Causas das dores de costas

Dor nas costas pode ser resultado de alguma doença retroperitoneal (úlcera duodenal, aneurisma da aorta, câncer de pâncreas; frequentemente, a dor está localizada na região lombar, mas os movimentos nas costas são completos e não causam dor!). Outras causas podem incluir tumor espinhal; infecção; dor associada à espondilose ou causada por fatores mecânicos; doença do disco intervertebral, espondiloartrite, osteoporose, osteomalacia.

As principais causas de dor nas costas são:

1. Degenerativas e estruturais - osteocondrose, espondilose, espondiloartrose, danos e hérnias de discos intervertebrais, congênitas ou adquiridas como resultado de uma fratura patológica, espondilolistese (deslocamento do corpo vertebral em relação à vértebra adjacente), espondilólise (defeito da parte interarticular do arco vertebral na forma de uma lacuna unilateral ou bilateral), osteocondropatia da coluna (doença de Scheuermann-Mau), fraturas por compressão das vértebras, estenose espinhal, lesões (hemorragias, fraturas, rachaduras).
2. Metabólica - Doença de Paget, osteoporose, outras lesões ósseas metabólicas (osteomalacia, ocronose, hiperparatireoidismo).
3. Inflamatórias não infecciosas - espondiloartrite, sacroileíte, doença de Bechterew, espondilite psoriática, artrite reativa, discite reumatoide, artrite na retocolite ulcerativa não específica, doença de Crohn.
4. Infecciosas - osteomielite da coluna e dos ossos pélvicos, tuberculose da coluna, sífilis, abscesso paravertebral, abscesso da passagem coccígea epitelial, discite, abscesso epidural, infecções paravertebrais.
5. Tumor - metástases na coluna (câncer de próstata, câncer de mama, câncer de pulmão, câncer de tireoide, câncer de rim, câncer adrenal, melanoma), mieloma múltiplo, tumores do sistema sanguíneo (linfoma, leucemia), tumores raros (osteossarcoma, osteoma osteoide, cisto ósseo aneurismático, hemangioma, etc.), neoplasia óssea primária, efeitos humorais de tumores ósseos.
6. Outros - danos à articulação do quadril (osteoartrite, artrite reumatoide, necrose asséptica, tuberculose, osteomielite), coccigodínia.
7. Danos na medula espinhal - aracnoidite (após mielite ou no período pós-operatório), epidurite, tumor, tuberculose, abscesso.
8. Patologia dos tecidos moles - distensão lombossacral, lesões musculares e ligamentares, síndrome miofascial, tendinite, fibromialgia, polimialgia reumática, bursite ciática.
9. Doenças de órgãos internos e vasos sanguíneos - aneurisma dissecante da aorta abdominal, doenças renais e do trato urinário (cálculos, infecção, tumor), pancreatite, úlcera péptica, doenças dos ductos biliares, baço, hemorragia no tecido retroperitoneal, tumor retroperitoneal, abscesso pélvico, endometriose, doenças inflamatórias e tumorais dos órgãos genitais femininos, prostatite, câncer de próstata.
10. Outros (herpes zoster, depressão, gravidez, simulação).

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Causas vertebrogênicas de dor nas costas

As causas mais comuns de dor nas costas são dores vertebrogênicas. Elas ocorrem em uma variedade de doenças e, portanto, a chave para o sucesso do tratamento é um diagnóstico preciso. Dor vertebrogênica (dorsopatia) refere-se a síndromes dolorosas no tronco e nos membros de etiologia não visceral associadas a doenças da coluna vertebral.

A causa mais comum de dor lombar vertebrogênica são lesões degenerativas-distróficas da coluna:

1. osteocondrose (protrusão ou prolapso do disco intervertebral, lesão degenerativa do disco intervertebral e corpos vertebrais adjacentes);
2. espondiloartrose (artrose das articulações facetárias);
3. espondilose (formação óssea sob o ligamento longitudinal anterior).

Como resultado das alterações mencionadas na coluna, podem ocorrer espondilolistese distrófica e estenose lombar secundária. O bloqueio funcional das articulações intervertebrais com síndrome reflexa músculo-tônica secundária também é de grande importância na origem da síndrome da dor vertebrogênica.

