparelho geniturinário, dos quais 50% são danos ao escroto e seus órgãos. Em lesões contundentes, danos bilaterais aos órgãos escrotais ocorrem em 1,4 a 1,5% dos casos, em lesões penetrantes - em 29 a 31%. Lesões contundentes ao escroto são acompanhadas de ruptura em 50% dos casos. Em lesões fechadas, danos bilaterais aos órgãos escrotais ocorrem em 1,4 a 1,5% dos casos, em lesões penetrantes - em 29 a 31%.

Códigos CID-10

• S31.3 Ferida aberta no escroto e testículos.
• S37.3. Lesão do ovário.

Causas de lesões no escroto e nos testículos

Fatores de risco para danos aos genitais externos, incluindo o escroto e os testículos:

• esportes agressivos (hóquei, rúgbi, esportes de contato);
• automobilismo;
• doença mental, transexualismo e

Entre eles, os mais comuns são os ferimentos causados por minas e explosivos (43%). Ferimentos por bala e estilhaços, que constituíram a maior parte das guerras anteriores do século XX, são agora encontrados em 36,6% e 20,4% dos casos, respectivamente.

Lesões abertas isoladas no escroto e seus órgãos são bastante raras em tempos de guerra, sendo detectadas em 4,1% dos casos. A posição anatômica do escroto predetermina suas lesões combinadas mais frequentes com as extremidades inferiores, pequena pelve e abdômen. Em ferimentos por minas explosivas, uma grande área de dano leva a lesões combinadas em órgãos e partes do corpo mais distantes do escroto.

Danos desse tipo costumam ser combinados com danos a outros órgãos. Em caso de ferimentos por arma de fogo, a extensão do dano depende do calibre da arma utilizada e da velocidade do projétil. Quanto maiores forem esses parâmetros, mais energia é transferida para os tecidos e mais pronunciada será a lesão.

De acordo com estatísticas de guerras recentes, ferimentos na genitália externa representam 1,5% de todos os ferimentos.

Lesões resultantes de mordeduras de animais são propensas a infecções graves. Nessas observações, os fatores infecciosos mais comuns são Pasteurella multocida (50%), Escherichia coli, Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus, Bacteroides e Fusobacterium spp. O medicamento de escolha são as penicilinas semissintéticas, incluindo as protegidas, seguidas pelas cefalosporinas ou macrolídeos (eritromicina). A infecção por raiva deve ser sempre temida; portanto, em caso de suspeita, a vacinação é indicada (imunoglobulina antirrábica de acordo com o esquema padrão).

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Patogênese de lesões abertas e traumas do escroto e testículo

De acordo com o mecanismo de inflição, a natureza do objeto ferido e o dano tecidual, existem cortes, facadas, lacerações, contusões, esmagamentos por arma de fogo e outros ferimentos no escroto. Sua principal característica distintiva é o volume diferente de destruição tecidual no momento do ferimento. Os ferimentos mais graves do escroto e seus órgãos são os de arma de fogo. De acordo com os materiais da Grande Guerra Patriótica, os ferimentos combinados no escroto eram muito mais comuns do que os isolados, representando até 62%.

Nas guerras modernas, lesões combinadas são observadas com frequência ainda maior. A posição do escroto predetermina suas lesões combinadas mais frequentes com as extremidades inferiores, mas uma grande área de dano em ferimentos por minas explosivas leva a lesões combinadas de órgãos e partes do corpo distantes do escroto. A uretra, o pênis, a bexiga, a pelve e as extremidades podem ser danificadas simultaneamente com o escroto. Ferimentos por arma de fogo no escroto são quase sempre acompanhados de danos ao testículo, e em 50% dos feridos, ele é esmagado. Em 20% dos feridos, ambos os testículos são danificados por ferimentos por arma de fogo.

Ferimentos por arma de fogo no cordão espermático geralmente são acompanhados de destruição vascular, o que serve como indicação para orquiectomia e ligadura vascular.

