Febre faringoconjuntival: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A febre faringoconjuntival é uma doença viral aguda que não é classificada como epidêmica. É causada pelos sorotipos III, V e VII do adenovírus. Todos eles são resistentes a baixas temperaturas, são transmitidos por contato e por gotículas aéreas. Ao analisar a composição etária dos pacientes, revela-se que são principalmente crianças em idade pré-escolar e escolar primária. A doença ocular é precedida por um quadro clínico de catarro agudo do trato respiratório superior. Isso se expressa em um aumento da temperatura corporal para 38-39 °C, aparecimento de faringite, rinite, traqueíte, bronquite e, às vezes, otite. Os pacientes queixam-se de fraqueza, mal-estar, sensação de secura e coceira na garganta, tosse e coriza. Durante o exame, podem ser vistos folículos na parede posterior da faringe, às vezes em quantidades significativas, localizados em uma base hiperêmica, bem como folículos acinzentados na úvula. O processo é caracterizado por uma linha clara de demarcação da membrana mucosa inflamada da faringe da membrana mucosa normal que reveste o palato duro.

Os adenovírus foram descobertos por W. Rowe em 1953 em uma cultura de tecidos de adenoides e amígdalas de crianças. Posteriormente, 24 tipos sorológicos foram identificados (atualmente, várias dezenas foram identificadas). A suscetibilidade a essa infecção é especialmente alta em crianças de 6 meses a 3 anos de idade. As fontes de infecção são pessoas doentes que excretam patógenos com secreções da faringe, trato respiratório e fezes. As infecções por adenovírus ocorrem como doenças esporádicas e surtos epidêmicos em instituições infantis. De acordo com estatísticas do final do século XX, as infecções por adenovírus entre adultos representavam cerca de 3% (7-10% em períodos sazonais), entre crianças - até 23% (até 35% em períodos sazonais).

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Sintomas de febre faringoconjuntival

Os sintomas da febre faringoconjuntival são variáveis: pode manifestar-se principalmente como catarro do trato respiratório superior (rinite aguda, faringite catarral difusa aguda, laringite e traqueíte agudas), conjuntivite (catarral, folicular, membranosa), ceratoconjuntivite, febre faringoconjuntivite, bronquite e pneumonia. A forma mais típica é a febre faringoconjuntival, que cursa com manifestações características de infecção por adenovírus. Seu agente causador são os adenovírus III, VII e VIII, além de outros tipos.

O período de incubação da febre faringoconjuntival é de 5 a 6 dias. A doença inicia-se agudamente com calafrios e aumento da temperatura corporal para 38-40 °C, intoxicação moderada, inflamação catarral da mucosa nasal, mucosa faríngea (as manifestações clínicas de várias formas de faringite aguda são descritas abaixo) e do trato respiratório superior. Há secreção nasal serosa ou seroso-mucosa abundante, a tosse é seca nas primeiras horas e depois úmida com expectoração abundante da laringe e traqueia. A febre corporal do tipo contínua dura até 10 dias. Os fenômenos catarrais são geralmente persistentes e duradouros, especialmente a coriza. Durante esse período, podem ocorrer danos adenovirais nos seios paranasais anteriores com a rápida adição de microbiota bacteriana e o desenvolvimento de sinusite aguda secundária. Em alguns casos, observa-se febre de duas ou até três ondas.

A partir do primeiro dia da doença ou um pouco mais tarde, desenvolve-se conjuntivite – um sinal obrigatório da febre faringoconjuntival, que geralmente é unilateral no início, e depois ocorre conjuntivite do segundo olho. A conjuntivite membranosa é especialmente típica da febre faringoconjuntival, o que determina a nosologia desta forma de infecção por adenovírus. As placas membranosas aparecem com mais frequência do 4º ao 6º dia da doença, inicialmente na área da prega de transição, e depois se espalham por quase toda a superfície da conjuntiva. As placas são finas, delicadas, de cor branca ou branco-acinzentada, podendo durar até 13 dias.

Um sintoma comum da febre faringoconjuntival é o aumento dos linfonodos submandibulares. Nos primeiros dias da doença, às vezes ocorrem vômitos e aumento da frequência das fezes. No sangue, nos primeiros dias da doença, não há alterações significativas, seguido de leucopenia moderada, neutrofilia e aumento da VHS.

O otorrinolaringologista e o oftalmologista, que frequentemente acompanham esses pacientes, devem ter em mente que uma das complicações mais graves da febre faringoconjuntival é a pneumonia adenoviral, que em alguns casos pode se desenvolver nos primeiros dias da doença e causar sua principal gravidade. A pneumonia adenoviral é caracterizada por um curso grave e frequentemente prolongado, intoxicação grave, dispneia e cianose, indicando a presença de miocardite tóxica. Fisicamente, alterações significativas no som de percussão e sibilância úmida abundante de vários tamanhos são observadas nos pulmões. De acordo com SN Nosov et al. (1961), SN Nosov (1963), durante alguns surtos, foi observada mortalidade significativa entre crianças menores de 1 ano de idade.