Osteocondrose

A osteocondrose é a causa mais comum de dor lombar aguda. As causas da dor são danos degenerativos aos discos intervertebrais, que subsequentemente levam a alterações nas articulações e ligamentos intervertebrais. Quando os discos intervertebrais lombares são afetados, o núcleo pulposo (polpa) do disco projeta-se através de fissuras no anel fibroso na forma de uma hérnia na direção posterolateral em direção ao ligamento posterolateral, que é o mais fraco, comprimindo as raízes dos nervos espinhais. O núcleo pulposo do disco também pode projetar-se em direção ao canal vertebral, o que leva à dor lombar, mas a compressão das raízes nervosas geralmente não ocorre. No entanto, neste caso, existe um certo risco de desenvolver uma síndrome de compressão dos elementos da cauda equina, que se caracteriza por dor incômoda nas regiões sacrais superiores e parestesia nas nádegas, genitais ou área da coxa com disfunção simultânea dos intestinos e da bexiga.

Estudos recentes demonstraram que a dor lombar radicular causada por uma hérnia de disco desaparece completamente ou diminui significativamente na maioria dos pacientes em 6 a 18 meses. A dor associada à osteocondrose ocorre ou se intensifica após esforço físico (levantar pesos ou uma rotação desajeitada), enfraquece em repouso (na posição deitada), espalha-se pela parte posterior da perna e é acompanhada por limitação de movimento. Esses pacientes geralmente apresentam histórico de crises semelhantes.

Em caso de dor aguda, recomenda-se repouso por 2 a 3 semanas e prescrição de analgésicos: anti-inflamatórios não esteroides, analgésicos não narcóticos. Após o alívio da dor, recomenda-se um conjunto especial de exercícios e, se necessário, terapia manual.

Espondiloartrose

A espondiloartrose frequentemente se desenvolve em pacientes com mais de 50 anos de idade e pode acompanhar a osteocondrose. As principais alterações ocorrem nas articulações intervertebrais, o que leva a uma limitação acentuada dos movimentos. A dor na coluna lombar é localizada paravertebralmente, geralmente incômoda, dolorosa, provocada e intensificada por carga física ou estática prolongada (sentado, em pé), com enfraquecimento na posição deitada ou sentada. Os sinais radiográficos de espondiloartrose incluem:

1. Esclerose subcondral das superfícies articulares;
2. Estreitamento do espaço articular até seu completo desaparecimento;
3. Crescimento ósseo na área articular, deformação dos processos articulares.

Em estudos estrangeiros, os parâmetros radiográficos para espondiloartrose são frequentemente avaliados usando a classificação de Kellgren, que distingue 4 graus - de 1 (ausência de osteófitos) a 4 (osteófitos grandes, esclerose das placas terminais, diminuição da altura dos discos intervertebrais até seu desaparecimento).

O tratamento inclui analgésicos, exercícios especiais, hidroterapia e terapia manual.

Estenose espinhal

Trata-se de um estreitamento do canal vertebral, que leva à isquemia das raízes nervosas e contribui para o desenvolvimento de claudicação neurogênica. A osteoartropatia das articulações facetárias (intervertebrais) e dos discos intervertebrais leva ao estreitamento do canal vertebral. A carga excessiva sobre discos intervertebrais funcionalmente defeituosos pode contribuir para a formação de grandes osteófitos. As articulações intervertebrais hipertrofiam, o osteófito em crescimento as deforma e o ligamento amarelo engrossa. Como resultado dessas alterações, o canal vertebral e as aberturas vertebrais se estreitam. Os pacientes queixam-se de dor constante na região lombar, que às vezes assume um caráter chato e irradia para baixo, para a perna (falsa claudicação). A dor se intensifica ao ficar em pé e ao caminhar.