A proporção de lesões abertas no escroto e testículos em tempos de paz não ultrapassa 1% de todas as lesões do aparelho geniturinário. Via de regra, as lesões abertas no escroto e testículos são mais frequentemente causadas por facada ou bala. Quedas sobre objetos cortantes também podem causar danos aos testículos, embora sejam muito menos comuns.

Sintomas de lesões abertas e traumas no escroto e testículo

As peculiaridades da estrutura da pele do escroto e seu suprimento sanguíneo levam a uma divergência pronunciada e ao desvio das bordas da ferida, ao sangramento e à formação de hemorragias extensas que se espalham para a parede abdominal anterior, pênis, períneo e espaços celulares pélvicos. Sangramentos e hemorragias são especialmente significativos em feridas na raiz do escroto com danos ao cordão espermático. O sangramento da artéria testicular geralmente leva a uma perda significativa de sangue e pode ameaçar a vida da pessoa ferida. Em feridas no escroto, orquite traumática e epididimite frequentemente ocorrem devido à contusão dos órgãos pelo projétil ferido.

Ferimentos por arma de fogo no escroto resultam na queda de um ou ambos os testículos para dentro do ferimento. Ferimentos no próprio testículo podem ser acompanhados de choque, perda do parênquima testicular e necrose subsequente que leva à sua atrofia. Ferimentos no escroto e seus órgãos têm um impacto emocional e mental adverso na vítima; portanto, desde o atendimento pré-hospitalar até o atendimento médico especializado, deve-se observar o princípio da máxima preservação anatômica e restauração funcional dos órgãos lesados.

Em caso de lesões testiculares, o choque é observado em todos os casos. O estágio do choque é determinado pela gravidade das lesões combinadas. Em caso de lesões superficiais da pele do escroto, em 36% dos casos, a aplicação de curativo asséptico foi limitada; no restante, foi realizado tratamento cirúrgico primário das lesões.

Durante a prestação de cuidados médicos, 30,8% dos feridos foram submetidos à remoção de tecidos inviáveis de testículos danificados com sutura de sua membrana proteica. Orquiectomia foi realizada em 20% dos feridos (bilateral em 3,3% dos feridos).

Classificação das lesões do escroto e dos testículos

A Classificação de Lesões Testiculares e Escrotais da Associação Urológica Europeia (2007) é baseada na classificação do Comitê de Classificação de Lesões de Órgãos da Associação Americana de Cirurgia do Trauma e permite diferenciar entre pacientes com lesões graves que têm indicação de tratamento cirúrgico e pacientes cuja lesão pode ser tratada conservadoramente.

Graus de lesão escrotal (protocolo da Associação Urológica Europeia 2006)

Grupo	Descrição
EU	Sacudir
II	Ruptura <25% do diâmetro escrotal
III	Ruptura >25% do diâmetro escrotal
4	Avulsão (rasgo) da pele escrotal <50%
V	Avulsão (rasgo) da pele escrotal >50%

Gravidade da lesão testicular (protocolo da Associação Urológica Europeia, 2006)

Grupo	Descrição
EU	Concussão ou hematoma
II	Ruptura subclínica da túnica albugínea
III	Ruptura da túnica albugínea com perda de parênquima <50%
4	Ruptura parenquimatosa com perda parenquimatosa >50%
V	Destruição completa do testículo ou avulsão (arrancamento)

Por tipo, as lesões traumáticas do testículo e do escroto são divididas em fechadas ou contundentes (contusão, ruptura e estrangulamento) e abertas ou penetrantes (laceração-contusão, corte por arma branca, arma de fogo), bem como lesões por congelamento e térmicas do escroto e seus órgãos. Ambas podem ser isoladas e combinadas, únicas e múltiplas, unilaterais ou bilaterais. De acordo com as condições de ocorrência, as lesões são divididas em tempo de paz e tempo de guerra.