No contexto das manifestações clínicas gerais ou com alguma melhora (geralmente no 2º ao 4º dia da doença), ocorre conjuntivite unilateral ou bilateral. Seu quadro clínico consiste em hiperemia e rugosidade da conjuntiva palpebral, aparecimento de pequenos folículos na região da prega de transição inferior e, às vezes, o aparecimento de depósitos acinzentados e membranosos. A secreção da cavidade conjuntival é, na maioria das vezes, seroso-mucosa.

Um sintoma bastante típico é a reação dos linfonodos pré-auriculares. Em alguns casos, especialmente em crianças com histórico de alergias e diátese, observa-se uma reação mais disseminada do tecido adenoideano. Isso se expressa no aumento e na dor dos linfonodos submandibulares, cervicais, subclávios e até axilares. Os pediatras acreditam que tal reação deve ser avaliada como um complexo do quadro clínico de doença respiratória aguda.

No contexto do quadro clínico descrito, frequentemente ocorrem lesões da córnea. A córnea é envolvida no processo simultaneamente com a conjuntiva. Ocorre ceratite superficial de pequenos pontos de localização epitelial. Infiltrados acinzentados são corados com fluoresceína. Sua presença pode ser verificada e diferenciada das alterações características das lesões da córnea na ceratoconjuntivite epidêmica apenas por biomicroscopia. Todos os sintomas clínicos que constituem a base da febre faringoconjuntival duram no máximo duas semanas. Os sintomas da ceratite desaparecem sem deixar vestígios.

A literatura descreve casos de recidiva de febre faringoconjuntival. A recidiva geralmente é provocada por um fator frio. É possível que isso se deva à ausência de imunidade estável durante a febre e que um surto repetido da doença seja causado por infecção por um adenovírus de outro sorotipo, ao qual o corpo não possui imunidade.

Diagnóstico de febre faringoconjuntival

O diagnóstico de infecção por adenovírus na presença de uma síndrome febril faringoconjuntival típica, especialmente com conjuntivite membranosa, pode ser feito com base nos sintomas clínicos e levando em consideração dados epidemiológicos.

O diagnóstico diferencial é realizado principalmente com gripe e, na presença de conjuntivite membranosa, com difteria. Um diagnóstico preciso, necessário em surtos epidêmicos em grupos infantis, é estabelecido pelo método de pesquisa virológica.

Na prática, é necessário diferenciar não apenas três formas de lesões conjuntivais virais. Em primeiro lugar, é necessário tentar distingui-las da conjuntivite de origem bacteriana, sem a qual é impossível prescrever um tratamento patogênico razoável. Atualmente, a conjuntivite bacteriana é mais frequentemente causada por infecção estafilocócica. Geralmente, elas diferem da conjuntivite viral pela grande quantidade de secreção da cavidade conjuntival e por sua natureza diferente. A secreção rapidamente se torna purulenta. Na conjuntivite bacteriana, via de regra, não há reação geral na forma de febre, fraqueza e outras sensações. Elas não são caracterizadas por uma reação folicular da conjuntiva (exceto em casos de catarro folicular). Na maioria dos casos, os linfonodos regionais não estão envolvidos no processo.

No diagnóstico diferencial, atenção especial deve ser dada ao exame da córnea. A diminuição da sensibilidade e o aparecimento de infiltrados pontuais (e, em alguns casos, em forma de moeda) de localização epitelial ou subepitelial devem direcionar a suspeita diagnóstica do médico para uma infecção viral. Se o diagnóstico diferencial de conjuntivite for difícil (bacteriana ou viral), bem como em casos de infecção mista, que pode causar um quadro pouco claro das manifestações clínicas do processo, é aconselhável realizar estudos bacterioscópicos (bacteriológicos) e citológicos. Esses métodos podem ser utilizados em qualquer instituição médica com um mínimo de equipamento laboratorial e um microscópio óptico convencional. A detecção de leucócitos neutrofílicos e flora microbiana (estafilococos, pneumococos) em um esfregaço fornece bases para o diagnóstico de conjuntivite bacteriana.

Quanto ao método citológico de exame conjuntival, a técnica é a seguinte. O procedimento de coleta de raspado conjuntival deve ser precedido por uma boa anestesia. É causado pela instilação tripla de uma solução de dicaína a 1% na cavidade conjuntival. É aconselhável usar outra técnica, usando uma aplicação com dicaína na área da prega de transição inferior. Para fazer isso, um pavio de algodão embebido em uma solução de dicaína de 0,5-1% é colocado no fórnice conjuntival inferior por 3-5 minutos. Essa anestesia torna o procedimento de coleta de um raspado completamente indolor. Se o material para exame também precisar ser coletado da área da prega de transição superior, uma aplicação semelhante pode ser feita na área do fórnice conjuntival superior. Uma vez que a anestesia seja alcançada, raspe o tecido conjuntival da área desejada com uma lâmina de microscópio sem corte, uma faca de Graefe sem corte ou uma alça de platina com pressão. Após transferir o material para a lâmina de microscópio, fixe-o em álcool etílico por 10 minutos e deixe secar ao ar livre. Colora de acordo com Romanovsky por 40 minutos, enxágue com água corrente e deixe secar novamente ao ar livre. Em seguida, prossiga para o exame microscópico.