Espondilolistese

Trata-se de um deslocamento anterior de uma vértebra em relação à vértebra abaixo dela (geralmente a vértebra L5 é deslocada anteriormente em relação à vértebra S1). O grau de deslocamento varia. Os pacientes queixam-se de dor localizada na região lombar, na parte posterior da coxa e abaixo, ao longo do membro inferior. A atividade física aumenta a dor. A espondilolistese é uma causa muito comum de dor nas costas em pacientes com menos de 26 anos e é facilmente diagnosticada por meio de radiografia convencional. A espondilólise é uma forma de espondilolistese na qual há um defeito na parte interarticular do arco vertebral sem deslocamento anterior da vértebra. Acredita-se que esse defeito seja causado por uma violação dos processos de osteossíntese e pode ser detectado em atletas jovens.

Ao mesmo tempo, existem outras causas de dor nas costas que o médico deve considerar para evitar erros de tratamento. Entre elas, destacam-se: doenças inflamatórias não infecciosas (espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite reumatoide), lesões ósseas metabólicas (osteoporose, osteomalácia), distrofia das articulações facetárias (intervertebrais), patologia da articulação sacroilíaca, tumores da coluna e da medula espinhal, lesões infecciosas das vértebras e discos intervertebrais (tuberculose, brucelose, abscesso epidural), dores de crescimento (escoliose), lesões na coluna e nos tecidos moles, síndrome do piriforme, doenças dos órgãos internos acompanhadas de dor refletida, herpes zoster, etc.

Espondiloartropatia

As espondiloartropatias são um grupo de doenças caracterizadas por danos às articulações sacroilíacas e à coluna vertebral. Estas incluem: espondilite anquilosante (doença de Bechterew), síndrome de Reiter, gota, artrite psoriática, artrite em doenças inflamatórias intestinais e artrite reativa. Homens jovens são mais frequentemente afetados. A dor é localizada, bilateral, ocorre em repouso (aumenta à noite e no início da manhã) e diminui com o movimento. A rigidez articular é notada pela manhã, mas não desaparece por muito tempo.

Neoplasias malignas

Neoplasias malignas (mieloma, metástases na coluna, tumores espinhais). Todas as neoplasias malignas são caracterizadas por dor constante e profunda na coluna, cuja intensidade não muda ao longo do dia.

O mieloma múltiplo é uma doença tumoral do tecido hematopoiético. A doença geralmente se inicia entre 50 e 60 anos de idade e é acompanhada de dor na coluna e em outros ossos. A destruição óssea grave resultante do desenvolvimento do tumor pode levar a fraturas espontâneas.

Metástases espinhais são mais frequentemente observadas em câncer de pulmão, mama e próstata. Em tumores espinhais primários, os sintomas aparecem quando o tumor comprime ou cresce para dentro das raízes espinhais. Além da dor intensa, há uma alteração na sensibilidade e distúrbios motores, que progridem de forma constante.

O alívio da dor em pacientes com neoplasias malignas frequentemente requer o uso de analgésicos narcóticos. No entanto, no estágio inicial da doença, analgésicos não narcóticos podem ser usados para aliviar dores leves a moderadas.

Infecções

Embora a osteomielite e a tuberculose da coluna sejam doenças raras, não se deve esquecer que podem causar dores nas costas constantes, que não se alteram ao longo do dia. Há também sinais gerais da doença: febre e intoxicação. Os pacientes precisam de tratamento em hospitais especializados.

Má postura

Dor nas costas pode ser causada por má postura. Vale ressaltar que a escoliose é sempre uma patologia. Os sinais que confirmam a presença de escoliose incluem: deformação visível dos processos espinhosos das vértebras; assimetria dos ombros, escápulas e pregas de Natália que não desaparecem na posição sentada; assimetria dos músculos paravertebrais; cifose torácica excessiva e deformações no plano sagital. A lordose é quase sempre secundária e é causada por uma inclinação anterior da pelve ou por alterações nas articulações do quadril.

Curvaturas da coluna podem ser interpretadas como funcionais ou anatômicas. As funcionais ocorrem com espasmos musculares ou pernas curtas em crianças. Curvaturas anatômicas podem ser sinais de patologia congênita ou adquirida.

Danos à coluna vertebral ocorrem na síndrome de Prader-Willi, doença de Scheuermann-Mau (cifose juvenil), raquitismo (cifose não fixa causada por fraqueza do aparelho ligamentar-muscular), espondilite tuberculosa e lesões na coluna.