Lesões abertas ou feridas no escroto e seus órgãos predominam em tempos de guerra. Em condições cotidianas e industriais em tempos de paz, suas lesões acidentais ocorrem muito raramente. Durante a Grande Guerra Patriótica, as feridas no escroto e seus órgãos representaram 20-25% das lesões dos órgãos geniturinários. O aumento do número de lesões abertas no escroto em guerras locais modernas, em comparação com os dados da Grande Guerra Patriótica e da Guerra do Vietnã, é explicado pela prevalência de feridas por minas explosivas, cujo número relativo aumentou significativamente (90%). Lesões abertas no escroto durante ações militares no território da República do Afeganistão e da Chechênia ocorreram em 29,4% do total de feridos com lesões nos órgãos geniturinários. Lesões isoladas no escroto e seus órgãos são bastante raras (em 4,1% dos casos).

Dados modernos de guerras locais mostram que não há diferença significativa no lado da lesão escrotal: as lesões ocorreram à esquerda em 36,6% dos casos, à direita em 35,8%; 27,6% das lesões foram bilaterais. Lesões no cordão espermático foram observadas em 9,1% dos feridos, frequentemente combinadas com esmagamento dos testículos. Esmagamento bilateral dos testículos ocorreu em 3,3% dos feridos.

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Complicações de lesões abertas e traumas no escroto e testículo

Complicações semelhantes de ferimentos no escroto e seus órgãos são infecção purulenta de feridas, orquite necrótica e gangrena do escroto. Sua prevenção consiste em hemostasia cuidadosa, drenagem de feridas e uso de medicamentos antibacterianos. O tratamento de complicações de ferimentos por arma de fogo e outros ferimentos é realizado na fase de atendimento médico especializado.

Assim, ao prestar cuidados médicos para feridas do escroto e seus órgãos, na maioria dos casos, justifica-se a tática do tratamento cirúrgico mais suave de feridas abertas do escroto e seus órgãos. Ao mesmo tempo, extrema cautela deve ser observada quando for necessária a cateterização da bexiga em pacientes feridos com um único testículo sobrevivente. Assim, em 1,6% dos feridos, a causa da epididimite de um único testículo foi um cateter permanente instalado por um longo período (mais de 3 a 5 dias). Drenagem insuficiente da ferida do escroto, sutura apertada da membrana testicular adequada (sem operações de Bergmann ou Winkelmann), o uso de fios de seda na sutura de feridas testiculares podem levar à supuração, epididimite e hidropisia no período pós-operatório, exigindo intervenções cirúrgicas repetidas.

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Diagnóstico de lesões abertas e traumas no escroto e testículo

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Diagnóstico clínico de lesões abertas e traumas do escroto e testículo

O diagnóstico de ferimentos abertos (ferimentos por arma de fogo) no escroto não apresenta nenhuma dificuldade diagnóstica. Em geral, um exame externo é suficiente. Os orifícios de entrada dos ferimentos estão quase sempre localizados na pele do escroto, mas seu tamanho não determina a gravidade do dano. A presença de uma rede vascular bem desenvolvida e tecido conjuntivo frouxo no escroto causa, além do sangramento externo, também sangramento interno, e este último leva à formação de hematomas de tamanho considerável. Hematomas em ferimentos escrotais ocorrem em 66,6% dos feridos em condições de combate modernas. Em 29,1% dos casos, um testículo cai no ferimento escrotal, inclusive em pequenos ferimentos, devido à contração de sua pele.

É necessária maior atenção para o reconhecimento oportuno de lesões combinadas em órgãos próximos: uretra, bexiga, etc. A infiltração hemorrágica extensa geralmente dificulta ou impossibilita a palpação dos testículos localizados no escroto. Nesses casos, a lesão dos órgãos escrotais é detectada durante o tratamento cirúrgico primário das feridas.