Na infecção viral, ocorrem reações linfocíticas e monocíticas, e os elementos celulares do tecido são bastante alterados. Observam-se lise e fragmentação do núcleo, vacúolos no citoplasma do epitélio conjuntival. A membrana celular pode ser destruída, e o núcleo destruído pode estar fora da célula. Às vezes, os elementos celulares com membranas destruídas, fundindo-se, representam uma estrutura celular multinuclear gigante, o chamado simplasto. A presença de simplastos é muito típica da infecção viral. Para que o quadro descrito não seja artificial, é necessário raspar cuidadosamente o tecido conjuntival, permitindo que ele se amasse. Quanto à conjuntivite epidêmica hemorrágica, neste caso, os eritrócitos são encontrados em grandes quantidades no raspado conjuntival, o que indica o efeito tóxico do vírus nos vasos. O tipo mononuclear de exsudato celular é característico, e os histiócitos são encontrados.

As alterações acima, típicas de uma infecção viral, devem-se ao fato de o agente infeccioso viral ter a capacidade de se reproduzir apenas intracelularmente – em um organismo vivo ou em cultura de tecidos. Ao encontrar uma célula, o vírus é adsorvido nela de acordo com seu tropismo por um tecido específico. Após a adsorção nos receptores celulares, é capturado pela membrana celular, que é introduzida na célula, formando um vacúolo. Em seguida, o capsídeo é destruído e o ácido nucleico viral é liberado.

O ácido nucleico do vírus reestrutura a atividade vital da célula de tal forma que a célula infectada não é mais capaz de continuar sua existência anterior. Ele dedica todos os seus recursos energéticos à formação da progênie viral. Nesse caso, as estruturas do núcleo, nucléolo e citoplasma da célula são utilizadas. Tudo isso, figurativamente falando, é o material de construção para a formação das partículas virais iniciais. Portanto, fica claro por que é durante a infecção viral que as células conjuntivais perdem sua aparência normal, perdendo irrevogavelmente sua arquitetura. Com o tempo, a nova progênie viral deixa as estruturas celulares. Nesse caso, a membrana celular se rompe e o núcleo da célula e seu nucléolo podem sair para o espaço circundante através do defeito resultante. Assim, o quadro citológico do raspado de tecido conjuntival pode ser de valor inestimável no diagnóstico de uma infecção viral e no diagnóstico diferencial de infecções virais e bacterianas.

Para identificar um patógeno específico de uma infecção viral, foi desenvolvido um método de imunofluorescência ou anticorpos fluorescentes. A imunofluorescência é a luminescência na luz ultravioleta de um microscópio de um objeto biológico contendo o antígeno em estudo após seu tratamento preliminar com anticorpos específicos marcados com um fluorocromo (fluoresceína). Atualmente, é usada apenas em grandes instituições oftalmológicas que possuem um microscópio de fluorescência e os soros correspondentes contendo anticorpos para vários patógenos de infecções virais. No entanto, um oftalmologista em atividade deve ter uma noção desse método diagnóstico. Sua essência é que um soro corado (anticorpos marcados, por exemplo, para adenovírus sorotipo VIII) é aplicado ao material de raspado conjuntival localizado em uma lâmina de vidro. Se um paciente tem conjuntivite adenoviral epidêmica aguda, os anticorpos penetram no vírus (antígeno) encontrado nas células do raspado conjuntival. Quando examinado sob um microscópio de fluorescência, tal célula começa a fluorescer.

Este diagnóstico é uma prova incontestável de infecção viral e permite determinar o sorotipo do vírus ou de vários vírus em caso de infecção mista. Recentemente, até 7 tipos de anticorpos de soro sanguíneo colorido têm sido utilizados.

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Tratamento da febre faringoconjuntival

Se ocorrerem complicações bacterianas (sinusite, broncopneumonia, ceratite) - tratamento nos departamentos especializados apropriados.

Prevenção da febre faringoconjuntival

As medidas gerais de prevenção e combate à epidemia incluem o isolamento dos pacientes, a limitação do contato com eles por profissionais não relacionados ao serviço e a alocação de utensílios domésticos, louças e roupas de cama separados. A comunicação com os pacientes deve ser realizada apenas com máscara de gaze. Os itens que estavam em uso pelo paciente devem ser desinfetados.