Causas não vertebrais de dor nas costas

Uma das causas comuns dessa dor nas costas é a síndrome da dor miofascial, que pode complicar quase qualquer dor vertebrogênica ou ser observada independentemente dela. A síndrome da dor miofascial é caracterizada por sensações de dor crônica que ocorrem em várias áreas de pontos-gatilho do músculo e do tecido fascial. Nesse caso, os pacientes se queixam de dores agudas ao longo das zonas locais de dor, que frequentemente se irradiam. Essa patologia às vezes é confundida com radiculopatia (dor radicular). As áreas de pontos-gatilho são mais frequentemente localizadas nas partes superiores do músculo trapézio, na superfície dos músculos extensores das costas, no tecido muscular das partes inferiores dos músculos paravertebrais e nos músculos glúteos. O estabelecimento da causa da dor nas costas é baseado nos resultados de um exame clínico, dados de diagnóstico de radiação e outros métodos de pesquisa paraclínica.

Fibromialgia

A fibromialgia provavelmente deve ser considerada uma forma nosológica distinta, com lesão muscular primária. Dados da literatura indicam que a fibromialgia pode ser congênita, é mais comum em mulheres e pode se desenvolver em decorrência de trauma físico ou emocional. Na fibromialgia, os pacientes queixam-se de dor difusa, com palpação das áreas dolorosas e com duração mínima de 3 meses. Diversos distúrbios psicológicos podem ser observados em 25% dos pacientes com fibromialgia.

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Danos musculares e ligamentares

Após pequenas lesões ocorridas durante trabalho físico ou esportes, surge uma dor lombar difusa superficial e constante, que é significativamente aliviada pela aplicação local de analgésicos - AINEs (gel) ou sua administração sistêmica. Além do efeito analgésico pronunciado, esses medicamentos têm um efeito anti-inflamatório, o que reduz o tempo de reabilitação.

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Doenças cardiovasculares

A ruptura de um aneurisma da aorta abdominal ou hemorragia no tecido retroperitoneal manifesta-se por dor lombar intensa, colapso, paresia e distúrbios sensoriais. A anamnese de pacientes com hemorragia indica o uso de anticoagulantes. O sangue derramado comprime os nervos espinhais. Ambas as situações requerem hospitalização de emergência.

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Doenças dos órgãos pélvicos

Doenças dos órgãos pélvicos são acompanhadas por dor lombar. Dor incômoda na região lombar é um dos principais sintomas da pielonefrite. A doença se desenvolve com frequência em mulheres grávidas, acompanhada de micção frequente e dolorosa, urina turva, calafrios e febre acima de 38 °C. O tratamento é realizado com antibióticos e urosépticos.

Dor lombar pode se tornar o principal sintoma de algomenorreia e endometriose. É necessário atentar para o fato de que dores profundas, dolorosas e difusas estão sempre associadas ao ciclo menstrual. O tratamento é realizado por um ginecologista. Analgésicos (AINEs, analgésicos não narcóticos) são usados para aliviar a dor.

A dor nas costas é diferenciada de aneurisma da aorta abdominal, gravidez ectópica, pancreatite, úlcera gástrica perfurada e úlcera duodenal, pielonefrite e urolitíase, tumor pélvico (por exemplo, tumor da tuberosidade isquiática), doenças inflamatórias dos apêndices em mulheres.

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Dor nas costas "mecânica"

A coluna vertebral é composta por muitas articulações complexas entre as vértebras; discos esponjosos entre seus corpos, que servem para amortecer choques; e muitas articulações facetárias. Disfunções em qualquer parte da coluna podem afetar sua função como um todo, e o espasmo dos músculos espinhais apenas aumenta a dor. Como uma pessoa passa a maior parte do tempo em pé, forças significativas atuam sobre a coluna, especialmente ao ficar em pé; isso pode levar a rupturas dos discos (seus anéis fibrosos) em pessoas relativamente jovens e até mesmo a fraturas das vértebras em pessoas mais velhas.