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Diagnóstico instrumental de lesões abertas e traumas do escroto e testículo

Em caso de ferimentos por arma de fogo, especialmente ferimentos por estilhaços no escroto, um exame de raio X é indicado para identificar a localização de corpos estranhos.

Em caso de feridas penetrantes, ultrassonografia e análise de urina são sempre indicadas. Além disso, deve ser realizada tomografia computadorizada da cavidade abdominal com ou sem cistografia.

Tratamento de lesões abertas e traumas no escroto e testículo

Princípios gerais de tratamento de lesões abertas e traumas do escroto e testículo

Os primeiros socorros para lesões no escroto e seus órgãos consistem na aplicação de um curativo asséptico compressivo, na realização de medidas antichoque simples e no uso de agentes antibacterianos.

Na fase de primeiros socorros, se necessário, o curativo é recolocado e o sangramento é estancado por meio de ligadura dos vasos. Analgésicos, antibióticos e toxoide tetânico são administrados.

O atendimento médico qualificado consiste no tratamento imediato de pessoas feridas com sangramento contínuo.

Tratamento cirúrgico de lesões abertas e traumas no escroto e testículo

Dependendo da gravidade da lesão e da presença de lesões associadas, as cirurgias são realizadas sob anestesia local ou geral. Durante o tratamento cirúrgico primário de feridas escrotais, tecidos obviamente inviáveis e corpos estranhos são removidos por excisão econômica das bordas da ferida. O sangramento é finalmente estancado e o sangue derramado e seus coágulos são removidos. Os órgãos escrotais são inspecionados. O testículo intacto que caiu na ferida é limpo de contaminação por lavagem com uma solução isotônica morna de cloreto de sódio, peróxido de hidrogênio ou nitrofural (furacilina). Após o tratamento da ferida, o testículo é imerso no escroto.

A ferida escrotal é drenada e suturada. Se, por algum motivo, o testículo que caiu na ferida não for imediatamente imerso no escroto, após a liberação das cicatrizes, o excesso de granulações e a determinação da viabilidade, ele é imerso em um leito rombudo no escroto. Após o tratamento cirúrgico inicial de um ferimento por arma de fogo no escroto, não são aplicadas suturas à ferida. Se as bordas da ferida estiverem significativamente separadas, ela é suturada com suturas guia raras. Todas as operações são concluídas com drenagem cuidadosa das feridas escrotais. No caso de feridas laceradas extensas, quando os testículos estão pendurados nos cordões espermáticos expostos, os retalhos restantes de pele escrotal devem ser "mobilizados" e suturados acima dos testículos.

Em caso de descolamento completo do escroto, são realizadas cirurgias de um ou dois estágios para a formação do escroto. O primeiro estágio da cirurgia de dois estágios é realizado durante o atendimento médico qualificado e consiste na imersão de cada testículo em bolsas subcutâneas confeccionadas na lateral da ferida, na superfície ântero-interna das coxas, e no tratamento cirúrgico primário da ferida com sua drenagem obrigatória. O segundo estágio para a formação do escroto é realizado após 1 a 2 meses. Da pele das coxas, acima das bolsas subcutâneas que contêm os testículos, são recortados retalhos em forma de língua com haste de alimentação. O escroto é criado a partir desses retalhos.

A formação em uma única etapa é possível a partir de dois retalhos de pele e gordura em formato de língua, cortados na superfície póstero-interna das coxas. Incisões adicionais na base e na parte superior dos retalhos permitem melhor ajuste dos cordões espermáticos e testículos, além de melhor fechamento de defeitos de feridas nas coxas. As cirurgias de formação do escroto são realizadas na fase de atendimento médico especializado.