Prolapso de disco

Na maioria das vezes, a ruptura dos discos ocorre na região lombar, especialmente nos dois últimos discos. Em casos típicos, alguns dias após uma grande distensão dos músculos das costas, a pessoa sente repentinamente uma dor aguda (na região lombar) ao tossir, espirrar ou virar bruscamente (o início da doença pode ser mais gradual). A dor pode ser localizada na região lombar (lombalgia) ou irradiar para as nádegas e para a perna (pernas) – então se fala em ciática, enquanto o núcleo prolapsado do disco comprime a raiz nervosa.

Sinais: flexão anterior do tronco limitada, às vezes também extensão limitada; a flexão lateral é prejudicada em menor grau, mas se prejudicada, é unilateral. Com prolapso de disco L5/S1, dor radicular ocorre ao longo do S, com dor característica no músculo gastrocnêmio, enfraquecimento da flexão plantar, diminuição da sensibilidade (com picada de alfinete) na face plantar do pé e na parte posterior da perna e diminuição do reflexo de Aquiles. Com prolapso de disco L4/L5, a extensão do hálux é prejudicada e a sensibilidade ao longo da superfície externa do pé também é reduzida. Se os discos lombares inferiores prolapsarem na direção central, pode ocorrer compressão da cauda do equino.

Na maioria dos casos, recomenda-se repouso, recomenda-se deitar-se sobre uma superfície rígida e analgésicos são eficazes. A mielografia e a tomografia nuclear magnética podem confirmar o diagnóstico, mas são utilizadas quando se planeja descompressão por laminectomia (por exemplo, para descompressão da cauda de um equino) ou quando o tratamento conservador é ineficaz e os sintomas da doença são graves.

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Estenose do recesso lateral vertebral lombar

A osteoartrite das articulações facetárias (as únicas articulações sinoviais nas costas) pode causar estreitamento generalizado do canal vertebral lombar ou apenas de seus recessos laterais (protuberâncias). Ao contrário dos sintomas de prolapso de disco na coluna lombar, os sinais desse estreitamento são os seguintes.

• A dor intensifica-se ao caminhar, sendo sentida dor e peso numa ou em ambas as pernas, o que obriga o paciente a parar (“claudicação vertebral intermitente”)
• A dor ocorre quando a coluna é esticada.
• Sinal de Lasegue negativo.
• Poucos sintomas de danos no SNC.

Confirmação do diagnóstico: A mielografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) podem visualizar o canal vertebral.

Tratamento: A descompressão do canal vertebral (remoção de sua parede posterior) dá bons resultados se os AINEs, a injeção de esteroides no espaço epidural e o uso de um colete (para evitar o aumento da lordose lombar na posição em pé) forem ineficazes.

Síndromes dolorosas tônicas musculares reflexas e miofasciais

As síndromes tônico-musculares reflexas e miofasciais mais frequentemente observadas na prática clínica são as síndromes tônico-musculares reflexas e miofasciais, que, via de regra, se desenvolvem no contexto de dor lombar inespecífica, mas também podem estar presentes em radiculopatias e doenças de órgãos internos. No desenvolvimento desse tipo de dor, o papel principal é desempenhado pela hipertonicidade muscular local, que se forma sob a influência de carga estática prolongada (estereótipo motor incorreto, postura desconfortável, deformidades da coluna vertebral, tensão muscular reflexa em patologias viscerais, etc.). O sinal patognomônico da síndrome dolorosa miofascial é a presença de pontos-gatilho. Os critérios diagnósticos para a síndrome dolorosa miofascial são os seguintes.

1. Critérios principais (todos os cinco devem estar presentes).
   • Queixas de dor local.
   • Presença de uma corda “apertada” no músculo à palpação.
   • A presença de uma área de maior sensibilidade dentro da medula “apertada”.
   • Um padrão característico de dor referida ou distúrbios sensoriais.
   • Limitação da amplitude de movimento.
2. Critérios adicionais (um dos três deve estar presente).
   • Reprodutibilidade de dor ou distúrbios sensoriais ao estimular pontos-gatilho.
   • Estremecimento local à palpação do ponto-gatilho do músculo envolvido ou à injeção no ponto-gatilho (o sintoma de “salto”).
   • Redução da dor causada por alongamento ou injeção no músculo.