A gravidade da lesão aumenta significativamente se, simultaneamente à lesão no escroto, um ou mais testículos ou outros órgãos do escroto forem lesados. Em caso de lesões penetrantes no testículo, a intervenção cirúrgica é quase sempre realizada, durante a qual pequenas feridas da membrana proteica sem prolapso do tecido testicular são suturadas com pontos separados de categute e, em caso de lesões mais graves, o tecido inviável é removido, os hematomas existentes são drenados e o sangramento ativo é interrompido. Na maioria dos casos, é possível restaurar o escroto e os testículos; no entanto, tanto em condições militares quanto pacíficas, o número de orquiectomias pode chegar a 40-65%.

O defeito da túnica albugínea do testículo pode ser substituído por um retalho retirado da membrana vaginal. Em caso de dano significativo à túnica albugínea e ao parênquima testicular, tecidos claramente inviáveis são excisados, após o que a integridade da túnica albugínea é restaurada sobre o tecido testicular remanescente por meio da aplicação de suturas de categute. Em caso de dano significativo ao testículo, recomenda-se o tratamento cirúrgico mais suave. Se o testículo for esmagado em vários fragmentos, estes são envolvidos em uma solução morna de procaína (novocaína) com antibióticos, após o que o testículo é restaurado por meio da sutura da túnica albugínea com suturas de categute raras.

O testículo é removido quando completamente esmagado ou completamente separado do cordão espermático. A perda de um testículo não leva a distúrbios endócrinos. Por razões estéticas e psicoterapêuticas, e após a remoção do testículo, é possível inserir uma prótese no escroto que imita o testículo. Se ambos os testículos forem rasgados ou esmagados, a remoção é necessária. Com o tempo (3 a 5 anos), o indivíduo lesionado apresenta diminuição da função sexual, depressão mental, sinais de feminização, para cujo tratamento é necessário administrar hormônios sexuais masculinos, de preferência de ação prolongada.

Está comprovado que, mesmo em casos de ferimentos bilaterais por arma de fogo nos testículos, a intervenção cirúrgica precoce pode ajudar a preservar a fertilidade em 75% dos casos. Se a remoção bilateral dos testículos for necessária, a preservação do esperma é sempre indicada nesses casos. O material necessário para isso é obtido por meio da extração testicular ou microcirúrgica do esperma.

Segundo estudos, em indivíduos pós-púberes, o método de reparo testicular é irrelevante, os índices do espermograma diminuem em graus variados e um processo inflamatório inespecífico, atrofia tubular e supressão da espermatogênese se desenvolvem no testículo reparado ou tratado conservadoramente. A biópsia do testículo oposto não revela alterações patológicas, incluindo aquelas de natureza autoimune.

Nas primeiras horas após a lesão, é impossível determinar com precisão a extensão e os limites da destruição do órgão. Nesses casos, a ressecção testicular é inadequada. É necessário excisar tecidos claramente esmagados com extrema parcimônia, ligar vasos sangrantes e suturar a membrana proteica com pontos de categute, raramente usados, para garantir a rejeição livre de áreas necróticas do parênquima. Uma fístula não fechada de longa duração associada à evolução de orquite necrótica pode exigir a remoção subsequente do testículo.

Em caso de lesão do cordão espermático, é necessário expô-lo e inspecioná-lo em toda a sua extensão, para o que a ferida escrotal é dissecada. O sangue derramado é removido, os vasos sangrantes são encontrados e ligados separadamente. A questão da ligadura ou sutura do ducto deferente é decidida individualmente. Em caso de defeitos menores, é possível restaurá-lo aplicando uma anastomose término-terminal, embora em caso de lesão completa (ruptura) do cordão espermático, sua restauração seja possível sem vasovasostomia.

A autocastração, bastante rara e geralmente realizada por pessoas com doenças mentais ou transexuais, também representa uma tarefa difícil para os cirurgiões andrológicos. Três opções táticas são consideradas aqui, dependendo do tipo de lesão e da disposição mental e sexual do paciente:

• Se o reimplante testicular for realizado em tempo hábil, pode levar a um resultado brilhante;
• nomeação de terapia de reposição androgênica;
• transição para o uso de medicamentos estrogênicos - transexual.