Radiculopatia compressiva

A radiculopatia está mais frequentemente associada à compressão ou estiramento das raízes nervosas espinhais devido ao impacto de uma hérnia de disco ou osteófitos. A dor geralmente é superficial, localizada na zona de inervação da raiz afetada. Espirros, tosse e esforço na coluna costumam aumentar a dor. As raízes lombossacrais são mais frequentemente afetadas (75%, e na grande maioria dos casos - L5 e/ou S1, menos frequentemente - cervicais e extremamente raramente - torácicas).

A compreensão dos mecanismos da dor em lesões de raízes nervosas mudou significativamente nos últimos anos. Atualmente, não há dúvidas de que a intensidade da dor não se correlaciona com o tamanho da hérnia de disco intervertebral. Em muitos casos, a ressonância magnética revela alterações muito pequenas em um paciente com dor intensa, e a situação oposta também é observada com bastante frequência, ou seja, a ausência ou a gravidade mínima dos sintomas em uma hérnia de disco intervertebral extensa.

Existem vários mecanismos de dor em hérnias de disco intervertebrais com radiculopatia. Além da compressão mecânica direta da raiz com o surgimento de focos de atividade patológica ectópica e expressão excessiva de canais de sódio dependentes de potencial, a dor pode estar associada à irritação dos nociceptores do disco intervertebral e de outras estruturas adjacentes (principalmente o ligamento longitudinal posterior). Além disso, um certo papel é desempenhado pelo processo inflamatório asséptico, no qual mediadores inflamatórios, que afetam localmente as terminações nervosas nos tecidos, também participam da geração da sensação dolorosa.

Outro mecanismo de dor crônica é a sensibilização central – aumento da sensibilidade e da atividade dos neurônios sensoriais do corno posterior. Devido à diminuição do limiar de excitação desses neurônios, qualquer estimulação periférica não dolorosa pode levar à geração de impulsos dolorosos, que se manifesta clinicamente por alodínia.

Recentemente, a hipótese de alterações estruturais precoces na cronicidade das síndromes dolorosas tornou-se amplamente difundida. Foi demonstrado que impulsos nociceptivos intensos que entram na medula espinhal levam à morte de interneurônios inibitórios espinhais, que normalmente estão em atividade tônica constante e suprimem a aferentação nociceptiva. Com a diminuição do número desses neurônios inibitórios, seu efeito inibitório sobre os neurônios nociceptivos periféricos enfraquece, o que leva à geração de dor mesmo na ausência de estímulos dolorosos.

É especialmente importante enfatizar o papel fundamental de fatores genéticos, culturais, psicogênicos e sociais no desenvolvimento e cronificação da síndrome dolorosa, descritos detalhadamente na literatura especializada. Todos esses mecanismos permitem explicar a discrepância entre a intensidade da dor e a gravidade das alterações estruturais da coluna vertebral na dor lombar crônica.

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Síndrome facetária

Uma das causas da dor lombar é a patologia das articulações facetárias, cuja cápsula sinovial é ricamente inervada. A frequência de patologia das articulações facetárias em pacientes com dor na região lombossacral é de 15 a 40%. A dor causada por patologia das articulações facetárias é geralmente de natureza local (paravertebral), mas pode irradiar para a região inguinal, ao longo das costas e superfície externa da coxa, até a região do cóccix. A dor na região lombar aumenta com a extensão e a rotação. O efeito positivo de um bloqueio com anestésicos locais na área da articulação facetária afetada tem valor diagnóstico.

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Disfunção da articulação sacroilíaca

A disfunção das articulações sacroilíacas é detectada em 53% dos pacientes com dor nas costas e, em 30% dos casos, é a causa da dor nas costas em pacientes com hérnias de disco intervertebrais detectadas por ressonância magnética. A dor na articulação sacroilíaca pode irradiar para a virilha, para a zona do dermátomo S1. A intensidade da dor geralmente diminui após a caminhada. A dor costuma ser mais intensa na primeira metade do dia e diminui à noite. O efeito positivo do bloqueio com anestésicos locais na região da articulação sacroilíaca tem valor diagnóstico.

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